Prezentare de caz

Grupa 83
Seria X

Coordonator As. Univ. Dr. Gherlan George

Date de identificare

Pacienta G.N., 25 de ani;

Sex feminin;

Mediul rural;

Data internării: 23.05.2016.

Motivele Internării:
Icter sclero-tegumentar;

Cefalee;

Greață, vărsături alimentare.

 APP: nesemnificative; neagă alergii.

  Inter
nare
 Star Spit
e alul  Tran
gen Jude sfer
eral țean la
ă Alex Spit
modi andr alul
ficat ia de
ă  Tera Boli
 Icter pie Infe
scler simp cțioa
o- tom se
tegu atică “Vict
men , or
tar perf Bab
 Cefa uzii eș”
lee, end în
Istoricul Bolii

grea oven Buc

ță, oase ureș
vărs  Fără ti
ături amel
iorar
e
19.0
12.0 5- 23.0
5 23.0 5
5
Starea la Internare
 SG alterată; afebrilă;
 Faringe discret hiperemic, limbă saburală;
 Icter sclerotegumentar intens;
 MV prezent bilateral, fără raluri;
 Zgomote cardiace: echidistante, echipotente;
 TA= 120/60mmHg, AV= 80 b/min, regulat;
 Abdomen: suplu, mobil cu respirația, sensibil
difuz la palpare, meteorizat, hipersonor;
 Ficat la rebordul costal;
 Loje renale libere, Giordano negativ.
Probe Biologice la Internare
 AST↑ - 1702U/L (N – 0-37U/L),

 ALT↑ - 3870U/L (N – 6-59U/L)

 TBIL↑ - 16,36mg/dL

 IP↓ = 49%, INR↑ = 1,41, TQ↑ = 17sec

 Fără sindrom inflamator, fără colestază.
Diagnostic de Etapa

Sindrom
Sindrom de
icteric citoliză
hepatică
Diagnostic la Internare

Pe baza corelării celor două sindroame cu contextul

clinico-biologic, diagnosticul la internare a fost cel
de:

Hepatită acută virală

icterigena formă severă
Examene de Laborator
23.05 24.05 25.05 26.05 27.05 02.06 V.N.
Leucocite 9200 16900 !! 16700 !! 16700 !! 4000-
11000/m
m³
ALT 3870 4011 !! 1774 1080 844 281 6-59 U/L
!!
AST 1702 264 105 68 81 0-37U/L
!!
TBIL 16.34 5.92 3.38 3.07 1.38 0-1.2
!! mg/dl
IP 49 !! 61 69 79 83 100 70-
100%
TQ 19.4 17 15.8 14.6 14.2 12.5 12-15s
!!
INR 1.67 1.41 1.29 1.16 1.12 0.96 0.9-1.2
!!
Markeri Virali
Ag HBs POZITIV

HAV IgM NEGATIV

HCV IgM NEGATIV
HBc IgM POZITIV
Ac HDV NEGATIV
Evoluția clinică și tratamente (1)
 23.05
 repleție HE: glucoză 5% + sol. Ringer +
ampicilină 500 mg po/6ore;
 HHC 100mg iv la 6ore + protecție gastrică;
 PPC pentru ameliorarea coagulopatiei → cefalee
→ întrerupe PPC + admin. metamizol sodic 1
fiolă.
Markeri hepatită A si C = negativi
Ag HBs = prezent
Evoluție – continuare (2)
 24.05
 SG ameliorată;
 Icter ;
 Tratament id + ac. Ursodezoxicolic 500mg po
x4/zi + Silimarină 150mg po /zi, priză unică;
 1unitate PPC foarte lent + HHC in prealabil.

Ameliorare treptată markeri de coagulare.

Evoluție – continuare (3)
 25.05
 SG bună;
 Leucocitoză cu neutrofilie (83%);
 Ecografie hepatică;
 Tratament id., dar se înlocuiește Ampicilina cu
Rifaximina (Normix 200mg x6/zi).

Ameliorarea markerilor biologici + scăderea

neutrofilelor până 51%. Pacientă staționară clinic.
Ecografie
 Ficat:
 Dim. Lob stg 50mm; lob dr. 124mm
 Lob caudat 24/47mm
 Ecostructură : granulară, moderat hiperecogenă
difuz neomogenă, cu atenuare posterioară medie
/steatoză
 Căi biliare intrahepatice: nedilatate gr.I-II

 Colecist – cudat infundibular

 Dimensiuni L71mm, pereti supli
 Conținut: transonic, alitiazic

 Cale Biliară principal

 Diametru: 5mm
Evoluție – continuare (4)
 01.06 – 02.06
 SG bună;
 Tratament exclusiv per os, cu: Ranitidină 2 cp/zi,
Debridat 10 mL x 3/zi și Silimarină 1 cp/zi.

Se externează la data de 03.06.2016.

 Evoluția markerilor hepatici

4500 3870 4011

4000
3500
3000
2500 ALT UI/L
1702 1774
2000
AST UI/L
1500 1080
844
1000
264 105 281
500 68 81
0
23.05 24.05 25.05 26.05 27.05 28.05

Evoluția Bilirubinei Totale

18 16.34
16
14
12
10
8 5.92 TBIL mg/dl
6 3.38 3.07
4 1.38
2
0
23.05 24.05 25.05 26.05 27.05 28.05
 Evoluția markerilor de coagulare

100

90

80

70

60

IP
50
TQ

40

30

20

10

0
23.05 24.05 25.05 26.05 27.05 2.06
Diagnostic diferențial (1)
 Icter cu hiperbilirubinemie directa →
hepatocelular/posthepatic
 Icter hepatocelular:
 Hepatite acute (virale, toxice, autoimune etc);
 Flare în hepatite cronice;
 Suprainfecție cu VHD în hepatita cronică cu VHB;
 Hiperbilirubinemii congenitale (Rotor, Dubin-Johnson)
 Ciroza hepatică.
 Icter posthepatic:
 Litiaza biliară;
 Rupturi de căi biliare;
 Compresiuni ale căilor biliare (carcinom pancreatic,
pancreatită cronică etc.)
Diagnostic diferențial (2)
 Sindrom de citoliză hepatică:
 Citoliză marcată:
 Hepatita acută virală;
 Hepatita toxică;
 Hepatita ischemică.
 Citoliză moderată:
 Hepatita cronică
 Hepatita alcoolică
 Boli de tezaurizare
 Citoliză ușoară:
 Steatoza hepatică non-alcoolică;
 Ciroza hepatică;
 Mononucleoza infecțioasă.
Diagnostic Pozitiv
 Hepatită acută cu VHB formă icterigenă;

(AgHbS+, IgM Hbc pozitiv,

TGP crescuta,
hiperbilirubinemie)
Prognostic
 Hepatita acuta virala, fulminanta este o afectiune
hepatica severa care implica un grad de necroza
hepatocitara datorata reactiei imune exagerate a
gazdei.
 Pacientii care prezinta forma fulminanta de infectie
necesita spitalizare pana la normalizarea parametrilor
paraclinici, prezentand un risc crescut de accidente
hemoragice, encefalopatie hepatica si exitus.
 Pacienta a prezentat o imbunatatire stabila a
parametrilor paraclinici si a starii generale, avand un
prognostic bun.
Principii de tratament (1)
 Igieno-dietetic:
 Repaus la pat;
 Hidratare corespunzătoare;
 Regim hipolipidic, bogat în glucide (dacă tolerează
alimentația orală).
 Agenți hepatoprotectori:
 Vitamine de grup B;
 Mecopar;
 Silimarină;
 Aspatofort.
Principii de tratament (2)
 Tratament suportiv în formele fulminans:

 Plasmă sau sânge proaspăt;

 Corticoterapie;

 Perfuzii cu glucoză;

 Arginină-sorbitol;

 Controlul timpilor de coagulare.

Particularitățile cazului
 Dimensiunile normale ale ficatului;

 Ameliorarea rapidă a statusului mental în ciuda

probelor biologice;

 Leucocitoza persistenta, discordant cu

ameliorarea clinica si a celorlalti parametrii

Va Multumim!