Forme clinice particulare

- Artrita psoriazică sine psoriazis

Prof. univ. Dr. Elena Rezuș

U.M.F. “Grigore T. Popa“
Iași
Caz clinic

L. C., sex masculin, mediu urban

Debutul afecțiunii în 1996 la vârsta de 36 ani:
durere și tumefacția gleznelor și antepicior bilateral
AHC: mama - psoriazis cutanat
APP: nesemnificative
Examen clinic obiectiv: tumefacție și durere TT bilateral
Biologic: sdr inflamator (VSH=70 mm/h, CRP=32 mg/l), acid uric în limite normale
Imunologic: FR negativ, ACPA negativi, ANA total negativi, Ac anti Shigella, Salmonella, Yersinia,
Campylobacter, Chlamydia – negativi, Ac anti HBs, Ac anti HVC- negativi, HLA B 27- negativ
Imagistic: Radiografia toracică - aspect normal, Rgf mâini și antepicior bilateral: fără modificări; Rgf
bazin- fără modificări la nivelul artic SI

Sulfasalazină 2 g/zi
Spondiloartrită Diclofenac 75 mg
nediferențiată x2/zi, la nevoie
 Caz clinic

Radiografie antepicior
Clinic: artrite la nivelul bilateral: modificări severe de
Evoluția a fost pumnilor, MCF I, II, III, artrită artic tarso-metatarsiene,
favorabilă cu IFP, IFD II-V bilateral, MTF I-V bilat si IF haluce
ameliorarea genunchi, glezne, articulații bilat, deget III, IV, V drept cu
simptomatologiei mici picior bilateral, spații articulare pensate, aspect
după 6 luni, dactilită degete picior bilat, de “toc în călimară”, periostită
scăderea marker- tegumente și fanere de Profil imunologic diafiza MT V stg, eroziuni
ilor inflamatori aspect normal - negativ cuneiforme, MT V bilat

Revine în clinică în Biologic: VSH= 95 Radiografie mâini:

2009 (abia după 13 mm/h, CRP=70 mg/l, microgeode articulații
ani), fără tratament Hb=10,5 g/dl IFD bilat, spații
de fond de 10 ani anemie normocromă articulare minim
normocitară pensate IFP, IFD

Criteriile CASPAR ?
 Criterii de Clasificare CASPAR 2006
Criteriile CASPAR (specificitate de 98,7% şi sensibilitate de 91,4%)
afectare musculo- scheletală inflamatorie prezentă (coloană, articulații, enteze)

un scor de cel puțin 3 puncte din următoarele

(toate au scor =1, exc. psoriazisul curent)

1. leziuni cutanate de psoriazis 1pct

a) diagnosticate în prezent de dermatolog, reumatolog
b) identificate în istoricul pacientului, confirmate de medicul
de familie, dermatolog, reumatolog
c) istoric familial de psoriazis la rudele de grd I sau II 1pct ≥ 3pct
2. psoriazis unghial: onicoliză, pitting, hiperkeratoză Artrita
3. factor reumatoid negativ (printr-o altă metodă decât latex , de Scor
psoriazică
preferat ELISA sau nefelometrie) 4
sine psoriazis
4. dactilita – tumefacţia unui deget in întregime
a) în prezent diagnosticat de reumatolog 1pct
b) în istoric obiectivat de reumatolog
5. obiectivarea radiologică a formării juxtaarticulare de os nou
cu excepţia osteofitelor
Criteriul 1a este notat cu 2 puncte, restul cu cate 1 punct. 1pct
 Caz clinic
Metotrexat 20 mg/sapt
2009 Acid folic 5 mg/sapt
Pacient necompliant, revine după
7 ani, tratament de fond întrerupt
2016 din 2010, consum cronic de
etanol, fumător 30 pachete/an
Evaluare la 6 luni: evoluție relativ
favorabilă cu ameliorarea semnificativă
a manifestărilor articulare, scăderea
marker-ilor inflamatori, HLG, teste
funcționale hepatice, renale normale
Clinic: artrite deformante glezne, antepicior bilat, steluțe
vasculare torace anterior, eritem palmar, tegumente icterice,
hiperkeratoză pat ungheal, onicodistrofie picioare
Consult dermatologic-onicopatie psoriazică
Biologic: important sdr inflamator, pancitopenie, sdr de
hepatocitoliză și colestază, pozitivarea Ac anti HVC,
Consult gastroenterologie: Ciroză hepatică toxică și
postvirală C decompensată parenchimatos
Caz clinic
Caz clinic

Tratament de fond ….? (necompliant, ciroză, consum cronic etanol)

A. Metotrexat

B. Sulfasalazina

C. Ciclosporina

D. Hidroxiclorochina

E. Blocanti TNF alfa

Consiliere psihiatrică
F. Hepatoprotectoare
Reevaluarea abordării terapeutice
după compensarea afecțiunii hepatice
 Caz clinic din literatură

B, 38 de ani, urmărit pe o perioadă

de 21 ani într-un spital din Japonia

AHC:
Debut prin poliartralgii articulații fara istoric familial
mici mâini și antepicior bilateral, de spondiloartrita
articulații mari intermitent din 1985 sau psoriazis APP: nesemnificative

Evaluat clinic timp de 19 ani, Absența leziunilor Absența interesării

perioadă în care a prezentat cutanate sau articulațiilor SI
afectare articulară asimetrică unghiale
articulații mici mâini și
picioare, inclusiv artrite IFD,
dactilite, entezită achiliană A Taniguchi, N Kamatani, A case of psoriatic arthritis without the appearance of psoriatic
skin or naillesions for 21 years. APLAR Journal of Rheumatology 2007; 10: 306–309.
Caz clinic din literatură

Artrita IFD

Dactilita
entezita

Biologic:
sdr inflamator (VSH=56 mm/h, CRP= 4.4 mg/dl)
HLA B 27 și Cw6 negativ

A Taniguchi, N Kamatani, A case of psoriatic arthritis without the appearance of psoriatic skin
or naillesions for 21 years. APLAR Journal of Rheumatology 2007; 10: 306–309.
Caz clinic din literatură

Rgf. mână stângă

Rgf. antepicior drept

A Taniguchi, N Kamatani, A case of psoriatic arthritis without the appearance of psoriatic skin
or naillesions for 21 years. APLAR Journal of Rheumatology 2007; 10: 306–309.
Caz clinic din literatură

Asocierea: artritelor IFD,

dactilită,
modificările radiologice caracteristice artritei psoriazice,
absența leziunilor cutanate sau unghiale de psoriazis în 21
ani de evoluție

În cazul prezentat de autorii japonezi diagnosticul a fost

Artrită psoriazică sine psoriazis

A Taniguchi, N Kamatani, A case of psoriatic arthritis without the appearance of psoriatic skin
or naillesions for 21 years. APLAR Journal of Rheumatology 2007; 10: 306–309.
 Criterii de Clasificare CASPAR 2006
Criteriile CASPAR (specificitate de 98,7% şi sensibilitate de 91,4%)
afectare musculo- scheletală inflamatorie prezentă (coloană, articulații, enteze)

un scor de cel putin 3 puncte din următoarele

(toate au scor =1, exc. psoriazisul curent)

1. leziuni cutanate de psoriazis 1pct

a) diagnosticate în prezent de dermatolog, reumatolog
b) identificate în istoricul pacientului, confirmate de medicul
de familie, dermatolog, reumatolog
c) istoric familial de psoriazis la rudele de grd I sau II 1pct ≥ 3pct
2. psoriazis unghial: onicoliză, pitting, hiperkeratoză Artrită
3. factor reumatoid negativ (printr-o altă metodă decât latex , de psoriazică
preferat ELISA sau nefelometrie) sine psoriazis
4. dactilita – tumefacţia unui deget in întregime
a) în prezent diagnosticat de reumatolog 1pct
b) în istoric obiectivat de reumatolog
5. obiectivarea radiologică a formării juxtaarticulare de os nou
cu excepţia osteofitelor
Criteriul 1a este notat cu 2 puncte, restul cu cate 1 punct. 1pct
Psoriazis, artrita psoriazică sau boala psoriazică?

Conceptul de ”boală psoriazică” = condiție

caracterizată prin afectarea mai multor
situsuri anatomice diferite la același
GALT
pacient: piele, articulații/enteze, intestin

Ly T activate de la nivelul țesutului limfoid HLA

intestinal (GALT) migrează către situsurile
inflamatorii cutanate sau articulare SKIN JOINTS

Terenul HLA și factorii de mediu

influențează expresia clinică a acestei ENVIRONMENT
afecțiuni multisistemice

Raffaele Scarpa, Fabio Ayala, Nicola Caporaso, Ignazio Olivieri. Psoriasis psoriatic arthritis,
or psoriatic disease? The Journal of Rheumatology Feb 2006, 33 (2) 210-212;
 Psoriazis, artrita psoriazică sau boala psoriazică?

➢Artrita psoriazică și psoriazisul sunt în mod cert două afecțiuni aflate în interrelație

➢Există corelații genetice dovedite de studii epidemiologice și imunologice

HLA B-13, HLA B-17, HLA B-57, HLA Cw6 se asociază pozitiv cu psoriazisul
HLA-Cw*0602 este prezent la 100% din cazurile de psoriazis gutat, artrita
psoriazică și debut precoce al psoriazisului
HLA B-27: afectarea axială
HLA B-38 si HLA B-39: afectarea poliarticulară periferică

HLA Cw6 asociat cu istoric familial de

psoriazis, dactilită, afectarea IFD

Scarpa R, Cosentini E, Manguso F, et al. Clinical and genetic aspects

of psoriatic arthritis “sine psoriasis.” J Rheumatol 2003;30:2638-40
 Forme clinice “clasice”

Expresia clinică a componenetelor articulară și cutanată ale acestei boli are o variabilitate foarte mare

5 modele ce se pot combina între ele sau pot evolua din unul în altul (Moll si Wright)

1. oligoartrita asimetrică:< 5 articulații, afectare asimetrică

Cea mai frecventă
2. poliartrita simetrică:>5 articulații cu pattern similar PR
formă clinică –
forma cu afectarea IFD +/- onicopatie psoriazică oligoartrita asimetrică
3.

4. artrita mutilantă: forma distructivă și deformantă Cele mai caracteristice:

afectarea IFD și artrita
spondiloartropatia: afectarea coloanei, articulațiilor mutilantă
5. sacroiliace sau coxofemurale cu/fără artrită periferică

alte manifestări: dactilita, entezita, tenosinovite

Moll JM, Wright V. Psoriatic arthritis.

Semin Arthritis Rheum 1973;3:55–78.
Situații clinice

1. Artrita psoriazică definită – la pacienții cu leziuni cutanate/unghiale

evidente; se poate încadra în una din cele 5 forme clinice clasice, care se pot
suprapune sau se pot schimba (forma oligoarticulară poate deveni poliarticulară)

2. Artrita psoriazică “sine psoriazis” – la pacienții fără

psoriazis cutanat (dar cu istoric familial de psoriazis).

3. Artrita psoriazică precoce – debutul recent (<12 sapt) al afectării

articulare la pacienți cu psoriazis cutanat evident sau la cei “sine psoriazis”

Scarpa R., Peluso R., Atteno M. (2007) Clinical presentation of psoriatic arthritis. Reumatismo 59(Suppl. 1): 49–51
 Situații clinice…

De obicei afectarea
cutanată o precede / apare
simultan cu cea articulară

20 % din cazuri
–afectarea articulară o
precede pe cea cutanată
Diagnosticul este neclar până la apariția
manifestărilor cutanate/ungheale
– spondiloartopatie nediferențiată Artrita psoriazică sine psoriazis =
(vechile criterii de clasificare) pacienții cu manifestări clinice
articulare și cu istoric familial de
psoriazis la rudele de gradul I sau II
– criteriile de clasificare CASPAR
Scarpa R, Cosentini E, Manguso F, et al. Clinical and genetic aspects
of psoriatic arthritis “sine psoriasis.” J Rheumatol 2003;30:2638-40
 Caracteristici clinice ale artritei psoriazice sine psoriazis
Studiu publicat în 2009, pe 12
luni, care a cuprins 20 pacienți
Criterii de includere: simptome și semne sugestive
pentru Aps și psoriazis la rude de gradul l, absența
unei alte boli reumatismale inflamatorii
16 bărbați, 4 femei

Vârsta medie 44.1 ani,

durata medie a bolii 5.3 ani Manifestari clinice
- 5 pacienți- artrita periferică, entezita, tenosinovita
- 2 pacienți – artrita periferica, tenosinovita, afectare axială
- 4 pacienți – artrita periferica și tenosinovita
- 4 pacienți – entezita periferica și tenosinovita
- 1 pacient – atrita periferică și entezita
15 pacienți – criteriile Amor
- 3 pacienți – artrita periferica
11 pacienți – criteriile ESSG
- 1 pacient – entezita
Concluzii:
-Spectrul clinic al APs sine psoriazis la fel de larg
ca cel al APs definite Olivieri I, van Tubergen, A, Salvarani , van der Linden S . Seronegative spondyloarthritides . Best Pract Res Clin Rheumatol
2002;16:723-39
-Sensibilitate scăzuta a criteriilor Amor și ESSG Olivieri I, Ciancio G, Padula A, et al. Psoriatic arthrtitis sine psoriasis: a study of 20 consecutive patients (abstract). Arthritis
Rheum 2000; 43 Suppl:S105; Olivieri I et al.Psoriatic Arthritis sine Psoriasis J Rheumatol 2009;36 Suppl83:28-29.
Pattern-ul clinic al artritei psoriazice sine psoriazis

Scopul studiului: caracterizarea pattern-ului clinic

al artropatiei psoriazice sine psoriazis

57 pacienți: 31 femei, 26 bărbați cu

spondiloartropatie nediferențiată definită conform
criteriilor ESSG urmăriți pe o perioadă de 9 luni

21 pacienți –istoric familial pozitiv pt psoriazis Concluzii

36 pacienți – fără istoric pozitiv Dactilita și artrita IFD
semnificativ mai frecvente la
A fost evaluată prevalența următoarelor variabile: pacienții cu istoric familial de
durere lombară joasă, entesopatia, dactilita, psoriazis
afectarea IFD, afectarea axială, discita
Aspecte clinice și genetice ale artritei psoriazice sine psoriazis

Frecvența mai mare a

HLA B27 la pacienții
fără istoric familial de
psoriazis (p=0.019)

Frecvența mai mare a

HLA Cw6 la pacienții
cu istoric familial
pozitiv de psoriazis
(p=0.015)
Aspecte clinice și genetice

Concluzia studiului:
Artrita psoriazică sine psoriazis implică artrita IFD, și/sau
dactilita, prezența HLA Cw6 și istoric familial de psoriazis

Rahman P, Schentag CT, Gladman DD. Immunogenetic profile of patients with psoriatic
arthritis varies according to the onset of psoriasis. Arthritis Rheum 1999;42:822-3
Pot fi utilizate criteriile CASPAR pentru diagnosticul APs precoce?

Criteriile CASPAR – criterii de clasificare Deși NU ar trebui utilizate pentru diagnostic,

utilizate pentru selecția pacienților pentru în practica clinică sunt utilizate adesea pentru
studii clinice și epidemiologice confirmarea diagnosticului în anumite cazuri

Forma precoce <2,5 ani Forma tardivă>2,5 ani

Criteriile CASPAR
pot fi utile în
107 pacienți clasificarea formelor 181 pacienți
precoce de boala

99,1 % au întrunit 97,2 % au întrunit

criteriile CASPAR criteriile CASPAR

Chandran V, Schentag CT, Gladman DD. CASPAR criteria are sensitive in early psoriatic arthritis (PsA) and are accurate
when applied to patients attending a family practice clinic [abstract]. Ann Rheum Dis 2007;66 Suppl II:415.
Artrita psoriazică precoce

Diagnosticul de APs precoce trebuie luat în considerare la pacienții cu artrită periferică (în
special oligoarticulară și afectarea IFD), entezita periferică, tenosinovita, dactilita și/sau dureri
cu caracter inflamator la nivelul rahisului și psoriazis cutanat sau istoric familial de psoriazis

Forma
sine
psoriazis
Definiția cronologică – extrapolare de la AR precoce
– debut al simptomatologiei de 6-24 luni

Mai recent APs precoce = debut sub 12 săpt.

Scarpa R, Cuocolo A, Peluso R, et al. Early psoriatic arthritis: the clinical spectrum. J Rheumatol 2008;35:137-41.
Artrita psoriazică sine psoriazis vs artrita reumatoidă

Diferențierea între artrita psoriazică sine psoriazis și artrita reumatoidă

este dificilă mai ales în stadiile precoce

Este nevoie de investigații noi pentru a realiza diagnosticul diferențial

Dermatologii au încercat să
demonstreze diferențele
aspectului dermatoscopic al
vascularizației cuticulei unghiale
și tegumentului de la nivelul
cotului în cele 2 afecțiuni

Errichetti, E. , Zabotti, A. , Stinco, G. , Quartuccio, L. , Sacco, S. , De Marchi, G. , Piccirillo, A. and De Vita, S. (2016), Dermoscopy of nail fold
and elbow in the differential diagnosis of early psoriatic arthritis sine psoriasis and early rheumatoid arthritis. J Dermatol, 43: 1217-1220
Artrita psoriazică sine psoriazis vs artrita reumatoidă

Artrita psoriazică
Artrita reumatoidă Control
sine psoriazis
12 pacienți 12 pacienți
15 pacienți

Cuticula – fond roșiatic Cuticula- vase lineare Cuticula - Niciunul din

cu/fără vase punctate, rare
Cot - vase roșiatice,
punctate distribuite difuz
scurte/punctate paralele sau aspectele de mai sus
vase de culoare violacee,
ramificate, neregulate Cot – aspect
asemanator AR
Cot – 3 aspecte: 1. vase
neregulate, violacee; 2.
aspect avascular; 3. vase
rare, punctate, violacee

Dermatoscopia ar putea constitui un mijloc de diferențiere între cele 2 afecțiuni

Errichetti, E. , Zabotti, A. , Stinco, G. , Quartuccio, L. , Sacco, S. , De Marchi, G. , Piccirillo, A. and De Vita, S. (2016), Dermoscopy of nail fold
and elbow in the differential diagnosis of early psoriatic arthritis sine psoriasis and early rheumatoid arthritis. J Dermatol, 43: 1217-1220
 Artrita psoriazică sine psoriazis diagnostic precoce
a.Vase punctate pe un fond b.Vase paralele, punctate,
roșu difuz: APs sine psoriazis scurte: AR

d.Un singur rând de

capilare paralele,
uniforme
Grup control

c.Vase ramificate
neregulate: AR
 Artrita psoriazică sine psoriazis diagnostic precoce

a.Vase punctate dispuse

difuz: Aps sine psoriazis

b. Vase purpurii,
neregulate și vase
punctate: AR
c. Aspect
avascular: AR

În concluzie, s-a adus în discuție utilitate dermatoscopiei pentru diagnosticul precoce al

artritei psoriazice sine psoriazis. Studiul deși realizat pe un număr mic de pacienți ar
putea deschide noi perspective în utilizarea acestei tehnici pentru diagnosticul precoce
Artrita psoriazică sine psoriazis diagnostic precoce

73 subiecți au fost incluși în studiu, dintre care 25 cu AR FR+, 23 AR FR-

și 25 cu APs

¼ dintre cei diagnosticați cu AR FR-, dar care prezentau modificări

cutanate și la nivelul cuticulei unghiale de tip psoriaziform la evaluarea
dermatoscopică, au fost diagnosticați cu APs sine psoriazis

Prezența a cel puțin o manifestare extrasinovială a mâinii la ultrasonografie și a

hemoragiilor punctiforme subunghiale la dermatoscopie a fost semnificativ
asociată APs sine psoriazis, având o sensibilitate de 68.0% și 96.0% și o
specificitate de 88.1% si 83.3% pentru ultrasonografie și dermatoscopie

Utilizate împreună, specificitatea pentru diagnosticul APs sine psoriazis

crește la 90.5%
Artrita psoriazică sine psoriazis - Concluzii

La 20% din pacienții cu APs manifestările articulare preced apariția leziunii cutanate.

Artrita poate precede leziunea cutanată cu mai mult de 10 ani.

În trecut pacienții cu APs sine psoriazis erau diagnosticați cu spondiloartrită

nediferențiată.

Istoricul familial de psoriazis la rudele de gradul I sau II,

dactilita, artrita IFD
și terenul genetic HLA Cw6 sunt indicatorii APs sine psoriazis

Criteriile de clasificare CASPAR pot susține diagnosticul artritei psoriazice sine psoriazis
la pacienții cu manifestări articulare caracteristice și istoric familial de psoriazis.
Este nevoie de noi metode de diferențiere între Aps sine psoriazis și AR seroneg.
- dermatoscopia ar putea fi una dintre ele.
CONCEPTUL DE
ENTEZITĂ ȘI ROLUL
ÎN PATOGENIA
SPONDILARTRITELOR
Prof. Univ. Dr. Elena Rezuș
UMF „Grigore T. Popa” Iași
 SPONDILARTRITELE

SpA
juvenilă 1966 termenul de entezopatie (Niepel)

Artritele 1971 entezita axială în SA (Ball)

Artrita
asociate
reactivă 1991 entezita caracteristică pt SpA (Criteriile ESSG- Dougados)
BII
SpA
SA, non- 1999 McGonagle entezita leziune primară în SpA
Rx SpA
Uveita SpA
Nediferențiată 2004 McGonagle, Benjamin termenul de “organ entezeal”
anterioară
acută
Artrita 2007 McGonagle, Lorries, Tan, Benjamin
psoriazică termenul de complex sinovio-entezeal

Adapted from:François RJ, Eulderink F, Bywaters EG. Ann Rheum Dis. 1995;54:615‒25. 1. Dougados M, Baeten D. Lancet. 2011;377:2127–37
McGonagle D, et al. Arthritis Rheum 2007;56:2482–91; 2. Benjamin M, et al. Arthritis Rheum 2004;50:3306–13
 SPONDILARTRITE
Cele mai importante caracteristici ale acestui grup sunt reprezentate de :

Durere lombară joasă cu caracter inflamator

Sacroiliita

Oligoartrite ale articulaţiilor periferice

(afectând mai frecvent articulaţiile mari ale membrelor inferioare)

Entezita reprezintă manifestarea specifică

Dactilita - tumefacţia în întregime a degetelor, ce au aspect de cârnăcior, ca urmare a inflamaţiei

părţilor moi periarticulare (având specificitate crescută pentru artrita psoriazică şi reactivă)

Afectare oculară inflamatorie (uveita anterioară)

Agregare familială semnificativă

Asocierea cu HLA B27 (creşte riscul de dezvoltare al unei spondilartrite)

Sikora K.A., Layh-Schmitt G. et al. Etiology and Pathogenesis of Spondyloarthritis. In: Firestein G.S.
Budd R.C. Kelley’s&Firestein’s Textbook of Rheumatology. 10th Ed . Elsevier. 2017.1245-1254 .
 CRITERIILE AMOR
(1990)
Simptome clinice actuale sau în antecedente:
Durere lombară nocturnă şi/sau redoare matinală 1
Oligoartrită asimetrică 2
Durere fesieră 1
Durere fesieră alternantă 2
Aspect de deget în cârnat (dactilita) 2
Durere în călcâi sau altă entezopatie 2
Irita 2
Uretrita non-gonococicăsau cervicita cu cel mult 1 lună anterior apariţiei artritei 1
Sindrom diareic acut cu cel mult 1 lună anterior apariţiei artritei 1
Istoric pozitiv de psoriaizs şi/sau balanită şi/sau boală inflamatorie intestinală (RCUH sau boală Chron) 2
Modificări radiologice:
Sacroiliita (bilaterală gradul ≥2 ; unilaterală gradul ≥3) 3
Predispoziţie genetică:
Prezenţa HLA-B27 şi/sau istoric familial de spondilită anchilozantă, sindrom Reiter, uveită, psoriazis
2
sau boli inflamatorii intestinale
Răspunsul la tratament:
Răspuns bun la administrarea de AINS în mai puţin de 48 ore şi/sau reapariţia durerii în mai puţin de 48
2
de ore de la oprirea administrării AINS

Sikora K.A., Layh-Schmitt G. et al. Etiology and Pathogenesis of Spondyloarthritis. In: Firestein G.S.
Budd R.C. Kelley’s&Firestein’s Textbook of Rheumatology. 10th Ed . Elsevier. 2017.1245-1254.
 Criteriile ESSG
EUROPEAN SPONDYLOARTHROPATHY STUDY GROUP 1991

Durere SAU Sinovita-Asimetrică,

lombară de tip Predominant la nivelul
inflamator ȘI 1 din membrelor inferioare

Istoric familial prezent

Psoriazis
Boală inflamatorie intestinală
Uretrită sau cervicită sau sindrom diareic
acut în urmă cu cel mult 1 lună anterior
apariției artritei
Durere fesieră alternantă
Entezopatia
Sacroiliita (evidențiată radiografic)

Sikora K.A., Layh-Schmitt G. et al. Etiology and Pathogenesis of Spondyloarthritis. In: Firestein G.S.
Budd R.C. Kelley’s&Firestein’s Textbook of Rheumatology. 10th Ed . Elsevier. 2017.1245-1254
 Criteriile ASAS
ASSESMENT IN SPONDYLOARTHRITIS INTERNATIONAL SOCIETY 2009

Sacroiliita dovedită imagistic* plus ≥ 1 HLA B27pozitiv plus ≥ 2 din

SAU
din manifestările specifice de SpA# manifestările specifice de SpA#

#Manifestări specifice de SpA *Sacroiliită dovedită imagistic

Spondilartrita
axială • Durere cu caracter inflamator • Leziune inflamatorie activă (acută)
• artrita pe IRM înalt sugestivă pentru
• entezita (călcâi) sacroiliită asociată cu SpA
• uveita
• dactilita • Sacroiliita dovedită radiologic
• psoriazis conform criteriilor New York
• Boala Crohn/colita modificate
• Răspuns bun la administrarea de AINS
• Istoric familial de SpA
• HLA-B27
• CRP crescut
Sikora K.A., Layh-Schmitt G. et al. Etiology and Pathogenesis of Spondyloarthritis. In: Firestein G.S.
Budd R.C. Kelley’s&Firestein’s Textbook of Rheumatology. 10th Ed . Elsevier. 2017.1245-1254
 Criteriile ASAS
ASSESMENT IN SPONDYLOARTHRITIS INTERNATIONAL SOCIETY -2009

Artrită sau entezită sau dactilită plus

Spondilartrita ≥ 1 Manifestările specifice SpA: SAU ≥ 2 din următoarele modificări pentru SpA:
periferică
• Uveită • Artrita
• Psoriazis • Entezita
• Dactilita
• Boala Crohn / colita
• Durere cu caracter inflamator a coloanei
• Istoric de infecţie
(în trecut)
• HLA-B27 • Istoric familial de SpA
• Sacroiliita dovedită imagistic

Sikora K.A., Layh-Schmitt G. et al. Etiology and Pathogenesis of Spondyloarthritis. In: Firestein G.S.
Budd R.C. Kelley’s&Firestein’s Textbook of Rheumatology. 10th Ed . Elsevier. 2017.1245-1254
 ARTICULAȚIA
Capsula
Membrana articulară
sinovială Ligament

Enteză
Enteză

Enteză
Greacă: “νθεσις” (enteză)

Spațiul Locul de inserție pe os tendon,

Tendon
Mușchi articular ligament

1. McGonagle D, et al. Arthritis Rheum 2007;56:2482–91; 2. Benjamin M, et al. Arthritis Rheum 2004;50:3306–13;
3. Huber LC, et al. Arthritis Rheum 2007;56:4–8; 4. Lories RJ, McInnes IB. Nat Med 2012;18:1018–9.
 ENTEZA: STRUCTURĂ

Mușchi

structură extraarticulară
localizată în afara capsulei

Enteză
poate fi apropiată/la distanță
de articulații

alcătuită din țesut fibrocartilaginos, Măduvă

care leagă tendonul/ligamentul cu osul

Os

1. McGonagle D, et al. Arthritis Rheum 2007;56:2482–91; 2. Benjamin M, et al. Arthritis Rheum 2004;50:3306–13; Huber LC, et al. Arthritis Rheum 2007;56:4–8.
Figure reprinted by permission from Macmillan Publishers Ltd: Nature Medicine. Lories RJ, McInnes IB. Nat Med 2012;18:1018-9, copyright 2013
 ENTEZA: FUNCȚIE

- unitate funcțională ce asigură ancorarea stabilă a scheletului

- transferă forțele mecanice de la mușchi la os
- esențială în locomoție
- reduce la minim leziunile la locul de inserție

1. McGonagle D, et al. Arthritis Rheum 2007;56:2482–91; 2. Benjamin M, et al. Arthritis Rheum 2004;50:3306–13; Huber LC, et al. Arthritis Rheum 2007;56:4–8.
Figure reprinted by permission from Macmillan Publishers Ltd: Nature Medicine. Lories RJ, McInnes IB. Nat Med 2012;18:1018-9, copyright 2013
 ENTEZA: CLASIFICARE

 extra-articulare
 articulare
 funcționale
 unghia

DP

DIP Joint
1. McGonagle D, et al. Dermatology. 2009;218:97; 2. Scarpa R, et al. J Rheumatol. 2006;33:1315–9.
 “ORGANUL ENTEZEAL”

Os

Bursa

“Organul entezeal” este compus din inserția

Entezele sunt supuse unui stres biomecanic
entezei și țesuturile adiacente inclusiv tendonul,
repetitiv, prezent în timpul mișcării
osul, stratul de grăsime, bursa și sinoviala
1. McGonagle D, et al. Arthritis Rheum 2007;56:2482–91;
2. Benjamin M, et al. Arthritis Rheum 2004;50:3306–13;
3. Huber LC, et al. Arthritis Rheum 2007;56:4–8.
 COMPLEXUL SINOVIE-ENTEZĂ

Complexul sinovio-entezeal prezintă o interdependență

anatomică și funcțională între cele 2 structuri (membrana
sinovială și enteza)

Fibrocartilajul de la nivelul organului entezeal este avascular, în

urma apariției micro-lezării secundare stresului mecanic are loc
un proces de reparare cu apariția neoangiogenezei atât la nivelul
fibrocartilajului periostal cât și la nivelul entezei
Datorită prezenței limitate a osului cortical de la nivelul fibrocartilajului
entezeal, este favorizată depozitarea la acest nivel a moleculelor
bacteriene (cel mai frecvent de origine intestinala), mai ales în codițiile
prezenței terenului genetic predispozant de tip HLA B27

De Cata, Inglese M. et al. The synovio-entheseal complex in enthesoarthritis , Clin Exp Med , 2015,1-16
Mcgonagle D. et al. The Synovio-entheseal Complex and Its Role in Tendon and Capsular Associated Inflammation. J Rheumatol 2012;39 Suppl 89:11–14
 ENTEZITA LEZIUNE CARACTERISTICĂ ÎN SPA
SPECIFICITATEA TISULARA IN MHC-I-OPATII

MHC-I-opatiile prezintă manifestări comune

localizate în zone supuse stresului mecanic:
-fie la nivelul suprafetelor cu rol de barieră
(mucoasa orală, intestinală sau tegumentul),
-fie la nivelul structurilor interne (articulații și
enteze, incluzând interfața dintre suprafețe mobile
în ochi, peretele vascular sau valve)

McGonagle D. Aydin SZ. Et al ‘MHC-I-opathy’—unified concept for spondyloarthritis and Behçet disease. Nat. Rev. Rheumatol. 2015.147.
 COMPARAȚIA ÎNTRE MHC-I-OPATII ȘI BOLILE AUTOIMUNE

Caracteristica MHC-I-opatiile Bolile autoimmune

Sex Fără predispoziție Predispoziție feminină
Vârsta la debut Predomină vârsta tânară Interval larg al vârstei de debut

Afectare oculara Uveita anterioară sau posterioară, sau ambele Poate include episclerita

Afectarea structurilor cu rol de barieră Cutanat, intestin, mucoasa bucală Absenta

Evoluție în absența terapiei Acutizări/remisiuni (waxing and waning) Progresivă

Predispoziția genetică MHC I, ERAP 1, axul IL-17/IL -23 MHC II

Fără corelație cu afectarea intestinală (cu

Afectare intestinală Afectare frecventă (clinică/subclinică)
excepția bolii celiace)

Răspuns la terapie anti-citokine, însă nu la Răspuns la terapie anti-citokine și la

Tratament
terapia anti celule B depletizarea celulelor B

Afectate locuri supuse stresului mechanic –

Afectare articulară Afectarea poliarticulară și sinovială
entezele și membrele inferioare

McGonagle D. Aydin SZ. Et al ‘MHC-I-opathy’—unified concept for spondyloarthritis and Behçet disease. Nat. Rev. Rheumatol. 2015.147.
 STRESUL MECANIC: TRIGGER MAJOR
ÎN PRODUCEREA ENTEZITEI DIN CADRUL SPA

Particularitati genetice
(ex, HLA-B27, IL23R)
Plus si sau

Entezita
Factor mecanic
de stres

Afectarea barierei intestinale

(ex. modificari ale microbiotei)

Stresul mecanic poate induce un raspuns inflamator la nivelul entezelor, la persoane cu

anumită susceptibilitate genetică și/sau la persoane cu afectarea barierei intestinale 1–4

1. Haroon M, et al. Ann Rheum Dis. 2016;75:155–62; 2. Kehl AS, et al. Arthritis Rheumatol. 2016;68:312–22; 3.
Sieper J, Poddubnyy D. Lancet. 2017;90:73–84; 4. McGonagle D, Benjamin M. Topical Reviews. 2009;4:1–6.
STRESUL MECANIC LA NIVELUL ENTEZELOR

Proces inflamator la nivelul inserțiilor: ligamantelor, tendoanelor, capsulei sau

extraarticular: interfața siturilor interne mobile (corpii ciliari ochi, rădăcina aortei)1

Zone cu stress biomecanic repetitiv2

Reacții imune innăscute la locul cu stress mecanic pot fi trigger

pentru răspuns imun dobândit, inflamație și aflux neutrofile1

 1. McGonagle D, et al. Nat Rev Rheumatol. 2015;11:731–40; 2. McGonagle D, et al. J Rheumatol. 2001;28:2155–9;
3. Reinhardt A, et al. Arthritis Rheumatol. 2016, Apr 25 [Epub ahead of print]
 ENTEZITA

Entezita se poate localiza și la distanță de articulație, cele mai frecvente

situsuri fiind tendonul lui Achille, fascia plantară, epicondilul lateral
sau inserția ligamentului longitudinal anterior la nivelul vertebrei

Schett G., Lories R.J., D’Agostino MA. Et al. Enthesitis: from pathophysiology to treatment. Nat Rev Rheumatol. 2017 Nov 21;13(12):731-741
STRESUL MECANIC ESTE FACTORUL TRIGGER
CHEIE PENTRU ENTEZITA DIN SPA

⚫ Tendonul lui Achiles

⚫ Inserția tendonului patelar
⚫ Fascia plantară
⚫ Epicondili cot
⚫ Inserții genunchi
⚫ Procesele spinoase vertebrale
⚫ Creasta iliacă

1. Eshed I, et al. Ann Rheum Dis 2007;66:1553–9; 2. Benjamin M, McGonagle D. J Anat 2001;199:503–26. Eshed I,
et al. Ann Rheum Dis 2007;66:1553–59. Figure 1 reprinted with permission.
 SINOVITA VS. ENTEZITA

Sinovita inflamația membranei sinoviale

Entezita inflamația entezei, însa poate fi secundară și sinovitei

Schett G., Lories R.J., D’Agostino MA. Et al. Enthesitis: from pathophysiology to treatment. Nat Rev Rheumatol. 2017 Nov 21;13(12):731-741
 SINOVITA VS. ENTEZITA
Caracteristica ENTEZITA (AS/APSO) SINOVITA (RA)
Localizare Extra-articular Intra-articular
Compozitia țesutului Fibrocartilaj Membran sinovială
Trigger mecanic +++ +
Etiopatogenia Danger response (???) Autoimunitate
γδ T și celulele limfoide înnăscute tip 3
Celule imune rezidente Macrofagele
(ILC 3s)
Celule rezidente non-immune Periostul și fibrocartilajul MCSs Sinoviocite fibroblast-like
Tipul de activarea imună Înnăscută (predomină PMN-urile) Mixtă
Asociere genetică MHC clasa I, IL23R MHC de clasa II
Simptome Durere Durere și tumefacție
Stadiul preclinic Entezita subclinica Autoanticorpi, tenosinovite
Implicarea măduvei osoase +++ +
Formare de os +++ -
Dependența de PG E2 +++ +
Efect clinic la Metotrexat - ++
Dependența de axul IL23/IL17 +++ +
Dependența de IL6 - +++
Dependența de TNF +++ +++
Afectarea de organ Tub digestiv, tegument Plămâni

Schett G., Lories R.J., D’Agostino MA. Et al. Enthesitis: from pathophysiology to treatment. Nat Rev Rheumatol. 2017 Nov 21;13(12):731-741
 ENTEZITA PATOFIZIOLOGIE:
MODIFICĂRI MICROANATOMICE
Mechanical injury Vasodilatation Entheseal inflammation New bone formation

Muscle

Enthesis
MSC
Injury TCVs

Neutrophil Neutrophil

Stress sensing
Stress sensing at
at bone- Vasodilatation, Cell efflux Mesenchymal
bone-entheseal
entheseal junction TCV activation, through TCVs and proliferation, osteoblast
junction and osteitis formation of differentiation and bone
enthesitis formation
Bone marrow

Bone

Schett G, et al. Manuscript Nat Rev Rheum. 2017 in press

 DE LA INIȚIEREA ENTEZITEI
ȘI PÂNĂ LA FORMAREA DE ȚESUT OSOS (1)
Stresul mecanic și activarea imună Răspunsul inflamator înnăscut

18.. Schett G., Lories R.J., D’Agostino MA. Et al. Enthesitis: from pathophysiology to treatment. Nat Rev Rheumatol. 2017 Nov 21;13(12):731-741
20. Adamopoulos, I. E. et al. IL-23 is critical for induction of arthritis, osteoclast formation, and maintenance of bone mass. J. Immunol. 187, 951–959 (2011).
 DE LA INIȚIEREA ENTEZITEI
ȘI PÂNĂ LA FORMAREA DE ȚESUT OSOS (2)
Proliferarea mezenchimală Formarea de țesut osos

18. Schett G., Lories R.J., D’Agostino MA. Et al. Enthesitis: from pathophysiology to treatment. Nat Rev Rheumatol. 2017 Nov 21;13(12):731-741
21. Ye, P. et al. Requirement of interleukin 17 receptor signaling for lung CXC chemokine and granulocyte colony-stimulating factor expression, neutrophil recruitment, and host defense. J. Exp. Med. 194, 519–527 (2001).
 IL-17A CITOKINA CHEIE ÎN INDUCEREA ENTEZITEI

IL–23-dependent IL–23-independent

Immune Dendritic Stress Mechanical

activation cells
IL-23 IL-17A PGE2
response load
Th17 ILC3
gd T cells gd T cells

Enthesitis
Sistem imun adaptativ Sistem imun înnăscut

Inflammation Pain Loss of function Bone damage

Miossec P, Kolls JK. Nat Rev Drug Discov 2012;11:763–76; Lubberts E, et al. Nat Rev Rheumatol 2015;11:415–29; Lories RJ, McInnes IB. Nat Med
2012;18:1018–9; Smith JA, Colbert RA. Arthritis Rheumatol 2014; 66: 231–41; Kehl AS, et al. Arthritis & Rheum 2016;68:312–22; McGonagle D, Benjamin
M. Topical Reviews 2009;4:1–6; Mease PJ, et al. Arthritis Care Res (Hoboken). 2017 [epub ahead of print]; Masi AT, et al. Arthritis. 2011;2011:205904.
 ENTEZITA IMPLICĂ INTERACȚIUNEA
DINTRE RĂSPUNSUL IMUN ÎNNĂSCUT ȘI ADAPTIV

Bone

Enthestis
Muscle

IL-17A

IL-23
Macrophage Th17

Dendritic cell
gdT cell CD4/CD8
T cells
Mast cell TNFa

Mechanical stress
Neutrophil
ILC3 iNKT cell Pro-inflammatory
cytokines and
Genetic factors chemokines from
Infection Adaptive Response innate response
(IL–23-dependent)
Innate Response
(IL–23-independent)

IL-17A, interleukin 17A; IL-22, interleukin 22; IL-23, interleukin 23; ILC3, innate lymphoid cell type 3; iNKT, invariant natural killer T cell; SpA, spondyloarthritis; Th17, T helper 17; TNFa, tumor necrosis factor alpha
1. Miossec P, Kolls JK. Nat Rev Drug Discov 2012;11:763–76; 2. Patel DD, et al. Ann Rheum Dis 2013;72 (Suppl 2):ii116–23; 3. Lubberts E, et al. 2015;11:415–29; 4. Lories RJ, McInnes IB. Nat Med 2012;18:1018–9; 5.
Nestle F, et al. N Engl J Med
2009;361:496–509; 6. Smith JA, Colbert RA. Arthritis Rheumatol 2014; 66: 231–41; 7. van Tok M, et al. Arthritis Rheumatol 2015;67(Suppl. 10):Abstract 981; 8. Millar NL, et al. Sci Rep. 2016;6:27149; 9. Yoshiga Y, et al.
Int J Mol Med 2008;22:369–74;
10. Mangan PR, et al. J Pharmacol Exp Ther 2015;354:152–65.
Figure reprinted by permission from Macmillan Publishers Ltd: Nature Medicine. Lories RJ, McInnes IB. Nat Med 2012;18:1018-9, copyright 2013
 ENTEZITA IMPLICĂ INTERACȚIUNEA
DINTRE RĂSPUNSUL IMUN ÎNNĂSCUT ȘI ADAPTIV

Bone

Muscle
Enthestis Bone damage

IL-17A

IL-23
Macrophage Th17

Dendritic cell
gdT cell CD4/CD8
T cells
Mast cell TNFa

Mechanical stress
Neutrophil
ILC3 iNKT cell Pro-inflammatory
cytokines and
Genetic factors chemokines from
Infection Adaptive Response innate response
(IL–23-dependent)
Innate Response
(IL–23-independent)

IL-17A, interleukin 17A; IL-22, interleukin 22; IL-23, interleukin 23; ILC3, innate lymphoid cell type 3; iNKT, invariant natural killer T cell; SpA, spondyloarthritis; Th17, T helper 17; TNFa, tumor necrosis factor alpha
1. Miossec P, Kolls JK. Nat Rev Drug Discov 2012;11:763–76; 2. Patel DD, et al. Ann Rheum Dis 2013;72 (Suppl 2):ii116–23; 3. Lubberts E, et al. 2015;11:415–29; 4. Lories RJ, McInnes IB. Nat Med 2012;18:1018–9; 5.
Nestle F, et al. N Engl J Med
2009;361:496–509; 6. Smith JA, Colbert RA. Arthritis Rheumatol 2014; 66: 231–41; 7. van Tok M, et al. Arthritis Rheumatol 2015;67(Suppl. 10):Abstract 981; 8. Millar NL, et al. Sci Rep. 2016;6:27149; 9. Yoshiga Y, et al.
Int J Mol Med 2008;22:369–74;
10. Mangan PR, et al. J Pharmacol Exp Ther 2015;354:152–65.
Figure reprinted by permission from Macmillan Publishers Ltd: Nature Medicine. Lories RJ, McInnes IB. Nat Med 2012;18:1018-9, copyright 2013
 CONCLUZII
Entezita reprezintă manifestarea specifică în SpA, fiind poate cea mai
importantă manifestare clinică, inclusă în toate criteriile de diagnostic.

Entezita este o manifestare precoce în SpA.

“Organul entezeal” este compus din inserția entezei și țesuturile

adiacente inclusiv tendonul, osul, stratul de grăsime, bursa și sinoviala.

Complexul sinovio-entezeal prezintă o interdependență anatomică

și funcțională între cele 2 structuri (membrana sinovială și enteza).

Stresul mecanic reprezintă factorul ce duce la apariția microleziunilor la nivelul entezei

- responsabile de întregul proces inflamator ce se desfasoară la nivel entezeal.

Axul IL-23/IL-17 prezintă un rol central in patogeneza spondilartritelor.

Entezita este asociată cu durere și deficit funcțional,

clinic are valoare pentru diagnostic și prognostic.