Universitatea de Medicina si Farmacie din Craiova

Disciplina de Nefrologie

Boala cronica de rinichi

Prof. Univ. Dr. Eugen Moa

Curs 5

27 noiembrie 2015

Agenda

1.Conceptul de Boala cronic de

rinichi
2. Diagnosticul precoce al BCR
3. Abordarea BCR n stadiile 3-5
4. Este posibil optimizarea ngrijirii
BCR

Chronic Kidney Disease (CKD)

CKD is a gradual and permanent loss of kidney
function
CKD most frequently results from another
disease that damages the kidneys, primarily
diabetes or high blood pressure
As CKD progresses, kidney function declines and
eventually patients reach End Stage Renal
Disease and need renal replacement therapy (a
transplant or dialysis)

CKD

KDIGO 2012 Guideline for Evaluation and Management of CKD

Kidney International Supplements (2013) 3, 1962

Anomalii:
morfologice renale
biochimice
(snge sau urin)

Insuficiena
renal cronic

Examen sumar de
urin (dip-stick)

Reducerea
persistent a RFG

2
3

(Creatinin seric)
Estimare RFG

2 determinri la 3 luni

Determinarea raportului
Albuminu/Creatinin (RAC) n urin
spontan emis
5

KDIGO 2012 Guideline for Evaluation and Management of CKD

Kidney International Supplements (2013) 3, 1962

KDIGO 2012 Guideline for Evaluation and Management of CKD

Kidney International Supplements (2013) 3, 1962

Kidney Disease Classification

to Include Albuminuria
The National Kidney Foundation has updated its
chronic kidney disease (CKD)classification system
to include:
- cause
- glomerular filtration rate (GFR)
- albuminuria levels

Kidney Int. 2013;Suppl 3:1-150

Kidney International Supplements (2013) 3, 1962

Kidney International Supplements (2013) 3, 1962

Stadiile BCR
Stadiu 1

Stadiu 2

Stadiu 3a

Deplin compensat
eGFR

90mL/min

Risc categ.
1
RAC 30-300Risc categ.
2
RAC >300 Risc categ.
3
RAC<30

Stadiu 3b

8960mL/min

Compensat
Retenie azotat fix
Poliurie
594445mL/min
30mL/min

Risc categ.
1
Risc categ.
2
Risc categ.
3

Risc categ.
2
Risc categ.
3
Risc categ.
4

Risc scazut

Risc inalt

Risc moderat
crescut

Risc foarte
inalt

Risc categ.
3
Risc categ.
3
Risc categ.
4

Stadiu 4

Stadiu 5

Decompensat

Uremie/Dializ

2915mL/min

<15mL/min

Risc categ.
4
Risc categ.
4
Risc categ.
4

Risc categ.
4
Risc categ.
4
Risc categ.
4

Categoriile de risc (mortalitate general, CV, dializ) evaluate conform

Levey A et al, Kidney Int (2010) 80:17-28
*
RAC raportul albumin/creatinin urinar
**
eRFG Filtratul glomerular estimat plecnd de la creatinina seri

11
11

Epidemiologia BCR

PREVALENCE
The global epidemic of chronic kidney disease (CKD)
is a significant public health issue affecting up to 10%
of the adult population in the UK, and 11% in the US.

Medscape Diabetes & Endocrinology 2011

0,3

0,4

7,6

5,3
5,9
Milioane de pacieni

15-29

30-59

Chronic kidney disease

PREDATORR
E. Mota 1,3,5, Maria Mota 1,4,5, Simona Popa 2,4,5, Adrian Covic 3,5, Gabriel Mircescu 3,5, Adalbert Schiller 3,5, Mircea Penescu 3,5, Dan
Vlduiu 3,5, Mirela Gherman-Cprioar 3,5, Cristian Serafinceanu 3,5, Liliana Tu 3,5, Costel Spnu 3,5, Constantin Verzan 3,5, Aurel Bizo
3,5 , Cristina Cpu 3,5 , Paul Gusbeth-Tatomir 3,5 , Liliana Grnea 3,5 , Ioan Mihai Paiu 3,5 , Ovidiu Golea 3,5 , Viorel Iancu Ptea 3,5
National Main Investigator, 2National Sub-Investigator, 3Romanian Society of Nephrology, 4Romanian Society of Diabetes, Nutrition
and Metabolic Diseases, 5Steering Commitee
1

Definition of terms
CKD was defined as eGFR <60 mL/min
per 1.73 m2 (estimated with MDRD
equations and CKD-EPI equation) and/or
urinary ACR 30mg/g.
The eGFR and urinary ACR were
assessed on the second study visit in
all subjects and on the fourth visit
(after 3 months from the second visit)
only in subjects with eGFR <60 mL/min
per 1.73 m2 and/or ACR 30mg/g

evalence of CKD (eGFR: MDRD) in Romania 201

Adjusted to population distribution Census)
1.346.810 adulti 20-79 ani

CKD+: eGFR
ACR30mg/g
CKD-: eGFR

(MDRD)<60ml/min/1,73mp
(MDRD)

and/or

60ml/min/1,73mp

and

Prevalence of CKD (eGFR: CKD-EPI) in Romania 2013

(Adjusted to population distribution Census)
1.180.702 adulti 20-79 ani

CKD+: eGFR (CKD-EPI)<60ml/min/1,73mp and/or

ACR30mg/g
CKD-: eGFR (CKD-EPI) 60ml/min/1,73mp and

1.
2.
3.
4.

Conceptul de Boala cronic de rinichi

Diagnosticul precoce al BCR
Abordarea BCR n stadiile 3-5
Este posibil optimizarea ngrijirii BCR

Diagnosticul BCR
Diagnosticul Bolii cronice de rinichi
presupune:
2 consultaii la 3 luni interval
2 determinri creatinin seric (eFG
<60mL/min)
Total
RON
2
determinri ale albuminei*~60
i creatininei
urinare* n urina spontan emis (RAC
>30mg/g)

MSURAREA FUNCIEI RENALE

Ce este RFG?
RFG este egal cu
totalul ratelor filtrrii
nefronilor funcionali
din rinichi.
1

EVALUAREA FUNCIEI RENALE

Ce indic RFG?
RFG este acceptat ca fiind cel mai
bun index al funciei renale i se
poate estima utiliznd creatinina
seric, sexul, vrsta, greutatea i
rasa.

EVALUAREA FUNCTIEI RENALE

sCr 120, CrCl 29 ml/min

sCr 120, CrCl 130 ml/min

EVALUAREA FUNCTIEI RENALE

EVALUAREA FUNCTIEI RENALE

Cum afecteaz vrsta RFG?
RFG scade cu vrsta chiar i la pacieni far
BCR.Totui exist o mare variabilitate
individual i motivele declinului nu sunt
cunoscute.
O RFG scazut la vrstnici este un predictor
independent el evoluiei nefavorabile cum ar fi
BCV i decesul.

EVALUAREA FUNCTIEI RENALE

Scderea RFG la
vrstnici
necesit
ajustarea dozelor
de
medicamente.

EVALUAREA FUNCTIEI RENALE

Ce este formula Crockcroft- Gault?
A fost dezvoltat n 1973 folosind date de
la 249 brbai cu Clcr 30-130
ml/min/1.73mp. Nu se ajusteaz n funcie
de greutatea corporal.
CCr={((140-varsta)xG)/(72SCr)}x0.85 pt
sexul feminin
CCr= ml/min, V= ani, G= kg, SCr= mg/dl

EVALUAREA FUNCTIEI RENALE

Ce reprezint ecuaia MDRD?
Este o ecuaie cu 4 variabile dezvoltat n
1999 folosind date de la 1628 de pacieni
cu BCR i RFG 5-90 ml/min/1.73.
Estimeaz RFG in funcie de suprafaa
corporal i are o acuratee mai mare
dect formula Cockcroft-Gault.

Rata filtrrii glomerulare

formula MDRD 4
RFG (ml/min/1,73m2) = 186 x (creatinina
seric n mmol/l /88.4) -1,154) x vrsta
(ani) 0,203) x 0,742 pentru sexul feminin
x 1,21 pentru afro-americani.
- ecuatia MDRD subestimeaz RFG in
stadiile 1 si 2 ale BCR .

Estimarea RFG cu Cystatin C

Cystatin C: protein cu greutate molecular
mic, produs de toate celulele nucleate, cu o
rata de producie constant, neinfluentat de
dieta, vrst sau masa muscular a pacientului.
Cystatin C ndeplineste criteriile de marker
endogen al RFG
nu a intrat n practica nefrologic curent, fiind
folosit doar n cercetare

EVALUAREA FUNCTIEI
RENALE
Ce este ecuaia CKD-EPI?
CKD-EPI fost dezvoltat n 2009 pentru a
estima RFG utilizind creatinina serica,
vrst, sex i ras i are o acuratee
asemntoare cu MDRD in subgrupul de
pacieni cu RFG< 60 ml/min i mult mai
mare in subgrupul cu RFG> 60 ml/min

Identificarea populaiei la
risc
- Cauzele BCR

Diabetes and Hypertension The Most Common Causes of ESRD

Primary Diagnosis for Patients Who Start Dialysis
No. of dialysis patients (thousands)

Other

Glomerulonephritis
13%

10%

700

Hypertension
27%

Diabetes
50.1%

600

No. of patients
Projection
95% CI

500
400
520,240

300
281,355

200
243,524

100
0

r2=99.8%

1984

1988

1992

1996

2000

2004

2008

United States Renal Data System. Annual data report. 2000.

How Diabetes and High Blood Pressure

Cause Kidney Damage

High blood pressure silently damages the arteries and capillaries,

the added pressure causes the walls of the vessels in the kidney to
break and scar

In diabetes inflammation of blood vessels and changes in blood

sugar levels lead to damage of the kidney

These reduce the blood vessel diameter; further increasing blood

pressure and causing more damage

The Filtering Unit of the Kidney The Glomerulus

HEALTHY

DISEASED

Ne
fr
ol
og
ie

Cauzele BCR
Ca
rd
io
lo
gi
e

i
g
o
l
to
e
b e
ia

OHare AM et al, AJKD 2012 59:513-522

Populaia cu risc de BCR

1.

Diabet zaharat

2.

HTA

3.

>50 ani

4.

Boli cardio-vasculare (AP, IM, AVC, BVP)

5.

Boli structurale ale rinichiului, litiaz renal, hipertrofie de

prostat)

6.

Boli sistemice (lupus eritematos sistemic)

7.

Istoric familial pozitiv (rude de gradul I cu nefropatii sau sub

tratament substitutiv renal)

8.

IRA n antecendete

9.

Hematurie sau proteinurie descoperite ntmpltor

Algoritmul de
diagnostic

Populaie la
risc
(
+
)
RAC
>300mg/g
i/sau
eRFG
<60mL/mi
n

RA
C
eRF
G

Retestare anual

()
Asisten uzual MF

RA
C
eRF
G

()

RAC
<300g/g
i/sau
eRFG
>60mL/m
in

Protocol asisten NProtocol asisten MF

40

Diagnosticul BCR
Diagnosticul BCR n stadii
iniiale (1-2) depinde n mare
msur de medicii de familie i
cei de alte specialiti.
Creterea depistrii BCR n
stadii iniiale necesit
implicarea n mai mare msur a
nefrologilor i modificarea
cadrului de acordare asistenei
medicale n ambulator.

41

1.
2.
3.
4.

Conceptul de Boala cronic de rinichi

Diagnosticul precoce al BCR
Abordarea BCR n stadiile 3-5
Este posibil optimizarea ngrijirii BCR

Manifestri clinice n stadiile 3-5

BCR
Stadiu 1

Stadiu 2

Deplin compensat
eGFR

90mL/min

Risc categ.
1
RAC 30-300Risc categ.
2
RAC >300 Risc categ.
3
RAC<30

HTA

Stadiu 3a

Stadiu 3b

8960mL/min

Compensat
Retenie azotat fix
Poliurie
594445mL/min
30mL/min

Risc categ.
1
Risc categ.
2
Risc categ.
3

Risc categ.
2
Risc categ.
3
Risc categ.
4

HTA

HTA (50-60%)
HVS
Anemie
H L-P
H PO4, hCa,
H PTH, h vitD

PAUCISIMPTOMAT
IC

Risc categ.
3
Risc categ.
3
Risc categ.
4
HTA (50-60%)
HVS
Anemia
H L-P
H PO4, hCa,
H PTH, h vitD
Acidoz
HK
Malnutriie

Stadiu 4

Stadiu 5

Decompensat

Uremie/Dializ

2915mL/min

<15mL/min

Risc categ.
4
Risc categ.
4
Risc categ.
4

Risc categ.
4
Risc categ.
4
Risc categ.
4

HTA (60-70%)
HVS
Anemie
H L-P
H PO4, hCa,
H PTH, h vitD
Acidoz
HK
Retenie
ap&sare
Malnutriie

HTA (>70%)
HVS
Anemie
H L-P
H PO4, hCa,
H PTH, h vitD
Acidoz
HK
Retenie
ap&sare
Malnutriie

Leziuni viscerale
Pericardit
Medici de familie
G-enterocolit
Nefrologi
Polinevrit
Categoriile de risc (mortalitate general, CV, dializ) evaluate conform Levey A et al, Kidney Int (2010) Encefalopatie
80:17-28
*
RAC raportul albumin/creatinin urinar
43
43
**
eRFG Filtratul glomerular estimat plecnd de la creatinina seric

Monitorizarea n stadiile 3-5 BCR

Stadiu 1

Stadiu 2

Deplin compensat
eGFR

90mL/min

ACR<30

Risc categ.
1
ACR 30-300Risc categ.
2
ACR >300 Risc categ.
3
Interval monitorizare
HTA

8960mL/min
Risc categ.
1
Risc categ.
2
Risc categ.
3
HTA

Stadiu 3a

Stadiu 3b

Compensat
Retenie azotat fix
Poliurie
594445mL/min
30mL/min
Risc categ.
Risk categ.
2
3
Risc categ.
Risc categ.
3
3
Risc categ.
Risc categ.
4
4
6 luni*
6 luni*
Consultaii 2*

Consultaii 2*

Stadiu 4

Stadiu 5

Decompensat

Uremie/Dializ

2915mL/min
Risc categ.
4
Risc categ.
4
Risc categ.
4
3 luni*

<15mL/min
Risc categ.
4
Risc categ.
4
Risc categ.
4
1 lun*

Consultaii 4*

Consultaii 12*

PA

PA

PA

PA

RAC
eFG (sCr)

RAC
eFG (sCr)

RAC
eFG (sCr)

RAC
eFG (sCr)

Ag/Ac
VHC&B

Ag/Ac
VHC&B

Ag/Ac VHC/B

Ag/Ac VHC/B

Hb

Hb, (fertina,
TSAT)

Hb (feritina,
TAST)

Hb (feritina,
TSAT)

Ca, PO4, PTH,

25(OH)D

Ca, PO4, PTH,

25(OH)D

EAB, Na, K

EAB, Na, K

Ca, PO4, PTH,

25(OH)D

Ca, PO4, PTH,

25(OH)D
EAB, Na, K

Medici de familie

Albumina
seric
Nefrologi

Nefrologi

Albumina
seric
Leziuni

viscerale
Pericardit
* Frecvena poate varia n funcie de situaia clinic sau de tipul tratamentului
G-enterocolit
Evaluarea serologiei pentru virusurile hepatitice (B, C) trebuie fcut imediat dup diagnostic, urmat de vaccinare,44
dup caz.
Polinevrit 44

Kidney International Supplements (2013) 3, 1962

Msuri terapeutice
Stadiu 1

Stadiu 2

Deplin compensat
eGFR

90mL/min

ACR<30

Risc categ.
1
ACR 30-300Risc categ.
2
ACR >300 Risc categ.
3
Interval monitorizare
HTA

8960mL/min
Risc categ.
1
Risc categ.
2
Risc categ.
3
HTA

Stadiu 3a

Stadiu 3b

Stadiu 4

Stadiu 5

Compensat
Decompensat
Retenie azotat fix
Poliurie
59442945mL/min
30mL/min
15mL/min
Risc categ.
Risk categ.
Risc categ.
2
3
4
Risc categ.
Risc categ.
Risc categ.
3
3
4
Risc categ.
Risc categ.
Risc categ.
4
4
4
6 luni*
6 luni*
3 luni*

Uremie/Dializ

Consultaii 2*

Consultaii 2*

Consultaii 4*

Consultaii 12*

Antihipertensive

Antihipertensive

Antihipertensive

Antihipertensive

Diuretice

Diuretice

Diuretice

Diuretice

Hipolipemiante

Hipolipemiante

Hipolipemiante

Hipolipemiante

Chelatori, Vit D,
Arvit D

Chelatori, Vit D,
Arvit D

Chelatori, Vit D,
Arvit D

Chelatori, Vit D,
Arvit D

ASE, fier PO/IV

ASE, fier PO/IV

ASE, fier PO/IV

ASE, fier PO/IV

Bicarbonat

Bicarbonat

Cetoanalogi aa
eseniali

Cetoanalogi aa
eseniali

Imunosupresoare, corticoizi
Medici de familie

Nefrologi

<15mL/min
Risc categ.
4
Risc categ.
4
Risc categ.
4
1 lun*

Alegere
metod
Cale abord

* Frecvena poate varia n funcie de situaia clinic sau de tipul tratamentului

n nefropatiile cu mecanism imunologic
46
46
Evaluarea serologiei pentru virusurile hepatitice (B, C) trebuie fcut imediat dup diagnostic, urmat de vaccinare, dup caz.

 Pacienii cu BCR stadiile 3-5 i/sau cu risc nalt

trebuie monitorizai de nefrologi
Creterea eficienei ngrijirii presupune:
Colaboarea cu medicii de familie
Ameliorarea cadrului legislativ (barem investigaii i
medicamente, tarife pentru consultaii)

Kidney International Supplements (2013) 3, 1962

Metodele de tratament substitutiv renal sunt complem

ele trebuie utilizate astfel nct s permit:
1)Recuperarea ct mai bun a pacientului
2)Cea mai bun utilizare a resurselor

Integrarea metodelor de
tratament substitutiv renal este
necesar att din punct de
vedere medical ct i din punct
de vedere economic !
Educarea bolnavilor joac un rol
central n integrarea metodelor
de tratament substitutiv renal !

1.
2.
3.
4.

Conceptul de Boala cronic de rinichi

Diagnosticul precoce al BCR
Abordarea BCR n stadiile 3-5
Este posibil optimizarea ngrijirii BCR ?

Condiii
BCR stadiile 1-3

Medici de familie

Depistare
Monitorizare

BCR stadiile 4-5

Nefrologi
Colaborare

Monitorizare
Intervenii terapeutice de ncetinire a progresiei
Alegerea n cunotin de
cauz a metodei
Asisten
social
Realizarea la timp a accesului
Iniierea la momentul potrivit a(Educaie)
dializei

Computerizare Contientizare

Yee, J ACKD 2011 18 391-

Death is far more common than

ESRD in CKD patients

% of patients

27998 CKD patients followed up for up to 66 months

50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0

45.7

ESRD
Death
24.3
19.5

1.1
2

19.9

1.3
3

K/DOQI CKD Stage

Keith DS et al. Arch Intern Med 2004; 164: 659-663

guidelines.diabetes.ca | 1-800-BANTING (226-8464) | diabetes.ca

Copyright 2013 Canadian Diabetes Association

Mesaje
In Romania exista, conform studiului PREDATORR,
1.346.810 (MDRD), 1.180.702(CKD-EPI) de
persoane au boal cronic de rinichi
Cel mai frecvent BCR este determinat de la o alt
boal care afecteaz rinichii, n primul rnd,
diabetul zaharat sau hipertensiunea arterial
BCR, odat instalat, evolueaz cu pierderea
treptat i definitiv a funciei renale

Mesaje
Boala cronic de rinichi (BCR) este o boal cu
etiologie multifactorial i necesit o abordare
multidisciplinar
Echipa multidisciplinar pentru ingrijirea integrat
a pacienilor cu boala cronic de rinichi trebuie sa
includ medici de familie, nefrologi, diabetologi,
cardiologi
Pentru diagnosticul bolii cronice de rinichi sunt
necesare dou consultaii la interval de 3 luni cu
determinarea creatininei serice si estimarea RFG
(eRFG <60mL/min), determinri ale albuminei* i
creatininei urinare* n urina spontan emis i