CAZ CLINIC

Nume Prenume: P.A

Vîrsta: 49 ani
Sex: masculin
Lolitatea: r.Ialoveni, s.Hansca
 Acuzele pacientului
Sindrom algic:
-dureri în epigastru sub formă de “lovitură de cutit” postprandial
Sindrom hemoragic:
- vome multiple cu aspect de “zat de cafea” cu resturi alimentare
Sindrom dispeptic:
-pirozis, regurgitații acide postprandial
-scădere ponderală 10kg ultimele 5 luni
Sindrom neurovegetativ:
-palpitatii, slabiciune generală pronunțată, vertije, transpirații
 Istoricul actualei boli
In perioada anterior internarii (ultimele 4-5 luni) a prezentat simptome vagi, cărora nu le-a
acordat atentie: pirozis si regurgitarii acide postprandial, durere de intensitate medie in
epigastru, scădere ponderala 10 kg ultimele 5 luni (poststres-decesul mamei)
Din spusele pacientului, in ziua de 24.01.2020 fratele pacientului a solicitat serviciul AMU,
gasindu-l fara cunostinta, inconjurat de voma cu aspect de zat de cafea. A fost transportat in
sectia de internare a IMSP SCR. Starea pacientului la internare: gravă, inconstient, TA 50/30,
Ps la carotida 120/min, tegumente palide, acoperite cu transpiratii reci. S-a luat decizia de a fi
transferat in sectia de TI pentru tratament intensiv.
 Anamneza vietii
1. Conditiile de munca si de trai: somer, fost-detinut (22 ani), conditii nesatisfacatoare de
trai
2. Antecedente personale fiziologice: necasatorit, nu are copii.
3. Deprinderi nocive: fumator activ de 33 ani-un pachet pe zi, consumator zilnic de
bauturi tari (samagon, vin..) timp de o perioadă nedeterminată, alimentație precară.
4. Antecedente personale patologice: traumatisme minore
Hepatită virala– neagă. Boli sexual-transmisibile – neagă. TBC-neagă
5. Anamneza alergoligica-neaga
6. Anamneza de asigurare medicala: asigurat
 Starea prezentă a bolnavului
1. Inspecția generală:
Starea generală: satisfăcătoarea
Conștiinta: clară
Poziția: activă
Facies: gastritic
Tipul constutional: astenic.
Tegumente si mucoase vizibile: palide, calde, curate, turgorul pielii redus, tatuaje multiple de
brațe, antebrațe, mini.
Gradul de nutriție: subponderal, Inaltime 1,70m, greutate: 55kg, IMC= 19,03
Edeme absente
Capul: nasul in șa cu defect de aripa nazala stinga,moderat roșu.
 APARATUL RESPIRATOR

Inspectie: Cutia toracica este fara deformatii, simetrică. Ambele hemitorace participă simetric și uniform in actul de
respirator. Respiratie nazala libera, FR 17/min, respiratie abdominala
Palpare: Elasticitatea cutiei toracice este păstrată. Transmiterea vibratiilor vocale are loc uniform pe a arii simetrice
ale cutiei toracice.
Percuţia: Pe regiuni simetrice se determina : sunet clar pulmonar .

Auscultativ: Pe toată aria suprafeţei pulmonare,se determină murmur vezicular nemodificat.

 APARATUL CARDIOVASCULAR

Inspecție: Zona precordiala nu prezintă particularității

Palpare: Șocul apexian se palpează în spațiul intercostal V se stînga cu 1 cm lateral de linia
medioclaviculară stînga;
Șocul cardiac nu se palpeaza.
Percuție: Limitele matității relative particularitati.
Auscultație: Zgomotele cardiace ritmice, clare, sonore. FCC=pulsul 80 b/min, TA 110/80 mmHg.
 SISTEMUL DIGESTIV
Inspectia:
Buzele- rosietice, fisurate
Limba- dimensiuni obisnuite, rosietica, saburala.
Abdomenul- suplu, pansament longitudinal 10cm, 3 cicatrici post-dren.
Palpator: abdomenul moale, indolor, dar sensibil in jurul plagii postoperatorii.
Ascultativ: Peristaltismul intestinal este bine detectabil diminuat. Garguiment intestinal.
Percutia si palparea ficatului, percuția și palparea splinei- imposibil de efectuat din
cauza prezenței plăgii postoperatorii și refuzul pacientului.
Scaunul- normal, zilnic, consistență și culoare obișnuită.
 Ficatul

Inspecţia: nu se evidenţiază pulsaţie în hipocondrul drept, proemină cu 4 cm la nivelul hipocondrului drept;

Percuţia: dimensiunile după Kurlov: 10cm x 8cm x 7cm.
Palpare: consistenta semielastic,marginea inferioara rotunjită.

Splina
Inspecția: Nu se determină proemeninență în hipocondrul sting.

Percuția: Dimensiunile splinei- longitudinală aproximativ 10 cm, transversală aproximativ 6 cm.

Palpare: Nu se palpeaza
 SISTEMUL URINAR
Mictiuni libere, indolore.
Inspecție: Nu e prezentă tumefiere sau hiperemie a pielii în regiunea lombară.

Palpaţia: Rinichii neaccesibili palpării.

Percuţia: Simptomul Giordani negativ din ambele părţi.

Sistemul hematopoietic: fără particulatități patologice

Sistemul endocrin: fără particulatități patologice

 Diagnosticul prezumtiv:
 Datele anamnezei:
Sindrom algic:
-dureri în epigastru sub formă de “lovitură de cuțit” postprandial
Sindrom hemoragic:
vome multiple cu aspect de “zat de cafea” cu resturi alimentare
Sindrom dispeptic:
-pirozis, regurgitații acide postprandial
-scădere ponderală 10kg ultimele 5 luni
Sindrom neurovegetativ:
-palpitatii, slabiciune generala pronuntata, vertije, transpiratii
 Date din istoricul bolii:
-pacientul a prezentat simptome vagi cărora nu le-a acordat atenție.
- in ziua de 24.01.2020 pacientul a fost găsit inconștient, inconjurat de voma cu aspect de zat de cafea.
- Starea pacientului la internare: gravă, inconstient, TA 50/30, Ps la carotida 120/min, tegumente palide, acoperite cu
transpiratii reci.
 Date din istoricul vieții:
- condiții de viață și trai: șomer, fost-detinut (22 ani), conditii nesatisfacatoare de trai
-deprinderi nocive: fumator activ de 33 ani-un pachet pe zi, consumator zilnic de bauturi tari (samagon, vin..) timp de o
perioadă nedeterminată, alimentație precară.
  Date din examenul obiectiv:
-Facies: gastritic
-Tegumente si mucoase vizibile: palide, calde, curate, turgorul pielii redus, tatuaje multiple pe membrele superioare.
-Gradul de nutritie: subponderal, Inaltime 1,70m, greutate: 55kg, IMC= 19, 03
-Edeme absente
-Capul: nasul in șa cu defect de aripa nazala stingă ,moderat roșu.

Sistemul digestiv:
Inspectia:
Buzele- rosietice, fisurate
Limba- dimensiuni obisnuite, rosietica, saburala.
Abdomenul- suplu, pansament longitudinal 10cm, 3 cicatrici post-dren.
Ascultativ: Peristaltismul intestinal este bine detectabil diminuat. Garguiment intestinal.
Palpator: abdomenul moale, indolor, dar sensibil in jurul plagii postoperatorii

Percutia si palparea ficatului, percuția și palparea splinei-imposibil de efectuat din cauza prezenței plăgii postoperatorii și refuzul pacientului.

Scaunul- normal, zilnic, consistență și culoare obișnuită.

Diagnosticul prezumtiv: Boala ulceroasă. Ulcer gastric?/
duodenal? în acutizare, complicat cu hemoragie digestivă
superioară.
 Planul de investigatii:

- Analiza generală a sîngelui

- Analiza generală a urinei

- Glicemia

- Coprograma

- Coagulograma desfășurată

- Marcheri virali hepatici: AgHbS, AgHbE, antiAgHbS, antiAgHbE, antiAgHbCor

- HIV/SIDA

-ALAT, ASAT, colesterol, fosfataza alcalină, GGTP, TGL, bilirubina totală, bilirubina conjugată, ureea,
creatinina, albumina, proteina totală, amilaza, lipaza.

- Reacţia PCR de determinare a HP în fecalii

-USG organele abdominale

-FGDS

-Radiografia cutiei toracice

-ECG
 Hemoleucograma

24.01.2020 25.01.2020 31.01.2020

Analize Rezultate Rezultate Rezultate Interval de referinta
WBC 11.28 ⬈ 7.67 8.59 4-9•103/uL
RBC 2.85⬊ 2.65⬊ 3.46⬊ 3.70-5.00•106/uL
HGB 8.90⬊ 8.40⬊ 10.50⬊ 12-16•g/dl
HCT 26.80⬊ 24.30⬊ 31.50⬊ 36-48•%
MCV 94.00 91.70 91.00 80-100•fL
MCH 31.20 31.70⬈ 30.30 27-31.2•pg
MCHC 33.20 34.60 33.30 31.8-35.4•g/dl
PLT 177.00 77.00⬊ 132.00⬊ 150-400•103/uL
NEUT# 9.20⬈ 6.83⬈ 6.57⬈ 2-5•103/uL
LYMPH# 0.77⬊ 0.41⬊ 0.53⬊ 1.2-3•103/uL
MONO# 1.22⬈ 0.42 1.38⬈ 0.09-0.60•103/uL
EO# 0.06 0.00⬊ 0.02⬊ 0.03-0.44•103/uL
BASO# 0.03 0.01 0.09 0.0-0.65•103/uL
IG# 0.09 0.04 0.39 •103/uL
NEUT% 81.60⬈ 89.10⬈ 76.50⬈ 47-72•%
LYMPH% 6.80 5.30⬊ 6.20⬊
19-37•%
MONO% 10.80 5.50 16.10⬈
3-11•%
EO% 0.50 0.00⬊ 0.20⬊
0.50-5.0•%
BASO% 0.30 0.10 1.00
0-1•%
 Biochimie

24.01.2020 25.01.2020 31.01.2020

Analize Rezultate Rezultate Rezultate Interval de referinta

Uree 8.73⬈ 8.24⬈ 10.91⬈ 2.5-7.2•mmol/l
Glucoză 5.96⬈ 6.36⬈ 4.68 3.88-5.83•mmol/l
ASAT 287.45⬈ 393.73⬈ 68.76⬈ 0-37•U/L
ALAT 135.28⬈ 145.22⬈ 157.56⬈ 0-41•U/L
Albumina 21.48⬊ 30.99⬊ 19.03⬊ 37.5-53.99•g/l
Creatinina 111.43 77.50⬊ 50.16⬊ 82-112•μmol/l
Bilirubina totală 38.00⬈ 60.00⬈ 82.00⬈ 3.3-17•μmol/l
Bilirubina conjugata 12.00⬈ 22.00⬈ 36.00⬈ 0-3.4•μmol/l
Bilirubina liberă 26.00 38.00 46.00 •μmol/l
Proteina totala 46.00⬊ 48.00⬊ 48.00⬊ 64-83•g/l
Amilaza 48.90 105.00 275.00⬈ 0-90•U/L
 Coagulograma

25.01.2020 31.01.2020

Analize Rezultate Rezultate Interval de referinta

Protrombina după Quick 91.00 82.00 70-120•%

INR 1.00 1.20 0.7-1.3

Fibrinogen 2.20 2.70 2-4•g/l

 Analiza generala a urinii

Analize Rezultate

Cantitatea 80.00

Culoarea Galben închis

Densitatea 1032.00

Reacția Acida

Transparența Slab tulbure

Proteine 0.13

Epiteliu plat 4-6

Leucocite 1-2

Eritrocite nemodificate 2-4

Investigatie endoscopica: 24.01.2020
Esofag:1/2 lumen” zat de cafea”.Lavaj aspiratie dificila. Mucoasa vizualizata cu eroziuni multiple
superficiale, fara de hemoragie.
Stomac:mai mult de jumatate de lumen cu cheaguri si “zat de cafea” si resturi alimentare. Lavaj
aspiratie dificila. Mucoasa vizualizata cu defecte multiple, superficiale. 0.2-0.3cm, pe alocuri cu
cheaguri fixate. Defect superficial 0,7cm, acoperit cu fibrina.
Duoden: pilorul cu greu permeabil, usor deformat. In bulb mai de jumatate de lumen cu cheaguri si
“Zat de cafea”. Lavaj aspiratie dificila. Mucoasa fara leziuni.
Concluzie: pregatire insuficiente, examen difícil si incomplet. Hemoragie activa la moment nu este.
Reflux gastroesofagian. Mucoasa esofagului, stomacului si duodenului vizualizata partial. Esofagita
eroziva difuza. Gastropatie eroziva. Defect 0.8cm, acoperit cu fibrina,regiunea prepilorica. Boala
ulceroasa?
Investigatie endoscopica: 25.01.2020
Concluzie: La pacient are loc recidiva hemoragiei active din ulcer cronic bulbar pertele medial
Forest 1ª. S-a efectuat injectarea fundului si a marginilor ulcerului cu alcool etilic 90%-8,5ml.
Hemoragie la moment stopata.
Radiografia cutiei toracice:
25.01.2020
Concluzie: Desen pulmonar accentuat. Diafragmul net. Sinusurile pleurale libere.
Cord normal.
27.01.2020
In dinamică- hipoventilație pulmonară lobii inferiori. Cateter v.sublavia dreapta.
ECG:
Ritm sinuzal. FFC 67b/min. AEC normală. Schimbări a proceselor de repolarizare
în regiunea anteroseptală a VS.
 Diagnostic diferential

Ulcerul Ulcerul Boala

Criterii
duonedal gastric Menetrier

Epidemiologice
>bărbați Factor
Sex >femei
25-75 ani, independent
vîrsta >55-65 ani
maxim 40- Copii, 40-60 ani
50 ani
Etiologice
Fumatul, +++
+++ +++
alcoolul
Erori în nutriție,
aport de +/- +/- +++
vitamine
H.Pylori +++ +++ +++ (formă
genetic
modificată)
 Hiperproducția HCl Hiperproducția HCl Hiperproducția
factorului de
creștere
Hipergastrinemia Hipergastrinemia epidermală

Vagotonia Vagotonia Secreția gastrică

Patogenetic micșorată
Hiperpepsinogenemia Hiperpepsinogenemia (hipo/aclorhidrie)
tip 1 tip 2
Inflamația absentă
Refluxul
duodenogastric

Iinflamația prezentă Inflamația prezentă

Clinice

Sindrom algic Epigastru,”foame Epigastru, zilnică, Epigastru,

dureroasă”, formă de accentuată de postprandial+
arsură, postprandial alimente, formă de senzație de
tardiv, ameliorată de arsură dependente de greutate în stomac
alimentație/ sau localizare-
lipsesc postprandrial 1-3h
Sindromul Pirozis, regurgitații, Scăderea poftei de
dispeptic Pirozis, regurgitații, vărsături acide, mîncare, greață,
grețuri, vărsături scăderea poftei de vărsături, scădere
acide, creșterea poftei mîncare/apetit ponderală
de mîncare/apetit capricios, scădere pronunțată,
păstrat, scădere în
ponderală, constipații. diaree.
greutate,
Sindrom constipație/diare.
edematos -- -- ++
Paraclinice: Îngroșarea
Prezența nișei, pliurile Prezența nișei, pliurile
Radiografia convergente marcată a pliurilor
duodenale lărgite,
baritată mucoasei gastrice.
bulbul duodenal
deformat.

Crater ulceros cu Crater ulceros cu Îngroșarea

diverse forme si diverse forme si pliurilor, care ia
FGDS dimensiuni, care dimensiuni, care forma “ pavaj
depaseste stratul depaseste stratul pietruitor”,
muscular muscular paloarea lor

Date patognomonice Date patognomonice Scăderea Hb,

Cercetări de nu sunt, necesare nu sunt, necesare eritrocitelor,
laborator pentru excluderea pentru excluderea hipoalbuminemie,
complicațiilor complicațiilor leucocitoză.
Complicațiile

HDS +++ +++ +++

Perforație +++ +++ ---

Penetrare +++ +++ ---

Stenozare Cu deformarea Zona pilorului ---

bulbului duodenal

Risc mic
Malignizare Risc înalt Risc 10%
 Tratament
Nemedicamentos:
- Recomandări pentru modificarea modului de viaţă.
- Regimul – cruţător, cu excluderea efortului fizic.
- Excluderea consumului de alcool, de cafea şi a fumatului.
- Evitarea stresului psihoemoţional.
- Excluderea produselor şi preparatelor, ce stimulează secreţia gastrică.
- Alimentaţia: ritmică, mese fracţionate în 4-5 prize/zi, mecanic, termic şi chimic cruţătoare, cu excluderea
intoleranţelor individuale şi a alimentelor, care provoacă sau accentuează manifestările clinice ale boli.
Medicamentos:
Tratament de mentinere:

Antisecretor:
-Capsule Lansoprazol 30mg x 2 ori/zi
o capsula dimineata cu 30min inainte de masa si o capsula seara inainte de culcare- timp de 2 saptamini.

Citroprotector:
-Comprimate Sucralfat 1g x 1 comprimat de 2 ori pe zi
dimineata cu 30min inainte de masa si imediat inainte de culare- 4 saptamini.
-Reglarea functiei hepatice:

Comprimate Acid ursodezoxicolic 500mg x 1 comprimat seara

Capsule Mekomorivital – 1 capsula pe zi

-Enzime pancreatice:

Capsule Pancreatin 25 000 UA x de 3 ori pe zi in timpul mesei.