Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Aparat digestiv:
- abdomen moale, suplu , dureros spontan si la palpare in hipocondrul drept .
- TI fiziologic.
- Hepatomegalie.
Aparat uro-genital:
- loji renale libere , Giordano (-) bilateral ,
- mictiuni fiziologice , urini normocrome.
SN: RFM normale, ROT prezente bilateral.
EXAMENE PARACLINICE
Analize Rezultat 12.01 Unitati de masura Valori normale
HT 34,7 % 36-46
HB 11,1 Gr/dl 12-15
9
Eritrocite 4.82*10 Mgr/l 3.7-5.1
VEM 72 fL 80-98
HEM 23 pg 27-33
CHEM 32 gr/dL 32-33.5
Euzinofile 1,9 % 2
Leucocite 6.300 L 4.8-10000
Neutrofile 57.5 % 45-72
Bazofile 0,4 % 0-1
Limfocite 35.8 % 25-40
Monocite 4.4 % 2-9
Trombocite 326000 ul 150-450000
Glicemie 136 mg/dl 65-110
Uree 27,1 mg/dl 20-50
Creatinina 0.84 mg/dl 0.60-1.2
TGP 64 u/l 13-40
TGO 33 u/l 10-37
VSH 28 mm/h 8-15
Fosfataza alcalina 118 U/l 42-98
Colesterol total 229 mg/dl <200
trigliceride 151 mg/dL 40-200
AntigenHBs 0,05 <0.9
Anticorpi HCV 0,02 <0,9
SUMAR URINA
Ecografie abdominala:
Pancreas diametru cefalic 38mm, hiperecogen.
Ficat LS = 59mm, ecogenitate intensa crescuta difuz.
Colecist 83 mm alungit , cu sediment abundent, fara calculi.
CBP,VP , VS normale .
RD =103 mm, RS cu cu microlitiaza calice inferior.
Splina de dimensiuni normale
VU mediu capacitata .
Uter fibromatos .
Tratament
Medicamente Clasa Doza/orar Cale administrare
Metoclopramid prokinetic 1f. PEV
hepatoprotecto
Arginina 1 fl PEV
r
Algocalmin Antialgic 2fdim/seara PEV/im
Ketoprofen AINS 1f im
Mydocalm150m
miorelaxant 2cpdim/seara PO
g
Quamatel Inhibitor H2 1 fl PEV
Omeprazol 20ml IPP 1cp/seara PO
Diazepam miorelaxant 1cp PO
Vitamine B1 vitamina 1f PEV
Vitamine B6 vitamina 1f PEV
No-spa antispastic 1f PEV
Ferrogradumet Preparat de Fe 1cp/zi PO
Acid folic Acid folic 1cp/zi PO
CULEGEREA DATELOR
Greutate: 85 kg vertij
Hepatomegalie
Dx 4: Deficit de volum de lichide datorita hemoragiei rezultand anemie sau posibil soc
hipovolemic.
SCOP:
- Asigurarea confortului fizic pe perioada spitalizarii
- Prevenirea complicatiilor pe perioada spitalizarii si dupa externare
- Reducerea procesului inflamator hepatic
OBIECTIVE
- calmarea durerii evidentiata prin verbalizarea ca durerea este absenta si pacientul se simte
mai bine cu scaderea cererii de analgezice
- monitorizare zilnica a pacientului pentru a preveni complicatiile
- normalizarea valorilor TA si Puls si monitorizarea lor zilnica
IN:
- apreciez localizarea si tipul durerii pe o scala de la 1-10;apreciez prezenta
ametelilor,cefaleei,factori care precipita durerea,oboseala
- observ zonele si articulatiile afectate, inflamarea si redoarea articulatiei, remisiunile si
exacerbarile durerii, timpul aparitiei(dimineata la trezire- oberv factorii care precipita
durerea, miscarea, stresul asupra articlulatiilor care accentueaza durerea in timpul fazei
inflamatorii
- observ manifestatii nonverbal ale durerii: grimase, gemete,pozitia antalgica si incercarea
de a proteja articulatia dureroasa
- monitorizez FV zilnic
- administrez tratamentul prescris:ALGOCALMIN 1F diminata in perfuzie si seara IM,
ketoprofen 1F IM
- asigur repaos la pat si un mediu linistit lipsit de stress
- ridic capul patului pt a scadea TIC
- educ pacientul si familia sa raporteze cefaleea sau alte dureri care nu sunt calmate de
tratament.
EVALUARE:
12.01.2015 TA= 135/90 mm Hg, AV= 87/min, dureri in hipocondrul drept
dureri si cracmente la mobilizarea coloanei cervicale .
13.01.2015 TA= 135/95 MM Hg, AV= 87/min
14.01.2015 TA= 120/80 mm Hg,AV= 70/min , remiterea medie a simptomatologiei
15.01.2015 TA =110/86 mm Hg, AV =71/min hepatomegalie diminuata .
16.01.2015 TA= 107/67 mm Hg,AV= 82/min
20.01.2015 TA= 105/60 mm Hg, AV=66/min. stare generala ameliorata.
Scop :
- Corectarea anemiei pana la externare.
- HB , HT in limite normale pana la externare
Obiective:
- Ventilatie adecvata si oxigenarea tesuturilor evidentiate in apsenta dispeneei de effort.
- Respiratii in limite normale carata amplitudine si lejeritate.
Interventii nursing:
- apreciez respiratie : rata , amplitudine , dificultate , dispnee de effort , palpitatii, care pot
indica hipoxia si severitatea anemiei.
- Observ tegumentele si mucoasele si notez in FO .
- Monitorizez respiratia si pulsul la fiecare 4 ore care pot indica modificarea starii generale
ca rezultat al necesitatii de oxygen si modificarii debitului cardiac.
- Recoltez HL si analizele prescrise
- Administrez tratamentul prescris
- Asez pacienta in semisezand sau sezand pentru a facilita respiratia
- Educ pacienta si familia sa anunte orice schimbare a starii generale.
EVALUARE
12.01.2015 Hematii 4,82*109 /ul , HB=11,1 gr/dL, HT=34,7%
Pacienta se simte obosita , este usor indispusa. Nu prezinta dispnee.
Dx 4: Deficit de volum de lichide datorita hemoragiei rezultand anemie sau posibil soc
hipovolemic.
Dx 5:Alterarea circulatiei cerebrale pulmonare si periferice datorita hipovolemiei cauzata de
hemoragie manifestata prin oboseala.
Scop: Circulatie si perfuzare a organelor adecvate , volum de sange in limite normale pana la
externare .
Obiective:
- Monitorizarea zilnica a T extremitatilor , a culorii tegumentelor.
- Monitorizarea zilnica a starii mentale , FV.
Interventii nursing:
- Observ pacienta pentru iritabilitate , vertij , lipotimii , cefalee care pot indica scaderea
circulatiei cerebrale.
- Observ extremitatile pentru tegumente reci palide, parestezii care pot indica hypoxia
periferica .
- Observ tahipnee , tahicardie, scaderea TA, care pot indica reducerea debitului cardiac ,
hipoxie cardiopulmonara.
- Monitorivez FV
- Modificarile indica starea sistemului cardiopulmonar ca rezultat al hemoragiei.
- Administrez tratamentul prescris: Ringer, Dextran, Arginina.
- Supraveghez pacienta in timpul PEV , transfuziei .
- Linistesc pacienta si o asigur ca se va simti mai bine dupa corectarea anemiei.
EVALUARE
12.01.2015 TA= 135/90 mm Hg, AV= 87/min,
13.01.2015 TA= 135/95 MM Hg, AV= 87/min
14.01.2015 TA= 120/80 mm Hg,AV= 70/min
15.01.2015 TA =110/86 mm Hg, AV =71/min
16.01.2015 TA= 107/67 mm Hg,AV= 82/min
20.01.2015 TA= 105/60 mm Hg, AV=66/min
Obiective:
- inbunatatirea nivelului de activitate zilnica si reducerea oboselii
- Recapatarea independentei in desfasurarea activitatilor zilnice .
- Pacienta va verbaliza zilnic cresterea nivelului de energie si toleranta
Interventii nursing:
- apreciez nivelul de activitate si toleranta felul activitatii si factori care precipita oboseala
- Apreciez cad doarme si cat se odihneste pentru a preveni oboseala.
- Administrez tratamentul prescris : Ferrogradumet 1cp/zi si acid folic 1cp/zi
- Asist pacienta la desfasurarea activitatilor zilnice pentru a conserva energia .
- Programez perioade de odihna inainte de desfasurarea unor activitati
- Pacienta va progresa zilnic in propria ingrijire si mobilizare dupa toleranta
- Educ pacienta si familia in legatura cu tehnici de conservare a energiei in mentinerea
independentei
- Educ pacienta si familia in legatura cu evitarea efortului fizic pentru a preveni oboseala .
- Educ pacienta sa nu se sperie de culoarea scaunului deoarece fierul il coloreaza in negru
EVALUARE
Pacienta se simte obosita , datorita metroragiei , rezultand Anemie feripriva secundara . Face
tratament cu Ferrogradumet 1cp/zi si acid folic 1cp/zi
Scop:
- Asigurarea unui aport nutritiv adecvat pentru corectarea anemiei pe perioada
spitalizarii.
- Asigurarea unui regim igieno-dietetic si a nevoilor nutritive ale pacientei pe perioada
spitalizarii
-greutatea sa fie in limite normale pe perioada spitalizarii.
Obiective:
- asigurarea unei diete zilnice bogate in fier, acid folic
- cantarirea zilnica a pacientei
- absenta G/V
asigurarea aportului nutritiv necesar in urmatoarele 24ore , respectarea dietei pacientei
- cresterea capacitatii de a ingera si a retine medicamentele
- asigurarea zilnica a 6 mese mici si dese pe zi fara disconfort abdominal
- monitorizarea zilnica a scaunului.
Interventii nursing:
- Observ aportul zilnic al pacientei ca numar de calorii si elemente nutritive.
- Apreciez pentru G/V meteorism abdominal, tegumente uscate, turgor scazut, scaderea
diurezei, regurgitatii, slabiciune si oboseala
- Observ mucoasa orala pentru leziuni , limba rosie care indicia deficienta de fier.
- Recoltez sideremia
- Apreciez preferintele alimentare permise ale pacientei si aportul zilnic.
- cantaresc pacienta zilnic pe acelasi cantar, la aceeasi ora si cu aceleasi haine.
- Administrez tratamentul prescis sub forma de supliment de fier si acid folic .
- Educ pacienta sa nu se sperie de culoarea scaunului deoarece fierul il coloreaza in negru
- pregatesc si montez perfuzia cu Arginina, Vitamine B1, B6, Quamatel 1 fl/zi, Omez 20
mg 1cp/zi.
- Administrez suplimente dietetice .
- asigur dieta normocalorica dar si hipolipidica.
- ofer mese mici si dese intr-un mediu linistit, curat si placut pentru a preveni greata,
dispepsia, meteorism abdominal.
- dupa mese pac sa stea in pozitie sezand sau semisezand timp de 2-3 ore pentru a preveni
regurgitatiile acide.
- Pacienta se va clati inainte si dupa mese cu ser fiziologic sau apa oxigenata pentru a
promova confortul cavitatii orale si a limbii.
- Sfatuiesc sa foloseasca o periuta de dinti moale pentru a prevenii iritatia mucoasei orale .
- Educ pacienta si familia in legatura cu schimbarea dietei: sa consume paine integrala , de
secara sau graham, ficat , legume verzi, oua, fructe de mare, nuci, fructe , peste, legume
deoare sunt bogate in fier si acid folic.
- Sa evite alimentele prea fierbinti, prea condimentate , iritante si fumatul deoare irita
mucoasa orala.
- Sa foloseasca saliva artificiala si respiratia pe gura , sa foloseasca balsam de buze pentru
a prevenii uscaciunea si scaparea buzelor .
- Educ pacienta si familia in legatura cu administrarea corecta a medicamentelor inclusiv
doza/ orar / frecventa/ efecte secundare si efectul medicamentelor.
c) sa evite alimentele prea fierbinti si prea reci, cofeina, alcoolul, condimentele, sucurile de
fructe, bauturi carbogazoase, deoarece irita esofagul.
d) sa evite alimentele flatulente, grasimile (smantana, lapte gras, unt, cascaval, branza inghetata,
alcool, condiment, prajeli), deoarece ficatul este incapabil sa digere grasimile datorita reducerii
bilei.
e) Sa consume legume, cereale, fructe, carne alba de pui si peste alb, organe pentru aportul de
fier, acid folic, Vit B12; sa bea sucuri naturale de fructe, banana, aport de electroliti.
f) sa manance incet, sa mestece alimentele foarte bine, sa evite sa bea lichide la masa inclusive
apa mineral