NEFROPATIILE TUBULO INTERSTITIALE

Afectiuni renale in care leziunile initiale sunt situate in intersititul renal, ulterior adaugandu se modificari tubulare, cu
pastrarea integritatii glomerulare si a vascularizatiei intrarenale. Leziunile tubulo-interstitiale insotesc si nefropatiile
glomerulare.

 FIBROZA INTERSTITIALA, ATROFIA TUBULARA = LEZIUNE IREVERSIBILA

CLASIFICARE :

1. NTI INFECTIOASE :
o PIELONEFRITA ACUTA :
Nefropatie acuta produsa de o infectie a BAZINETULUI RENAL, cu invadarea interstitiului renal. Este frecvent intalnita la
femei, cu o incidenta mai ridicata intre 0-4 ani, 15-35 de ani si peste 80 de ani la femei, respectiv 85 la barbati.

ITU : infectia tractului urinar – UROCULTURA cu peste 105 UFC

*ITU : 102-105 UFC ( bacteriurie joasa cu peste 103 UFC/ml asociata cu simptome acute de ITU la femeie si bacteriuria
peste 104 UFC/ml la pacient cu simptome de PIELONEFRITA ACUTA )

ITU sunt in majoritatea situatiilor cauzate de un singur agent patogen, care difera in functie de absenta sau prezenta
factorilor favorizanti (DIFERENTA INTRE ITU NECOMPLICATE vs COMPLICATE).

FACTORII FAVORIZANTI :
 LOCALI (reno-urinari) : anomalii anatomice si/sau functionale si/sau manevre instrumentale la nivelul tractului
urinar
 GENERALI : sarcina ; diabet, neoplazii sub imunosupresoare, boala cronica de rinichi, transplantul de organe.
ETIOLOGIE :
Bacteriile gram-negative, mai rar fungii, virusurile sau mycoplasmele. Cea mai frecventa este Escherichia coli (70-95%
dintre toate ITU NECOMPLICATE si 21-54% din cele COMPLICATE).
ITU
NECOMPLICATE Escherichia coli, Staphylococcus saprophyticus
COMPLICATE Proteus lirabilis, Klebsiella spp, Citrobacter spp, Enterobacter spp, Pseudomonas aeruginosa  ,
Staphylococcus aureus
1
! ITU POLIMICROBIENE : cateterizarea urinara indelungata, fistula uro-genitala sau uro-digestiva, evacuarea dificila a
vezicii urinare care necesita manevre repetate (sondare de exemplu) .

CLINIC : debut brusc, in plina stare de sanatate, in cateva ore – o zi.

PNA NECOMPLICATA : manifestari generale de infectie, durere lombara si sindrom cystic sau manifestari digestive.
 Manifestari generale : febra MARE (39-40°C), frisoane, transpiratiin cefalee, mialgii, artralgii, ameteli
 Semne de afectare de tract urinar superior : durere lombara (uni sau bilaterala), de intensitate variata (surde,
rar colicative daca exista si un obstacol), DUREREA POATE FI ABSENTA LA : diabet zaharat, etilism cronic sau
transplant renal.
 Sindromul cistic : dureri suprapubiene, arsuri mictionale, polakiurie, disurie, urini tulburi, care pot preceda
debutul PNA, fiind in favoarea unei PROPAGARI ASCENDENTE a infectiei.
 Manifestari digestive : greata, varsaturi lichidiene sau mai rar diare
La examenul clinic avem : sensibilitate la nivelul lombelor, punctelor ureterale superior si mijlociu, punctelor costo
musculare si costo-vertebrale, GIORDANO POZITIV, tahicardie concordanta cu febra, semne de deshidratare cu limba
uscata, pliu cutanat persistent.

Sindrom inflamator biologic, leucociturie cu bacteriurie semnificativa cu functie renala normala sau usor redusa,
tranzitorie.
SUMAR DE URINA
Leucociturie/piurie cu cilindrii
leucocitari
Hematurie (inferioara
leucocituriei), rar macroscopica
(necroza papilara)
Proteinurie redusa (sub 1G/24
ore)
UROCULTURA HEMOC IMAGISTIC
ECO : rinichi usor crescuti, cu indice
parenchimatos pastrat
RRS : depistarea calculilor radioopaci
UROGRAFIE :
- reducerea eliminarii substantei de
contrast, elongatia si compresia calicelor,
BACTERIURIE POZITIVE hipotonia calicelor si ureterelor.
SEMNIFICATIVA DOAR IN 20% CT :
>105 UFC/ml CAZURI -pentru PNA complicate, depistarea
anomaliilor structural sau functionale
renale, a abcesurilor (renale si perirenale)
-‘precoce cu zone triunghiulare hipodense
cu varful in hilul renal si baza la cortex,
care devin hiperdense pe imaginile
tardive’

! PNA COMPLICATA se supicioneaza :

 la primul episod de PNA la barbat,
 al 2-lea episod de PNA la femeie,
 sau prima PNA severa (COLICA RENALA, HEMATURIE, PROTEINURIE, LECOCITURIE PERSISTENTA, IRA) la
femeie
Consulturile interdisciplinare (gineco si urologie) sunt obligatorii pentru depistarea sarcinii, respectiv a factorilor
obstructivi subvezicali (HBP sau stricturi uretrale)
DIAGNOSTIC POZITIV DE PNA
FEBRA, LEUCOCITURIE, RINICHI DE DIMENSIUNI USOR
DURERE LOMBARA, CILINDRII LEUCOCITARI, MARITE CU INDICE
SINDROM CISTIC UROCULTURA POZITIVA PARENCHIMATOS PASTRAT LA ECO
2
Dxd : se face cu alte boli febrile renale (NTI acute neinfectioase – medicamente, imunologice), PNC acutizata, TBC renal,
pneumonia acuta, colecistita, colecistita acuta, boala inflamatorie pelvina, pelvi-peritonita, avortul septic si infectiile
urinare joase (cistita, uretrita, prostatita cu prezenta sindromului cistic)

COMPLICATIILE PNA :
- acute : abcesul renal, flegmonul perinefretic, pionefroza, necroza papilara, socul toxico-septic, IRA sau
acutizarea bolii cronice de rinichi
- cronice : pielonefrita cronica, boala cronica de rinichi

! CRITERII DE SPITALIZARE : INTOLERANTA DIGESTIVA (D/V), PNA COMPLICATA, INCOMPLIANTA LA TERAPIA CU

ANTIBIOTICE !

TRATAMENT : eradicarea infectiei, depistarea si corectarea F.F si prevenirea recidivei infectiei urinare inalte

 MASURI GENERALE : repaus la pat pana la disparitia febrei (8-10 zile), caldura locala in regiunea lombara, aport
lichidian intre 2000-2500 ml/24 ore si modificarea dietei pentru normalizarea tranzitului in caz de
constipatie/diaree, ALCALINIZAREA URINII CU BICARBONAT ORAL (cresterea activitatii macrolidelor sau
aminoglicozidelor)
 TRATAMENT ETIOLOGIC :
o FEMEIA GRAVIDA – AMPICILINA, PENICILINELE, CEFALOSPORINELE, CARBENICILINA
!!! NU SE DAU CHINOLONE, AMINOGLICOZIDE SI COTRIMOXAZOL !!!

 PACIENTII CU BCR (4 sau 5, inclusiv dializati) – reducerea dozelor cu prelungirea perioade de terapie la
peste 14 zile.

USOR/MODERAT, TOLERANTA DIGESTIVA OK SEVER, INTOLERANTA DIGESTIVA (IV pana la J+2 de la

(7-10 zile) remiterea febrei) cu doua clase de antibiotice
MONOTERAPIE 14 zile (NECOMPLICAT) – 2-6 saptamani(COMPLICAT)
BETALACTAMINE + CHINOLONE :
CEFTRIAXONE : 1g/12h
CEFOPERAZONA 1g/12h
CEFAZOLIN: 1g/8h
CIPROFLOXACIN : 500-750 mg/12h
+
CIPROFLOXACIN : 200-400 mg/12h
LEVOFLOXACIN : 250-500 mg/zi
OFLOXACIN : 200-400 mg/12h
CEFTIBUTEN : 400 mg/zi
AMINOPENICILINE + AMINOGLICOZIDE :
AMPICILINA : 1g/6h +
CEFPODOXIM PROXETIL : 200 mg/12 ore
AMIKACINA : 7.5 mg/kgc/12h
GENTAMICINA : 1 mg/kgc/8h
TOBRAMICINA : 1 mg/kgc/8h

Tratamentul initial cu aminoglicozide se va utiliza doar in lipsa unor alternative din cauza nefrotoxicitatii mai ales la
VARSTNICI si la cei cu BCR.

3
EFICACITATE : Ameliorarea simptomatologiei si eradicarea infectiei urinare (UROCULTURI SERIATE LA 7, 14 si 30 de zile
apoi in fiecare luna pana la 6 luni)

UROCULTURA POZITIVA ! : schimbarea schemei antibiotice si efectuarea unor explorari imagistice (eco, CT de abdomen)
pentru depistarea unor factori favorizanti sau a evolutiei nefavorabile (abces renal sau perirenal)

 TRATAMENT SIMPTOMATIC : antitermice, antispastice, analgetice, antiemetice si prokinetice

 TRATAMENT CHIRURGICAL(UROLOGIC) : IN PNA COMPLICATA

o Uropatie obstructiva (HIDRONEFROZA), cu montarea unei sonde jj ureterale

o Complicatii locale septice (ABCES PERIRENAL, FLEGMON PERIRENAL, PIONEFROZA), care necesita un
drenaj percutan sau chirurgical, chiar nefrectomie unilaterala polara sau totala

o PIELONEFRITA CRONICA :

Nefropatie tubulo-interstititala cronica, caracterizata prin INFLAMATIE si FIBROZA RENALA produse prin infectie
renala RECURENTA sau PERSISTENTA, REFLUX VEZICO-URETERAL(RVU) sau alte cauze de obstructie a tractului urinar.
Mai frecventa la femei si ma copii pana in varsta de 2 ani (RVU), mai ales la cei de rasa alba.

ETOLOGIE :

PNC PNC RAR Anaerobi, Fungii

noncomplicate nosocomiale si persista multi ani VARSTNICI si Diabet zaharat si
complicate CATETER VEZICAL imunosupresie
ANOMALII
RENO-URINARE
Escherichia coli Klebsiella, Enterococ Clostridium Candida,
Enterobacter, perfringens, Aspergillius,
Serratia, Bacteroides si Nocardia,
Proteus, Fusobacterium, Cyptococcus,
Providencia si Histoplasma
Pseudomonas

FACTORII FAVORIZANTI :
o REFLUX VEZICO-URETERAL (cel mai frecvent)
o UROPATIA OBSTRUCTIVA
o SEXUL FEMININ
o VARSTELE EXTREME
o SARCINA, DIABEZ ZAHARAT
o MANEVRE INSTRUMENTALE UROLOGICE

TABLOU CLINIC :
Istoric nefrologic pozitiv la 70% din pacientii cu PNC, cu ITU recidivanta sau persistenta, episoade anterioare de ITU
(cistita sau PNA). In 30% din cazuri anamneza este negativa, diagnostic pus pe prezenta mai multor anomalii clinice sau
biologice (urocultura pozitiva, proteinurie, HTA sau BCR)
4
! LOMBALGII IN CURSUL MICTIUNII = reflux vezico-ureteral !
Poliurie + sete+ nicturie – se poate datora scaderii capacitatii de concentrare a urinii.
HTA moderata de predominanta DIASTOLICA
! FEBRA : doar in episoadele de acutizare ale PNC !

PARACLINIC : UROCULTURA > 105/UFC doar la 50% din pacientii cu tablou clinic sugestiv de acutizare a PNC.

SUMAR DE URINA UROCULTURA BIOCHIMIE IMAGISTIC

ECO : rinichi de dimensiuni
reduse, inegale cu contur
neregulatn cu ecogenitate
crescuta a zonei medulare si
prezenta unui factor obstructiv :
*calcul – hiperecogen cu con de
umbra posterior
*hidronefroza – dilatatie pielo-
caliceala
Acidoza hipercloremica
UROGRAFIE :
(Cl à 120-125 mEq/l)
- cea mai importanta pentru
vizualizarea parenchimului renal
Leucociturie(++ in acutizare) Hiperpotasemie
si a cailor excretorii
cilindrii leucocitari (RAR)
! doar RFG 30-60 ml/min si doar
Hiponatremie cu
BACTERIURIE daca poate modifica conduita
Hematurie (inferioara pierdere renala
SEMNIFICATIVA terapeutica !
leucocituriei) (natriureza)
>105 UFC/ml
Rinichi cu dimensiuni reduse,
Proteinurie MODERATA RETENTIE AZOTATA
50% din cazuri inegale (unu cu >1.5 cm mai mic
(1-2G/24 ore) tranzitor (ex BCR)
decat cel contralateral), contur
>3.5 g/24 doar daca este
neregulat, atrofia unui pol renal
asosciat cu GSSF OsmU < 500mOsm/l
(hipoplazie segmentara),
reducerea indicelui
DensitateU 1010-1015
parenchimatos (atrofie corticala),
(HIPOSTENURIE)
eventual calculi/nefrocalcinoza/
calice moderat dilatate,
CONVEXE SPRE EXTERIOR (floare
ofilita), BAZINET SI URETERE
DILATATE, cu contur neregulat.
SCINTIGRAFIA cu Tc99m, CEA
MAI SENSIBILA PENTRU
DETECTAREA PRECOCE A
CICATRICELOR DIN PNC

DIAGNOSTIC : BACTERIURIE SEMNIFICATIVA + DISFUNCTIE TUBULARA (hipostenurie, poliurie) + MODIFICARI

ECOGRAFICE/UROGRAFICE.

! In absenta bacteriuriei, este mai corect utilizat termenul de NEFROPATIE INTERSTITIALA pana la precizarea cauzei

5
 PNA PNC ITU JOASE TBC renala INEGALITATE RENALA
Poliurie,
Sindorm cistic, febra Polakiuria, disuria Hipoplazia congenitala
hipostenurie
Piurie cu bacteriurie
Biochimie, absenta pe mediile
Rinichi normali, usor Hipertensiune arteriala
Modificari imagistice imagistica normale ;
mariti la eco reno-vasculara
normale Prezenta pe
Löwenstein

COMPLICATII :

HTA (1/3 din cazuri in stadii avansate), NECROZA PAPILARA (diabet zaharat sau nefropatie analgezica), LITIAZA RENALA
(Proteus – ureaza), PIELONEFRITA XANTOGRANULOMATOASA, PIONEFROZA, GSSF (PNC + RVU), BCR, RISC DE
PREECLAMPSIE si HIPOTROFIE/MALFORMATII FETALE.

TRATAMENT :

1. TRATAMENT ANTIBIOTIC : eradicarea ITU INALTE PERSISTENTE, dificil de atins deoarece disfunctia tubulara face
dificila obtinerea unui concentratii urinare BACTERICIDE.
Initierea terapiei se face dupa recoltarea a 2 UROCULTURI si a UNEI HEMOCULTURI  !

DURATA TRATAMENT

CIPROFLOXACIN 2x 500 mg/zi

SCURTA DURATA  : acutizare PNC NORFLOXACIN 2x 400 mg/zi
(7-14 zile)
CEFUROXIM 2x 500 mg/zi
AMOXICILINA 4 x 500 mg/zi

COTRIMOXAZOL 2x 2 capsule/zi
LUNGA DURATA  : bacteriurie recidivanta dupa un
tratament de SCURTA DURATA sau pentru BARBATII CU
ITU RECURENTE (4 LUNI FULL DOSE + 2 LUNI ½- 1/3 din NITROFURANTOIN 2 x 200 mg/zi
doza
(6 saptamani – 6 luni)
GENTAMICINA 3mg/kgc/zi (in 3 prize)

 REMISIUNEA SIMPTOMELOR SI ABSENTA BACTERIURIEI LA UROCULTURA DE 48H, 14 ZILE, LUNAR TIMP DE 3

LUNI SI TRIMESTRIAL PANA LA 1 AN

2. TRATAMENT ANTIHIPERTENSIV : fara particularitati

3. TERAPIE SIMPTOMATICA (antiemetice, antitermice, antialgice) pentru simptomele din episoadele de acutizare

4. TRATAMENTUL DISFUNCTIEI TUBULARE :

CORECTIA TULBURARILOR HIDRO-ELECTROLITICE  SI ACIDO-BAZICE : sare de bucatarie in hiponatremie, BICARBONAT
DE NA 10g/zi in acidoza hipercloremica, CLORURA DE POTASIU 2-5 g/zi in hipopotasemie
ANTISEPTIC URINAR (NITROFURANTOINA 400MG/zi) pana la indepartarea obstacolului urinar, apoi eradicarea ITU.
6
 o NTI ACUTE INFECTIOASE ASOCIATE CU INFECTII SISTEMICE

Leziunile tubulo interstitiate renale din infectiile sistemice pot fi produse prin mecanism IMUNOLOGIC sau prin efect
TUBULO-TOXIC al medicatiei antiinfectioase administrate.
Inaintea NTI acute erau post infectii sistemice (SCARLATINA sau DIFTERIE), actual sunt mai frecvente etioligiile virale
(Hanta, HIV, Polyoma), fungi, paraziti sau bacterii rare (Leptospira, Rickettsia).

AGENTI PATOGENI CARE CAUZEAZA NTI PRIN MECANISM IMUN :

Virusi Epstein-Barr, CMV, VHB, VHC, VIH, Hanta
Bacterii Streptococ, Corynebacterium difterie, Brucella, Leptorspira, Spirocheta, Legionella pneumophilia,
Yersinia
Fungi Candida albicans, Histoplasma
Alti agenti Toxoplasma, Leshmania, Mycoplasma, Rickettsia, Mycobacterium

Tabloul clinic este dominat de manifestarile afectarii organice de baza, la acestea adaugandu-se INSUFICIENTA RENALA
ACUTA cu OLIGURIE sau cu diureza conservata, instalata la cateva zile dupa debutul infectiei.

SUMAR DE URINA BIOCHIMIE PUNCTIE RENALA

Pentru IRA SEVERA DE CAUZA
INCERTA :
Leucociturie
Eozinofilurie ‘ Prezenta infiltratului inflamator
Insuficienta renala
Hematurie INTERSTITIAL, format din PNN si
acuta (oligurie
sau diureza afectare tubulara VARIABILA’
Proteinurie <1G/24 ->NTI ACUTA
pastrata)
ore

Infectia cu virusul Hanta  : se transmite de la rozatoare si debuteaza la 1-2 saptamani de la expunere (FEBRA,
HEMORAGII, STARE DE SOC, IRA), confirmat prin ELISA (IgM anti-Hanta), identificarea antigenului Hanta prin
imunohistochimie pe piesa de punctie biopsie renala.

Infectia cu HIV  : determina rar NIA, cea mai frecventa este , terapia antiretrovirala prin INDINAVIR poate induce NIA
prin stimularea imunitatii.

Leptospiroza cea mai raspandita zoonoza, prin contact cu urina animalelor, cu aparitia in 5-10% din cazuri de un MSOF,
febra, hemoragii, icter colestatic, cu evolutie nefavorabila in lipsa tratamentului. Determina in principal NIA

7
 o REFLUXUL VEZICO-URETERAL SI NEFROPATIA DE REFLUX

REFLUXUL VEZICO-URETERAL = refularea urinii din vezica urinara in ureter (uni sau bilateral) datorita incompetentei
jonctiunii vezico-ureterale

NEFROPATIA DE REFLUX = NEFROPATIE TUBULO-INTERSTITIALA CRONICA care apare in majoritatea cazurilor in

copilarie si este caracterizata prin prezenta uni sau bilaterala de CICATRICE FOCALE RENALE consecutiv infectiilor urinare
recidivante, la pacientii cu anomalii ale tractului urinar (frecvent reflux vezico-ureteral sever).
REFLUXUL VEZICO-URETERAL
PRIMAR SECUNDAR

Anomalii anatomice congenitale a jonctiunii uretero-
vezicale, pe ureter morfologic normal sau patologic
(megaureter, ureter dublu)
Apare 90% in copilarie
Anomalii anatomice dobandite a jonctiunii uretero-
vezicale : vezica neurologica, radioterapia vezicii
urinare, valve uretrale posterioare, reflux iatrogen
(dupa meatotomie, ureteroscopie, sondaj ureteral).

Simptomatologia difera in functie de varsta :

- NOU-NASCUT : hidronefroza neonatala ecografica, 20-30% insotita de BCR

- COPII <3 ANI : predomina semnele GENERALE, febra, tulburari digestive (anorexie, varsaturi, diaree), hipotrofie
staturo-ponderala
- COPII >3 ANI : predomina semnele URINARE : disurie, piurie, enurezis nocturn
- COPII MARI SI ADOLESCENTI : HTA, dureri lombare cand vezica este plina, accentuata la inceputul mictiunii
- ADULT : infectii urinare favorizate de sarcina, PROTEINURIE (GLOMERULOSCLEROZA SEGMENTARA), HTA
usoare,, instalarea BRC (GLOMERULMOSCLEROZA + LEZIUNI TUBULO-INTERSTITIALE), litiaza renala (infectii cu
Proteus)
! FEBRA – semn clinic important, in favoare de o PIELONEFRITA ACUTA

NEFROPATIA DE REFLUX poate fi prezenta la orice copil cu infectie de tract urinar si se manifesta prin dezvoltare fizica
deficitara, oprirea dezvoltarii rinichilor (raman de dimensiuni reduse la 75% din subiecti), HTA (50% din cazuri) prin
GLOMERULOSCLEROZA FOCALA SI SEGMENTARA cu scaderea RFG (DFG) si aparitia bolii cornice de rinichi. La adulti
simptomele sunt nespecifice si apar tardiv, in cadrul bolii cronice de rinichi.
COMPLICATIILE :
-infectii ale tractului urinar si preeclampsie frecvente la femeile gravide cu NR
-boala cronica de rinichi in caz de NR bilaterala
TRATAMENT :

1. MEDICAL : cu masuri igieno-dietetice de profilaxie a ITU, ANTIBIOTICE corelata cu varsta pacientului

a. NOU NASCUT : AMOXICILINA
b. COPII : BISEPTOL SI AMOXICILINA
c. ADOLESCENT/ADULT : CHINOLONE
d. GRAVIDE cu ITU : nitrofurantoin 50mg/zi pe TOATA DURATA SARCINII
+ MEDICATIE ANTIHIPERTENSIVA SI ANTIPROTEINURICA , cu IECA, sau blocanti ai receptorilor de angiotensina
pentru a mentine valoarea tensiunii arteriale sub 130/80 mmHg.
2. CHIRURGICAL : reimplantarea ureterala indicata la copii cu RVU de gradul III nu se mai practica pe scara larga.

8
 SUMAR DE URINA
LEUCOCITURIE
cilindrii leucocitari (RAR)
Hematurie (inferioara
leucocituriei)
Proteinurie <1/24 ore
>3.5 g/24 doar daca este
asosciat cu GSSF
UROCULTURA IMAGISTIC
DEPISTAREA RVU :
La copii cu malformatii reno
urinare :
-hipospadias, rinichi in
potcoava, rinichi unic
congenital, displazie
multichistica, bazinet dublu,
duplicitate ureterala,
hidronefroza neonatala
-familiile cu mai mult de un
membru cu HTA, proteinurie
sau BCR la varsta tanara
ECOGRAFIIE  :
DILATATIA BAZINETULUI SI A
CALICELOR
Inversarea sensului de
circulatie a jetului la nivelui
jonctiunii vezico-ureterale si
STERILA
in treimea distala a ureterului
La mod Doppler
CISTOGRAFIA MICTIONALA  :
I : doar URETERUL opacifiat
II : opacifiere fara dilatatie a
URETERULUI, BAZINETULUI si
CALICELUI
III : dilatatie usoare/moderata
URETER si dilatatie usoara
BAZINET
IV : dilatatia moderata o
URETERULUI si BAZINETULUI
V : dilatatia IMPORTANTA
URETER, BAZINET, CALICE
9
IMAGISTIC
DEPISTAREA NR :
ECOGRAFIE  : putin
specifica
REDUCEREA INDICELUI
PARENCHIMATOS,
CONTURUL NEREGULAT
poate sugera prezenta
CICATRICELOR
UROGRAFIE :
Arii de subtiere a corticalei
(unice sau multifocale, unis
au bilaterale), in special la
polii renali
Calice deformate, devin
din CONCAVE in
APLATIZATE (calice in
maciuca)
Reducerea dimensiunilor
renale in contrast cu
rinichiul contralateral
(normal sau hipertrofiat
compensator)
SCINTIGRAFIA CU DMSA
Defect de fixare (lacune,
ancose), hipotrofia renala
difuza, reducerea functiei
unui rinichi cu o diferenta
>10% este patologica
 - INFECTIILE JOASE ALE TRACTULUI URINAR

1. URETRITELE, afectiuni inflamatorii ale uretrei, care se clasigica in uretrite nespecifice si specifice (GONOCOCI) :
a. NESPECIFICE : cauzate frecvent de CHLAMIDII (30-50%) si de MYCOPLASME (Ureaplasma urealyticum –
10-30%), mai rar stafilococul saprofit, anaerobi, HSV, adenovirusuri, Trichomonas, Candida albicans.

CLINIC : POLAKIURIE, DISURIE si SECRETII URETERALE la barbati si ENDOCERVICITA si SALPINGITA si ADENOPATII

SATELITE

PARACLINIC : 4 NEUTROFILE/CAMP la coloratia GRAM, anticorpi monoclonali pentru CHLAMYDIA

COMPLICATII : EPIDIDIMITE la barbatii sub 35 ani, SINDROM REITER (URETRITA, CONJUNCTIVITA, ARTRITA, AFECTARE
CUTANEOMUCOASA.

b. GONOCOCICE : transmisa prin raport sexual inca din faza incipienta, prin contaminarea uretrei si
colulului uterin (femei) si a uretrei distale la barbati .
CLINIC : Incubatie 3-7 zile apoi inflamatia mucoasei meatului urinar, scurgeri purulente. La femei se manifesta mai mult
ca o CISTITA sau CERVICITA.

PARACLINIC : DIPLOCOCI GRAM NEGATIVI IN INTERIORUL NEUTROFILELOR , minim 4 LEUCOCITE/camp

COMPLICATII : netratata provoaca ENDOMETRITA, SALPINGITA, PIOSALPINX, ABCES TUBOOVARIAN, pelvi-peritonita si

EPIDIMITA, PROSTATITA, STRICTURI URETRALE, IMPOTENTA si STERILITATE. Pot aparea metastaze septice cu ARTRITE
(MONOARTRITA GENUNCHIULUI), MENINGITA sau ENDOCARDITA .

TRATAMENT :
URETRITA GONOCOCICA O doza unica de :
PEFLOXACIN 800 mg
OFLOXACIN 400 mg
CIPROFLOXACIN 250 mg
URETRITA CU CHLAMYDIA 7-14 ZILE :
DOXICICLINA
OFLOXACINA
URETRITA CU UREAPLASMA TETRACICLINA
ERITROMICINA
URETRITA CU CANDIDA MICONAZOL 1g/zi – 10 ZILE
KETONAZOL 200mg/zi – 10 ZILE
FLUCONAZOL 100mg/zi – 3 ZILE
URETRITA CU TRICHIMONAS FEMEIE :
TINIDAZOL 2g/zi, doza unica si repetata dupa o luna
(+) METRONIDAZOL OVULE 1/zi – 10 ZILE

BARBAT :
Acelasi tratament in 2 prize, repetat dupa 10 zile

URETRITA CU GERMENI BANALI COTRIMOXAZOL 2 capsule X 2/zi – 7 ZILE

AMOXICILINA 1 capsula X 2/zi – 7 ZILE

10
 2. PROSTATITELE :
Inflamatii ale prostatei asociate frecvent cu infectii ale tractului urinar, cauzate in special de E. coli, Klebsiella, Piocianic,
Enterobacter.

CLINIC : Durere perineala, polachiurie, disurie, mictiuni dificile, la tuseul rectal : marirea si sensibilitatea la palpare a
prostatei.
- PROSTATITA BACTERIANA ACUTA : simptome urinare joase + FEBRA + EPIDIDIMITA
- PROSTATITA BACTERIANA CRONICA : infectii urinare recidivante, disurie, polachiurie, durere perineala sau
lombara intermitenta, mictiuni dificile, hemospermie intermitenta
- PROSTATODINIA (PROSTATITA CRONICA NON-INFLAMATORIE) : durere pelvirenala asociata cu probe recoltate
din urina si secretia prostatica normale. Raspunde la psihoterapie.

PARACLINIC : Sunt necesare examenul microscopic, culturi din urina si din secretiile prostatice. In prostatita acuta,
antigenul specific prostatic (PSA) poate fi crescut initial, dar scade dupa 4-6 saptamani de tratament antbiotic.
Persistenta PSA crescut necesita ecografie prostatica transrectala repetata, eventual biopsie. Evaluarea ecografica
transrectala permite vizualizarea prostatei marite de volum, cu ECOGENITATE DIFUZ SCAZUTA si ABCESE IN
PROSTATITA ACUTA.

3. CISTITA :
Inflamatia mucoasei vezicii urinare, prin agenti fizici, chimici sau infectiosi, cu durere in HIPOGASTRU, DISURIE,
POLACHIURIE si PIURIE. Frecvent determinate de E. coli si Proteus, Klebsiella, Enterococ, fungi, Mycoplasme. Cele
neinfectioase pot fi : litiazice, neoplazice, tuberculoase, dupa ciclofosfamida, postradioterapie, alergica.

CLINIC : POLAKIURIE, MICTIUNI FRECVENTE SI IMPERIOASE, DURERE SUPRAPUBIANA. Frecvent urina este tulbure, si
1/3 din cazuri HEMATURIE. FEBRA ESTE ABSENTA (exceptie cistita gangrenoasa), prezenta febrei indica asocierea unei
infectii RENALE.
- CISTITA ACUTA : inflamatie acuta cu POLAKIURIE, DISURIE, PIURIE, uneori HEMATURIE. La sumar de urina,
LEUCOCITURIE si BACTERIURIE SEMNIFICATIVA la UROCULTURA. LIPSESTE : proteinuria si cilindruria (infectii
inalte)
- CISTITA CRONICA : inflamatie cronica (bacil Koch, streptococ, stafilococ), prin intretinerea unei infectii cronice ‘
litiaza, tumori, stricturi, adenom al prostatei). Episoade de simpome urinare joase insotite de perioade de
accalmie. LEUCOCITURIE + HEMATURIE, flora, celule epiteliale, BACTERIURIE SEMNIFICATIVA , la ecografie
MUCOASA VEZICALA INGROSATA si prezenta factorilor favorizanti (litiaza).
TRATAMENT :
TRATAMENTUL CISTITEI ACUTE TRATAMENTUL CISTITEI CRONICE
SCHEMA DE 3 ZILE : TERAPIE 5-7 ZILE IN PUSEU :
CHINOLONE sau CEFALOSPORINE (6 saptamani
COTRIMOXAZOL 1 capsula X 2/zi 6 luni sau chiar pe terment lung 6 luni un an
AMOXICILINA 500 mg X 3/zi pentru bolnavii cu cateter permanent
AMOXICLAV 625 mg X 2/zi
NITROFURANTOIN : 50- 100 mg X 4/zi Tratament profilactic : seara la culcare
OFLOXACIN : 200- 400 mg/zi NITROFURANTOIN 100 mg/zi
LEVOFLOXACIN 250-500 mg/zi BISEPTOL 240 mg/zi
TETRACICLINE sau SULFONAMIDE 7-14 zile FLUOROCHINOLONE
in caz de esec ( suspiciune Chlamydia tracomatis) Pentru 6 luni, daca recidiveaza – 1-2 ani

11
PIELONEFRITA ACUTA :
SUMAR DE URINA
Leucociturie/piurie cu cilindrii
leucocitari
Hematurie (inferioara
leucocituriei), rar macroscopica
(necroza papilara)
Proteinurie redusa (sub 1G/24
ore)
PIELONEFRITA CRONICA :
SUMAR DE URINA
Leucociturie(++ in acutizare)
cilindrii leucocitari (RAR)
Hematurie (inferioara
leucocituriei)
Proteinurie MODERATA
(1-2G/24 ore)
>3.5 g/24 doar daca este
asosciat cu GSSF
UROCULTURA HEMOC IMAGISTIC
ECO : rinichi usor crescuti, cu indice
parenchimatos pastrat
RRS : depistarea calculilor radioopaci
UROGRAFIE :
- reducerea eliminarii substantei de
contrast, elongatia si compresia calicelor,
BACTERIURIE POZITIVE hipotonia calicelor si ureterelor.
SEMNIFICATIVA DOAR IN 20% CT :
>105 UFC/ml CAZURI -pentru PNA complicate, depistarea
anomaliilor structural sau functionale
renale, a abcesurilor (renale si perirenale)
-‘precoce cu zone triunghiulare hipodense
cu varful in hilul renal si baza la cortex,
care devin hiperdense pe imaginile
tardive’
UROCULTURA BIOCHIMIE IMAGISTIC
ECO : rinichi de dimensiuni reduse,
inegale cu contur neregulatn cu
ecogenitate crescuta a zonei
Acidoza hipercloremica medulare si prezenta unui factor
(Cl à 120-125 mEq/l) obstructiv :
*calcul – hiperecogen cu con de
Hiperpotasemie umbra posterior
*hidronefroza – dilatatie pielo-
Hiponatremie cu caliceala
pierdere renala UROGRAFIE :
(natriureza) - cea mai importanta pentru
vizualizarea parenchimului renal si a
RETENTIE AZOTATA cailor excretorii
BACTERIURIE
tranzitor (ex BCR) ! doar RFG 30-60 ml/min si doar
SEMNIFICATIVA
daca poate modifica conduita
>105 UFC/ml
OsmU < 500mOsm/l terapeutica !
50% din cazuri
DensitateU 1010-1015 Rinichi cu dimensiuni reduse,
(HIPOSTENURIE) inegale (unu cu >1.5 cm mai mic
decat cel contralateral), contur
neregulat, atrofia unui pol renal
(hipoplazie segmentara), reducerea
SCINTIGRAFIA cu Tc99m, indicelui parenchimatos (atrofie
CEA MAI SENSIBILA corticala), eventual
PENTRU DETECTAREA calculi/nefrocalcinoza/ calice
PRECOCE A moderat dilatate, CONVEXE SPRE
CICATRICELOR DIN PNC EXTERIOR (floare ofilita), BAZINET SI
URETERE DILATATE, cu contur
neregulat.
12
 SUMAR DE URINA
LEUCOCITURIE
cilindrii leucocitari (RAR)
Hematurie (inferioara
leucocituriei)
Proteinurie <1/24 ore
>3.5 g/24 doar daca este
asosciat cu GSSF
UROCULTURA IMAGISTIC
DEPISTAREA RVU :
La copii cu malformatii reno
urinare :
-hipospadias, rinichi in
potcoava, rinichi unic
congenital, displazie
multichistica, bazinet dublu,
duplicitate ureterala,
hidronefroza neonatala
-familiile cu mai mult de un
membru cu HTA, proteinurie
sau BCR la varsta tanara
ECOGRAFIIE  :
DILATATIA BAZINETULUI SI A
CALICELOR
Inversarea sensului de
circulatie a jetului la nivelui
jonctiunii vezico-ureterale si
STERILA
in treimea distala a ureterului
La mod Doppler
CISTOGRAFIA MICTIONALA  :
I : doar URETERUL opacifiat
II : opacifiere fara dilatatie a
URETERULUI, BAZINETULUI si
CALICELUI
III : dilatatie
usoare/moderata URETER si
dilatatie usoara BAZINET
IV : dilatatia moderata o
URETERULUI si BAZINETULUI
V : dilatatia IMPORTANTA
URETER, BAZINET, CALICE
13
IMAGISTIC
DEPISTAREA NR :
ECOGRAFIE  : putin specifica
REDUCEREA INDICELUI
PARENCHIMATOS, CONTURUL
NEREGULAT poate sugera
prezenta CICATRICELOR
UROGRAFIE :
Arii de subtiere a corticalei
(unice sau multifocale, unis au
bilaterale), in special la polii
renali
Calice deformate, devin din
CONCAVE in APLATIZATE (calice
in maciuca)
Reducerea dimensiunilor renale
in contrast cu rinichiul
contralateral (normal sau
hipertrofiat compensator)
SCINTIGRAFIA CU DMSA
Defect de fixare (lacune,
ancose), hipotrofia renala
difuza, reducerea functiei unui
rinichi cu o diferenta >10% este
patologica