Nume și prenume:________________________________________________________Sex M/F

Vârsta___ani, Domiciliul actual:___________________________________________________

Ocupația prezentă___________________________Ocupația la debut______________________

Factori posibil alergici:

a) Praf____pulberi inerte____peri_____epiderme_____insecte____polenuri_____fungi
b) Alimente________________________________________________________________
c) Ocupaționali:_____________________________________________________________
d) Medicamentoși___________________________________________________________
e) Macroclimat:_____________________________________________________________

AHC:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Antecedente personale patologice:

a)Rinită

b)Astm bronșic

c)Bronșită

d)Urticarie-edem

e) Eczeme

f) Purpură

g) Altele

Antecedente personale alergice:

a)Prurit

b)Eczeme

c)Urticarii
d)Edeme angioneurotice

e)Șoc anafilactic

f)Rinită

g)Astm

Antecedente personale alergizante:

a) Tuberculoză pulmonară/extrapulmonară
b) Tuse convulsivă
c) Faringo-amigdalită
d) Sinuzită
e) Polipoză nazală
f) Bronșită
g) Reumatsim
h) Gastrită
i) Endocrinopatii
j) Enterocolitp
k) Dermatomicoze

Mmotivele prezentării: ___________________________________________________________

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Istoricul bolii:

1. Debut
2. Dispnee paroxistică
3. Wheezing
4. Durata crizei
5. Intensitatea crizei
 6. Interval liber între crize
7. Raspuns la adrenalinp
8. Răspuns la corticoterapie
9. Răspuns la hposensibilizare
10. Asocierea altor sindroame
11. Tratament cu antibiotice
12. Alte tratamente
13. Succesiunea crizelor de astm
14. Durata
15. Tratament
16. Tuse cu expectorație
17. Teste de provocare bronlicp
18. Probleme psihosociale

1. Varsta de debut
2. Periodicitate sezonieră
3. Orarul simptomelor
4. Prurit generalizat/localizat
5. Erupții
6. Secreția nazală: caracter__________strănut____dureri puncte sinusale și/sau otice______

Lăcrimare________infecție conjunctivală______edeme palpebrale_______

7. Tuse: caracter________________spută________________cantitate______________
8. Dispnee_____________________
9. Alimentație:
10. Înățime ______Greutate_____tip constituțional
11. TA=__________mmHg, AV=_____bpm, SO2=_____%, FR_____respirații/minut
12. Tegumente:

Aparat respirator:______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________
Explorări funcționale:____________________________________________________________