AFECTAREA LOMBARĂ LA

O PACIENTĂ CU
POLIARTRITĂ REUMATOIDĂ
M.R. Alexandra Zarzu
Coordonator : Dr. Vlad Violeta
Sectia Reumatologie
Spitalul Clinic „Sf. Maria”, Bucuresti
INTRODUCERE

• Sex feminin, 56 ani

APP
• HTAE forma medie în tratament
• Astm bronșic controlat in tratament
• 2014 - PR stadiul II seropozitiva cu Ac anti CCP
intens pozitivi
TRATAMENT

MTX
PREDNISON TOFACITINI
LEF 20 mg/zi 10 mg/sapt
B 5 mg/zi- 3
LEF 10 mg MAX 30mg/zi 2017-dec 2018 SARILUMAB
2018- 2020 luni X salt LEF 20mg/zi
2014-dec 2018 3 luni X citoliza 200 mg ??
MF Spania tensional cu
2018- 2019 hepatica epistaxis
importanta
MOTIVELE INTERNĂRII (MARTIE 2020)

• Durere lombara joasa cu agravare progresiva (10/10)

- Impotența funcțională marcată
- Tumefactii articulare mâini bilateral
- Frisoane
- Durere in hipocondrul drept aparuta în cursul diminetii
ISTORIC DURERE LOMBARĂ
Ianuarie 2020
•acelasi tablou clinic
•leucocitoza
Noiembrie 2019 (19000/mm3) cu
•durere lombara neutrofilie
•tumefacții articulare • fara sindrom
importante articulatii inflamator
mici mâini bilateral MF:
August 2019 durerea MF:
apare și in repaus STOP Arava.
Dexametazona 2cure Dexametazona 1 cura
AINS local AINS i.m
• remiterea sindromului BT Reumatologie
reumatoid și ameliorarea
parțială a durerii lombare Ameliorare partiala
Iulie 2019 durere simptomatologie și
lombara joasa care
apare la efort si
calmata de repaus
EXAMEN OBIECTIV (MARTIE 2020)

Stare generală influențată

• Supraponderala, facies cushingoid, hiperemie faciala
• Imobilizata la pat, poziție antalgica
• Tumefactii RCC și IFP II bilat., IFP III mana dreapta
• Durere spontană și la mobilizare solduri in toate planurile
• Pulmonar raluri crepitante ½ inferioara hemitorace drept
• Stabila hemodinamic și respirator
• Puls periferic prezent bilateral
• OTS, fara semne neurologice de focar
Leucocitoza 11580/uL Neutrofilie 9920 /uL Limfopenie 840/uL Anemie ușoară (Hb=11.5 g/dl)

Sindrom inflamator: VSH = 81 mm/h (3XN) CRP =303.70 mg/L (60XN)

Anticorpi anti CCP – 1869 U/mL – iunie 2019

PCR SARS - COV 2 negativ Quantiferon negativ

Citoliza hepatica usoara (ALT= 59U/L, AST=67U/L) Markeri virali VHB, VHC negativi

Sumar de urină și urocultura in limite normale. Hemoculturi negative

Exudat nazal negativ ORL – rinosinuzita cronica

 PARACLINIC

ECG: ritm sinusal, AV = 80bpm reg, ax electric

deviat la stanga, fara modificări de faza terminala
Radiografie cord pulmon

-mic infiltrat micronodular parahilar și infrahilar drept

-fara focare de condensare alevolara
-moderata cardiomegalie
IRM coloana lombara si bazin

Spondilodiscita L2-L3
• fara colecții perivertebrale vizibile
• spatii intervertebrale lombare reduse posterior
•
Leziune osoasa osteolitica corp vertebral L4 (?)
Hernie discala L4-L5
Modificari degenerative coxo-femural bilateral

Mandonca, www.radiologykey.com
CT TORACO-ABDOMINAL NATIV SI CONTRAST

ADENOPATII INCERTE AXILAR BILATERAL

INFILTRAT INTERSTITIO-ALVEOLAR PULMON DREPT
LEZIUNE OSTEOLITICA L4- CU CARACTERE INCERTE

- Fara mase tumorale sau cu caracter inflamator in parenchimul pulmonar

- Fara adenopatii hilare și mediastinale
- Fara mase tumorale la nivelul lumenelor digestive etaj abdominal superior
 DIAGNOSTIC DE ETAPĂ

Poliartrita reumatoida seropozitiva

Spondilodiscita L2-L3
• Durere mecanica importanta
• Impotența funcțională
• Frison
• Leucocitoza cu neutrofile
• Sindrom inflamator- CRP, VSH
• Leziuni evidențiate IRM
stadiul II cu Ac anti CCP intens
Osteoliza corp vertebral L4-
pozitivi intens activa cu eșec Minima citoliza hepatica
posibil secundara, in observatie
terapeutic la multiple scheme
DMARD
1.4-10 articulatii mici • Fara APP oncologice • Leflunomida
2. FR sau anticorpi CCP in titru • Adenopatii incerte axilar bilateral
mare • CA 15-3 2XN ( 87.8 U/m)l)
3.Reactanți de faza acuta crescute (
VSH sau CRP)
4.Durata simptomelor> 6 sapt

1. Cristian Herren, Norma Jung,Spondylodiscitis: Diagnosis and treatment options, Dtsch Arztebl Int 2017 Dec 114(51-52) 875-882, doi: 10.3238
2. 2010 ACR/EULAR, Reumatoid Arthritis Criteria
SPONDILODISCITA
Def: inflamație simultană a unui disc intervertebral și a platourilor vertebrale adiacente
! Discurile intervertebrale nu sunt vascularizate la adult, infectia apare mai întâi la nivelul platourilor vertebrale

Cauze
- de cele mai multe ori de origine infectioasa: bacteriana, fungica, parazitică, TBC
- Spondilodiscita bacteriana: 60% Staphilococcus Aureus, 30% Enterobacteriacee
- Propagarea pe cale hematogena
1. infecții ale tractului genito-urinar
II. Piele
III. Cai respiratoare superioare
- afectare coloana lombaratoracalacervicala ( corelație cu vascularizația)
- rareori inoculare directa sau contiguitate de la organele vecine infectate

Factori de risc: vârstă > 60 ani, diabet zaharat, SIDA, hemodializa,boli reumatologice (bolile de colagen)
medicație imunosupresoare, corticoid cronic, neoplazii, traume mecanice, dispozitive intravasculare

Mandonca Renato Adam, Spinal Infection and Inflammatory Disorders, www. radiologykey.com- nov 2018
CLINIC
durere vie, accentuată de efort, trenanta imposibilitate de
deplasare
durere la palparea apofizelor spinoase ± contractura
paravertebrală
±Febră, frisoane
± radiculopatie
± deficit neurologic periferie

DIAGNOSTIC DE CERTITUDINE IRM coloana ±

scintigrafie osoasa
±biospie ac fin ghidata CT

TRATAMENT conservator de elecție: imobilizare gipsata +ATB

6-8 sapt și până la 3-18 luni (TBC); antialgice
! compresie a rădăcinilor nervoase: intervenție chirurgicală
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL SPONDILODISCITA
Spondiloza lombara: modificari degenerative- osteofite,
scăderea înălțimii spațiului intervertebral, fara
radiculopatie
Hernie de disc- radiculopatie tipica
Metastaze- asociate cu APP oncologice ( san, prostată,
tiroida, plămân, renal)
Fracturi de compresie a corpurilor vertebrale- durere cu
debut brusc, localizata, factori de risc osteoporoza
Infectii: abces m. Psoas (durere lombara+flanc), abcese
epidurale ( deficite neurologice, febră), pielonefrita

1. M. Guma et al, Aseptic Spondylodiskitis in Rheumatic Diseases, Rev Clinic al Exp Rheumatoid. Nov-Dec 2001; 19 (6);740-7
2. Cooler et al, Cervical Spondylodiskitis and rheumatoid polyarthritis, Rev Rhem Mal Osteoartic 1990; 57: 647-52
 TRATAMENT ȘI ȚINTE TERAPEUTICE

La externarre:
• Inițierea precoce a terapiei antibiotice – Vancomicina 1g la 12h
• Cefalosporine gen a II-a (Zinnat 500
+cefalosporine gen a III-a –Ceftamil 1g la12h, 3 sapt pe parcursul mg la 12h) inca 14 zile
internarii • FLQ (Tavanic 500mg/zi -inca 14 zile
• Dexametazona 4 mg 1cp/zi
• Ameliorarea durerii: metamizol, tramadol+ paracetamol • Leflunomid 20 mg 1cp/zi
• Controlul evoluției bolii reumatologice: dexametazona, • Tramadol+ paracetamol(Doreta 1-2
cp/zi)
Leflunomida 20mg/zi • Trofice sistem nervos (Alanerv
• Continuarea terapiei pt HTAE și astm bronșic 2cp/zi)
• IECA, diuretic tiazidic, BB
• Prevenirea ulcerului de stres : IPP • Bronhodilator
• Va repeta RMN coloana lombara la
Evolutie favorabilă recomandarea medicului de
Remiterea durerii lombare și a impotentei funcționale radiologie intervenționala
• Scăderea parțială a sindromului inflamator (CRP= 12.74 mg/L) • Internare peste 2 luni
 REEVALUARE DUPA 2 LUNI
• Durere lombara joasa cu caracter inflamator, sensibilitate apofize
spinoase lombar, mers dificil, șchiopătat
• Tumefactie discreta, nedureroasa RCC stanga
• Fara sindrom inflamator
• Anticorpi anti CCP>601.4 U/mL
• IRM- dispariția edemului osos L2-L3 cât și a edemului
discal, posibil hemangiom L4 ( se infirma osteoliza)
• Mamografie sâni bilateral- in limite normale

Recomandari: Leflunomid 20 mg/zi, Dexametazona cp 4mg/zi cu scădere progresiva a dozei 1 cp la 2 zile până la oprire,
Aspacardin 3cp/zi, Controloc 20 mg/zi.
Va efectua CT torace cu substanță de contrast peste 3 luni
REEVALUARE OCT 2020

Stare generală bună, fara semne inflamatorii la nivelul articulațiilor

• Sindrom inflamator în creștere față de evaluarea din luna mai (VSH = 77mm/h, CRP=
4.84 mg/L)
• CT torace staționar- imagini axilare ganglionare, fibroza pulmonara interstitiala
• Continua tratament cu Leflunomid 20 mg/zi
• Va introduce terapia cu Sulfasalazina in caz de apariție a tumefacțiilor articulare
(ASOCIERE 2 DMARDs)
NOIEMBRIE 2020

• durere și tumefiere genunchi drept asociata cu impotența funcțională marcată- Sulfasalazina 500 mg, 4cp/zi – 7 zile
anterior. RA-grețuri și vărsături
• Clinic: durere și tumefiere genunchi drept cu impotența funcțională marcată, artralgii cu caracter mixt RCC, umeri
bilateral și genunchi stâng
• Sindrom inflamator important: VSH 107 mm/h, CRP 136.57 mg/L
• Artrita reziduala genunchi drept Ecografiee genunchi drept: cantitate medie de lichid in recesul suprapatelar-
artrocenteza exploratorie cu extragerea a 30 mL lichid clar- exusudat, cultura negativa
• Poliartrita reumatoida seropozitiva stadiul II cu Ac anti CCP intens pozitivi DAS28 CRP 4.88- perioada de activitate
clinico-biologica- pregătire inițiere tratament biologic (Tocilizumab)
• LEF 20mg/zi, Paracetamol+Tramadol
IANUARIE 2021

• Inițiere terapie biologică cu Tocilizumab (criterii includere)

• Nu necesita asociere cu DMARDS
• Se poate adm subcutan
• Starea prezenta: evoluție favorabilă, fara tumefacții articulare dureroase, afebrila
 PARTICULARITATEA CAZULUI

• Pacienta în vârstă de 56 ani cu PR seropozitiva

• eșec terapeutic/ reactii adverse la diferite scheme de tratament medicamente remisive ( Leflunomid, MTX,
Prednison, Tofacitinib, Sulfasalazina) – indicatie de tratament biologic
• Durere lombara trenanta ~ 8 luni
• Administrarea cronica și eronata de corticoizi fara a avea un diagnostic etiologic al durerii lombare
• acutizare a PR
• Diagnostic tardiv de spondilodiscita la nivel L2-L3- urgenta medicala, contraindica adm de tratament biologic
• Intarzie instituirea tratamentului precoce a PR și obținerea unei activități scazute a bolii
CONCLUZII

• In poliartrita reumatoida este implicata doar coloana cervicala (subluxație atlanto-axiala)

• Daca apare durere lombara în PR trebuie să căutăm alte cauze
1.Degenerative
2.mecanice (fracturi osteoporoza),
3. infectioase
• Administrarea de corticoizi sistemici trebuie făcută strict sub supravegherea medicului
reumatolog curant
Vă mulțumesc!