Artrite determinate de microcristale

Depunere de microcristale in articulatii si tesut periarticular;

Microcristalele sunt- urat monosodic care da artrita acuta gutoasa si guta cronica tofacee;

Priofosfat de calciu dihidrat- artrita acuta sau pseudoguta sau artopatia cronica pirofosfatica;

Fosfat bazic de calciu – intra sau extraarticular se depune

Guta

Grup de afectiuni! Depunere de urat monosodic in tesuturi pe seama cresterii acidului uric seric

Prezenta de cristale de urat in lichid synovial- atac de artrita acuta;

Agregarea cristalelor de urat- se formeaza tofi sub forma de depozite intra si periarticular!

Deci a se face diferenta intre episode acut- prezenta unor cristale si agregarea lor- cu formare de tofi
in forma cronica

Sunt afectate structurile tubulare, interstitiale si vasculare renale;

Apare litiaza cu acid uric;

Guta apare exclusive la om- boala regilor- din cauza disparitiei uricazei- enzima care degradeaza
acidul uric pana la ALANTOINA

Femeile au acid uric mai scazut, ele excreta la nivel tubular mai mult;

Incidenta maxima la barbati in decada 5; femeile fac rar inainte de menopauza; dupa se egalizeaza
rata;

Guta apare mai des la pacientii cu obezitate, hiperlipidemie, rezistenta la insulina, hipertensiune
arterial, indirect ateroscleroza;

Acidul uric formeaza solutii suprasaturate stabile. El nu precipita in plasma nici la 80mg pe dl

Provine din degradarea nucleotidelor purinice- ele pot fi de novo, din degradarea acizilor nucleici
tisulari si reutilizarea bazelor purinice;

Hyperuricemia apare din cauza unui dezechilibru intre productia de acid uric si excretia sa.

Acid uric creste ca productie in :

Guta pimara? Boli myeloproliferative, limfoame, hemoglobinopatii cand probabil apare hemoliza,
psoriasis, chimioterapie- sindrom de liza tumorala care asociaza cresterea de acid uric pe seama
materialului cellular expus in circulatie;

Scade excretia de acid uric in:

Hiperuricemie idiopatica? BCR, hiperparatiroidism, diuretice, deshidratare, nefropatie saturnine,

aspirina cetoacidoza diabetic, acidoza lactica; hipersecretia de PTH- hipercalcemie;
Situatii mixte- consum de alcool – mai ales la bautorii de bere- Berea contine purine; in plus alcoolul
creste metabolizarea nucelotidelor/purinelor;

Fie excretie fie productie prea mare- trebuie identificata cauza gutei;

De multe ori artrita apare cand uratul seric este sub nivelul de saturare;

Depozitele ce critale de urat acoperite de mononucleare formeaza tofi – pot fi extraarticulari si

articulari;

Factori ce favorizeaza precipitarea cristalelor de acid uric

Temperature scazuta intraarticulara!!!!

Prezenta proteoglicanilor??

Modificari de pH

Scad ca valoare proteinele ce leaga uratul in plasma;

Conteaza pe ce teritoriu apare hyperuricemia si de fapt acidul uric ajuns in articulatie- mai precis
este importanta varsta dar si afectarea articulara;

Conteaza forma sub care precipita- sferolitii dau inflamatie mai mica fata de cristalele sub forma de
ace; cristalele invelite cu IgG dau infalmatie mai puternica fata de cele invelite cu apolipoproteina A
asta pentru ca fiecare are valoarea lui chemotatica si de inductie a unui raspuns inflamator local,
adica IgG e mai atragator pt pmn uri si alte celue ale inflamatiei

Anionul superoxide – contribuie pe inflamatia locala

Episoadele de evolutie ale gutei sunt: hiperuricemie asimptomatica, artrita acuta gutoasa, guta
intercritica, guta cronica tofacee;

Hiperuricemie asimptomatica- acid uric peste 7 mg dl la barbati si peste 6 la femei; dar fara
manifestari- asimptomatica; pot ramane asimptomatici toata viata. Sansa de a dezvolta artrita e
corelata cu valoarea acidului uric. Un episode de litiaza renala cu colica poate precede evenimentul
articular

Artrita acuta gutoasa- poate fi declansata de orice factor determina o crestere sau o scadere
RAPIDA a acidului uric. Cresterea rapida – determina formarea cristalelor iar scaderea uratului
extracellular duce la dizolvarea partial si dispersarea cristalelor formate anterior. Uratul din
articulatii se mobilizeaza pt a intra in cicrculatie in caz de scadere;

Anestezia generala, traumatismele, scadere in greutate, stress- precipita atacul ;

Debut brusc, dureros, poate trezi pacientul, de cele mai multe ori monoarticular dar poate fi si poli-la
femei mai des

Articulatia MTF 1 la peste 50% din cazuri este debutul, iar la peste 90% va fi afectata in cursul
atacurilor;
Oricum are preponderenta spre articulatiile membrelor inferioare; pote prinde si RCC, IF

Durerea este atat de intense incat pacientul nu suporta atingerea hainelor

Guta intercritica- remisiuni complete ale simptomatologiei intre atacuri care poate dura foarte mult
dar pe masura ce trece timpul durata de timp intre atacuri scade; in acelasi timp pot fi prinse din ce
in ce mai multe articulatii;

Guta cronica tofacee-prezenta de tofi gutosi – deposit de urat in structure articulare si

extraarticulare- la nivelul pavilionului urechii, degete, maini, olecran, fata ulnara a antebratului; pot
fi interesate si zonele periarticulare- burse si tendoane;

In final aspectul devine grotesc, impotenta functionala progresiva;

La nivel de viscere tofii se localizeaza pe valva mitrala si aortica- tot cordul stang- epiglota, corzi
vocale si la nivel ocular;

Depunerea la nivel sistemului exictoconductor- apar blocuri AV

Nefropatia uratica-depozite de cristale de urat monosodic la nivel de interstitiu renal ; este fie
asimptomatica fie evolueaza cu proteinuria, HTA, BCR,

Nefropatia prin acid uric- depozitarea de cristale, dar reversibila in tubii contorti sau colectori care
obstrueaza fluxul urinar cu evolutie catre IRA

A se face diferenta intre depunere REV ERSIBILA de cristale de acid uric si intre depozite de urat
monosodic- inconjurate de cellule gigante- la nivel de interstitiu;

Una da IRA una merge cu BCR; este aceeasi diferenta ca in artrita gutoasa acuta si cea tofacee;
constituirea de depozite¬¬¬¬¬

Litiaza renala urica- sunt implicati calculi de oxalate de calciu sau fosfat de calciu, iar combinatiile cu
acid uric cresc sansa de precipitare a oxalatului de ca

La examenul sumar de urina se constata albuminuria iar in sediment cristale de acid uric;

Se verifica excretia acidului uric- 600mg pe 24 ore intr o dieta fara purine; 800mg dieta normala asta
in urina; astfel ca daca excretia este mai mare inseamna ca acidul uric se produce in exces in context
de hiperuricemie, altfel daca este scazuta, hyperuricemia apare din cauza secretiei scazute;

Raport acid uric urinar/creatinine

Daca este sub 1 adica creatinine este mai mare ,indica BCR cu scaderea debitului urinar- cantitate
normala sau scazuta a acidului uric urinar;

Astfel se tine cont de comorbidiati si tratament cand analizam uricosuria!!!!!!!!!!

Daca raportul este peste 1 inseamna ca: scade debitul urinar in nefropatia cu acid uric si este din
cauza eliminarii urinare massive de acid uric- stabilire de diagnostic in acest context;
In lichidul synovial- leucocite peste 10k si neutrofilie; cristale birefringente de urat monosodic in
lumina polarizata- in lichid synovial dar si in granulocitele neutrofile, atat in atac cat si in perioara
intercritica; astfel se diagnosticheaza artrita acuta gutoasa dpdv paraclinic –ex lichidului synovial

Se va face corelatia intre context clinic si paraclinic pt sustinerea diagnosticului.

Se face si examen bacteriologic pt a exclude artrita septica- guta si artrita septica pot coexista;

Uratul monosodic- aspect de cristale aciculare;

In celelalte boli de depunere a cristalelor, acestea au alt aspect microscopic- pt DD

Guta pe RX:

Tardive intalnim- eroziuni subcondrale asimetrice cu impingerea corticalei la periferie- aspect de os

suflat

Tofi juxtaarticulari observati inaintea ex obicetiv;

Geode la extremitati osoase- geodele sunt evocatoare pt diagnostic- cele peste 5mm precum si
contur policiclic- fuzioneaza;

Osteofitoza marginala!

Absenta osteoporozei juxtaarticulare!!!

Atentie la aceste aspecte radiologice ce o diferentiaza de alte entitati;

Examen histologic-sinovita si tofii- centru clar, acellular inconjurat de mononucleare;

Cristale de urat monosodic in lumina polarizate- aciculare+ leucocita 10-20k in special neutrophile-
diagnostic certitudine;

Artrita acuti, cu durere severă şi tumefacţie marcată, cu evoluţie în maxim · 6-12h, însoţită. de
eritem al tegumentelor supraiaceitte, este înalt sugestivă pentru artrită cu microcristale, dar nu
specifică pentru guta !

D.D se face cu pseudoguta- depunere de microcristale de pirofosfat de calciu in lichid synovial, acid
uric normal iar rx ul diferit

Artropatia psoriazica!!!! Atentie la diferentiere- dar apare psoriazisul

Guta poate coexista cu celelalte patologii cu care se face diagnostic diferential- pr les asrtrita
psoriazica condrocalcinoza;

Cea mai comuna evolutie a gutei- dupa in primii 10 15 ani apar 1 2 atacuri de guta pe an dupa care
incepe instalarea gutei cronice cu tofi gutosi;

Debut precoce asociaza evolutie rapida;

Atentie- in nefropatia urica poate aparea HTA si merge cu BCR;

Tratament in guta

Hyperuricemia asimptomatica- nu se face, decat la pacientii neoplazici care fac citostatice- risc
crecut de nefropatie cu acid uric

Tratamentul antihiperuricemic- se da la debut de simptome

Tratamentul in Artrita acuta gutoasa- se da colchicine, un alkaloid, ea inhiba eliberarea factorului

chemotactic indus de cristale CCF, reduce eliberarea de eicosanoizi prin nihibarea fosfolipazei a2
apoi altereaza motilitatea si adeziunea neutrofilelor si inhiba fagocitoza cristalelor de neutrofile

Se da 1mg apoi 0.5 la 2h maximum 4mg in prima zi; multi pacienti au dreri abdomniale diaree greata
si varsaturi la doze de peste 3mg pe zi

AINS- actioneaza mai rapid decat colchicine, se incep precoce, 3-4 zile pana la remitere

Variante- indomethacin , ketoprofen, naproxen, ibuprofen, flurbiprofen, piroxicam

Cox2 selectivi

Aspirina in doze mari peste 4 grame este uricozurica, doze medii sub 2g este
hiperuricemianta!!!!!!!!!!

GCSintraarticular- se folosesc dupa evacuarea de lichid synovial, daca medicatia orala nu poate fi
administrate, situatia in care colchicine si ains sunt contraindicate, afectare mono oligo articualra,
artrita este refractara;

Din nou, trebuie gandit foarte bine tratamentul in functie de comorbiditatile pacientului.

Tratament cu prednisone este dificil de administrat intr un context in care un pacient are hta si dz
tip2

Preventia episoadelor de artrita acuta gutoasa- coclhicina doze de 0.5 mg de 1-3 ori pe zi

In acelasi timp colchicine este benefice si in reducerea recurentei atacurilor de guta cand apare
hipouricemie; dar cum??

Tratamentul antihiperuricemic se face in perioadele intercritice, cu dizolvarea in timp a depozitelor

de urat, astfel apare limitarea episoadelor de artrita si rezolutia tofilor;

Berea contine multa guanozina? Guanine? Are capacitatea de a declansa un atac de guta

Diureticele treubie inlocuite in caz de HTA cu alte clase- de exemplu BRA losartan care are effect
hipouricemiant

Utilizarea medicamentelor hipouricemiante se contraindica in atacul de guta deoarece il pot

exacerba;

Medicamente uricozurice- scad uratul seric prin scaderea partial a reabsorbtiei tubulare proximale a
uratului, distal de secretia acidului uric//////
Uricozurice se dau la persoane sub 60 ani si cu functie renala cat de cat indemna. Fara litiaza in
istoric

Uricozurice:

Probenecid 250mg x2 pe zi; se poate urca pana la 3 g

Sulfinpirazona- 50 mg de 2 ori pe zi si se poate urca pana la 600mg pe zi;

Losaratan BRAT2 , ai receptorilor 1; fenofibrat au propietati hipouricemiante;

Benzbromarona nu are efectele uricozurice inhibate de salicilati;

Se prefera medicamente inhibitoare de xantin oxidaza in cazul in care hyperuricemia este pe seama
hiperproductiei de urat

Allopurinolul este inhibitor al xantinoxidazei si impiedica transofrmarea hipoxantinei in xantina si de

aici in acid uric; 100mg doza initial si ulterior se creste pana la 200-400

Febuxostat- inhibitor al xantinoxidazei, metabolizarea lui se face hepatic, deci e bun si pentru
pacientii cu afectare renala. In schimb oxypurinolul- un metabolit al allopurinolului are timpul de
injumatatire prelungit in caz de BCR

Inhibitori de xantin oxidaza se dau cand

Pacientii produc prea mult acid uric- peste 1000mg pe 24 ore, litiaza renala, BCR, tofi, varsta peste
60

Deci uricozurice la persoane sub 60

Inhibitori de xantin oxidaza- peste 60

Nefropatia acuta cu acid uric- sdr de liza tumorala;

Hiperuricemie din guta primara pe seama anomaliilor enzimatice;

Inhibarea xantin oxidazei prelungeste timpul azathioprinei si 6 mercaptopurinei;

Pegloticaza este uricaza pegylata- e ok cand nu apare raspuns la uricozurice dar e utilizata limitat din
cauza reactiilor alergice

PEGylata- Polietilenglicol – ilarea- atasarea unei molecule de PEG sau includerea in ea? Rezultatele
sunt imbunatatirea proprietatilor farmacocinetice si dinamice;

Se urmareste mentinerea acidului uric la valour sub 5mg pe dl dar sunt studii ce au demonstrate ca
la valori sub 2 mg dl exista risc de aparitie a sclerozei multiple si a Parkinson

In litiaza renala- se asigura aport mare de peste 2000ml pe zi;

Se urmareste alcalinizarea urinii

Tratament specific al calculilor- contin acid uric sau oxalate de calciu – presupune scaderea
concentratiei acidului uric la nivel renal deci inhibitori de xantin oxidaza- allopurinol

Citrat de ptasiu oral-

In nefropatia cu acid uric- hidratare iv; furosemide care creste fluxul urinar cu peste 100ml pe ora;
favorizeaza eliminarea acidului uric din tubii contorti;

Bicarbonatul de sodiu iv 89mmol pe litru creste pH ul =urinar cee ace solubilizeaza acidul uric. pH
treubie sa fie peste 7

Un bolnav cu guta poate fi candidat la hemodializa; nu rar boala avanseaza si dezvolta bcr

Colchicina si AINS previn atacurile de guta. Dar in acelasi timp pt disparitia tofilor e nevoie de a
scadea nivelul plasmatic de acid uric astfel incat sa apara resorbtia acestuia de la nivelul tofilor;

Artroza

Sau osteoartrita

Artroza este cea mai frecventa afectiune articulara. Loc 2 in boli cronice

Are 2 motive pt care se dezvolta

Sarcina mecanica anormala exercitata asupra unor biomateriale normale- roman vlad

Sarcina mecanica normala dar care solicita excesiv biomaterialele anormale, de calitate inferioara;

Artroza de sold este asociata cu densitate minerala osoasa crescuta……

Minerii – gonartroza

Agriculotrii- coxartroza;

Ateltism, arte martiale- risc de 20 de ori mai mare pt gonartroza

In constructia cartilajului/ a articulajuilui unde este prezenta sinoviala- condocitele produc colagen
de tip 2 care interactioneaza cu proteoglicanii pentru a mentine articulatia in pararmetrii normali

Dupa un timp, aceasta calitate se pierde astfel ca condrocitul sintetizeaza colagen tip 1 care nu
construieste o interactiune la fel de calitativa cu proteoglicanii;

Glucocorticoizii scad abosrbtia intestinala de calciu;

Heparina si l tiroxina la fel, precipita osteoporoza

Un scor T de sub -2.5 este diagnostic pt osteoporoza;

Os normal- peste -1 deviatii std

Osteopenie de la -1 la -2.5 deviatii std

Osteoporoza sub -2.5 D.S

Oteoporoza severa sub -2.5 dar asociind fractura.

Aceste scoruri se refera la densitometria osoasa a individului raportata la normal;

Osteoporoza include riscuri de fracturi spontane- veretebrale, sold, antebrat; aparent cel mai
comun este la sold;

Fumat, expunere uv redusa, ceai si cafea- factori ce faciliteaza aparitia osteoporozei

Aparitia osteoporozei la femei este in stransa legatura cu activitatea hormonala de a lungul vietii-
menarha, varsta meonpauzei, tipul menopauzei;

Heparina, GCS, ciclosporina, anticonvulsivante- triggeri pt osteoporoza;

DZ tip 2- influenteaza pierderea masei osoase;

Osteoporoza generalizata primara cu forme idiopatice- adult tanar sau forme de involutie cu 2 tipuri-
menopauza sau senila tip2;

Secundara – unor factori de risc- hipercorticism, hipogonadism, hipertiroidism, hiperparatiroidism

PR este data ca boala in care osteoporoza poate aparea secundar;

La menopauza este mai afectata structura spongioasa, iar dupa 70 de ani cand probabil e vorba de
osteoporoza senila- structura trabeculara si corticala; astfel se observa afectarea osoasa cu sediu
vertebre si radius distal la menopauza; afectare de vertevre si sold in cea senila- sau de varsta
inaintata;

Osteoblasti

Au in citoplasma fosfataza alcalina- marker al osteoformarii;

Au receptori pt pth; pe nucleu sunt receptori estrogenici; jumatate sufera apoptoza restul devin
osteocite

Osteoclastul are actiunea modulata de citokine; are receptor pt calcitonina,

Colagenul din matrice este preponderent tip 1 si rar tip5

P,:oteinele noncolagenice - sunt constituite din proteoglicani, osteocalcină şi sialoproteine. ,. • •

Osteocalcina -se leagă strâns de hidroxiapatită: rol probabil de regularizare a creşterii cristalelor; -
sinteza este stimulată prin adaugarea la culturile de osteoblaşti a 1,25 dihidroxi .. vitamina D3; · -
nivelurile circulante cresc în condiţiile creşterii ratei de osteoformare sau a turnover-ul osos. .
Sialoproteinele-osteopontina, BSP (bone sialoproteina).· - sunt molecule de adeziune celulară,
mediind ataşarea celulelor osoase; - rol în legarea de hidroxiapatită, recrutarea precursorilor
osteoclastici şi legarea lor de matricea mineralizată; sinteza este promovată de vitamina D3; are
posibil o funcţie de punte între celulele şi mineralele matriceale. • Osteonectina- proteină de
ataşare, ( similară fibronectinei, lamininei şi condronectinei): - rol stimulator al creşterii, migrării şi
diferenţierii celulare; Un rol important în biominera1izarea matricei î) arefo~fataza alcalină.
Formarea şi mineralizarea impun un efort sinergic a) osteoblaştilor şi sistemului vascµlar.

Vitamin D intervine in absorbtia intestinala de calciu

PTH intervine in absorbtia la nivel tubular;

PTH creste in valori o data cu timpul, probabil pe seama scaderii calciului seric, a scaderii activitatii
calcitriolului la nivel intestinal; oricum crestearea lui duce la pierderea de os

Osteoporoza gestationala este exceptionala

Deficit de estrogen ca efecte- effect direct pe osteoclast si precurisroi; intervin citokinele

proinflamatorii il 1 il 6 tnf alfa;

Menopauza precoce – risc pentru osteoporoza si dezvoltarea de fracturi;

Risc relativ înalt - KR ~ 2 vârstă> 70 ani; --:-• antecedente de fracturi de fragilitate sau "low impact''; -
istoric de fractură de şold Ia rude de gradul I; - menopauză precoce - < 45 ani ; index de masă
corporală redus • < 18 kg/m2; Risc relativ moderat -:-1 ~ RR !: 2 - deficite estrogenice ; - aport
insuficient de calciu - < 5 00 mg/zi;· aport inadecvat de vitamina D; - fumat; consum de alcool; _ 232
hipogonadism ; tumover osos crescut ; imobilizări prelungite ; sindrom de malabsorbţie ;
corticoterapie prelungită ; insuficienţă renală cronică ; anorexie· nervoasă„ - hipertiroidism; - diabet
zaharat ; - . hiperparatiroidism primar ; - poliartrită reumatoidă; - tratament cu anticonvulsivante.

Absortiometria centrala cu fascicul dual de raze x DXA este standardul de aur in diagnosticul
osteoporozei;

Mai mult de 7.5 mg de prednisone induc osteoporoza pe o perioada de peste 3 luni

MTX, ciclosporina- osteoporoza iatrogena

Dpdv endocrine- hypogonadism, hipercorticism, hiperpth; hipertiroidism – osteoporoza;

Fracture de sold pot aparea si la barbati- 1/3 din toate sunt la barbati

Si un IMC prea mic-sub 19 predispune la osteoporoza;

Se poate face terapie de substitutie hormonala dar apar cazuri de accidente coronariene si
cerebrale, tromboze venoase, cancer mamar;

Raloxifen- 60 mg este util in prevenirea fracturilor vertebrale la femeile in postmenopauza;

Antiresorbtive

- bisfosfonati- alendronate, risedronat, ibandronat,

SERMs- modulatori selectivi ai receptorilor estrogenici alfa si beta- raloxifen, lasoxifen;

-calcitonina;

Osteoanabolice- teriparatide- rhPTH si ranelat de strontium;

Bisfosfonatii sunt analogy ai pirofosfatului care inhiba recrutarea si diferentierea precursorilor
osteoclastilor; reduc deci activitatea osteoclastica

Calcitonina are effect antiinflamator si antialgic., inhiba sinteza de pg

De obicei durerea mecanica- unilaterala iar cea inflamatorie bilaterala;

Ameliorare la miscare- inflamatie, la repaus- origine mecanica;

Durere infiltrative- cvasipermamenta, durere mediana, nu este ameliorate nici de repaus nici de
effort;

In general o durere lombara joasa- dispare intr o saptamana; eventuale semne de degenerescenta
disco vertebrala; pot fi co=snecinta unui spondilolistezis etc;

Lombalgia inferioara este acuta- cand dureaza max 2 sapt

Subacute 2-6 sapt

Cronica peste 6 saptamani

Desigur in functie de contextual clinic pe care bolnavul il acuza se va face diagnostic diferential cu
alte patologii pt excluderea unor patologii inflamatorii;

Redoarea- maxim 30 minute in contextual de durere mecanica;

Atentie la red flags si yellow flags

Red flags sunt de alarma

Yellow sunt semnale de atentie;

Fumatorii- effect fibrinolytic al tutunului de perturbare a homeostaziei metabolice discale;

In lombosciatica- reflexele vor fi hipotone; tonusul muscular sau sfincterian la fel;

Paracetamol- analgesic prima linie; cox2 linia 2 in durerea lombara cronica joasa dar si acuta;

Opiaceele nu se recomanda

Miorelaxante- diazepam tetrazepam sau clorzoxazona, tolperison

In partea cronica- se poate da tramadol care este opioid