Teste care indică leziunile hepato-celulare (citoliza)

Teste care reflectă alterarea fluxului biliar (colestaza)

Teste ale funcţiei de sinteză hepatică
Teste imunologice
Teste pentru evaluarea fibrozei
Teste pentru funcţia de detoxifiere a ficatului
Explorare imagistică
creşterea nivelului seric al aminotransferazelor AST şi ALT

creşterea nivelului seric al glutamatdehidrogenazei

 Indică leziuni severe la nivel mitocondrial
 Apare mai ales în hepatopatiile alcoolice

creşteri moderate ale LDH, în special izoenzima 5

creştera sideremiei prin eliberarea fierului din hepatocitele lizate în

creşterea cupremiei cazul citolizei severe
creşterea colesterolului total
creşterea concentraţiei serice a bilirubinei
- cu predominanţa bilirubinei conjugate
creşterea nivelului seric al fosfatazei alcaline
- prin creşterea sintezei hepatocitare şi eliberarea enzimei în capilarele
sinusoide (membrana celulară fiind lezată)
creşterea -GT şi LAP
Elctroforeza proteinelor serice
– scăderea concentraţiei albuminelor
Indicele de protrombină
Timpul parţial de tromboplastină
evidenţiază scăderea sintezei de
factori de coagulare din
complexul protrombinic

Scăderea concentraţiei serice a fibrinogenului în insuficienţa hepatică

severă
Scăderea concentraţiei pseudocolinesterazei serice
Scăderea concentraţiei colesterolului în special pe seama colesterolului
esterificat
Dozarea amoniemiei plasmatice
 în bolile hepatice cronice scade mult rata sintezei
de uree şi este alterată funcţia ureogenetică
determinând acumularea de amoniac în sânge (
valori>600 g/l )
Electroforeza proteinelor serice
 Creşterea  - globulinelor serice
 Creşterea fracţiunii 2 în fazele evolutive ale inflamaţiei mezenchimale
Imunograma
– orientează diagnosticul etiologic
 Cresc IgG în hepatitele cronice virale sau autoimune
 Cresc IgA în hepatopatiile alcoolice
 Cresc IgM in CBP
Determinarea fracţiunii C3
- Reducerea sintezei hepatice
- Cosum crescut în hepatitele cronice autoimune cu formarea de CIC
In afectiuni autoimune ANA, ASMA, anti-LKM1, anti-SLA, anticorpi
antimitocondriali, etc
Virusul B:
 Atg HBs - boală clinic manifestă, starea de purtător cronic
 Atg Hbe - indică o infectivitate înaltă a pacientului
 Ac anti HBe
 ADN VHB
 Ac anti HBs
 Ac anti HBc
Virusul C:
 Atc Anti VHC
 ARN VHC - metoda PCR (cantitativ)

Virusul D:
 infecţia cu VHD poate apare simultan cu HBV sau ca
suprainfecţie la purtătorii cronici ai atg. HBs
 Atc anti-VHD
 α-fetoproteina (AFP) – glicoproteină sintetizată de hepatocite în
timpul vieţii fetale, care la adult scade sub 20 ng/mL
▪  la aproximativ 75% din pacienţii cu CHC
▪  şi persistenţa AFP > 200 ng/mL, sugerează CHC
▪ Specificitatea este mică:
▪ Tumorile gastrointestinale cu meta hepatice, hepatitele acute, cronice şi ciroza
hepatică în absenţa CHC
▪ Teratoamele testiculare sau ovariene;

▪ Utilă în monitorizarea tratamentului tumorilor hepatice

 Des-gama-carboxiprotrombina (DCP)
Ecografia:
 Utilă pentru diagnosticul pozitiv și diferențial al
hepatopatiilor
 Se fac aprecieri asupra
 Parenchimului hepatic
 Omogen /neomogen
 Conturului hepatic
 Regulat, neregulat
 Elementelor de hipertensiune portală
 Diametrul VP peste 12 mm
 Fluxul în VP
 Diamaru VS peste 8-9 mm
 Splenomegalia
 Prezența lichidului de ascită
 Circulația colaterală
 Aspectului arborelui biliar
Steatoză hepatică
difuză

Steatoză hepatică
pseudotumorală
 Hepatită cronică granulomatoasă

Ciroză hepatică
 Vena portă
 Diametru
 Flux sangvin (viteză, sens, flux)
 Vena splenică şi vena mezenterică superioară
 Diametru
 Variaţii în inspir
 Splenomegalie
 Ascită
 Circulaţie colaterală
 Recanalizarea ligamentului rotund este relativ
frecvent întâlnită
 Diametru > 3 mm
 Viteză > 5 cm/s
 Flux hepatofug
 Are semnificaţie clinică importantă
 Predispune la encefalopatie hepatică
 Oferă protecţie împotriva formării varicelor mari
 Criterii de diagnostic
 Prezenţa ecourilor intraluminale şi vizualizarea
trombului (grey-scale)
 Absenţa vizualizării fluxului la nivelul VP (folosind cel
mai sensibil reglaj Doppler)
▪ Tromboza benignă
▪ Tromboza malignă
▪ Tendinţa de distensie a VP
▪ Flux pulsatil în interiorul trombului
 Recanalizarea presupune un flux turbulent şi
neregulat
Endoscopia digestivă superioară:
 obligatorie pentru bilanţul pacienţilor cu suspciune clinică si
ecografică de ciroză hepatică
 permite evidenţierea semnelor de HTP: varice esofagiene sau
esogastrice, gastropatie portal-hipertensivă.
Permite prelevarea de material pentru examenul histopatologic
Este explorarea principală care face diferenţierea între hepatită cronică şi
ciroză hepatică
Poate fi: – simplă cu abord prin spaţiul intercostal
– ghidată ecografic sau tomografic

Accidente sau complicaţii:

hemoragii intraperitoneale sau intratoracice
hematoame hepatice
fistule arterio-venoase
peritonită biliară
bacteriemii tranzitorii
mortalitate 0,01%
Clasificarea pe baza gradului (severităţii) activităţii necroinflamatorii –
Indexul Knodell

Caracteristică histologică Severitate Scor

Necroză periportală, piece- Absentă 0
meal necrosis si/sau PN uşoară 1
bridging necrosis PN moderată 3
PN intensă 4
PN moderată+BN 5
PN intensă+BN 6
Necroză multilobulară 10
Absentă 0
Necroză intralobulară Uşoară 1
Moderată 3
Intensă 4
Absentă 0
Inflamaţie portală Uşoară 1
Moderată 3
Intensă 4
Absentă 0
Fibroză Expansiune portală 1
În punţi 3
Ciroză 4
 Hepatită cronică minimă – index 1-3
 Hepatită cronică uşoară – index 4-8
 Hepatită cronică moderată – index 9-12
 Hepatită cronică severă – index 12-18
 Fibroză absentă – scor 0
 Fibroză uşoară – scor 1
 Fibroză moderată – scor 2
 Fibroză severă – scor 3
 Ciroză – scor 4
alfa-2macroglobulina,
haptoglobina,
Apolipoproteina A1, FibroTest
bilirubina totala
GGT

alfa-2macroglobulina,
haptoglobina,
Apolipoproteina A1, ActiTest
bilirubina totala
GGT
ALT
 Icter
 Coloraţie galbenă tegumente, sclere şi mucoase
 Bilirubină peste 34-43 mol/L (2-2,5 mg/dL)
 Subicter
 Bilirubină sub 2 mg/dL
 Pseudoicter
 Carotenemia
▪ Ingestie şi absorbţie de  caroten şi pigmenţi înrudiţi
▪ Afectarea metabolismului carotenilor (mixedem, DZ)
 Insuficienţa renală cronică
▪ Retenţia cromogenilor urinari asociată cu anemie
 Producţia BR
FORMARE
 SRE (80-85%) SRE
Sinusoid
 măduvă TRANSPORT
SECREŢIE
 turnover hem
 Transportul BR CAPTARE
 Metabolism DEPOZIT
 fază hepatică
 fază intestinală CONJUGARE
 excreţia renală
Hepatocit
 Mecanismul de apariţie:
 Hiperbilirubinemie predominant neconjugată
(BNC > 80% BT, absenţa BNC în urină)
▪ creşterea producţiei BNC
▪ scăderea captării şi transportului hepatocitar
▪ scăderea conjugării hepatice
 Hiperbilirubinemie predominant conjugată (BC >
50% BT, prezenţa BC în urină)
▪ scăderea excreţiei bilirubinei
▪ disfuncţie intrahepatică
▪ obstrucţie extrahepatică
 Sediul procesului patologic
 Prehepatic (BT , predominanţa BNC)
▪ hemoliză intra- şi extravasculară
▪ eritropoeza ineficientă
 Hepatic (grade variabile de insuficienţă hepatică)
▪ hepatite sau ciroze
 Extrahepatic – icterul colestatic (asociat cu prurit,
predominanţa BC)
▪ obstrucţia intraductală
▪ compresia căilor biliare
 Icter hemolitic (tentă galbenă)
 moderat, asociat cu paloare
 Icter hepatocelular (tentă portocalie)
 greaţă, anorexie
 Icterul colestatic (tentă verzuie)
 asociat cu prurit, urini hipercrome, scaune acolice
 Angiocolita
 febră şi frisoane
 Sângerări oculte digestive
 tumori de tract biliar
 Vârstă şi sex
 Tip constituţional (scădere ponderală)
 Tegument
 anemie
 pigmentare şi ulceraţii cutanate
 echimoze şi purpură
 semne ale insuficienţei hepatice
 eritem, telangiectazii faciale şi retracţie Dupuytren
 leziuni de grataj,xantelasme
 tromboze venoase sau tromboflebite migratorii
 edeme gambiere
 Examenul abdomenului
 circulaţie colaterală şi ascită
 caracteristici ficat
▪ dimensiuni mici / mari
▪ suprafaţă netedă / neregulată
▪ sensibil la palpare
 semn Murphy, apărare musculară, febră
 semn Courvoisier
 splenomegalie
 Teste biochimice
 Bilirubina serica
 Teste hepatice
 Sindromul de colestaza
 Sindromul de hepatocitoliza
 Sdr imunologic
 Teste pentru insuficienţa hepatică
 Determinare calitativă a bilirubinei urinare
 Determinare cantitativă / calitativă a urobilinogenului
 Examenul scaunului
▪ macroscopic
▪ sângerări oculte (test Adler / Hemoccult)
 Teste hematologice
 hemoleucograma şi frotiul periferic
 hemoliză
▪ reticulocite
▪ test Coombs direct şi indirect
▪ eventual medulogramă
 indice de protrombină scăzut
 Markeri virali
 virusuri hepatitice A, B, C
 eventual virus Epstein-Barr şi citomegalovirus
 Teste imagistice
 Ecografia abdominală
 Tomografia computerizată
▪ căi biliare intra- sau extrahepatice dilatate
▪ hipertensiune portală / tromboză de venă portă
▪ tumori hepatice / pancreatice
▪ litiază coledociană (40%)
 Colangiografie
▪ endoscopică retrogradă
▪ transhepatică percutanată
 Biopsie hepatică
 Laparoscopie sau laparatomie
 Anamneza + examen obiectiv

Explorări de laborator:
•bilirubină serică
•bilirubină urinară

Hiperbilirubinemie neconjugată Hiperbilirubinemie conjugată

•BNC/BT > 85% •BC/BT >30%
•Bilirubină urinară absentă •Bilirubină urinară prezentă
FA, -GT, LAP, AST, ALT

Icter hemolitic Icter hepatocelular Icter colestatic

 Hiperbilirubinemia primară
 Sindromul Gilbert
 Sindromul Crigler-Najjar
 tip I
 tip II
 Sindrom Dubin-Johnson
 Sindrom Rotor
 Alte tipuri
 Hiperbilirubinemie familială neconjugată,
benignă, nehemolitică
 teste funcţionale şi aspect histologic normal
 autosomal recesivă
 Deficit al glucuronidării
 Icter moderat şi intermitent după infecţii
intercurente sau post prelungit
 Explorări paraclinice
 BT crescută după post prelungit
 scăderea BT în cursul tratamentului cu fenobarbital
 Hiperbilirubinemie familială neconjugată,
nehemolitică cu valori extrem de mari ale BNC
 deficit al glucuronozil transferazei
 Tip I
 autosomal recesivă
 pacienţii mor în I-ul an de viaţă (kernicter)
 transplantul hepatic corectează defectul
 Tip II
 autosomal recesivă
 fototerapie + fenobarbital
 Hiperbilirubinemie conjugată, benignă
 autozomal recesivă
 diminuarea transportului acizilor nebiliari
 Episoade de icter, accentuate de sarcină sau
contraceptive orale
 Diagnostic pozitiv
 creşterea proporţiei coproporfirinei I
 pigment maro-negru pe PBH
 Hiperbilirubinemie conjugată, benignă
 autosomal recesivă
 lipseşte pigmentul maroniu
 defect al captării hepatice
 Diagnostic pozitiv
 Apare opacifierea veziculei biliare la
colecistografie
 Coproporfirinele urinare cresc
 Imposibilitatea pătrunderii în duoden a bilei
 morfologic presupune acumularea bilei în
hepatocite şi canalicule biliare (stază biliară)
 funcţional presupune reducerea fluxului biliar
 clinic manifestările sunt determinate de
pătrunderea în plasmă a substanţelor excretate
biliar
 biochimic colestaza este definită prin creşterea:
▪ BC
▪ FA, GT, LAP, 5-NU
Colestază intrahepatică Colestază extrahepatică

Medicamente Litiază coledociană

CBP Stricturi biliare
Colangită sclerozantă Colangiocarcinom
Icter postoperator Malformaţii congenitale
Boli hepatocelulare Cauze pancreatice
Colestaze intrahepatice Boala Caroli
recurentă benignă Diverticuli duodenali
de sarcină Hemobilie
familiale
Cauze rare
 Manifestări cutanate
 Icter cutaneomucos, asociat cu prurit
 Xantoame şi xantelasmă
 Steatoree şi modificări de malabsorbţie
 Deficit al vitaminelor liposolubile (A,D, E, K)
▪ Tulburări de vedere – reducerea acuităţii nocturne > cecitate
nocturnă
▪ Osteodistrofie hepatică
▪ Tulburări de absorbţie calciu şi vitamina D
▪ Osteoporoză şi osteomalacie
▪ Tulburări de coagulare : echimoze, peteșii, sângerări
(prelungirea TQ)
 Hiperbilirubinemie conjugată
 Fosfatază alcalină
 hepatobiliară
 osoasă
 intestinală
 -glutamil transpeptidaza
 Leucinaminopeptidaza
 5’ nucleotidaza
 Hipercolesterolemie şi hiperlipemie
 Lipoproteina X
 Ecografie abdominală

Căi biliare dilatate Căi biliare nedilatate

Date clinice

Stabilirea etiologiei
Colangită Boală
sclerozantă? hepatocelulară?
MRCP/EUS

ERCP/MRCP Biopsie hepatică

 Regim igieno-dietetic
 lipide < 40g
 trigliceride cu lanţ mediu
 Combaterea deficitului de vitamine liposolubile
 Tratamentul osteodistrofiei hepatice
 vit. D2 100 000 u i.m. la 4 săptămâni
 calciu gluconic sau efervescent
 expunere la soare / lampă cu ultraviolete
 consum de lapte degresat
 suplimente de fosfaţi
 Combaterea pruritului
 Colestiramină 12 g/zi
 Acidul ursodezoxicolic 15 mg/kg/zi
 Rifampicina 300-450 mg/zi
 Fototerapie zilnică
 Plasmafereză
 Antibiotice pt. colangita infecţioasă
 Drenaj biliar
 ERCP
 anastomoze bilio digestive
 stent-uri plasate endoscopic
 Transplant hepatic
 Colestaza medicamentoasă
 estrogeni (contraceptive orale, colestaza
intrahepatică benignă de sarcină, prurit gravidic)
 androgeni
 ciclosporină A
 fenotiazine
 eritromicină
 nitrofurantoină
 5-fluoro-deoxiuridină
 Distrugere progresivă a căilor biliare mici
 Patogenie autoimună
 Debut între 40-60 de ani, 90% femei
 Prurit, icter
 Anticorpi antimitocondriali M2
 Biopsia hepatică indică  canaliculelor biliare
 Colangiografia este normală
 Tratament comun cu colestaza
 Acid ursodezoxicolic 15 mg/kg/zi cu ameliorarea
clinică, biochimică şi histopatologică
 Afectare primară a căilor biliare medii şi mari,
intra- şi/sau extrahepatice, cu dispariţie
progresivă şi ciroză biliară secundară
 Etiologic
 Primitivă (asociată RCUH, rar bolii Crohn)
 Infecţioasă (infecţii căi biliare, paraziţi)
 Vasculară (transplant hepatic, vasculite)
 Prurit, icter, colangită acută
 ERCP - stricturi neregulate, căi biliare dilatate
 Tratamentul este ineficient
 Litiază coledociană
 Stricturi biliare
 Colangiocarcinomul
 Cancerul căii biliare principale
 Cancerul de cap de pancreas
 Pancreatita cronică
 Parazitozele hepatobiliare
 Ascaris lumbricoides, Echinococcus
 Hemobilie
 Tumori benigne
• Presupune explorarea:
• Veziculei biliare
• Căilor biliare intrahepatice
• Căii biliare principale
• Ficatului, hilului hepatic
• Pancreasului
1. Diagnosticul de icter obstructiv
2. Diagnosticul diferenţial cu icterul din colestaza
intrahepatică
3. Stabilirea etiologiei și sediului obstrucţiei
 Ecografia in icterul obstructiv
• Dilatarea CBP (peste 7 mm) realizează la nivelul hilului hepatic aspectul în
“ţeavă de puşcă”
• Excepţii:
• Diametrul de 7-8 mm la pacienţii vârstnici și colecistectomizaţi se
consiedră normal (trebuie corelat cu datele clinice și existenţa sdr de
colestază biologic)
• Coledocul “de pasaj” – dimensiune normală a coledocului la un pacient
cu icter obstructiv după pasajul unui calcul spre duoden – normalizarea
rapidă a enzimelor de colestază și a icterului după o colică biliară.
• Dilatarea CBIH (peste 2 mm)
 Ecografia in icterul obstructiv

• Aspecte particulare de icter obstructiv

• Sindromul Mirizzi: dilatarea canalului hepatic comun și a CBIH cu
coledoc de aspect normal la un pacient cu hidrops vezicular prin
calcul inclavat infundibulo-cistic
• Tumora Klatskin: dilataţii de CBIH și CBP normală
Stabilirea sediului obstrucției
1. Diagnosticul de icter obstructiv
2. Diagnosticul diferenţial cu icterul din colestaza
intrahepatică
3. Stabilirea etiologiei și sediului obstrucţiei
• Semne ecografice ale afecţiunii hepatice care evoluează cu
colestază
• Ciroza hepatică
• Ecostructura hepatică: neomogena, nodulară
• Conturul hepatic neregulat
• Semnele ecografice ale hipertensiunii portale: diametrul crescut al venei
porte, al venei splenice, splenomegalia de tip congestiv, prezenţa
varicelor ectopice, ascita, repermeabilizarea de ligament rotund.
• Tumori hepatice
• Formă, dimensiuni, ecogenitate, număr
• Hepatita alcoolică
• Hepatitele cronice nu au aspecte ecografice particulare.
 Ciroza hepatica
1. Diagnosticul de icter obstructiv
2. Diagnosticul diferenţial cu icterul din colestaza
intrahepatică
3. Stabilirea etiologiei și sediului obstrucţiei
(diagnosticul diferenţial etiologic)
• Imagine reflectogena cu con de umbra posterioara (in 20%
din cazuri umbra acustica poate lipsi - dificultati de
intepretare)
• Calculi unici sau multipli
• Dilatare de CBP
• Impietruirea coledocului- calculi mici, multipli, care ocupa
intreg lumenul
• Ecoendoscopia digestivă - S 100%, acuratete 95%
• Localizare
• Orice segment al cailor biliare intra/ extra hepatice
• Ecografia:
• Semn direct:
• Evidenţierea tumorii
• masa parenchimatoasa stenozanta sau obstructiva
• ingrosare a peretelui biliar
• Vizualizare dificila pt ca tumorile nu ating dimensiuni mari, sunt frecvent
omogene, izoecogene comparativ cu ficatul
• Semn indirect:
• Dilatarea cailor biliare in amonte de tumora –in 100% din cazuri
• In functie de localizare- dilatare segmentara, asimetrica sau intreg arborele
biliar
• Invazia VP, a ficatului, meta hep, meta ggl
COLANGIOCARCINOMUL
• Colangita sclerozanta primitivă

• Îngroșarea pereţilor căilor biliare, uneori cu aspect de dublu contur

• Alternanta între zone stenotice și dilatări ale căilor biliare
• Creșterea ecogenităţii periportale intrahepatice

• Angiocolitele acute și cronice

• Modificări ecografice minime sau
absente: îngroșarea peretelui coledocian
METASTAZE HEPATICE
ECOENDOSCOPIA ÎN COLESTAZĂ
ECOENDOSCOPIA ÎN COLESTAZĂ
 Nu
Da
Clasificare etiologică:
VIRALE
STEATOHEPATITA
MEDICAMENTOASE
AUTOIMUNE
Clasificare histologică:
persistentă GRAD
Indexul activităţii
lobulară inflamaţia histologice ( scor
Knodell)
activă necroza

– STADIU
fibroza (scor 0-4)
 Diagnosticul pozitiv al hepatitei cronice sugerat
de anamneză şi tabloul clinico-biologic

 Identificarea etiologiei

 Aprecierea gradului activităţii necro-inflamatorii

şi stadiului de fibroză prin metode neinvazive/
biopsie hepatică
 lucrari stomatologice
 transfuzii de sânge
 hemodializati cronic (20% HCVC)
 autoinjectarea intravenoasă de droguri
 transmiterea sexuală
 transmiterea perinatală
 manichiura, pedichiura, acupunctura
 debut insidios
 astenie fizică
 acuze dispeptice hepato-biliare (greaţă, gust
amar, scăderea apetitului)
 jenă dureroasă în hipocondrul drept
 episoade de icter determinate de puseele de
citoliză sau colestază

 acut după un episod de hepatită acută

virală B sau C
EXAMEN CLINIC
hepatomegalie cu consistenţă uşor crescută, suprafaţă netedă şi
margine inferioară rotunjită
splenomegalie
semnele clinice ale insuficienţei hepato-celulare în formele severe
epistaxis
gingivoragii
eritroză palmară
limbă carminată
steluţe vasculare
 CUTANATE ŞI ARTICULARE

 porfiria cutanată tardivă

 eritem nodos

 artralgii şi artrite nedeformante

 B. genetica, transmisa autozomal
dominant - deficitul de uroporfirinogen
sintetaza - acumularea de porfirine in
tegument
 erupţii cutanate eritemato-buloase,
cronic recurente, pe ariile expuse la
soare
 afectează, în majoritatea cazurilor,
bărbaţii adulţi.
 asociază o hepatită cronică factorii
etiologici principali sunt: infecţia cu
virus hepatitic C, abuzul de alcool
 B , 66 ani, mare consumator de alcool,
diagnosticat cu hepatită cronică cu virus C în
urmă cu aprox. 4 ani, a fost internat în Clinica
de Dermatologie pentru: fotosensibilitate,
fragilitate cutanată şi urini hipercrome.
 porfirine totale 2649 μg/24h (N< 220);
 uroporfirine 2162 μ /24h (N:15-50);
 coproporfirine 487 μg/24h (N:11-28 );
 sideremia 35,8 μ mol/l (N:11-28);
 TGP 91,8 U/l;
 TGO 53 U/l;
 BT 1,27 mg/dl;
 Ac. anti-HCV pozitivi.
 Porfirie cutanata
 Hepatită cronică virală C
 CUTANATE ŞI ARTICULARE

 porfiria cutanată tardivă

 eritem nodos

 artralgii şi artrite nedeformante

 HEMATOLOGICE
 anemie hemolitică
 purpură trombocitopenică idiopatică

 DIABET ZAHARAT sau alterarea toleranţei la

glucoză
 RENALE:
 glomerulonefrita membrano-proliferativă
 nefropatii tubulo-interstiţiale ( prin CIC sau prin
acţiunea autoanticorpilor anti-LKM)

 DIVERSE
 sindrom SICCA
 colită ulcerativă
 tiroidita Hashimoto
 crioglobulinemia mixta esentiala
 limfomul
F, 59 ani
Hepatită cronică virală C
cu vasculită crioglobulinemică cu
expresie:
 cutanată-vasculită
 neurologică- parestezii
 renală- proteinurie, creatinină
crescută
 gastrică
Tratament antiviral cu RVS-
ameliorarea manifestărilor
extrahepatice
 ANATOMOPATOLOGIC:
 conglomerări limfocitare portale cu tendinţă la extensie în
jurul ductelor biliare,
 celule epiteliale ductale vacuolizate,
 steatoză macroveziculară,
 colangită nesupurativă.

 CLINIC:
 manifestări comune hepatitelor cronice cu durată > 6 luni.

 PARACLINIC:
 atc anti HCV
 ARN-HCV
 Evoluţie
 Până în anul 2016
 Interferon pegylat α2a 180μg/săptămână +
ribavirină:
▪ 1000 mg/zi la greutate corporală < 75 kg;
▪ 1200 mg/zi la greutate corporală > 75 kg
sau
 Interferon pegylat α2b 1,5μg/kgc/săptămână +
ribavirină:
▪ 1000 mg/zi la greutate corporală < 75 kg;
▪ 1200 mg/zi la greutate corporală > 75 kg
 Din anul 2016-2017
 Stadiul F3 si F4
 Ciroza hepatica compensata Child Pugh A
 2018
 F1-F4 (Ciroza hepatica compensata Child Pugh A)
 Din anul 2017
 Ciroza hepatică decompensată
 Ce urmează?

 În anul 2050 nu vom mai avea pacienți cu

hepatită/ciroză virală C
 ANATOMOPATOLOGIC:
 Inflamaţie portală sau periportală ±
 piecemal necrosis, bridging necrosis,
 necroză confluentă (multifocală),
 Atg HBc poate fi evidenţiat în citoplasma
hepatocitelor.

 CLINIC:
 SUBIECTIV: pacient asimptomatic sau cu astenie
fizică, fatigabilitate, apetit capricios, balonări
abdominale ± icter.
 OBIECTIV: hepatomegalie ± splenomegalie.
 PARACLINIC:

 Atg HBs primul marker al infecţiei cu HBV,

▪ (+) în ser la 2 determinări în 6 luni indică boală clinic manifestă
sau stare de purtător cronic.
▪ (-) în ser şi apriţia atc. Anti-HBs neutralizanţi şi protectori indică
evoluţie favorabilă spre vindecare.
 Atg HBc apare numai în ficat, nu este detectabil în ser –
indică evoluţie nefavorabilă spre cronicizare.
 Anticorpii anti-HBc apar după detectarea atg HBs şi atc
HBc în sânge – pot fi:
 IgM – în faza acută a replicării virale.
 IgG – în faza cronică şi în convalescenţă.
 Atc. Anti – HBc în titruri crescute în absenţa atg. HBs sau
atc. Anti - HBs indică continuarea replicării virale în ficat.
 Atg.HBe – poate fi detectat liber în ser:
- marker al replicării virale corelată cu infectivitatea
HBV,
- persistenţă > 10 săptămâni = cronicizare,

 Anticorpii Atc anti-HBe

 apar în ser după anticorpii anti – HBc, persistă câteva luni
şi apoi dispar.
 devin detectabili după terapia cu IFN care induce
seroconversia şi dispariţia atg. HBe şi a ADN-HBV.

 PCR ( polymeraze chain reaction ) negativă reprezintă

criteriul absolut al dispariţiei virusului B din ser
 Entecavir
▪ Doza recomandată: 0,5 mg/zi
▪ Durata terapiei: > 1 an
 sau
 Tenofovir
▪ Doza recomandată: 245 mg/zi
▪ Durata terapiei: > 1 an
 sau
 Lamivudina
▪ Doza recomandată: 100 mg/zi
▪ Durata terapiei: > 1 an

 sau
 Interferon pegylat α-2a
▪ Doza recomandată: 180 mcg / săpt
▪ Durata terapiei: 48 de săptămâni
AVANTAJE
mecanism imun

Cea mai bună seroconversie “e”

clearance AgHBs
(d.p. scăderea cccADN)

durata finită
DEZAVANTAJE
absenta rezistentei efecte adverse

durabilitatea răspunsului
administrare
scăderea incidentei CHC parenterală

cost-eficienta
AVANTAJE
potenţă antivirală
DEZAVANTAJE
uşurintă în terapie pe termen lung
administrare (“long-life”)

scăderea incidentei ROMÂNIA: lipsa optiunilor

de rezervă !
CHC
instalarea rezistentei
singura optiune (încrucişate- LAM – ETV)
pentru ciroză
costuri cumulative mari

potential efect teratogen

 ANATOMOPATOLOGIC:
 inflamaţie periportală, piecemal necrosis,
 necroză multifocală,
 steatoză microveziculară.

 CLINIC:
 manifestări comune hepatitelor cronice
 insuficienţă hepatică fulminantă sau hepatită
cronică B + D cu evoluţie spre insuficienţă
hepatică.

 PARACLINIC: anticorpi anti HDV în ser

 Este o afecţiune caracterizată prin:

leziuni histologice de hepatită cronică

absenţa markerilor serici ai infecţiei cu virusuri hepatitice
hipergamaglobulinemie
autoanticorpi circulanţi
răspuns favorabil la corticoterapie în majoritatea cazurilor
afecţiune rară
prevalenţa 50-200 cazuri : 1.000.000 locuitori
în Europa de vest şi America de nord
mai frecventă la femei (F/B = 4/1)
incidenţă maximă în decadele a 2-a şi a 5-a de viaţă
 DEBUT

acut
 astenie fizică
 durere în hipocondrul drept
 icter
 ocazional, eritem palmar şi steluţe vasculare în teritoriul venei cave
superioare
lent, insidios
 astenie fizică
 manifestări dispeptice nesistematizate
 fulminant (rar)
 Insuficienţă hepatică acută
STADII TARDIVE
domină manifestările induse de hipertensiunea portală: ascită, varice
esofagiene şi encefalopatie hepatică

ASOCIERI
tiroidita autoimună
vitiligo
alopecia
colita ulcerativă
poliartrita reumatoidă
diabetul zaharat
glomerulonefrita
forma este cea mai frecventă
70% dintre pacienţi sunt femei AAN, SMA
vârf al incidenţei între 16 şi 30 de ani
48% dintre pacienţi asociază şi alte sindroame autoimune
este caracterizată prin prezenţa AAN şi SMA
la 97% din pacienţi, hipergamaglobulinemia cu
imunoglobuline G crescute este prezentă
 mai puţin frecventă Anti LKM1
predominanţă feminină
poate fi observată şi la adulţi mai frecvent în Europa
risc crescut de progresie către ciroză
anticorpi anti LKM1 sunt caracteristici
autoanticorpi adiţionali - anticorpi antitiroidieni
- anti celule parietale gastrice
- anti celule Langerhans
nivelele imunoglobulinelor serice sunt moderat crescute cu o
reducere a IgA
Când? Cu ce?

• Predniso(lo)n: 1-2 mg/kgc

• Azatioprina: 1-2 mg/kgc
 Definiţie
 Boală determinată de anomaiile de stocare a fierului
în organism caracterizată prin multiple leziuni
organice
 Clasificare
 Genetică
▪ Anomalie pe braţul scurt al cromozomului 6
 Secundară
▪ Anemie hemolitică cronică
▪ Boala hepatică alcoolică
▪ Porfirie
▪ Hemodializa cronică
 Incidenţă
 De 10 ori mai frecventă la bărbaţi
 Manifestările clinice apar după vârsta de 40 ani
 Patogenie
 Hemocromatoza genetică
▪ Transmitere autosomal recesivă
▪ Crește absorbţia intetinală a fierului
▪ Insuficienţă de reglare a receptorilor duodenali pentru
transferină
 Perioada asimptomatică
 Creșterea depozitelor de hemosiderina
 Perioada clinic manifestă
 Se asociază leziunile de fibroză
 Ficatul
 Are dimensiuni crescute și culoare brun-închisă
 Fibroza este dispusă iniţial la nivelu spaţiilor porte, ulterior se
formeaza septuri groase care ănconjoară grupuri de lobuli  aspect
de ciroză macronodulară
 Pigmentul feric se depune in hepatocitele de la periferia lobulilor,
ulterior afectează și celulele Kupfer
 Pancreasul
 Microscopic
▪ Fierul se depune in celulele acinose, macrofage si celulele Langerhans Diabet
zaharat
▪ Apare fibroza

 Macroscopic
▪ Atrofie
▪ Culoare brun-roșiatică
 Cordul
 Hipertrofiat, culoare brun-închisă Scade activitatea
contractilă a inimii
 Depozite de hemosiderină în miocard
 Tegumentele
 Subţiri, uscate, pihgmentate
 Crește concentraţia de melanină în celulele stratului bazal
 Glandele endocrine
 Corticosuprarenala, tiroida și hipofiza conţin depozite crescute de fier
 Organele genitale
 Atrofie testiculară, depuneri de fier în pereţii capilarelor
 Splina
 Mărită, de culoare brună
 Fatigabilitate
 Pigmentare cutanată cu aspect bronzat
 Diabet zaharat La un pacient de sex
masculin în jurul
 Hepatomegalie fermă și netedă vârstei de 40 de ani
 Tulburări de sexualitate
 Afectare cardiacă
 Explorarea metabolismului fierului
 Sideremia peste 200μg/dl
 Coeficientul de saturaţie al transferinei 70-100%
 CTLF scăzută (30-50 μg/l)
 Transferina 1,5-2,5 g/l
 Feritina 1000-10000 μg/l
 Puncţia biopsie hepatică
 Rezonanţa magnetică – scăderi semnificative ale
timpului de încărcare T2
 Obiective
 Reducerea depozitelor de fier din organism
 Tratamentul organelor ţintă
 Venesecţie 500 ml 1-2x/sapt până la
normalizarea sideremiei, apoi o venesecţie la 3
luni
 Agenţi chelatori
 Desferoxamina
 Homozigot

Feritina serică

Normală Crescută

Glicemie, Hb A1c
Feritină anual
ALT, AST
Ecocardiografie
Testosteron seric
Rx artic (daca sunt simpt)

Feritină < 1000 Feritină > 1000

Semne de ciroză
Flebotomie
hepatică
 Este o afecţiune ereditară transmisă
autosomal recesiv și care constă din defect de
excreţie biliară a cuprului care conduce la
acumularea acestuia la nivelul creierului și
ficatului.
 Cel mai frecvent pacienţii se prezintă pentru
simptome neuropsihice sau de afectare
hepatică
 Debutul bolii este în copilărie sau în perioada
de adult tânăr (sub 35 ani)
 Semne clinice
 Inelul Keyser-Fleischer
▪ prezent la 95% dintre pacienţii cu manifestări neuropsihice
▪ Determinat de prezenţa depozitelor de cupru la nivelul
membranei corneene Descemet
 Manifestări neurologice
▪ Tremor, ataxie, distonie
 Manifestări psihice
▪ Pot preceda manifestările neurologice și hepatice
 Manifestări hepatice
▪ Nespecifice
 Hemoliza
 Anemia hemolitică cu test Coombs negativ poate
reprezenta primul semn clinic al bolii
 Manifestări psihice
 Pot preceda manifestările neurologice și hepatice
 Gigantism
 Afectare renală: aminoacidurie, nefrolitiază,
hipercalciurie și nefrocalcinoză
 Cardiomiopatie
 Condrocalcinoză și osteoartrită
 Hipoparatiroidism
 Infertilitate
 Insuficienţă hepatică acută
 Apare mai frecvent la sexul feminin
 Hepatita cronică
 Ciroză hepatică
 Creșterea cupremiei
 Scăderea ceruloplasminei serice
 Creșterea cuprului în urina pe 24 h
 Creșterea cuprului hepatic (PBH)
 Examinarea corneei cu lampa cu fantă
îngustă (evidenţierea inelului Keiser Fleischer)
 IRM și exemenul computer tomografic –
anomalii la nivelul nucleilor bazali din creier
Manifestări neurologice/hepatice

+
Scăderea ceruloplasminei serice

+
Inelul Keisser Fleicher
 D-penicilamina
 Crește excreţia urinară a cuprului
 Doza: 750–1500 mg/zi
 Se administrează cu 0 oră nainte de masă
 Interferă cu metabolismul piridoxinei  este necesară
suplimentarea cu vitamina B6 25-50 mg/zi
 Efecte adverse
▪ Toxicitate medulară: neutropenie, trombocitopenie
▪ Febră
▪ Erupţii cutanate
▪ Proteinurie
 Trientina
 900–2700 mg/zi
 La pacienţii cu intoleranţă la D-penicilamină
 Tetrahiomolibdat de amoniu
 Chelator de cupru
 Cură de săptămani urmată de tratament cu zinc
 Zincul
 Interferă cu absorbţia cuprului la nivelul tractului
intestinal
 Induce sinteza de metallothioneină hepatică care este
un puternic chelator al cuprului
 Vitamina E – rol minor și adjuvant
 Transplantul hepatic
 Indicaţii
▪ Insuficienţa hepatică acută
▪ Ciroza hepatică avansată