Prezentare de caz

Seria C, Grupa 31, An V

Asistent de grupă: Dr. Ivanov Anca
 Motivele internării
Pacientă G.O., în vârstă de 14 ani, din mediul
urban, se prezintă în regim de programare
(pe data de 13 martie 2019) la Secția Clinică
de Gastroenterologie pentru reevaluare
clinico-biologică şi ajustarea schemei
terapeutice.
 Date anamnestice
 Antecedente heredo-colaterale
o Mama: 42 de ani, litiază renală;
o Tatăl: 43 ani, nu poate preciza antecedente
patologice personale;
o Un frate: 22 ani, aparent sănătos.
 Date anamnestice
 Antecedente personale fiziologice
o prima menstruație: 9 decembrie 2017; ultima
menstruație - 13 februarie, menstre regulate.

 Antecedente personale patologice

o februarie 2019 : RCUH- faza activă, pentru care urmează
tratament cu Metilprednisolon 1g/zi- 3 zile, apoi Prednison
40 mg/zi timp de o lună. Actualmente, RCUH în remisiune.
 Date anamnestice

 Condiții de viață: elevă în clasa a VII-a;

mediul urban, locuință tip apartament (3
persoane în 2 camere).
 Comportamente față de mediu: neagă
fumatul şi consumul de alcool.
 Date anamnestice
 Medicație de fond administrată înaintea
internării:
o Prednison 10mgx4/zi
o Calciu gluconic 1 fiolăx2/zi
o No Spa 40mg/zi
 Istoricul bolii
 Copil de sex feminin, în vârstă de 14 ani, cu greutatea
actuală de 46 kg, cunoscută în antecedentele
personale patologice cu RCUH  fază activă
(diagnosticată în februarie 2019; a debutat prin dureri
abdominale, tulburări de tranzit  diaree cu scaune
mici şi frecvente, asociind sânge  rectoragie, mucus
şi puroi, motiv pentru care s-a internat in data de
30.01, instituindu-se corticoterapia: pulsuri cu
Metilprednisolon 1g/zi, timp de 3 zile, apoi Prednison
40 mg/zi, timp de 1 lună). Se prezintă actualmente
pentru reevaluare clinico-biologică şi actualizarea
schemei de tratament.
 Examenul obiectiv
Afebrilă la momentul prezentării.
 Starea generală: bună
 Starea de nutriție: normală
 Starea de conştiență: păstrată
 Facies: cushingoid
 Tegumente: normal colorate
 Mucoase: normal colorate
 Fanere: normal implantate
 Ţesut conjunctiv-adipos: normal reprezentat
 Sistem ganglionar: superficial nepalpabil
 Sistem muscular: normoton, normotrof, normokinetic
 Sistem osteo-articular: mobil, aparent integru
 Examenul obiectiv
 Aparatul respirator: torace normal
conformat extern; excursii costale
simetrice bilateral; murmur
vezicular fiziologic.
 Aparatul cardiovascular: şoc apexian
prezent în spaţiul IV intercostal
stâng, pe linia medioclaviculară;
zgomote cardiace ritmice, bine
bătute, fără sufluri supraadăugate;
artere periferice pulsatile.
 Examenul obiectiv
 Aparatul digestiv: abdomen
suplu, depresibil, mobil cu
mişcările respiratorii; tranzit
intestinal fiziologic.
 Ficat, căi biliare, splină: în
limite normale; ficatul şi
splina  nepalpabile;
manevra Murphy negativă.
 Examenul obiectiv
 Aparatul uro-genital: micţiuni fiziologice;
rinichi nepalpabili în lojele renale; manevra
Giordano negativă.

 Sistemul nervos, endocrin, organe de simț:

orientată temporo-spaţial; ROT prezente
bilateral; fără semne de iritație
meningeană, Chvostek gr I.
 Investigații de laborator
30.01.2019
 Hematologie
Nume test Rezultat Unitate de măsură Valori de referință
WBC 8,52 *10³/µL 4.5-13.5
NEUT# 4,42 *10³/µL 1.8-8.0
NEUT% 51,9 % 40-75
LYMPH# 3 *10³/µL 1.5-6.5
LYMPH% 35,2 % 20-55
MONO# 0,76 *10³/µL 0-1
MONO% 8,9 % 0-15
EO# 0,32 0-7 0-0.6
EO% 3,8 % 0-7
BASO# 0,02 *10³/µL 0-0.2
BASO% 0,2 % 0-2
IG# 0,04 *100³/µL 0-0.1
IG% 0,5 %
RBC 4,2 *100³/µL 3.8-5
 Investigații de laborator
30.01.2019
 Hematologie

Nume test Rezultat Unitate de măsură Valori de referință

! HGB 11,2 g/dl 11.5-15
! HCT 33,6 % 34-44
MCV 80 fL 76-95
MCH 26,7 pg 26-32
MCHC 33,3 g/dl 32-36
RDW-CV 14 % 10-15
RDW-SD 40,3 fl 33-49
! PLT 466 *10³/µL 150-400
MPV 9,3 fL 8.5-12
PCT 0,43 fL 0.12-0.44
P-LCR 19 % 14.3-44
! PDW 9,9 fl 10-18
! VSH 1h 30 mm/h 0-12
 Investigații de laborator
30.01.2019
 Coagulare

Unitate de Valori de
Nume test Rezultat măsură referință
Timp de
sângerare(metoda 2' MIN 2-4
Duke)
Timp de
coagulare(metoda 4' MIN 8-10
Bazarov)
402 mg/dl 180-400
FIB
 Investigații de laborator
30.01.2019
 Biochimie serică
Nume test Rezultat Unitate de măsură Valori de referință
ALT/TGP 9 U/L 5-38
TGO 10 U/L 5-37
BD 0,07 mg/dl 0-025
BT 0,25 mg/dl 0.25-1
Calciu total 8,67 mg/dl 8.4-11
Glucoza serică 91 mg/dl 60-100
Mg 1,39 mg/dl 1.8-2.4
Proteine totale 68,29 g/l 60-80
FA 262 U/L 40-650
Fier 55 μg/dl 25-135
LDH 342 U/L 300-600
Uree 26 mg/dl 10-40
Calciu ionic 3,88 mg/dl 4.3-5.3
BI 0,18 mg/dl 0.1-0.75
Proteina C reactivă <6 mg/l <6
 Investigații de laborator
30.01.2019
 Biochimie materii fecale-parazitologie-bacteriologie

Valori de
Nume test Rezultat referință
pH 6,5 7-8
Grăsimi abs
Amidon intracelular abs
Amidon extracelular foarte rar
Fibre musculare abs
Ex. Coproparazitologic (sol
Lugol) abs chisti Giardia
Ex. Coproparazitologic (după
concentrare) abs ouă de paraziți
mucus, frecvente PMN,floră bacteriană
Coprocitograma diversă
neg- Salmonella spp., Shigella spp.,
Coprocultura Yersinia enterocolitica
 Investigații de laborator
31.01.2019
 Sumar + sediment urinar
Nume test Rezultat Valori de referință
Bilirubină neg neg
Urobilinogen norm norm
Corpi cetonici neg neg
Acid ascorbic neg neg
Glucoză norm norm
Proteine neg neg
Hb neg neg
Nitriți neg neg
pH 5,5 5-8
Esteraza leucocitară neg neg
Densitate 1020 1010-1025
Hematii abs abs
Leucocite abs abs
Cristale abs abs
Cilindri hialini abs abs
Cilindri patologici abs abs
Celule epiteliale nescuamoase abs abs-rare
Celule epiteliale scuamoase abs abs-rare
Levuri abs abs
Bacterii foarte rare abs
Mucus foarte rar abs
 Investigații de laborator
13.03.2019
 Hematologie

Nume test Rezultat Unitate de măsură Valori de referință

WBC 13,68 *10³/µL 4.5-13.5
NEUT# 10,72 *10³/µL 1.8-8.0
NEUT% 78,5 % 40-75
LYMPH# 2,08 *10³/µL 1.5-6.5
LYMPH% 15,2 % 20-55
MONO# 0,83 *10³/µL 0-1
MONO% 6,1 % 0-15
EO# 0,02 0-7 0-0.6
EO% 0,1 % 0-7
BASO# 0,01 *10³/µL 0-0.2
BASO% 0,1 % 0-2
IG# 0,06 *100³/µL 0-0.1
IG% 0,4 %
RBC 4,62 *100³/µL 3.8-5
 13.03.2019
 Coagulare
Nume test Rezultat Unitate de măsură Valori de referință
FIB 297 mg/dl 180-400
 Biochimie serică
Nume test Rezultat Unitate de măsură Valori de referință
ALT/TGP 33 U/L 5-37
TGO 13 U/L 18-36
BD 0,07 mg/dl 0-025
BT 0,25 mg/dl 0.25-1
Calciu total 9,3 mg/dl 8.4-11
Glucoza serică 72 mg/dl 60-100
Mg 2,36 mg/dl 1.7-2.2
Proteine totale 73,9 g/l 60-80
FA 83 U/L 40-650
Fier 77 μg/dl 25-135
LDH 234 U/L 300-600
Uree 26 mg/dl 10-40
Calciu ionic 3,98 mg/dl 4.3-5.3
BI 0,18 mg/dl 0.1-0.75
Proteina C reactivă <6 mg/l <6
Uree 40 mg/dl 7.27-35.95
GGT 33 U/L 7-21
Creatinina serică 0,64 mg/dl 0.57-0.8
Fosfor 4 mg/dl 3.2-5.9
 Investigații de laborator
13.03.2019
 Sumar + sediment urinar
Nume test Rezultat Valori de referință
Bilirubină neg neg
Urobilinogen norm norm
Corpi cetonici neg neg
Acid ascorbic neg neg
Glucoză norm norm
Proteine neg neg
Hb neg neg
Nitriți neg neg
pH 6,5 5-8
Esteraza leucocitară neg neg
Densitate 1022 1010-1025
Hematii abs abs
Leucocite abs abs
Cristale abs abs
Cilindri hialini abs abs
Cilindri patologici abs abs
Celule epiteliale nescuamoase abs abs-rare
Celule epiteliale scuamoase abs abs-rare
Levuri abs abs
Bacterii foarte rare abs
Mucus foarte rar abs
 Colonoscopie
 Ȋnainte de tratament (04.02.2019)

Mucoasă intens congestivă, friabilă, cu

multiple zone de hemoragie. Aspect de
RCUH, faza activă.
 Colonoscopie
 Ȋnainte de tratament (04.02.2019)

Mucoasă intens congestivă, friabilă, cu

multiple zone de hemoragie.
 Colonoscopie
 Ȋnainte de tratament (04.02.2019)

Aspect de RCUH, faza activă. La ora 1-2,

o ulcerație sângerândă .

S-au prelevat piese bioptice din

mucoasa colonică, în vederea
examenului anatomo-patologic.
 Examen histopatologic
 Ȋnainte de tratament

Fragmentele examinate surprind mucoasa colicã cu bogat infiltrat

inflamator polimorf, cu numeroase neutrofile, unele glande cu
arhitecturã distorsionatã, epiteliu de suprafaţã şi epiteliu glandular
cu focare de reducere a mucosecreţiei, prezenţa de abcese criptice şi
aspecte de exocitozã leucocitarã în epiteliul glandular, uşoarã
îngroşare a muscularei mucoasei, prezenţa de infiltrat inflamator
organizat folicular, pe un fragment de glandã dilatatã cu conţinut
muco-hematic şi câteva leucocite intraluminale, stazã şi microfocare
hemoragice.
Tratament. Evoluție