PANCREATITA

ACUTĂ
Sergiu Ungureanu, conf. dr.
Clinica Chirurgie FPM,
USMF “N.Testemiţanu”
 Etiologia pancreatitei acute
 Litiaza biliară
 Consumul excesiv de alcool
 Abuzurile alimentare
 Traumatismele abdominale
 Pancreatita postoperatorie (iatrogenă)
 Obstrucţia ductului Wirsung sau papilei Vater de scurtă sau lungă durată
 Infecţiile (parotita, virusul gripa B, Coxakie, herpes simplex, mononucleoza, etc).
 Intoxicaţii (scorpionul, venomul, insecticidele)
 Alergia
 Medicamentele (corticosteroizii, azotioprina, 6-mecaptopurina, diureticele, furosemida,
sulfamidele, tetraciclina, estrogenele).
 Stress-ul
 Ineficienţa proteică (kwashiorkor...)
 Hipercaliemia (hiperparatiroidism)
 Hiperlipidemia
 Pancreatita de familie
 Pancreas divi
 Pancreatita idiopatică (15-22%)
 CLASIFICAREA
PANCREATITEI ACUTE (Beger)
Simpozionul interdisciplinar din Atlanta,
1992

 PA edematoasă (interstiţială) – 71%

 PA necrotică – 21%
 necroză sterilă – 68%
 necroză infectată – 32%
 Abcesul pancreatic – 3%
 Pseudochistul postacut – 6%
CLASIFICAREA PANCREATITEI
ACUTE (V.C. Saveliev)
 Formele anatomo-clinice:
 Edemul acut (pancreonecroza abortivă)
 Pancreonecroza lipidică
 Pancreonecroza hemoragică
 Gradul: proces
local, subtotal, total.
 Evoluţia:
 Abortivă
 Progresantă.
 Fazele evolutive:
 perioada şocului pancreatogen,
 perioada insuficienţei funcţionale poliorganice,
 complicaţiilor degerative-supurative.
 COMPLICAŢIILE
PANCREATITEI ACUTE
Complicaţii toxice:
 Şocul pancreatogen
 Pleurezia, „pneumonia pancreatogenă”, plămânul pancreatogen,
 Distrofia toxică pancreatogenă a ficatului şi rinichilor,
 Gastrita pancreatogenă erozivă
 Delir pancreatogen, coma.
Complicaţiile postnecrotice:
 degenerative (plastronul parapancreatic, pseudochistul)
 supurative (abces pancreatic, al bursei omentale, abces-flegmon
retroperitoneal, abces subhepatic, subdiafragmal, peritonită.
Complicaţii viscerale:
 fistule,
 hemoragii erozive,
 complicaţii ocluzive (compresie, tromboze).
 PATOGENIA PANCREATITEI ACUTE
(Teoria patobiochimică. Creutzfeld, Schidt, 1970,
Trapnell, 1981, V.Saveliev, 1983)
 Clinica pancreatitei acute
Forma PA uşoară
Pancreatita acută fără
Definiţie disfuncţie de organe sau
cu semne minime
Semnele abdominale Sensibilitate moderată
PA severă
Pancreatita acută + MSOF
Distensie abdominală
severă, sensibilitate
exstinsă, semnul
Blumberg. Tumoră
abdominală, semnele de
coloraţie tegumentară

Scor pronostic
RANSON <3 >3
APACHE II <8 >8

MSOF (multiple Sistem

Absente Evidente
Organ Fallure)

Edem. Rar zone mici Necroză extinsă abces

Morfologic
citosteatonecroză pseudochistpostacut
 Evoluţia pacncreatitei acute
Evoluţia
Faza Evoluţia clinică
fiziopatologică
Hipovolemie
Disfuncţii / insuficienţe de Sechestrare de lichide în
organ sectorul III
Precoce (4 – 10 zile de la Respiratorie Substanţe vasoactive şi
debut PA) Renală toxice eliberate locul
Gastrointestinală / ileus (colecţii, peritoneu) şi
paralitic în circulaţia sistemică.
Şoc circulator
Transformarea
Complicaţii septice
Tardivă (precoce 2 enterobacteriilor Gram
Locale (necroza infectată,
săptămâni) negative în focarele
abcese) sistemice
necrotice
 Diagnosticul şi tratamentul complicaţiilor sistemice ale PA
Complicaţie sistemică
Insuficienţa respiratorie
Isuficienţa renală
Şoc
Sepsis
Sindrom de sepsă
Dereglări metabolice
CID
Diagnostic Tratament
Pa O2 >60mm Hg PaO2 < 60mm Hg în Oxigenoterapie nazală (cu O2 umedificat
timpul oxigenoterapiei nazale Ventilaţie mecanică
Diuretice
Creatinina serică > 2.0 mg/dl Dopamină 3mcg/min
BUN> 30 mg/dl anurie Hemodializă
Hemofiltrare
TA sistolica< 80 mmHg Refacerea volemică (hidratare)
Timp de peste 15 min Catecolamine
T> 38.50C
Leucocitoză > 16.000/mm3
BE >4 mmol/l
Antibiotice
>48 ore
Operaţia
Trombociţi <150.000/mm3
Hemocultură pozitivă
Culturi din aspiratul percutan pozitive
T> 38.50C
Leucocitoză > 12.000/mm3
BE >2.5 mmol/l
>92 ore
Trombociţi <150.000/mm3
Culturi negative
Hipocalcemie< 8.5 mg/dl Gluconat de Ca 10 %
Hiperglicemie>200 mg/dl Insulina
Acidoza metabolică BE> 2.5 mmol/l Sol.NaHCO3
Timp de protrombină < 70% Plasma proaspătă îngheţată
 Criteriile pancreonecrozei
1. Creşterea intensităţii sindromului algic, refractar la
tratament medical.
2. Declanşarea şocului, colapsului sau deliriu pancreatogen.
3. ↑ leucocitelor până la 15-25 mii.
4. ↓ scăderea α-amilazei serice şi urinare
5. ↑ glucozei serice ≥11 mmol/l
6. ↓ progresivă a Ca în ser <1,9 mmol/l
7. Oliguria
8. Apariţia metalbuminei serice ≥50mg/l
9. Confirmarea la CT
 Semne radiologice în PA
Semne radiologice Incidenţa (%)

Ileus segmentar pe intestinul subţire 41

Dilataţie colică 22

Estomparea marginii psoasului 19

Creşterea densităţii tisulare în epigastru 19

Mărirea distanţei gastrocolice 15

Dislocarea marii curburi gastrice 14

Ileus duodenal 11

Calcificări pancreatice 3

Revărsat pleural 4

Ileus sau mai multe semne 79

 Clasificări morfologice TC în pancreatita acută
Clasificarea BALTASAR
Grup Aspect TC
A Pancreas normal
B Pancreas mărit în volum
(segmentar, difuz),
hipodensitatea heterogenă,
dilatarea wirsungiană,
colecţia lichidiană
intraglandulară
C B + infiltraţia grăsimii
peripancreatice
D C + colecţia lichidiană unică la
distanţă
E B+≥două colecţii la distanţă
sau
bule de gaz pancreatice sau
extrapancreatice
A şi B= evoluţie favorabilă
C,D şi E=risc de evoluţie spre abcese
Clasificarea HILL
Stadiu Aspect TC
0 Pancreas normal
1 Creşterea în volum a
pancreasului (segmentar
sau diifuză)
2 1+infiltraţia grăsimii
peripancreatice
3 2+ fuzeu într-un spaţiu
peripancreatic
4 2 + fuzee în ≥ 2 spaţii
peripancreatice
5 2+ fuzee la distanţă (pararenal
posterior, pelvis)
SEMNIFICAŢIE
1 şi 2 =PA edematoasă (evoluţie favorabilă)
3 = PA edematoasă sau necrotică (se tranşează în
evoluţie)
4 şi 5=PA necrotico-hemoragică (gravă)
Clasificarea FREENY
Grad Aspect TC + Angro TC
A Pancreas normal
B Creşterea în volum a
pancreasului (limitată)
edem peripancreatic
C + reacţie inflamatorie
peripancreatică,
necroză pancreatică
<30 %
D +necroză pancreatică 30-
50%, revărsat lichidian
şi necroză
retroperitoneală izolată
E + necroză subtotală (>
50%), revărsat
lichidian difuz,
necroze
retroperitoneale, abces
pancreatic
B=PA edematoasă
C, D, E =PA necrotică
 Sisteme de scor prognostic în PA
RANSON IMRIE APACHE II
La internare La internare La internare şi în evoluţie
1. Vârsta > 55 ani 1. Vârsta > 55 ani 1. Vârsta
2. Leucocitoza > 16.000 mm3 2. Leucocitoză > 15.000/mm3 2. Puls
3. Glicemie > 11 mmol /l (>200 mg/dl) (în 3. Glicemie > 11mmol/l 3. TA sistolică (mm Hg)
absenţa diabetului)
4. LDH > 1.5 x N (>350 UI/l) 4. Ureea serica > 16 mmol/l 4. Temperatura centrală (rectală) (°C)
5. ASAT>6xN (>250 USF) 5. Pa O2 <60 mmHg 5. Ritm respirator spontan sau ventilaţie
mecanică
După 48 ore 6. Calcemie <2 mmol/l 6. Debit urinar (l/24 ore)
6. Scăderea Ht>10% 7. Albuminemie <32g/l 7. Ureea serică (mmol/l)
7. Creşterea ureei serice >1.8 mmol/l 8.LDH > 600 UI 8.Ht (%)
8. Calcemie <2mmol/l (<8mg/dl) 9. ASAT-ALAT> 100 UI 9. Leucocite (mm3)
9. Pa O2 <60 mmHg (la un moment dat) 10. Glicemia (mmol/l)

10. Scăderea HCO3- > mEq/l (deficit de 11. Potasemia (mEq/l)

baze)
11. Sechestrarea lichidiană > 6 l 12. Sodemia (mEq/l)

Index Ranson = 0 11 13. HCO3- seric (mEq/l)

Scor: <3= PA benignă
3-5= PA severă cu risc de complicaţii
>5= PA gravă 14. Scorul Glasgow al comei
>7= mortalitatea 100%