GRILE 1.Care din urmtoarele afirmaii nu reprezint o eroare n ceea ce privete prescrierea unui AINS: a.

Se pot prescrie dou AINS simultan. b. Administrarea unui AINS intravenos evit toxicitatea gastrointestinal. c. Se poate prescrie un AINS n timp ce pacientului i se administreaz anticoagulante orale. d. O alergie la o clas de AINS exclude posibilitatea de a prescrie un AINS din alt clas. e. Pentru a evita reaciile adverse AINS trebuie prescris o durat i o doz minime eficiente. Rspuns corect: e 2. Care din urmtoarele clase de medicamente sunt AINS: a. Coxibi b. Salicilati c. Pirazoli d. Indolice e. Oxicami Rspuns corect: a, b, c, d, e 3. n care din urmtoarele boli reumatismale tratamentul cu AINS se indic pe termen scurt : a. Artroza b. Guta c. poliartrita reumatoid d. spondilita anchilozant e. bursita Rspuns corect : a, b, e 4. n care din urmtoarele boli reumatismale este necesar uneori asocierea AINS cu corticosteroizii: a. guta b. poliartrita reumatoid c. artroza d. condrocalcinoza e. tendinita Rspuns corect: b 5. Alegei afirmaia adevrat privind testul Schober n spondilita anchilozant: a. este o manevr pentru articulaiile sacoiliace b. msoar redoarea lombar c. msoar redoarea la nivelul segmentului vertebral dorsal d. este un test specific pentru examinarea mobilitii oldului e. pune n eviden artrita periferic Rspuns corect: b

6. Care din urmtoarele entiti nu face parte din spondiloartropatii: a. spondilita anchilozant b. artrita psoriazic c. poliartrita reumatoid d. sindromul SAPHO e. artritele reactive Rspuns corect: c 7. Care din urmtoarele manifestri extraarticulare sunt caracteristice spondilitei anchilozante: a. amiloidoza AA b. uveita anterioar c. pericardita d. esofagita de reflux e. nefropatia Ig A Rspuns corect: a, b, e 8. n spondilita anchilozant tratamentul nemedicamentos esenial include: a. kinetoterapie i balneoterapie pentru a favoriza supleea coloanei vertebrale b. autoexerciiile c. kinetoterapie respiratorie n formele avansate d. kinetoterapie respiratorie n formele incipiente e. toate de mai sus sunt adevrate Rspuns corect: a, b, c 9. Autoanticorpii din poliartrita reumatoid: a. sunt markeri de severitate a bolii b. NU sunt utilizai n urmarirea ulterioar a bolii c. au valoare diagnostic d. NU reflect activitatea bolii e. permit evaluarea rspunsului la tratament Rspuns corect: a, c 10. Factorul reumatoid se poate ntlni n urmtoarele condiii, cu excepia: a. hepatita cu virus C b. tuberculoz c. boala Waldenstrom d. sarcoidoz e. persoane sntoase sub 60 ani Rspuns corect: e

11. Evaluarea radiologic din poliartrita reumatoid cuprinde urmtoarele: a. radiografie de mini i picior bilateral iniial la 6 luni interval timp de un an i apoi la 12 luni interval b. radiografie coloan cervical c. radiografie mini iniial la 6 luni interval timp de un an i apoi la 12 luni interval d. radiografia articulaiilor sacroiliace e. radiografie toracic efectuata bianual Rspuns corect: a, b 12. Poliartrita reumatoid recent trebuie difereniat de urmatoarele entitati, cu excepia: a. gut b. condrocalcinoz c. infecie cronic cu virusul hepatitei C d. boala Lyme e. spondilita anchilozant forma axiala Rspuns corect: e 13. Prin definiie osteoporoza este o maladie ce se caracterizeaz prin a. scderea masei osoase b. scderea volumului osos c. deteriorarea micoarhitecturii esutului osos d. deteriorarea mduvei osoase e. creterea riscului de fractur Rspuns corect: a, c, e 14. Densitatea mineral osoas se msoar cu ajutorul a. absorbiometriei cu raze laser b. absorbiometriei cu raze X c. absorbiometriei de raze ultraviolete d. determinarea calcemiei e. determinarea calcemiei i calciuriei Rspuns corect: b 15. Densitatea mineral osoas se exprim n a. mg/ cm2 b. g/ cm2 c. g/ mm2 d. mg/ m2 e. mg/dm Rspuns corect: b

16. Principalele indicaii ale steroizilor sunt urmtoarele boli, cu excepia: a. poliartrita reumatoid b. osteoporoza sistemic c. polimialgia reumatic d. vasculite e. lombocruralgie Rspuns corect: b 17. Indicaiile infiltraiilor cu corticosteroizi sunt urmtoarele, cu excepia: a. artrita aseptic b. artrita septic c. lomboradiculalgie comun d. bursita e. sindrom de canal carpian Rspuns corect: b 18. Complicaiile specifice ale infiltraiilor cu corticosteroizi sunt urmatoarele: a. artrita septic b. hiperkeratoz local c. ruptur tendinoas d. hiperpigmentare local e. artrit acuta microcristalin Rspuns corect: a, c, e 19. n poliartrita reumatoid fr manifestri extraarticulare, corticosteroizi se pot administra: a. n doz de 0.1mg/kgc/zi b. n doz de 0.25mg/kg/zi c. n doz de 0.5mg/kg/zi d. nu se administreaz corticosteroizi in poliartrita reumatoida e. n doz de 1mg/kg/zi Rspuns corect: a

CAZ CLINIC 1 Pacientul B.I. n vrst de 38 ani, de sex masculin, nefumtor, se prezint pentru dureri intense cu caracter inflamator i limitarea mobiliti la nivelul coloanei cervico-dorso-lombare i oldului drept. Pacientul relateaz accentuarea matinal a simptomatologiei algice i cedarea durerii la administrarea de AINS, cu reapariia durerii la aproximativ 40 ore de la ultima administrare a AINS. Din antecedentele eredo-colaterale reinem ca mama pacientului este diagnosticat cu boal inflamatorie intestinal. Din antecedentele personale este de remarcat un istoric de tuberculoz pulmonar la vrsta de 24 ani pentru care a urmat tratament tuberculostatic timp de 6 luni i episoade repetitive de glomerulonefrit mebrano-proliferativ tratate prin corticoterapie sistemic. Examenul clinic obiectiv relev: pacient subponderal (T=1,80 cm, G=55 kg) cu stare general relativ alterat, cu facies suferind, tegumente palide; cifoz dorsal, contractur muscular paravertebral, dureri la palparea i percuia apofizelor spinoase ale coloanei i limitarea mobilitii la nivelul coloanei vertebrale cervico-dorso-lombare (indicele Schober pozitiv, distana occiput-perete mrit, indice menton-stern i acromion-ureche crescut, expansiunea cutiei toracice redus), precum i durere i limitarea mobilitii la nivelul articulaiei oldului drept; durere prezent la manevrele pentru articulaiile sacro-iliace; de asemenea se constat uveit ochi stng, TA=120/70 mmHg, AV=80/min. Rspuns corect Tabloul biologic evideniaz: VSH=98 mm/1h, CRP=22,5 mg/dl; Hb=9,5 g/dl; GA=12.050/mm3; Neutrofile=68%; uree=68 mg/dl; creatinin=1,53 mg/dl; Na=139 mmol/l; K=4,2 mmol/l; TGO=28 U/l; TGP=24 U/l; Glicemie=83 mg/dl. Rspuns corect Examen sumar urin: nitrii negativ; proteine 2+; glucoz negativ; corpi cetonici negativ; sediment urinar: rare leucocite. Rspuns corect Radiografiile efectuate (coloana vertebral toracic fa + profil, coloana vertebral lombar fa + profil, bazin) relev prezena sindesmofitelor la nivelul coloanei vertebrale, aspect de vertebre ptrate la nivelul segmentului vertebral dorsal i lombar, afectarea radiologic sacro-iliac bilateral, coxit bilateral predominant dreapt; osteoporoz la nivelul segmentelor radiografiate. Pe baza datelor de mai sus care este suspiciunea diagnostic? Ce argumente clinice susin diagnosticul? Ce examinri complementare susin diagnosticul? Ce patologie asociaz acest pacient? Ce tratament medicamentos recomandai acestui pacient? Care ar fi evoluia pacientului n absena tratamentului. Argumentai rspunsurile. 6. n ce const tratamentul chirurgical? 7. Cnd ar avea indicaie tratamentul anti-TNF-alfa la acest pacient? 1. 2. 3. 4. 5.

1. Ce investigaii sunt necesare n cazul acestui pacient naintea iniierii tratamentului cu anti-TNF- alfa? 1. Pe baza datelor de mai sus care este suspiciunea diagnostic? suspiciunea diagnostic este de spondilit anchilozant. 2. Ce argumente clinice susin diagnosticul? antecedentele familiale de boli inflamatorii intestinale durerile cu orar inflamator (accentuarea matinal n acest caz) sensibilitate durerilor la AINS cu recul n urmtoarele 48 de ore dup oprire afectarea axial inflamatorie (indicele Schober pozitiv, distana occiput-perete mritt, indice menton-stern i acromion-ureche crescut, expansiunea cutiei toracice redus) durere prezent la manevrele pentru articulaiile sacroiliace afectarea articulaiior coxofemurale bilateral, predominant pe dreapta uveita ochi stng 3. Ce examinri complementare susin diagnosticul? sindromul inflamator biologic (hemograma, VSH, CRP) radiografia de coloan vertebral dorsal (fa + profil) i radiografia coloanei vertebrale lombare (fa + profil) (aspectul de vertebre ptrate, sindesmofite), radiografia de bazin (afectarea radiologic sacro-iliac este un argument cert de diagnostic). 4. Ce patologie asociaz acest pacient? patologia asociat este reprezentat de osteoporoz (favorizat de corticoterapia sistemic pentru episoadele repetitive de glomerulonefrit membrano-proliferativ) i uveit ochi stng. 5. Ce tratament medicamentos recomandai acestui pacient? Care ar fi evoluia pacientului n absena tratamentului. Argumentai rspunsurile. administrarea de AINS (argumente: sensibilitate durerilor la AINS, afirmat i de pacient) tratamentul osteoporozei tratamentul uveitei anterioare n absena tratamentului, coxita inflamatorie conduce la distrugerea rapid a articulaei 6. n ce const tratamentul chirurgical? tratamentul chirurgical const n montarea de proteze articulare i chirurgie rahidian n formele severe i avansate. 7. Cnd ar avea indicaie tratamentul anti-TNF-alfa la acest pacient? n caz de eec succesiv a trei AINS, luate n dozaj corect i pentru cel puin 2 sptmni n caz de majorare a rigiditii, de impact familial i profesional major n caz de afectare coxo-femural (pacientul prezint deja radiologic coxit bilateral i predominant dreapt)

8. Ce investigaii sunt necesare n cazul acestui pacient naintea iniierii tratamentului cu anti-TNF- alfa? avnd n vedere antecedentele de tuberculoz pulmonar sunt necesare radiografia pulmonar i IDR

CAZ CLINIC 2 Bolnava R.I. n vrst de 52 ani, din mediu rural se adreseaz Departamentului de Reumatologie n luna mai 2012 prezentnd: Motivele internrii: Durere si tumefactii la nivelul articulaiilor minii, piciorului i genunchilor; Senzatia de intepenire a articulatiilor mentionate cu durata de peste 180 minute AHC si APF: fara semnificatie clinica APP: martie 2011 - poliartrita reumatoida tratament actual cu metotrexat in asociere cu leflunomid Istoric: bolnava diagnosticata cu poliartrita reumatoida in urma cu 1 an (debut tipic poliarticular, factor reumatoid ++, anticorpi anti-CCP++, fara eroziuni la examenul radiologic al mainilor) pentru care a urmat variate tratamente de fond (metotrexat, sulfasalazina, leflunomid) care s-au dovedit ineficiente, actualmente sub tratament de fond conventional combinat metotrexat + leflunomid de circa 6 luni declara de aproximativ 1 luna un nou episod evolutiv caracterizat prin afectare inflamatorie poliarticulara (maini, picioare, genunchi) insotita de senzatie de intepenire a articulatiilor afectate cu durata mai mare de 180 minute, neameliorata sub tratamentul de fond mentionat si asocierea de AINS diclofenac injectabil in ultimele 10 zile. Examenul general a evidentiat: pacienta normotensiva, normoponderala, afebrila; examen aparat respirator, cardio-vascular, digestiv, uro-genital normal Examenul aparatului locomotor a evidentiat: Durere spontan i la palparea articulaiilor interfalangiene proximale II, III, IV i metacarpofalangiene II i III bilateral; tumefactia si deformarea articulatiilor metacarpofalangiene II si III bilateral; nu s-a decelat afectarea articulatiilor interfalangiene distale; durere spontana si la palparea genunchilor bilateral; tumafactia genunchilor bilateral; durere spontana si la palparea articulatiilor piciorului bilateral, fara tumefactie. Limitare funcional a articulaiilor afectate; Numarul de articulatii dureroase a fost 12 Numarul de articulatii tumefiate a fost 6 Durerea (scala vizuala analoga SVA)= 8 Evaluarea globala a activitatii bolii (scala analoga vizuala SAV) = 7 Examinri complementare: Biologice: VSH=65mm/ora (valori normale =2-12mm/ora); proteina C reactiva= 4.6 mg/dl (valori normale = 0-1mg/dl); hemoleucogram - sindrom anemic normocrom normocitar (Hb = 11 g/dl); anticorpi anti-CCP n titru crescut; factor reumatoid in titru crescut; anticorpi anti ADN dc negativi; absenta markerilor virali hepatitici (B, C); functie hepatica (transaminaze, fosfataza alcalina, LDH) si renala n limite normale. Examenul radiologic: radiografie maini si picior bilateral - ngustarea spaiului articular la nivelul articulatiilor metacarpofalangieie si interfalangiene proximale I-IV bilateral; prezenta de eroziuni subcondrale metacarpofalangiene II si III bilateral, metatarsofalangiene V bilateral.

Ecografie articular articulatii maini: modificri de tip eroziv. S-a calculat scorul de activitate al bolii DAS28, care a demonstrat o valoare caracteristica pentru activitatea inalta a PR. Tratament Simptomatic: Corticosteroizi, bolus intravenos 3 zile urmat de o doza minima zilnica adminstrata oral (10 mg prednison/zi); AINS coxb (etoricoxib) 90 mg/zi De fond convenional: metotrexat (20 mg/sptmn) + leflunomid (20 mg/zi); acid folic 5mg x2 /sptmn; bioterapie anti-TNF (adalimumab) Recomandri la externare: respect indicaiile terapeutice; anun medicului orice reacie advers medicamentoas; revine la control peste 3 luni pentru monitorizarea bolii; ntrebri ntrebarea 1: Care sunt argumentele prin care se confirma diagnosticul de poliartrita reumatoida in cazul de fata? ntrebarea 2: Ce semnifica scorul DAS28 si cum se calculeaz? ntrebarea 3: Care sunt obiectivele tratamentului de fond in poliartrita reumatoida? ntrebarea 4: Care sunt argumentele care justifica schimbarea tratamentului de fond in cazul de fara? ntrebarea 5: Care sunt indicaiile de corticoterapie in PR? Particularizati la cazul clinic de fata. ntrebarea 6: Care sunt factorii de prognostic ai severitatii in poliartrita reumatoida? Particularizati pentru cazul de fata. ntrebarea 7: Cand este justificata administrarea bioterapiei in PR si ce agenti pot fi folositi? ntrebarea 8: Ce inseamna si cum se realizeaza monitorizarea in PR? Rspunsuri i comentarii ntrebarea 1 Care sunt argumentele prin care se confirma diagnosticul de poliartrita reumatoida? Particularizati pentru cazul de fata Diagnosticul de PR se bazeaza atat pe examenul clinic, pe autoanticorpi (factor reumatoid si anticorpi anti-CCP) cat si pe radiografii. Nu se va exclude diagnosticul de PR daca nu exista nici o anomalie radiografica. Autoanticorpii sunt utilizati in diagnosticare si sunt markeri de severitate ai bolii daca sunt prezenti la momentul diagnosticarii; ac anti-CCP sunt foarte specifici pentru diagnosticul PR. Se vor efectua radiografii sistematice ale mainilor si picioarelor initial la 6 luni. Diagnosticarea PR inseamna, de asemenea, eliminarea altor diagnostice etiologice de poliartrita. n cazul de fata: examenul clinic releva afectarea articulara caracteristica - preferentiala a mainilor (articulatii interfalangiene proximale si metacarpofalangiene) si picioarelor, si a articulatiilor mari (genunchi), cu respectarea articulatiilor interfalangiene distal

 examene complementare autoanticorpi (factor rheumatoid +, ac anti-CCP+) absenta anticorpilor anti-ADNdc examenul radiologic maini si picior bilateral cu evidentierea eroziunilor si a ingustarii spatiului articular dar si a modificarilor ecografice la nivelul mainilor. ntrebarea 2 Ce semnifica scorul DAS28 si cum se calculeaza? Scorul DAS28 (= Disease Activity Score) releva activitatea clinica a bolii si se utilizeaza pentru monitorizare. Include numarul de sinovite (articulatii tumefiate), de dureri articulare (articulatii dureroase), scala vizuala analoga (SVA) a activitatii globale a bolii, SAV durere. ntrebarea 3 Care sunt obiectivele tratamentului de fond in poliartrita reumatoida? Tratamentul de fond in PR are urmatoarele obiective: reducerea activitatii clinice a bolii, prevenirea aparitiei leziunii radiologice si de handicap functional; remisia bolii. Conceptul de fereastra de oportunitate terapeutica se refera la initierea cat mai curnad posibil dupa diagnosticarea precoce a unui tratament de fond care sa blocheze degradarea radiologica Tratamentul de fond se refera la tratamentul de fond conventional precum si la bioterapie. ntrebarea 4 Care sunt argumentele care justifica schimbarea tratamentului de fond in cazul de fara? Teoretic, modificarile tratamentului de fond trebuie sa aiba in atentie activitatea clinica a bolii (a se judeca pe baza DAS28), de progresia radiologica a bolii si de doza de corticosteroizi daca s-au prescris. Avem in atentie o pacienta cu boala activa clinic (DAS28) numar mare de articulatii dureroase si tumefiate (sinovite), durere (SAV), evaluarea globala a activitatii bolii (SAV); cu sindrom inflamator important (VSH, CRP crescute), cu progresie radiologica (actualmente leziuni erosive care nu au fost prezente de la debut). Tratamentul de fond conventional metotrexat si leflunomid adminstrat mai mult de trei luni este ineficient. Toate aceste elemente constituie argument de schimbare a conduitei terapeutice. ntrebarea 5 Care sunt indicatiile de corticoterapie in PR? Particularizati la cazul clinic de fata. Corticosteroizii se utilizeaza in PR in urmatoarele situatii: alternative in completare la alte tratamente; daca PR este in puseu polisinovial. Se indica oral sau bolus intravenous in pusee foarte grave, si se limiteaza a doza minima eficace, chiar prin majorarea tratamentului de fond. Se permite pana la 1 mg/kg/zi prednison. In cazul de fata se adminstreaza corticoterapie in bolus iv urmat de adminstrarea dozei minime eficace oral dat fiind puseul cu afectare polisinoviala ntrebarea 6 Care sunt factorii de prognostic ai severitatii in poliartrita reumatoida? Particularizati pentru cazul de fata. Factorii de prognostic ai severitatii PR sunt urmatorii debut poliarticular afectarea extraarticulara

 prezenta de eroziuni radiografice la diagnostic sindrom inflamator ridicat teren genetic (HLADR4) status economic defavorizat raspuns slab la tratamentul initial (persista sinovita la 3 luni de tratament). In cazul de fata recunoastem urmatorii factori de prognostic negativ: debut poliarticular; sindrom inflamator ridicat; raspuns slab la tratamentul initial (persista sinovita la 3 luni de tratament) ntrebarea 7 Cand este justificata administrarea bioterapiei in PR si ce agenti pot fi folositi? Particularizati pentru cazul de fata Principalii agenti terapeutici care fac parte din bioterapie sunt: anti-TNF (etanercept, adalimumab, infliximab), anti-IL6 (tocilizumab), anti-CD20 (rituximab), inhibitor de limfocit T (abatacept) si anti-IL1 (Kineret) Bioterapia este indicata PR in urmatoarele situatii: daca tratamentul de fond conventional (metotrexat, leflunomida) este ineficient dupa 3 luni se indica adaugarea bioterapiei (anti-TNF, tocilizumab, abatacept) la terapia conventionala daca adaugarea bioterapiei sau modificarea tratamentului de fond nu sunt eficiente se impune schimbarea bioterapiei (anti-TNF, tocilizumab, abatacept, rituximab) Bioterapia de prima intentie se discuta in caz de PR severa si agresiva de la inceput Ne aflam in cazul unei paciente cu PR activa, in puseu, la care tratamentul conventional combinat metotrexat si leflunomida adminstrat de circa 6 luni s-a dovedit ineficient (persistenta sinovita impunandu-se adaugarea in schema de tratament a bioterapiei respective a terapiei anti-TNF ntrebarea 8 Ce inseamna si cum se realizeaza monitorizarea in PR? Evolutia PR este determinata de pusee intermitente, ce necesita follow-up pe termen lung si evaluare clinica, biologica si radiologica regulate (monitorizare) Evaluarea clinica se bazeaza pe trezirea nocturna, rigiditatea matinala, scorul DAS28 ce include numarul de sinovite, de dureri articulare, scala vizuala analoga a activitatii bolii, SAV durere, precum si identificarea manifestarilor extraarticulare, a comorbiditatilor cardio-vasculare si infectioase Evaluarea biologica se refera la VSH si CRP Evaluarea radiologica - efectuata la fiecare sase luni timp de 1 an, apoi in fiecare an: maini si pumni (fata), picioare (fata), dar si alte articulaii simptomatice