Ministerul Sntii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

N.Testemianu.

Referat pe tema:Boala Wilson-Konovalov.

Efectuat:medic rezident gr 107
Perciuleac Cristina

Chiinu-2014

Noiuni generale:
Boala Wilson-Konovalov este o afectiune ereditar, autozomal recesiv
cu potential letal n lipsa terapiei, determinat de o tulburare n
metabolismul cuprului ce conduce la depunerea acestuia n diferite
esuturi i organe.Cel mai frecvent, cuprul se depune in ficat si creier,
dar si alte organe pot fi afectate. (cornee i rinichi).
Prevalena este de 30 la 1mln,frecvena purttorilor este 1 la 90.
Boala familial descris de Wilson n 1944 ca o degenerare lenticular
progresiv, asociat cu ciroza ficatului, afeciune metabolic cu
determinism genetic. N. V. Konovalov (1958) considera c pot exista i
cazuri neerediatr- familiale.

Etiopatogenie:
Cuprul n cantiti mici este esenial pentru via, fiind elementul
costitutiv al unor enzime importante, dar dac este prezent n exces
devine toxic pentru esuturi.
Sunt cunoscute dou boli legate de tulburri in metabolismul cuprului:
boala Menkes, un defect X-linkat in care este afectat transportul cuprului
din intestin i boala Wilson, caracterizat de depozitarea n exces a
cuprului, datorat excreiei necorespunztoare.
Boala Wilson-Konovalov se transmite autosomal recesiv, gena anormal
fiind reprezentat de ATP7B, situat pe braul lung al cromozomului 13,
gena care intervine probabil n excreia biliar a Cu2+ i/sau n
transferul Cu 2+ la ceruloplasmin. Certuloplasmina, proteina care
transfer Cu2+ n plasm,scade n ser la 95% din bolnavi,datorit
reducerii transcripiei genei ceruloplasminei. Au fost descrise
aproximativ 80 de mutaii la nivelul genei ATP7B, cele masive care
produc o distrucie complet a genei conduc la formele severe de boal.
Defectul metabolic n boala Wilson duce la blocarea mecanismului de
excreie a cuprului n bil, acesta acumulandu-se n exces. Pe masur ce
capacitatea hepatocitelor de depozitare este depait, cuprul este eliberat
n snge, de unde ulterior se acumuleaz n alte esuturi.
Consecinele patologice ale acumulrii cuprului apar iniial n ficat,
unde se pot observa la microscopul electronic, dar nu exist aspecte
patognomonice bolii Wilson.

Manifestrile Clinice:
Tabloul clinic este extrem de variat n boala Wilson, n funcie de vrsta
pacientului i de localizarea depozitelor de cupru.
Pentru ca iniial cuprul se acumuleaz n ficat, pacienii cu afectare
hepatic sunt, de obicei, mai tineri decat cei cu afectare extrahepatic.
Boala Wilson trebuie suspicionat la orice copil, simptomatic sau nu, cu
hepatomegalie, niveluri crescute ale aminotransferazelor sau ficat gras.
Boala Wilson trebuie, de asemenea, luat n consideraie la toi pacienii
cu vrsta pn n 40 de ani care se prezint cu boal hepatic cronic de
etiologie necunoscut.
Simptomele afectrii hepatice sunt, de obicei, nespecifice si includ
oboseal, anorexie, stare general afectat, durere abdominala. In cazul
unei afectari cronice, severe, pacientii pot prezenta hepatomegalie,
ascit, splenomegalie congestiva, niveluri scazute de albumina si
anomalii de coagulare persistente. O alta modalitate de prezentare este
hepatita fulminanta cu encefalopatie i coagulopatie sever. n cele din
urm, ciroza se dezvolt la toi pacienii netratai.
Manifestrile neurologice debuteaz cu tremor,dificulti la
scris,coree,lentoare n micri i n vorbit,mers instabil,distonia
feei.Dizartria,scurgerea salivei din gur, rigiditatea, titubaia apar mai
trziu.Tulburrile neurologice se pot grupa n tipul parkinsonian
,pseudosclerotic,distonic i coreic.Apar modificri ale personalitii i
deteriorare intelectual.
Inelul Kayser-Fleischer const de fapt din mai multe inele sau arcuri
(unele incomplete) alctuite din granule de cupru de culoare maron sau
maron-verzui situate la limbul corneean,n membrana Descemet. Inelel
Kayser-Fleischer sint prezente 66% la cei cu manifestri hepatice i
100% la cei cu manifestri neuropsihice. In stadiile incipiente ale bolii,
pentru observarea inelului este nevoie de examinarea cu lampa cu fanta,
dar in stadiile avansate acesta este usor vizibil cu ochiul liber .
La nivel renal, boala Wilson se poate manifesta prin proteinurie, acidoz
tubular galactozurie, fosfaturie sau hipercalciurie cu formare de litiaz
urinar. Alte complicaii ale bolii includ hemoliza acut, afectarea
pancreasului, inimii, glandelor parotide. Cuprul se poate depune i n

oase i articulaii, determinnd osteomalacie, osteoporoz, osteofite,

artrita.Uneori lunulele unghiilor devin albastre datorit Cu2+.

Diagnosticul clinic:
Se bazeaz pe aspectul bioptic hepatic ( care nu este specific)asociat cu
Inelele Kayser-Fleischer, ceruloplasmina seric sczut (sub 20
mg/100ml),cuprul seric sczut,cuprul hepatic crescut ( peste
250microg/g esut hepatic uscat normal sub 55 micog/g esut hepatic
uscat),excreia urinar de Cu crescut peste 100 microg/24 h
TC i RMN pot evidenia la nivelul SNC leziuni focale n
talamus,putamen i pallidum i mrirea(dilataia)ventricolelor
(ventricolul III),chiar n lipsa semnelor clinice neurologice.

Tratamentul:
Tratamentul nemedicamentos:
Dieta pacienilor cu boala Wilson are n vedere evitarea alimentelor cu
coninut ridicat de cupru, cum ar fi: organele, fructele de mare,
ciupercile, nucile, ciocolata. Pacienii trebuie s evite consumul de
alcool i medicamentele cu efecte potential hepatotoxice.
Tratamentul in boala Wilson este n principal medicamentos i se
bazeaz pe chelatori de cupru, care leaga cuprul i i cresc excreia.
D-Penicilamina-doza este de 1-1,5 g/24 h aduli, 0,5 g/24h copii,divizat
n 4 doze,cu o or nainte de cele 3 mese i seara nainte de culcare.
Pentru evitarea efectului antipiridoxinic al D-Penicilaminei se asociaz
vit B6 n doz de 25 mg pe zi.Rspunsul(dispariia inelelor KayserFleischer,ameliorarea neurologic)apar n cel puin 6 luni i efectul
maxim este de obicei dup cel puin 12 luni de tratament.
Daca n primele 7-10 zile de tratament apare o reacie febril nsoit de
rash si proteinurie, tratamentul cu penicilamina poate fi continuat n

combinaie cu doze mici de corticosteroid, dar schimbarea tratamentului

cu un alt chelator este de preferat.
n unele cazuri la pacienii cu simptome neurologice, iniierea
tratamentului cu penicilamina poate provoca o exacerbare temporar a
simptomatologiei, care poate fi ireversibil.
Efectele adverse ale penicilaminei variaza de la minore ( pierderea
gustului, artralgii, tulburari gastrointestinale, rash), pn la severe
( leucopenie, trombocitopenie, granulocitopenia, sindromul nefrotic,
sindromul Good Pasture, lupusul eritematos sistemic, miastenia gravis,
anemia aplastica). Anemia aplastic este o reacie adversa foarte
important a penicilaminei pentru ca, desi apare rar, nu este intotdeauna
reversibila la oprirea tratamentului.
Reactiile adverse severe impun oprirea imediata a administrarii
penicilaminei si schimbarea tratamentului cu un alt chelator de cupru.
Pana la 30% dintre pacienti dezvolta efecte secundare care necesita
schimbarea tratamentului.
Trientina este unul din medicamentele care pot nlocui penicilamina la
pacienii care nu o pot tolera. Este de asemenea un chelator de cupru,
eficient mai ales la pacientii cu boala manifestata initial prin afectare
hepatica. Doza variaza intre 250-500 mg/zi.. Este recomandata
administrarea concomitenta de zinc. Ca efecte adverse pot aparea:
hipersensibilitate, anemia sideroblastica, cistinurie, ciroza biliara. In
timpul terapiei cu trientina nu trebuie administrate suplimente cu fier
pentru
ca
acestea
ii
scad
efectul
terapeutic.
Dimercaprolul este considerat medicament de ultima alegere, fiind
administrat in cazurile refractare la terapia cu penicilamina sau trientina
sau care au prezentat reactii adverse importante ce au impus oprirea
tratamentului. Se administreaza intramuscular in doza de 3-5 mg/kg.
Este contraindicat in caz de hipersensibilitate, deficit de G-P-6-PD sau
terapie
concomitenta
cu
suplimente
ce
contin
fier.
Sarurile de zinc se folosesc ca terapie de intretinere, dupa administrarea
de chelatori ( nu se administreaza concomitent). Doza este de 150-300
mg/zi. Poate produce hipersensibilitate si trebuie administrat cu
precautie la pacientii cu afectare renala. Reduce efectul penicilaminei si
tetraciclinei
n
administrare
concomitenta.
In cazul pacientilor cu hepatita fulminanta sau ciroza avansata ce
progreseaza in ciuda tratamentului medicamentos, singura varianta
terapeutica ramane transplantul hepatic.

In cazul in care boala nu este tratata, survin complicatiile ( hepatice,

neurologice, hematologice, renale) care pot duce la deces.

Bibliografie:
Medicina Intern(Vol III)Bolile digestive, hepatice i pancreatice.
Gherasim (Bucureti 1999)
Terapeutica medical,Gabriel Ungureanu
Cecil- Textbook of Medicine, Editia a 21-a, 2000, 1130-1131
Sleisenger & Fordtrans- Gastrointestinal and Liver Disease:
Pathophysiology, Diagnosis, Management, Editia a 6-a, 1998.
75 Shah R., Piper M.- Wilson disease
www.emedicine.medscape.com
Boroghina S., Bleahu I., Constantinescu A.- Boala Wilson la copii.
www.emcb.ro
www.terapiam.ro