Prezentare de caz

DR. ONOFREI IRINA CAMELIA – MEDIC REZIDENT PNEUMOLOG

DR. BODOARCA SAMUEL – MEDIC REZIDENT PNEUMOLOG
MOTIVELE INTERNĂRII
Pacientul SS, 28 de ani, fost fumător (30PA), sevrat de ~1an, cu
expunere profesională la împrăfuire nespecifică (lucrător în construcții)
se prezinta în data de 11.01.2018 pentru:

 dispnee la eforturi mici-medii

de ~2 ani, agravate in ultimele 6 luni
 tuse seaca

 Neagă scădere ponderală.

ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE

 La momentul internării pacientul se află în tratament pentru

tuberculoză pulmonară (TSS regim I luna 4 de tratament 3/7: HIN
600+RMP 600), tratament bine tolerat digestiv;
 Suspiciunea de TB pulmonar a fost ridicată de modificări
radiografice (infiltrate pulmonare difuze bilateral) în contextul
simptomatologiei cronice a pacientului
 Nu a fost confirmată (examen de sputa BK repetat negative,
bronhoscopie cu LBA si aspirat : BK negativ)
 Asociaza HTA grad III (TaS max=200mmHg) in tratament cu Enap 10
mg/zi.
EXAMEN CLINIC OBIECTIV
 pacient constient, cooperant, afebril; țesut conjunctiv adipos bine
reprezentat la nivel abdominal, IMC=34.4 kg/m2; sistem ganglionar
superficial nepalpabil, sistem muscular normoton normokinetic
 Ap. respirator: torace normal conformat, MV prezent bilateral, fine raluri
crepitante dr>stg, SaO2=95% in aer ambiant in repaus.
 Ap. cardiovascular: zgomote cardiace ritmice, TA=130/100mmHg, AV=80b
/min, regulat, fără edeme gambiere, fără semne clinice de TVP la
momentul examinării
EXAMENE
PARACLINICE
Rx torace: opacități de tip
alveolar si interstitial
bilateral, mediastin largit si
hiluri cu arie de proiectie si
intensitate crescuta
(adenopatii).
 Hemograma in limite normale, VSH=15mm/h.
 Glucoza serica 95.00 mg/dl, Uree serica 45.00 mg/dl, Creatinina
serica 1.10 mg/dl, TGO 27.00 U/L, TGP 33.00 U/L, Calciu total seric
10.00 mg/dl, Sodiu seric 145.00 mmol/l, Potasiu seric 4.70 mmol/l,
Clor seric 103.00 mmol/l
 ACS: 40u/ML, fără întreruperea medicatiei antihipertensive de tip
IECA
 ECG: ritm sinusal, AV=102/min, Ax QRS -10gr, fara modificari de
repolarizare.
EXAMENE PARACLINICE

 Probe functionale respiratorii complexe: FVC=2.14L (46%),

VEMS=1,56L(40%), MEF50=1,46L/s(28%), IT=73%,
 TLC 4,23L (67%), RV 2,02 L(130%), DLCOc 5,32 (50%), KCOc 1,77
(103%)
 Disfunctie ventilatorie mixtă severa, cu VEMS scazut cu ~60% din
prezis si cu scăderea CPT. Rezistența centrală la flux crescută.
Examene paraclinice

 Test de mers 6 minute: pacientul a

parcurs distanta de 325 m, respectiv
49% din prezis (657m) cu desaturare
(95->88%) prezentând fatigabilitate
1/10 pe scala Borg inainte si 10/10
dupa, respectiv dispneea 1/10
Borg, inainte si 10/10 Borg dupa test.
Examene paraclinice

 Bronhoscopie cu LBA, aspirat bronșic pentru examen BK : laringe cu

dinamică prezenta, aspect bronsitic difuz bilateral, fara leziuni
active ale mucoasei in zonele explorabile. S-a efectuat LBA in
teritoriul LM. Aspirat bronsic pentru BK.
 LBA: frecvente hematii, mucus, flora microbiana, fara elemente
fungice, prezente celule multinucleate, relativ frecvente macrofage
vacuolizate-lipofage SUDAN pozitive. Citologia LBA evidentiaza
alveolita limfocitara. Coloratie Ziehl-Neelsen negativa.
Examene paraclinice

 CT torace cu substanta de contrast (15/01/2018):

opacitati de tip alveolar cu broonhograma aerică ,
multiple leziuni micronodulare si nodulare, tree in bud,
la nivelul segmentelor pulmonare bilateral, asociind
prezența de adenopatii mediastinale necalcificate,
unele cu microcalcificari.
Săgețile indică
opacități nodulare
distribuite difuz
bilateral
• Opacități de tip
infiltrate alveolare
cu bronhogramă
aerică
• Noduli pulmonari
difuz bilateral
Săgeata indică
leziune tip tree-in
bud
Adenopatii
 Ecocardiografie: FE=51%, cavități stângi
nedilatate, VS fără hipertrofie de pereți, fără
modificări de cinetică segmentară, funcția
sistolică si funcția diastolică în limite normale;
cavități drepte si AP cu dimensiuni normale, fără
evidențierea unei regurgitații tricuspidiene.
Diagnostic de etapa
 In observatie sarcoidoză medistino-pulmonară
cu afectare funcțională respiratorie (disfuncție
ventilatorie mixtă severă si factor de transfer
scăzut, desaturare semnificativă la TM6M).
 Hipertensiune arteriala grad III, probabil
secundara.
 Obezitate grad III
 Diagnostic diferențial
 Principalul diagnostic diferențial este tuberculoza
Sarcoidoză
• Sugerat de:
 Modificările imagistice (Rx +CT)
 ACS seric crescut
 LBA alveolar cu celularitate
crescută și limfocite
 Absența ameliorării clinice și
imagistice sub TSS
• Necesită confirmare
histopatologică
Tuberculoză
• Sugerat de:
 modificările radiografice in contextul
simptomatologiei cronice (tuse cronică)
• Infirmat de :
 Examene bacteriologice repetate negative pt BK
efectuate din spută, LBA, aspirat bronșic
 anergie tuberculinică
 Absența ameliorării clinice sub TSS
 Progresie a modificărilor radiologic clinice sub TSS
 afebrilitate
Alte diagnostice diferentiale:
RECOMANDĂRI

• Internare in serviciul de chirurgie toracică pentru mediastinoscopie

si biopsie ganglionară pentru confirmarea diagnosticului.
• După confirmarea hostopatologică, pacientul are indicație de
inițiere a corticoterapiei orale
• Se va face fisa de infirmare a TB.
• De investigat o posibila HTA secundara (Ecografie de abdomen,
Doppler artere renale, dozare TSH, f T4, ). Continuă tratamentul cu
Enap 10 mg 2cp/zi. Regim alimentar hiposodat.
• Vaccinare antigripala sezon rece.
Diagnostic final
 Biopsie ganglionară prin mediastinosopie ->
granulom epitelioid necazeificat
 Diagnostic final: Sarcoidoză mediastino-
pulmonară confirmată histopatologic prin
mediastinoscopie și biopsie ganglionară
TRATAMENT

 Se initiază corticoterapia (Medrol initial 48mg

(~3 sapt), ulterior in doze progresiv scazânde)
 Evolutie initial favorabila ulterior reapariția
simptomatologiei respiratorii
Evoluție
Mai 2018:
• reinternare pentru reevaluare
• dispnee la eforturi medii (urcă 1 etaj) și tuse cronică
• în tratament cu Medrol 32 mg/zi
• prezinta multiple efecte secundare corticoterapiei orale
Efecte secundare corticoterapiei
orale:
 crestere ponderala
 TA cu valori mai greu de controlat terapeutic terapeutic.
 facies de luna plina
 mialgii
 artralgii
 acnee
 candidoza orala
 insomnie
• ACS (8.05.2018): 41.9UI/ml
• Probe functionale complexe: FVC: 1.97 L (43%), VEMS:
1.54 L(39%), IT: 72% , MEF50: 1.411/s (27%),
MEF50/FVC=72%, CPT=4.08 L (65%), VR=2.03L(129%),
DLCO= 4.11 mmol/min/kPA (38%), KCOc=1.46
mmol/min/kPA/l (86%).
• TM6M: parcurge 300m (~47% din prezis), cu desaturare la
efort: SaO2 initial = 96%, final=80%, cu dispnee pe scala
Borg (0 la 10/10).
Evoluție imagistică

Ianuarie 2018 Mai 2018

diminuarea/disparitia zonelor de sticla mata

CT torace cu substanta de contrast
Mai 2018: Comparativ cu
examinarea CT initala se remarca:
 diminuarea dimensiunilor
adenopatiilor mediastinale
 tendinta la fibrozare, cu
retractie si organizare perihilara
si apicala,
 diminuarea/disparitia zonelor
de sticla mata
 Cazul a fost prezentat in cadrul
Colectivului de Pneumopatii Interstitiale
Difuze din data de 16.05.2018 si s-a luat
decizia diminuarii dozei de corticoterapie
orala si adaugarea unui agent
imunosupresor (Metotrexat).
 Iulie 2018

• Ameliorare clinică
• Probe functionale respiratorii complexe (Pletismografie TLCO):
FVC=2.25L (49%), VEMS = 1.69L (43.5%), IT = 71%, MEF50 = 1.5L/s
(29%) , MEF50/CV=68%, CPT=4.07L (65%), VR= 1.73L (110%),
DLCO= 4mmol/min/kPa (37%), KCO= 1.39mmol/min/kPa/ L
(81%).
• TM6M: 600m (94% din prezis) cu desaturare de la 97% la 88%
final, cu dispnee de la 1/10 la 3/10 final pe scala Borg.
 Evolutia probelor functionale respiratorii
CPT VR FVC VEMS IT DLCO kCO

ian 2018 4.23 L 2.02 L 2.14 L (46%) 1.56 L(40%) 73% 5.32(50%) 1.77
(67%) (130%) (103%)

mai 4.08 L 2.03L(129%) 1.97 L (43%) 1.54 L(39%) 72% 4.11(38%) 1.46 (86%)
2018 (65%)

Iulie 4.07 L(65%) 1.73 L 2.25L 1.69L (43.5%) 71% 4 (37%) 1.39 (81%)
2018 (110%) (43.5%)
Evolutie a testului de mers 6 minute

Distanta SaO2 SaO2 final

parcursa initial
(m)
Ianuarie 325 95% 88%
2018

Mai 2018 300 96% 80%

Iulie 2018 600 97 88

Discuție
Particularitățile cazului