PREZENTARE DE CAZ 3

A.Nume si prenume: Sintion Ion

Sex: Masculin
Data nasterii: 01.05.1947
Nationalitate :roman
Adresa: Judetul Braila,localitate Bertestii de Jos
Data internarii: 18.05.2015 Data externarii:26.05.2015
B.Identificare sociala:
Religie: ortodox
C.Situatie administrativa: Pensionar.asigurat CNAS
D.Descrierea pacientului: - pacient de talie medie, cu APP semnificative
Diagnostic la internare: Tumora gastrica in observatie,Anemie feripriva secundara
Diagnostic la 72 h: Tumora gastrica in observatie,Anemie feripriva secundara
Diagnosticul la externare :
Diagnostice secundare la externare: Anemie feripriva secundara. Tumora de colon
ascendent,Tumora gastrica
Motivele internarii : Pacientul de 68 de ani s-a prezentat pentru dureri in epigastru si
hipocondrul drept,astenie fizica,cefalee,greturi.
AHC : fara antecedente
APP: Stomac operat
Conditii de viata si mediu: corespunzator
Comportamente : fumator, consum alcool moderat
Preferinte alimentare: carne. oua, lapte,conserve
Activitati preferate : Fotbal,televizor
Istoricul bolii : .Pacientul este cunoscut cu stomac operat,se interneaza pentru simptomele
mentionate mai sus care s-au accentuat de citeva zile .Se interneaza pentru investigatii si
tratament
Examen clinic general
Stare generala:- influentata
Stare de constienta: pastrata.
Tegumente si mucoase: tegumente palide
Tesut conjunctiv-adipos: slab reprezentat
Sistem ganglionar: ganglioni superficiali nepalpabili
Sistem muscular: Hipoton,hipokinetic
Sistem osteo-articular:aparent integru morfo-functional
Aparat respirator:-torace normal conformat cu miscari simetrice bilateral
-sonoritate pulmonara normala
- MV fiziologic .

Aparat cardiovascular: -AMC in limite normale

-Soc apexian spatiul V ic sting
-Zgomote cardiace ritmice,bine batute.
-Artere periferice pulsatile
Aparat digestiv: -Abdomen moale,dureros spontan si la palpare in epigastru si hipocondrul
drept
Aparat uro-genital:- Loje renale libere,Giordano negativ bilateral.
-mictiuni fiziologice, urini normocrome
Sistem Nervos: - RFM normale
- ROT prezente bilateral
 EXAMENE PARACLINICE

Analize Rezultat Unitati de masura Valori normale

HT 36,3 % 36-46
HB 12,2 Gr/dl 12-15
Eritrocite 4,74 Mgr/l 3.7-5.1
VEM 76,6 Fl 80-98
HEM 25,7 pg 27-33
CHEM 33,6 Gr/dl 32-35.5
Leucocite 9,2 L 4.8-10000
Neutrofile 64,6 % 45-72
Euzinofile 2,2 % 2
Bazofile 0,4 % 1-2
Limfocite 28,2 % 25-40
Monocite 4,6 % 2-9
Trombocite 454 ul 150-450000
VSH 56 mm 0-20
Glicemie 75 mg/dl 65-110
Uree 28,7 mg/dl 20-50
Creatinina 31 mg/dl 0.60-1.2
TGP 11 u/l 13-40
TGO 14 u/l 10-37
Colesterol total 179 mg/dl < 200
Trigliceride 59 Mg/dl 40-200
Fier 31 ug/dl 49-181
Acid uric 4,4 mg/dl 3,5-7,1
Trombocitocrit 0,24 % 0.01-1.0
GGT-ser 18 u/l 8-61

Examen sumar urină

pH 5 5
Densitate 1.030 1025
Glucoza Absent Absent
Proteine Absent Absent
 UBG si Pigmenti Absent Absent
Sediment urinar
Leucocite - Rare
Celule epiteliale plate - Fregvente

EDS : 18.05.2015
Esofagoscopie: Normala,cardie permeabila.
Gastroscopie-:Stomac cu rezectie si anastomoza termino –terminala prezinta la nivelul gurii
de anastomoza multiple eroziuni cu tendinta la singerare, congestie locala cu detritusuri
albicioase(bio).Tumora gastrica in observatie.
Duodenoscopie: D II normal.

TRATAMENT

Medicament Clasa Doza Calea de Orar de administrare

administrare
Glucoza 5 % Sol de hidratare 250mg/zi IV dimineata
 Controloc IPP 1fl/zi IV dimineata
Vit B 1,B6, Antitoxic 1 fl/zi IV dimineata
Algifen antialgic 1fl/zi IM dimineata
Quamatel 20mg antiulceros 1fl/zi IV seara
Zymogen Fermenti 3dg/zi PO Dimineata/prinz/seara
pancreatici
Eucarbon antiflatulent 3tb/zi PO Dimineata/prinz/seara
Diazepam sedativ 1 cp/zi PO seara
No-spa antispastic 1f/zi PO dimineata
Etamsilat hemostatic 2 fl/zi IV Dimineata/seara
Omez antiinflamator 2 cp/zi PO seara
Vit K hemostatic 2 f/zi IV Dimineata/seara

CULEGEREA DATELOR

Date obiective Date subiective

Nume Prenume:S. I Durere in epigastru si hipocondrul drept
Varsta :68 Astenie fizica
Stare civila:casatorit Cefalee
Inaltime :175cm Greata
Greutate: 60 kg
T.A 110/60mm Hg
 A.V 60 b/min
EDS: multiple eroziuni cu tendinta la
singerare,congestive locala cu
detritusuri albicioase.

APRECIEREA INITIALA PENTRU NEVOILE FUNDAMENTALE DUPA VIRGINIA

HENDERSON:

NEVOIA DEPENDENT INDEPENDENT

1. A respira, a avea o buna circulatie - 4/4
2. A manca, a bea 3/4 1/4
3. A elimina - 4/4
4. A se misca - 4/4
5. A dormi, a se odihni - 4/4
6. A fi curat, a pastra tegumente, - 4/4
mucoase integre
7. A evita pericole 3/4 1/4
8. A comunica 4/4
9. A actiona conform propriilor valori - 4/4
si a-si practica religia
10. A fi util, a se realiza 1/3
11. A se recrea - 4/4
12. A invata - 4/4
Diagnostice nursing
DX 1
Durere datorita iritantilor gastrici, hipersecretiei gastrice si efectul acestora asupra mucoasei
inflamate.
DX 2
Alimentatie insuficienta cantitativ si calitativ datorita incapacitatii de a ingera alimente
cauzata de inapetenta, greata;
- gastrectomie subtotala, gastritei de bont gastric ( ulcer gastric operat) manifestata prin
inapetentatesut conjunctiv adipos slab reprezentat.
DX 3
Risc mare de complicatii datorita riscului de hemoragie, peritonita, obstructie cauzate de
eroziune, perforatie, stenoza pilorica.
DX 4
Intoleranta la activitate datorita oboselii secundare diagnosticului de neo gastric, anemiei
feripriva secundara, manifestata prin astenie, performante scazute, lipotimie
DX 5
Anxietate datorita afectarii starii de sanatate, prognosticului manifestata prin incapacitate de a
manageria stresul si simptomele asociate ulcerului.
DX 6
Frica datorita spitalizarii, tratamentului si prognosticului, manifestata prin teama.
DX 7
Insomnie datorita anxietatii legate de evolutie si prognostic.
DX 8

Deficit de cunostinte datorita lipsei de informare in ceea ce priveste tratamentul si dieta

DX 9:
A nu face fata individual eficient datorita situatiri de criza impusa de afectiune si
nesiguranta viitorului si modificarile stilului de viata.

DX1: Durere datorita iritantilor gastrici, hipersecretiei gastrice si efectului acestora asupra
mucoasei inflamate manifestata prin epigastralgii

SCOP: Asigurarea confortului fizic pe perioada spitalizarii

OB:
- calmarea durerii zilnic
- pacientul sa nu mai acuze dureri abdominale pana la externare
- pacientul sa descrie durerea si factorii care o intensifica
- pacientul sa prezinte FV(P, TA, R) zilnice in limite normale

IN:
 - identific tipul, intensitatea si localizarea durerii precum si factorii care exacerbeaza
durerea
- apreciez durerile epigastrice, daca apar dupa ingestia de iritante gastrice, debutul
durerii inainte sau dupa masa, alti factori care intensifica sau diminueaza durerea.
- apreciez meteorismul abdominal si disconfortul asociat cu acesta
- observ obisnuintele zilnice ale pacientului (consum de sare, aport lichidian, consum
de alimente conservate)
- monitorizez si notez zilnic FV si bilantul ingesta-excreta
- cantaresc pacientul zilnic pe acelasi cantar si la aceeasi ora
- administrez antiflatulente (Eucarbon - 3 dj/zi PO) pentru a elimina acumularea de gaze
in abdomen (meteorism)
- administrez antispastice(No-spa 2f/zi,IV/IM), antialgice (Algifen 2f/zi)
- invat pacientul si familia in vederea abaterii atentiei de la durere prin concentrarea
asupra altor activitati (citit, relationare cu alti pacienti din salon, etc.)

EVALUARE:
18.05.2015 T.A 100/54 mm Hg, AV=68/min. Durere in hipocondrul drept de aproximativ 3-4
zile
19.05.2015 TA=106/60mm Hg,AV=60/min
20.05.2015 TA=119/68mm Hg,AV=68/min
21.05.2015 TA=110/60mm Hg,AV=60/min.Stare generala mediu ameliorata.
22.05.2015 TA=121/70mm Hg,AV=56/min.Stare generala ameliorata.
24.05.2015 TA= 125/75mm Hg,AV=60/min
25.05.2015 TA= 133/74mm Hg,AV=66/min. Stare generala ameliorate.Durere la palparea
profunda in hipocondrul drept.
26.05.2015 TA= 120/75mm Hg,AV=57/min

DX 2: Alimentatie insuficienta cantitativ si calitativ datorita incapacitatii de a ingera

alimente cauzata de inapetenta, greata;
- gastrectomie subtotala, gastritei de bont gastric ( ulcer gastric gastric operat) manifestata
prin inapetenta, tesut conjunctiv adipos slab reprezentat

MD: inapetenta, greata, tesut adipos slab reprezentat,G=60 kg.

SCOP:
- -asigurarea unui aport nutritional adecvat pe perioada spitalizarii
- restabilirea apetitului pana la externare

OB:
- pacientul sa aiba un apetit si o ingestie orale corespunzatoare zilnice
- pacientul va consuma zilnic cantitatea de alimente incluse in regimul prescris
- pacientul se va hidrata corespunzator zilnic
- cantarirea zilnica a pacientului

IN:
- observ apetitul pacientului, greata, anorexia, factori care influenteaza dieta pacientei
- apreciez discomfortul pacientului, modificarea tranzitului intestinal
- apreciez aportul caloric, tipul de alimente consumate
- observ starea de nutritie a pacientei, greutatea sau fluctuatii ale greutatii in ultimii ani
- apreciez preferintele alimentare, inclusiv alimente mixate
- cantaresc pacientul zilnic cu aceleasi haine, pe aceleasi cantar si la aceleasi ora
- administrez medicatia prescrisa de medic: Metoclopramid 1f/zi, Arnetin- 2f/zi in PEV
cu Glucoza 5%,Omez 20 mg PO seara.
- ofer pacientului alimentele preferate, in cantitati mici pentru imbunatatirea absorbtiei
- fractionez necesarul caloric in 3 mese si 2 gustari
- asigur un mediu linistit in timpul meselor
- educ pacientul in legatura cu dieta si necesitatea respectarii acesteia(branza de vaci,
cas, urda, iaurt, carne slaba fiarta, fara alimente prajite sau rantasuri)
- educ pacienta sa manance incet si sa mestece alimentele foarte bine pentru o dilutie
mai buna a HCl
- invat pacientul si familia despre importanta respectarii unui orar al meselor, despre
evitarea meselor unice si abundente servite seara inainte de culcare
- educ pacienta sa consume lapte daca il tolereaza deoarece grasimile din acesta scad
secretia gastrica
 - educ pacienta si familia sa excluda condimentele, alimentele prea fierbinti sau prea
reci, bauturile care contin cofeina si alimentele crude deoarece irita mucoasa gastrica
- invat pacientul sa evite consumul de lichide in timpul mesei fapt ce ingreuneaza
digestia datorita diluarii sucurilor gastrice
- pentru a compensa metabolismul crescut al vitaminelor si stocarea lor educ pacientul
sa ia vitamine hidrosolubile
- evitarea consumului de alcool deoarece este toxic si scade apetitul
- educ pacienta sa raporteze scaderea in greutate

EVALUARE:
EDS : 18.05.2015
Esofagoscopie: Normala,cardie permeabila.
Gastroscopie-:Stomac cu rezectie si anastomoza termino –terminala prezinta la nivelul gurii
de anastomoza multiple eroziuni cu tendinta la singerare, congestie locala cu detritusuri
albicioase(bio).Tumora gastrica in observatie.
Duodenoscopie: D II normal.
18.05: inapetenta; G=60 Kg. Respecta dieta si orarul meselor; pacienta nu prezinta varsaturi.
19.05: abdomen suplu, mobil cu respiratia, sensibil la palpare in epigastru si pe cadrul colic.
Tranzit intestinal fiziologic ;G=60 Kg.
20.05: stare stationara, abdomen suplu, sensibil la palpare in epigastru si pe cadrul colic.
Tranzit intestinal fiziologic ;G=60 Kg.
22.05: stare generala ameliorata, abdomen suplu, G=60 Kg, tolereaza medicatia.
23.05: stare generala ameliorata, abdomen suplu, G=60 Kg; a inteles educatia sanitara

DX 3: Risc mare de complicatii datorita riscului de hemoragie, peritonita, obstructie cauzate

de eroziune, perforatie, stenoza pilorica manifestata prin lipotimie

ERITROCITE 3,59*/μL
HB 12,5 g/dL
HT 38,4%

SCOP: prevenirea complicatiilor

OB: -monitorizarea complicatiilor

IN
- Se monitorizeaza pentru hemoragie, evaluand urmatoarele:
- a)functiile vitale
- b)hemoglobina, hematocrit
- c)scaunele(pentru inlaturarea riscului de hemoragii oculte)
- Educarea pacientului cu privire la raportarea oricarei sangerari neobisnuite( gingivoragii,
epistaxis) si a zonelor cu echimoza.
- Mucoasele sunt mai predispuse traumatismelor pentru ca au o suprafata vascularizata mai
mare.
- Monitorizarea pacientului privind efectele secundare ale medicamentelor.
- Educarea pacientului si familiei acestuia pentru a raporta semnele si simptomele
complicatiilor: hemoragii, scaderi in greutate, anorexie, anemii.

EVALUARE: pacientul a inteles educatia sanitara si doreste sa implementeze tratamentul si

dieta recomandata.

.DX4: Intoleranta la activitate datorita anemiei feriprive secundare manifestata prim astenie
fizica marcata

SCOP: Absenta complicatiilor pe perioada spitalizarii si dupa externare.

OB:
- monitorizarea zilnica si prevenirea complicatiilor
- pacienta sa aiba HL in limite normale
- pacienta sa nu prezinta dureri abdominal, distensie, G/V
- imbunatatirea tolerantei la activitatile fizice
- pacientul sa-si dozeze si sa foloseasca eficient energia

IN:
- observ si notez zilnic: slabiciune, oboseala, lipotimie, schimbari de comportament,
scaderea diurezei, hematemeza, melena.
- auscult zgomotele intestinale, observ distensia abdominal si durerea, cresterea
temperaturi, simptome asociate cu peritonita (perforatia)
- observ pacienta pentru G/V, distensie abdominal, dureri asociate cu stenoza pilorica
 - monitorizez functiile vitale, BH, recoltez HL
- ajut pacientul sa se aseze in pozitie semisezand in vederea evitarii epuizarii
- pregatesc sonda nazo-gastrica pentru aspiratie in caz de obstructie
- ajut pacientul la indeplinirea activitatilor zilnice
- intocmesc impreuna cu pacientul un program zilnic de activitati pentru a preveni
suprasolicitarea si oboseala.
- educ pacientul sa faca exercitii in limita capacitatii fizice, sa inspire profund, sa
expire cu buzele stranse si sa se relaxeze pentru a reduce greata.
- -educ pacientul sa faca o plimbare usoara dupa fiecare masa pentru a usura digestia
- educ pacienta si familia sa raporteze durerea persistent, G/V, anorexie, prezenta
hematemezei si melenei
- educ pacienta sa evite stresul, sa asigure odihna si activitati in limitele tolerantei

EVALUARE:
18.05: pacientul prezinta lipotimie, vertij;TA=140/70 mm/Hg
19.05: pacientul este obosit din cauza investigatiilor, astenie fizica
20.05: fatigabilitate marcata; activitati zilnice in limita tolerantei
21.05: stare generala ameliirata, astenie fizica medie, TA=125/80 mm/Hg
22.05: stare generala usor ameliorata, astenie fizica medie, activitati zilnice in limita tolerantei

DX 5 Anxietate datorita afectarii starii de sanatate, prognosticului manifestata prin

incapacitate de a manageria stresul si simptomele asociate ulcerului.

DX 6 Frica datorita spitalizarii, tratamentului si prognosticului, manifestata prin teama.

SCOP: asigurarea confortului psihic pe durata spitalizarii

OB:
- reducerea anxietatii si a fricii progresiv, in fiecare zi.
- asigur un somn linistit de 8 ore/noapte
- pacientul sa exprime ca anxietatea si teama au scazut si ca este capabil sa se relaxeze.

IN:
- apreciez nivelul anxietatii si motivele fricii

- urmaresc daca pacientul exprima verbal si non-verbal anxietatea si frica

 - apreciez teama de sufocare, moarte care poate duce la cresterea ratei respiratorii prin
accentuarea dispneeii
- urmaresc raspunsul la tratament care poate scadea sau accentua anxietatea
- identific resursele personale ale pacientului de a face fata stresului si anxietatii.
- educ pacientul si familia in legatura cu tehnici de relaxare precum ghidarea
imaginatiei, activitati diversificate, relaxarea muschilor.
- incurajez pacientul sa participe la grupuri de support

EVALUARE: la internare, pacientul era anxios dar, pe masura ce se simte mai bine,
anxietatea si frica s-au redus.

DX 7: Insomnie datorita anxietatii legate de evolutie si prognostic

MD: somn fractionat, insuficient si superficial, stere de veghe prelungita pana la instalarea
somnului, neliniste, iritabilitate, oboseala, diminuarea puterii de concentrare.

SCOP: ajutarea pacientului sa doarma linistit si indepartarea starii de iritabilitate.

OB:
- pacientul sa benefiecieze de somn corespunzator calitativ si cantitativ
- pacientul sa beneficieze de un numar de ore de somn corespunzator varstei
- pacientul sa fie activ, cooperant
- pacientul sa beneficieze de confort fizic si psihic

IN:
- observ si notez calitatea somnului precum, orarul de somn al pacientului, raportul intre
starea de veghe si somn
- observ si notez toate schimbarile care survin in starea pacientului ca urmare a lipsei
somnului
- identific activitatile agreate de pacient
- discut cu pacientul despre cauzele insomniei
- administrez medicatia prescrisa: Diazepam 10 mg 1 tb PO seara.
 - facilitez contactul cu alti pacienti, cu familia, prietenii.
- invat pacientul sa practice tehnici de relaxare, exercitii respiratorii inainte de culcare
- ofer pacientului un pahar cu lapte cald inainte de culcare
- il sfatuiesc sa aeriseasca foarte bine camera
- sfatuiesc pacientul sa faca o baie calda seara
- invat pacientul ca, in cazul in care se trezeste prea devreme, sa se ridice din pat cateva
minute, sa citeasca ceva si apoi sa se culce din nou
- intocmesc un program de odihna corespunzator pacientului
- creez un climat de incredere, incurajez si linistesc pacientul pentru recapatarea
echilibrului psihic
- favorizez somnul pacientului prin suprimarea surselor care-i pot determina
disconfortul si iritabilitatea

EVALUARE:
18.05: -pacientul doarme cca. 6 ore/noapte dar cu intreruperi pentru a merge la toaleta
-pacientul vorbeste despre problema sa si este dispus sa puna in aplicare metodele
recomandate
19.05: pacientul doarme cca. 6 ore/noapte dar cu intreruperi pentru a merge la
toaleta.Pacientul a dormit 1/2 ora dupa masa de pranz si se simte mai bine.
20.05: desi a dormit 7 ore in cursul noptii, pacientul se simte obosit. Pacientul include remedii
pentru a indeparta sresul emotional.
21.05: pacientul a dormit 7 ore, somn intrerupt dar se simte mai odihnit.
22.05: pacientul a reusit sa doarma 8 ore , se simte energizat.

DX 8.Deficit de cunostinte datorita lipsei de informare in ceea ce priveste tratamentul si

dieta.

SCOP: Acumularea de cunostinte pe perioada spitalizarii.

OBIECTIVE:

- Educarea pacientului in legatura cu afectiunea sa.

- educarea pacientului in legatura cu limitarile impuse de afectiuni.
- educarea paientului in legatura cu tratamentul.
- educarea pacientului in legatura cu dieta.
IN:

- Educarea pacientului si a familiei in legatura cu afectiunea, limitele impuse de

afectiune datorita odihnei la pat, tratament administrat inclusiv doza, orar, frecventa,
raspuns asteptat, efecte secundare si ce sa faca in cazul aparitiei acestora;
- explic importanta continuarii tratamentului chiar daca se simte mai bine deoarece
intreruperea tratamentului poate duce la exacerbari ale simptomelor.

EVALUARE

Pacientul a fost dornic sa invete cum sa-si ia tratamentul si toate ingrijirile care il pot ajuta sa
se simta mai bine.

D X 9: A nu face fata individual eficient datorita situatiei de criza impusa de afectiune si

nesiguranta viitorului si modificarile stilului de viata.

SCOP: asigurarea confortului psihic pe perioada spitalizarii

OBIECTIVE:
- reducerea anxietatii in limite tratabile.
- dezvoltarea tehnicilor de a face fata afectiuniilor cronice.
- delegarea unor persoane apropiate pentu rezolvarea problemelor.
- indeplinirea nevoilor fundamentale afectate de boala cronica si infirmitate.

IN:
- apreciez nivelul de anxietate, utilizarea mecanismelor de a face fata, frica si
incertitudinea legate de afectiune, prognostic si modificarile stilului de viata si
posibilitatea permanenta a infirmitatii.
- anxietatea poate fi de la o forma usoara la severa, accentueaza durerea si identifica
mecanismele de a face fata.
- resurse personale de a face fata stresului, anxietatii si potentialului de a rezolva
problemele.
- asigurarea unui mediu propice pentru exprimarea temerilor pacientei si care sa evite
situatiile stresante, indepartez stimuli din jir care accentueaza anxietatea.
 - incurajez pacienta si accentuez punctele forte pentru a dezvolta impreuna tehnici de a
face fata.
- implementez tehnici de relaxare ca: meloterapia, relaxarea muschilor, bio-feedback,
ghidarea imaginatiei pentru a reduce anxietatea si a promova odihna.
- educ pacienta si familia in legatura cu tehnici de a face fata si a rezolva eficient
problemele.
- educ pacienta si familia sa participle la grupuri de suport sau consiliere, sau programe
antistes care ofera suportul necesare pentru a reduce anxietatea.

EVALUARE
Pacientul face fata situatiei impuse de afectiune cu sustinerea sotiei si a familei.