Universitatea de Medicina si Farmacie din Craiova

Disciplina de Nefrologie

Pacientul cu Injurie Renal

Acut
Prof. Univ. Dr. Eugen Moa

Curs 5

27 noiembrie 2015

DEFINIIE I RECUNOATEREA INJURIEI RENALE

ACUTE (IRA)
IRA, cunoscut anterior ca insuficien renal acut,
reprezint
o scdere brusc a funciei renale caracterizat prin
reducerea
ratei filtrrii glomerulare (RFG)
IRA poate sa apara la pacienii cu funcie renal anterior
normal sau
la pacienii cu boal cronic de rinichi (BCR); n ambele
cazuri,
abordarea clinic n gsirea i tratarea cauzei rmne
identic

R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Healt

R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health.

R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Healt

CLASIFICAREA IRA: DEFINIIE I CAZURI

IRA se clasific n: prerenala, intrinsec renal si postrenal.
A. Azotemia Prerenal - reprezint scderea RFG datorit reducerii perfuziei
renale n care apare afectare celular minim la nivel renal. Sedimentul urinar
este de obicei redus dar cilindrii hialini pot fi prezeni
Important pentru disgnostic este c funcia renal revine la normal n 24-72 ore
de corecie a hipoperfuziei

R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015

Azotemia prerenal apare n urmtoarele situaii:

1. Depleia total a volumului intravascular. Aceast situaie poate fi
secundar urmtoarelor:
a. Hemoragii
b. Pierderi lichidiene renale
Diurez excesiv (e.g., diuretice)
Diurez osmotic (e.g., glucozurie, administrare de manitol)
Insuficien suprarenal primar (ex., hipoaldosteronism)
Nefrit cu pierdere de sare
Diabet insipid
c. Pierderi lichidiene digestive
Vrsturi
Diaree
Sond nazogastric
d. Pierderi cutanate
Arsuri
Transpiraii excesive
Hipertermie
e. Sechestrare n al treilea spaiu
Peritonit
Pancreatit
Sepsis
Hipoalbuminemie sever

R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer H

3. Modificri ale dinamicii intrarenale

a. Vasoconstricia arteriolei aferente glomerulare (efect preglomerular)
Antiinflamatorii non-steroide (inhibarea prostaglandinei)
Inhibitori de ciclooxigenaz 2 (Cox-2) (inhibarea prostaglandinei)
Ciclosporine
Tacrolimus
Substane de contrast
Hipercalcemie
b. Vasodilataia arteriolei eferente glomerulare (efect postglomerular)
Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA)
Blocani ai receptorului II ai angiotensinei (BRA)

R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Healt

B. IRA postrenal

IRA postrenal este determinat de obstrucii acute ale fluxului urinar.

Cauzele IRA postrenale includ:
1. Obstrucie Ureteral Bilateral sau Obstrucie Unilateral pe Rinichi
Unic (Obstrucie de Tract Urinar Superior)
a. Intraureteral
Litiaz
Trombi
detritusuri bacteriene
Edem post pielografie retrograd
Carcinom cu celule tranziionale
b. Extraureterale
Neoplasme in sfera abdominal sau pelvin
Fibroz retroperitoneal
Ligaturare accidental a ureterului sau traumatism n timpul
interventilor chirurgicale pelvine
c. Obstrucie vezical sau uretral (obstrucie de tract urinar inferior)
Hipertrofie de prostat
Carcinom al prostatei sau al vezicii urinare
Neuropatie autonom sau anticolinergice ce determin retenie urinar
Stricturi uretrale
Litiaz vezical
Infecii fungice
R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Heal
Trombi

C. IRA Intrarenal sau Intrinsec

Spre deosebire de azotemia prerenal i IRA postrenal, afeciunile descrise
aici reprezint probleme cu originea la nivelul rinichiului.
Aceste probleme pot fi vasculare, glomerulare, interstiiale sau tubulare
Bolile pot fi primar renale sau secundare unor afeciuni sistemice.
Evoluia IRA n aceste condiii nu poate fi influenat de modificarea factorilor
extrarenali (e.g., refacerea volumului circulant, ameliorarea funciei cardiace,
corectarea hipotensiunii, ndeprtarea obstruciei)
1. Vascular. Afeciunile vasculare care determin IRA sunt clasificate pe baza
calibrului vaselor implicate
a. Vase mari i medii
Tromboz sau embolism al arterei renale
Prinderea intraoperatorie a arterei
Tromboz de ven renal bilateral
Poliarterita nodoasa
b. Vase mici
Boala ateroembolic
Purpur trombotic trombocitopenic/ Sindrom hemmolitic uremic
Criz renal n sclerodermie
Hipertensiune malign
Hemoliz, Citoliz hepatic, Trombocitopenie [Hemolysis, Elevated Liver
enzymes, and Low Platelets (HELLP) syndrome]
IRA postpartum
R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer

2. Glomerular.
Bolile glomerulare sunt clasificate n funcie de analizele urinare n sindrom
nefrotic sau nefritic
a. Bolile Glomerulare Nefrotice sunt caracterizate de proteinurie important
(mai mare de 3,5g/24h) i hematurie minim. Ele nu se asociaz frecvent cu
IRA dar aceasta poate apare n glomerulonefrita cu leziuni minime sau n
glomeruloscleroza focal i segmental.
b. Bolile Glomerulare Nefritice (glomerulonefritele) sunt caracterizate de
hematurie i proteinurie (frecvent ntre 1 i 2g n 24h). Pacienii cu
glomerulobefrita cunoscut pot dezvolta IRA; dar i o glomerulonefrit se
poate manifesta ca IRA. Glomerulonefrita rapid progresiv, denumit i nefrita
crescentic, ar trebui suspicionat la pacienii cu creatinin n cretere,
hematurie i proteinurie

R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Healt

3. Interstiial.
IRA de cauz interstiial este cunoscut ca nefrita interstiial acut (NIA).
Leziunea histologic primar a NIA este edemul important al spaiului interstiial cu
infiltrare focal sau difuz a interstiiului renal cu celule inflamatorii (limfocite i/sau
eozinofile).
NIA (cunoscut i ca nefrit tubulointerstiial) este cel mai frecvent cauzat de
hipersensibilitate la medicamente dar poate fi i consecina infeciilor sau unor boli
sistemice (e.g., lupus eritematos sistemic).
a. NIA indus de medicamente. Peste 100 de medicamente au fost implicate n
NIA indus de medicamente. Printre cele mai frecvent asociate cu NIA sunt:
Antibioticele (e.g., meticilina, cefalosporinele, rifampicina,
sulfonamidele, eritromicina, ciprofloxacina)
Diureticele (e.g., furosemidul, tiazidele, clortalidona)
AINS
Medicaia anticonvulsant (e.g., fenitoina, carbamazepina)
Alopurinolul
b. NIA asociat infeciilor
Bacteriene (e.g., Stafilococ, Streptococ)
Virale (e.g., citomegalovirus, virus EpsteinBarr)
Tuberculoza

R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Healt

4. Tubulare.
Necroza tubular acut (NTA) este caracterizat de o scdere brusc a RFG
datorit disfunciei tubulare proximale cel mai frecvent cauzat de IRA ischemic
sau IRA nefrotoxic. Prezena continu a fluxului sanguin renal i reversibilitatea
disfunciei tubulare este compatibil cu recuperarea funciei renale ce se observ
la o parte din pacienii cu IRA ischemic sau nefrotoxic
IRA ischemic este consecina reducerii fluxului sanguin ctre rinichi ce
rezult din reducerea volumului sanguin total cu o redistribuire extrarenal a
sngelui.
IRA ischemic este ntlnit frecvent dup oc septic sau hemoragic.
IRA nefrotoxic este frecvent determinat de aminoglicozide i substane de
contrast. De cele mai multe ori injuria este multifactorial
Cauze ale IRA ischemice sau nefrotoxice includ:
a. Ischemia renal
oc
Hemoragii
Traumatisme
Sepsis cu Gram-negativi
Pancreatita
Hipotensiunea e orice cauz

R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Healt

b. Medicamente nefrotoxice

Aminoglicozide antibiotics
Amfotericina B
Pentamidina
Foscarnet
Aciclovir
Indinavir
Ageni citostatici (e.g., cisplatin)
Substane de constrast
Solveni organici (e.g., tetraclorur de carbon)
Etilenglicol (antigel)
Anestezice (enflurane)

R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Healt

c. Toxine Endogene

Mioglobina (e.g., rabdomioliza)

Hemoglobina (e.g., transfuzii incompatible, malaria acut)
Acid uric

5. Sepsisul.
Sepsisul reprezint cea mai frecvent cauz de IRA n unitile de terapie
intensiv. Fiziopatologia IRA n sepsis este complex i multe aspecte ale
cauzelor declinului funciei renale n sepsis remn controversate.
Dei iniial se credea c este similar cu IRA ischemic, acum se tie c
IRA din sepsis este o entitate separat dei IRA ischemic poate apare n
cele din urm n sepsisul sever sau n oc determinat de reducerea
fluxului sanguin
Declinul funcei renale n sepsis se datoreaz unei combinaii de factori
vasculari (care afecteaz autoreglarea i determin reducerea RFG) dar
i afectrii tubulare intrinseci

R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Healt

R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer H

EPIDEMIOLOGIA IRA
A. IRA din comunitate. IRA este prezent la
internare la aprox 1% din pacienii spitalizai.
Jumtate din cazuri apar la pacienii cu BCR. Cele
mai frecvente cauze sunt cele prerenale (70%) i
postrenale (17%). Mortalitatea general n IRA din
comunitate atinge 15%

Morbiditatea i Mortalitatea asociate IRA

Se credea anterior c IRA este o afeciune complet reversibil
Date recente arat c din pacienii care dezvolt IRA n ATI i necesit
dializ, 10-30% vor necesita tratament dialitic dup externare
Datele clinice i studiile pe animale arat c IRA este o boal
multisistemic afectnd plmnii, creierul, ficatul, funcia metabolic i
sistemul imun
Aceste efecte multisistemice pot s contribuie la mortalitatea crescut
observat la pacienii cu IRA

R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Healt

EVALUAREA PACIENTULUI CU IRA

Anamneza comprehensiv i examenul fizic detaliat
sugereaz diagnosticul la majoritatea pacienilor
Examenul de urin prin dipstick i evaluarea sedimentului
urinar trebuiesc efectuate la pacienii cu IRA
Analiza chimic a urinii util pentru diagnostic trebuie s
includ continutul n sodiu, creatinin, uree, proteine i osmolalitate

R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Healt

R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Hea

R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Healt

Biomarkerii Injuriei Renale Acute

Biomarkerii n IRA
NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin)
- injuria ischemic i nefrotoxic
- detecie precoce, specificitate i sensibilitate mare
Cystatin C comparativ cu creatinina seric:
- mai bun predictor al RFG
- excreie urinar predicia precoce a necesitii TSFR
KIM-1 (kidney injury molecule-1)
- detectat n tubii proximali
- nalt specific pentru IRA ischemic dar nu pentru BCR, NIC
N-acetyl--(D)glucosaminidase
- enzim de la nivelul celulelor tubular proximale
- reflect gradul afectrii tubulare
- prezent i n DZ, HTA, ICC
IL-18 (interleukina-18)
- citokin proinflamatorie
- specificitate i sensibilitate bun pentru IRA ischemic

MANAGEMENT
A. Azotemia Prerenal
1. Depleia de volum sau Hipovolemia. n aceast situaie terapia este
direcionat n sensul coreciei deficitului de volum.
Dac aceasta se datoreaz hemoragiilor, atunci se recomand
administrarea de mas eritrocitar sau soluii cristaloide izotone precum
soluie fiziologic 0,9% sau Ringer lactat
La administrarea a 1l de soluii cristaloide, aprox. 250ml rmne n plasm,
n timp ce 750ml intr n spaiul interstiial
Studiul SAFE (Saline vs. Albumin Fluid Evaluation) a demonstrat c
albumina este la fel de eficient ca soluia fiziologic n restaurarea balanei
hidrice
2. Deicit de umplere a spaiului arterial. Azotemia prerenal n aceast
situaie este secundar, estompat de boal primar cardiac sau
hepatic. Se urmrete tratarea bolii de baz sau, dac acest lucru este
iimposibil, managementul conservator al simptomelor

R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Healt

B. IRA de cauz Postrenal

Drenajul prin sond Foley este util n obstrucia acut din hipertrofia de
prostat. Terapia ulterioar trebuie ghidat n colaborare cu un urolog
Terapia medical cu finasterid sau un -blocant sau ndeprtarea
chirurgical a esutului prostatei poate fi necesar

Boala Renal Intrinsec, NTA. Nu exist terapie specific pentru

tratamentul NTA, dei se fac numeroase cercetri n acest sens

R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Healt

Terapii de substituie a funciei renale

Principalele modaliti sunt:
HD i Terapia de substituie renal continu

R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Healt

R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Healt

R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Healt