SINDROMUL ICTERIC

Definitia icterului

 Icterul se defineste prin colorarea in galben a pielii, sclerelor si mucoaselor ca rezultat al cresterii
concentratiei bilirubinei (BR) in ser

 Concentratia normala a BR in serul adultului: ~1 mg/dL

 Icterul bine vizibil apare la o valoare a BR de ~ 3 mg/dL
 Metabolismul bilirubinei
 Producerea de BR la adult variaza intre 250-350 mg/zi, adica 4
mg/kgc
 BR deriva din eritrocitele imbatranite, sechestrate in splina,
maduva osoasa, ficat - la nivelul SR
 Surse - eritrocitara 80% si non-eritrocitara 20%:
 Hemul din Hb reprezinta sursa majora de BR la om (70-80%)
 20-30% din BR este produsa din hemoproteine non-
hemoglobinice (catalaza si citocromul P450)
 o foarte mica fractiune este produsa prin distructia prematura a
eritrocitelor in maduva sau circulatie (eritropoeza ineficienta)
Etape in metabolismul bilirubinei
I. Geneza BR
 Molecula BR e generata din hem (tetrapirol ciclic), ce reprezinta protoporfirina IX - Fer, in
2 etape:
 microzomala (in reticulul endoplasmatic), in care se produce Biliverdina IX, oxidul de
carbon, fierul
 citosolica, in care biliverdin-reductaza transforma biliverdina in BR

II. Transportul sanguin al BR

 BR formata, neconjugata (BRNC), are solubilitate scazuta in sange in cursul transportului,
de aceea se leaga de albumina impreuna cu care ajunge la hepatocit
III. Transportul prin membrana hepatocitara
 Dupa desprinderea de albumina, prin intermediul unui carrier, BR tranziteaza membrana
hepatocitara
Etape in metabolismul bilirubinei
IV. Transportul intrahepatocitar
 Dupa traversarea membranei hepatocitare, BR intra in hepatocit, unde e preluata de alte
proteine : Y (ligandina) si Z, ce o transporta la reticulul endoplasmic pentru conjugare

V. Etapa microzomala (procesul de conjugare)

 Procesul de conjugare se realizeaza in prezenta glucuronil-transferazei si are ca scop solubilizarea
BR in mediul apos → BR conjugata (BRC)

VI. Excretia in bila

 Excretia in bila a BR conjugate e dependenta de fluxul de saruri biliare si de integritatea
sistemului hepatocitar microtubular.
 BR ajunge din caile biliare in colecist si intestin.
Etape in metabolismul bilirubinei
VII. Etapa intestinala
 In ileonul distal si colon, BR conjugata e hidrolizata in BR neconjugata de catre
glucuronidazele bacteriene si redusa apoi in prezenta bacteriilor colonice, la
compusi tetrapirolici fara culoare (urobilinogeni/urobilina)

VIII. Excretia renala

 O parte din urobilinogen se reabsoarbe intestinal (<20% din productia zilnica) si
din acesta 90% este reexcretat in bila rapid, iar 10% e eliminat in urina.

Astfel, din BR excretata (~250 mg), toata este eliminata fecal, cu o mica fractie (o-4
mg/zi) excretata urinar ca urobilinogen
Etape in metabolismul bilirubinei

 Proprietatile fizico-chimice ale BR neconjugate (BRNC) difera

de cele ale BR conjugate (BRC), indeosebi solubilitatea in apa,
prima fiind putin solubila (de aceea nedetectabila si
neexcretabila urinar) spre deosebire de a 2-a (BR conjugata)

 Comportare diferita la reactia van den Bergh (BR conjugata

reactioneaza direct cu reactivul diazo, in timp ce BR
neconjugata nu poate reactiona decat dupa tratarea cu alcool a
serului)
Metabolismul

bilirubinei
 Clasificarea icterelor

Fiziopatologic:

1. ictere hemolitice

2. ictere hepatocelulare

3. ictere colestatice
 Clasificarea icterelor

In functie de determinarile biochimice (bilirubina si

fractiunile ei):

 ictere cu BR neconjugata (indirecta): in care BRI >

80-85%

 ictere cu BR conjugata (directa): in care BRD > 30%

 Clasificarea icterelor
Etiologic:
 afectiuni ale tractului biliar
 congenitale: atrezie biliara, chist coledocian, boala Caroli
 castigate: litiaza coledociana, colangiocarcinom, T um. de cap pancreas, stenoze
benigne, colangita sclerozanta
 afectiuni parenchimatoase hepatice : hepatite, ciroza, tumori hepatice, infectii
 constitutionale: sindrom Gilbert, Crigler-Najjar tip I si II (cu hiperBR
neconjugata); sindromul Dubin Johnson si Rotor (cu hiperBR conjugata)
 hemolitice
 afectiuni extrahepatice ce determina icter : sepsis, pneumonie pneumococica , ect
 Sindromul Gilbert
 Incidenta 5-10%,
 usoara predominanta la sexul masculin
 transmitere autozomal recesiva: mutatie in gena UGT ce
codifica enzima responsabila de conjugarea hepatocitara a BR
= uridin difosfo glucuronil transferaza (UDPGT)
 BRT<6 mg, de regula ~3 mg/dl
 clinic: instalat in adolescenta
 hemoliza blanda la 50% din pacienti
 Fenobarbitalul reduce/normalizeaza BR
Sindromul Crigler Najjar tip I si II
Tip I
 Incidenta rara
 transmitere autozomal recesiva
 BRT>20 mg
 clinic: icter nuclear
 activitatea glucuronil-transferazei absenta
 Fenobarbitalul nu este eficient

Tip II
 Incidenta rara
 transmitere autozomal recesiva/autozomal dominanta
 BRT>20 mg
 fara icter nuclear
 activitatea glucuronil-transferazei prezenta dar scazuta
 Fenobarbitalul este eficient
 Sindromul Dubin Johnson
 Incidenta putin comuna
 transmitere autozomal recesiva
 BRT>2-5 mg/dl
 clinic: icter asimptomatic, ocazional hepato-splenomegalie
 PBH: cilindru hepatic de culoare neagra-maronie, granule
cu pigment in aria centrolobulara
 Sindromul Rotor
 Incidenta rara
 transmitere autozomal recesiva
 BRT ~2-5 mg/dl
 clinic: asimptomatic, fara splenomegalie
 PBH: aspect normal
 Diagnosticul sindromului icteric

In fata pacientului icteric, practicianul trebuie sa raspunda la

urmatoarele intrebari:

1. exista sau nu icter?

2. care este mecanismul de producere al icterului ?
3. care este secventa optima de investigatii in cadrul
algoritmului de diagnostic ?
4. care este etiologia specifica a icterului ?
 Diagnosticul sindromului icteric
1. Exista sau nu icter?
 Se examineaza pielea si conjunctivele la lumina zilei

 Alte coloratii galbene ale pielii si sclerelor sunt determinate

de:
 pigmenti vegetali (caroteni)
 medicamente (atebrina)
 insuficienta renala (urocromii determina o culoare
galben-teroasa)
 simulanti (acid picric)

 conjunctiva se coloreaza galben numai la icterici !

Diagnosticul sindromului icteric
Mecanismul de producere a icterului ?

 Icter hemolitic

 Icter hepatocelular

 Icter colestatic
Diagnosticul sindromului icteric

 Anamneza
 Examen obiectiv
 Teste de laborator
 Explorari imagistice non-invazive
 Explorari invazive
 Diagnosticul sindromului icteric
Mecanismul de producere a icterului ?
1. Examenul clinic si biologic de prima linie:
 anamneza si examenul fizic
 examenul de urina si scaun
 teste serice biochimice: BR, transaminaze, electroforeza,
fosfataza alcalina
 teste hematologice: Hb, Ht, Leucocite, formula leucocitara,
trombocite, reticulocite, examen frotiu de sange periferic, timp
de protrombina inainte si dupa administrarea de vitamina K
 markerii virali pentru hepatita A, B, C, D, etc
 sideremie, transferina, feritina serica (hemocromatoza),
ceruloplasmina (B. Wilson), ac antimitocondriali (ciroza
biliara primitiva), ac. Antinucleari, ac. Antimuschi neted (hep.
Autoimuna), ac. Antitransglutaminaza tisulara (b. celiaca), etc
 Diagnosticul sindromului icteric
Anamneza
Aduce informatii importante asupra: debutului, evolutiei, simptomelor asociate,
istoricului medical/chirurgical, antecedentelor familiale si factorilor de risc

 Factori demografici
 varsta: afectiuni maligne (varstnici), virale, anemii hemolitice (tineri)
 grup etnic: afectiuni cronice hepatice de etiologie virala
 sex:
 femei multipare, supraponderale (litiaza biliara)
 barbati > 50 ani: neoplasm cefalic pancreatic
 persoane active sexual: hepatite acute B, C
Diagnosticul sindromului icteric
Anamneza
 Antecedente:
 familiale - ictere constitutionale/hemolitice, splenectomii
 afectiuni autoimune (tiroidita, artrita reumatoida, IBD)
 sarcina
 profesionale - chelneri (alcool), lucratori servicii de salubritate
(leptospiroza)
 contact cu pacienti cu hepatita acuta
 injectii, interventii chirurgicale, stomatologice, tatuaje,
administrare de preparate de sange cu ~ 6 luni in urma
 consum de medicamente hepatotoxice (paracetamol, etc)
 cancere operate (metastaze hepatice)
 interventii chirurgicale interesand caile biliare
 Diagnosticul sindromului icteric
Anamneza
 Debut
 insidios: afectiuni maligne
 prodromal: hepatite virale
 brutal: migrare de calcul coledocian

 Durerea abdominala
 colica biliara ce precede instalarea icterului (litiaza
coledociana)
 disconfort vag: hepatite virale
 durere epigastrica moderat-severa, persistenta, iradiata
posterior, pozitie antalgica: neoplasm pancreas
Diagnosticul sindromului icteric
Anamneza
 Alte manifestari gastrointestinale
 anorexie: neoplasme, hepatite virale
 greata, varsaturi: hepatite virale, colangita
 dispepsie, colici biliare: litiaza biliara

 Manifestari sistemice
 astenie, fatigabilitate: hepatite virale, neoplasme
 febra: colangita, hepatita alcoolica, neoplasme
 scadere ponderala > 6 kg/6 luni: neoplasme, afectiuni hepatice
severe
 prurit: CBP, ciroza avansata
 Diagnosticul sindromului icteric
Examen obiectiv
Aduce informatii privind cronicitatea bolii, infectii sau afectiuni maligne.
 General
 Statusul nutritional (G, casexie, tonus muscular): neoplasme, boli cronice
 status mental, flapping: EH
 gradul icterului: bland (hemolitic), sever (colestatic, hepatocelular)
 stigmate cutaneo-mucoase de ciroza hepatica, etilism cronic
 inel Keyser-Fleischer: boala Wilson
 hemoragii conjunctivale: leptospiroza
 escoriatii, xantoame, xantelasma: CBP
 foetor hepatic: insuficienta hepatica
 Diagnosticul sindromului icteric
Examen obiectiv
 Sistem cardio-vascular: insuficienta cardiaca dreapta in ciroza
cardiaca
 Examenul abdomenului
 cicatrici postoperatorii
 ficat: dimensiuni, consistenta, sensibilitate, caracter tumoral ,
etc
 splenomegalie: ciroza, ictere hemolitice
 sufluri
 Semne de HT Portala: splenomegalie, circulatie colaterala,
ascita
 manevra Murphy +
 colecist palpabil (semn Courvoisier)
Diagnosticul sindromului icteric
Teste de laborator

Distinctia intre hiperbilirubinemia cu BRNC si

hiperbilirubinemia cu BRC si, de aici, intre cauzele
hemolitice si hepatobiliare ale icterului reprezinta cea
mai importanta etapa de laborator
INVESTIGATIILE PARACLINICE IN
PATOLOGIA HEPATICA SI BILIARA

1. SDR. DE COLESTAZA
2. SDR. DE CITOLIZA
3. SDR. INFLAMATOR
4. SDR. DE INSUFICIENTA HEPATOCELULARA
5. SDR. IMUNOLOGIC
6. SDR. HEMATOLOGIC
7. SDR. MORFOLOGIC
 SDR. COLESTATIC
 bilirubina
 stercobilinogen, urobilinogen
 fosfataza alcalina,
 5 nucleotidaza
 leucin aminopeptidaza,
 GGT
 Colesterol Total
 Ac biliari
 Diagnosticul sindromului icteric
Mecanismul fiziopatologic al icterului
Icterul cu BRNC (hemolitic/ereditar)
 Caracteristici clinice
 icter de intensitate redusa (flavinic)
 stare generala buna
 splenomegalie
 fecale bine colorate (scaune pleiocrome) datorita bogatiei in
stercobilina
 urina hipercroma prin exces de urobilinogen

 Caracteristici biologice
 BR  5 mg/dl cu predominanta BRNC
 nu exista BR / urobilinogen crescut in urina
 anemie normocroma, reticulocite crescute (7-8 x N), eritroblasti
medulari crescuti
 Diagnosticul sindromului icteric
Mecanismul fiziopatologic al icterului
Icterul cu BRNC (hemolitic/ereditar)

 afectiuni hemolitice: modificari de frotiu de sg

periferic, Reticulocite↑, LDH si TGO crescute, TGP=N

 afectiuni ereditare (s. Gilbert): teste hepatice=N, teste

hemoliza=N, icter accentuat de efort, stress, post
 Diagnosticul sindromului icteric
Mecanismul fiziopatologic al icterului
Icterul cu BRC
Elemente comune icterului colestatic si
hepatocelular:

 clinice
 icter intens, rubinic / verdinic
 fecale decolorate
 urini intens hipercrome (prin exces de BR in urina)
 biologice
 BR crescuta, de regula > 5 mg/dl, cu predominanta BRC
 saruri biliare crescute in sange si urina
 BR crescuta in urina
 Diagnosticul sindromului icteric
Mecanismul fiziopatologic al icterului
Icterul cu BRC
Dg. diferential al icterului colestatic si
hepatocelular:
Icterul hepatocelular Icterul colestatic
BR ++ +++
Transaminaze +++ +
FALC, GGT, 5N, LAP + +++
colesterol scazut +++
albumina scazuta normala
factori de coagulare scazuti scazuti
gama globulina ++ +/N
 ARBORE DECIZIONAL

Istoric, examen obiectiv, teste

de laborator de rutina

Icter bland Icter moderat-sever

Context clinic evocator Context clinic evocator
Cresterea BRNC Cresterea BRC
FALC=N, transaminaze=N Cresterea FALC sau/si
transaminazelor

Teste hemoliza
Icter hepatocelular
Hiperbilirubinemie
Icter colestatic
ereditara (ex sd. Gilbert)

Teste imagistice non-invazive

US, CT
 ARBORE DECIZIONAL
 Icter hepatocelular
 Icter colestatic

Teste imagistice non-invazive

US, CT

Ducte biliare nedilatate Ducte biliare dilatate

(fara caracter obstructiv) (icter obstructiv)

Leziuni Afectiuni MRI/ERCP sau PCT

focale difuze

MRI PBH Normal Anormal

Laparoscopie biopsie/citologie
PBH ghidat terapie
Diagnosticul sindromului icteric
Examene non-invazive

 Examen radiologic simplu

 Ultrasonografie
 Computer tomografie (CT)
 Rezonanta magnetica nucleara (RMN)
 Scintigrafie hepatobiliara
 Diagnosticul sindromului icteric
Examene non-invazive
Examen radiologic simplu

 Informatii limitate, nu este inclus de rutina in explorarea

hiperbilirubinemiei
 Poate releva:
 calcificari hepatice: litiaza biliara i ntrahepatica/extrahepatica, chist
hidatic, tumori calcificate
 calcificari pancreatice: pancreatita cronica
 hepatomegalie, ascensionarea hemidiafragmului drept: tumori,
abces subhepatic
 gaz in sistemul hepatobiliar (aerobilie)
 Diagnosticul sindromului icteric
Examene non-invazive
Examen ecografic

 Metoda initiala/preferata de
explorare a pacientului cu
hiperbilirubinemie
 non-invaziva, non-iradianta, cost
redus, disponibilitate larga,
aplicabila in conditii critice,
sisteme portabile, acuratete
similara CT
 Sensibilitate limitata pentru
detectia sediului si a naturii
obstructiei bilare: 55-91%
 Specificitate buna: 82-95%
 Diagnosticul sindromului icteric
Examene non-invazive
Examen ecografic
 Valoroasa in detectia leziunilor
focale (~1cm) solide/chistice,
anomaliilor difuze, criteriilor
CH, ascitei, adenopatiilor
 faciliteaza biopsia ghidata,
paracenteza ascitei cloazonate,
drenajul abceselor hepatice,
drenajul biliar extern
 dezavantaje: dificila la obezi,
gazele din tubul digestiv pot
impiedica vizualizarea
coledocului, operator-dependenta
 Diagnosticul sindromului icteric
Examene non-invazive
Examen computer tomografic (CT)
 O modalitate excelenta de
detectie a caracterului
obstructiv, a cauzei si a
sediului obstructiei
 Sensibilitate si Specificitate
usor superioare US pentru
detectia maselor hepatice si
usor mai redusa pentru
detectia coledocolitiazei
 Sensibilitate 63-96%,
 Specificitate 93-100%
 Diagnosticul sindromului icteric
Examene non-invazive
Examen CT
 Dezavanjaje: metoda scumpa,
statica, iradianta, necesita
utilizarea de subst. contrast
iodate, lipsa sistemelor portabile
 Avantaje: noninvaziva, rezolutie
superioara fata de US, nu
depinde de: operator, prezenta
gazelor, tip constitutional
 Rezervata pacientilor cu
rezultate US echivoce sau care
necesita o definire superioara a
leziunilor
 Diagnosticul sindromului icteric
Colangiopancreatografia RMN
 Rafinamentul tehnic al
colangiografiei RMN
permite evaluarea
arborelui biliar fara
utilizare de s. de
contrast si fara
riscurile asociate ERCP
 Metoda are o acuratete
similara ERCP
 Colangiografia RMN
este mai scumpa si nu
are potential terapeutic
 Sensibilitate: 82-100%
 Specificitate: 94-98%
 Diagnosticul sindromului icteric
Examene non-invazive

Scintigrafie hepatobiliara
 Cu derivati de acid iminodiacetic (HIDA)
 obstrucţie cistic (ex in colecistită ac) → absenţa
vizualizării VB după 6h
 obstrucţie CBP → substanţa nu trece în intestin
după 60min.
 Diagnosticul sindromului icteric
Colangiopancreatografia endoscopica
retrograda (ERCP)
 Indicatii ERCP:
 cand testele imagistice initiale non-invazive indica obstructia biliara
 cand suspiciunea de obstructie extrahepatica este mare, iar testele non-invazive
sunt negative/echivoce
 Avantaje:
 sensibilitate si specificitate de 89-100% in detectia naturii, sediului si extensiei
obstructiei biliare
 permite biopsii/citologie prin periaj
 permite interventii terapeutice dezobstructive
 Alegerea uneia sau alteia dintre cele 2 modalitati depinde de sediul obstructiei,
disponibilitatea si experienta locala cu aceste proceduri
Diagnosticul sindromului icteric
ERCP
 Diagnosticul sindromului icteric
Colangiografia transhepatică percutantă
 Indicatie: în căi biliare intrahepatice dilatate (90%+)
 Contraindicata in : ascită, trombocitopenie,
coagulopatii
 complicaţii : infecţii, peritonită, pneumotorax
 Sensibilitate: 98-100%
 Specificitate: 89-100%
Diagnosticul sindromului icteric
Punctia biopsie hepatica (PBH)
 Indicata in colestază fără obstrucţie de
CBP/suspiciune de boală hepatică difuza
 15% nu poate stabili cauza hiperbilirubinemiei
 Contraindicata la cei cu cai biliare dilatate
 Diagnosticul sindromului icteric
Ecoendoscopia
 Ecoendoscopia (EUS) permite o buna vizualizare a ductelor biliare cu
sonda la nivelul stomacului si duodenului; este superioara US si CT-
ului, permite punctie ghidata EUS
 Locul EUS in dg litiazei biliare inca nu este clar stabilit
 Sensibilitate: 89-97% si specificitate: 67-98%
 Algoritm de
management
al pacientilor
icterici

CT, computed tomography; ERCP, endoscopic retrograde cholangiopancreatography;

EUS, endoscopic ultrasound; MRCP, magnetic resonance cholangiopancreatography;
THC, transhepatic cholangiography
Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed., 2010
Abordarea terapeutică a pacientului icteric
 Depinde în general de etiologia icterului
a) Hiperbilirubinemia neconjugată ereditară NU răspunde
la tratament/nu necesită tratam;
fenobarbital+ : S. Gilbert şi Crigler – Najjar tip II
b) Hemoliza :
– sistarea medicaţiei patogene
– administrare de corticoizi
– tratamentul cauzei autoimune
c) Tratamentul hepatopatiei cronice (antivirale, flebotomie
in hemocromatoza, ac. Ursodeoxicholic (ursofalk) in
ciroza biliara primitiva), imunosupresie in hepatita
autoimuna etc)
d) Îndepărtarea obstacolului in icterele obstructive:
– endoscopic/chirurgical
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Tulburari in metabolismul
bilirubinei
Hiperbilirubinemie neconjugata
-cresterea productiei Br (hemoliza,
eritropieza ineficienta, reabsorbtie
hematoame, transfuzii de sange)
-scaderea recaptarii hepatice
(rifampin)
-scaderea conjugarii (sdr. Gilbert,
Crijler-Najjar, icter nou-nascut)
Hiperbilirubinemie conjugate
sau mixta
- sdr. Dubin Johnson si Rotor
Boli hepatice Obstructie cai biliare
Disfunctie acuta sau cronica - Coledocolitiaza
-hepatite acute viralesau cronice, - CBP, HIV-SIDA
hepatotoxice, medicamente, - Neoplazii
ischemia, boli metabolice, - compresii extrinseci
sarcina, hepatita autoimun, arbore biliar
NASH) (pancreatita,
anevrisme, neoplazie
pancreas, hepatom,
adenopatii
metastatice)
Boli hepatice cu predominanta
colestazei
-Boli infiltrative granulomatoase
(sarcoidoza limfoame,
amiloidoza, neoplazii)
-Inflamatia ductule intrahepatice
sau tract portal (CBP, boala
grefa-contra-gazda,
medicamente)
- ACO, estrogeni, sdr. paraneo,
 Concluzii
 In algoritmul de diagnostic al sindromului icteric investigatiile
imagistice non-invazive reprezinta un nod decizional in etapa
superioara de evaluare a pacientului icteric

 US reprezinta metoda initiala; CT si RMN sunt rezervate cazurilor in

care rezultatele US sunt echivoce sau neconcludente sau atunci cand
este necesara o definire superioara a leziunilor, de regula in scop
terapeutic

 Explorarile invazive (ERCP) sunt destinate:

 pacientilor cu icter obstructiv dg prin metode non-invazive
 index de suspiciune mare in prezenta testelor non-invazive echivoce
 atunci cand este anticipata terapia dezobstructiva
 Litiaza Biliara
 Important este:
 sa apreciem daca litiaza biliara este simptomatica sau
nu;
 daca simptomele care au determinat prezentarea la
medic sunt determinate de litiaza biliara sau aceasta
este descoperita accidental
 4 categorii in functie de
simptomatologia clinica:
1. Calculii biliari pe studii de imagistica, dar fără simptome → nu
vor primi tratament pt litiaza biliara
2. Simptome tipice de afectiune biliară şi litiaza biliara pe studii de
imagistica → vor primi tratament pt litiaza biliara
(colecistectomie, extractie de calculi din caile biliare, etc)
3. Simptome atipice şi calculi biliari pe studii de imagistica
4. Simptomele tipice de afectiune biliară, dar fără calculi biliari pe
studii de imagistica

Pentru categoriile 3 si 4 managementul va fi individualizat pentru

fiecare pacient in parte
 Clinica in litiaza biliara
 Colica biliara:
 Durerea este de obicei situata in hipoc dr sau epigastru,
uneori pacientii acuza dureri toracice anterioare
 Poate iradia in spate sau in umarul drept
 Clasic apare la 1-2 ore dupa un pranz mai gras, dar poate sa
nu fie legata de mese
 Se poate asocia cu transpiratii, greturi, varsaturi
 Dg. dif. al colicii biliare: cu boli cardiace, ulcer peptic,
ulcer gastric, durere esofagiana, pancreatica, disfunctie de
sfincter Oddi
 Într-un studiu pe pacientii colecistectomizati pentru litiaza,
59 la suta au prezentat “dureri abdominale”, si 24 la suta au
prezentat “dureri în piept”
 Diagnosticul litiazei biliare
 Examen clinic – durere la palpare in hipoc drpet dar
fara semne de iritatie peritoneala; durerea mai intensa
cu semn Murphy + arata o complicatie → colecistita
acuta
 Biochimic: AST, ALT, BT, FAL, amilaza, lipaza, HL,
sumar urina → nu sunt neaparat modificate; au rol in
dg dif;
 Imagistic:
 Ecografia abdominala – in general cea mai accesibila si cea mai utila
 RX abdominal pe gol – nu se indica in general
 Colecistografie po – nu se mai indica; avem alte metode
 CT
 Scintigrafia hepatobiliara – ne se prea mai foloseste
 RMN
 Ecoendoscopia
 ERCP – cand se indica si terapia endoscopica
Litiaza biliara/veziculara
Complicatiile litiazei biliare

 Colica biliara
 Colecistita acuta si cronica
 Migrarea calculilor → icter mecanic,
angiocolita, pancreatita acuta biliara
 Cancer de vezicula biliara ?
 Tratamentul litiazei biliare
 Tratamentul colicii biliare:
 Analgetic (meperidină iv, care este de preferat morfinei, deoarece are mai
putin efect asupra motilitatii sfincterului Oddi; AINS: ketorolac – ketorol, im
30-60 mg; apoi ibuprofen 400 mg daca continua colicile)
 Regim alimentar
 E neclar rolul anticolinergicelor – sunt autori care nu le gasesc utile si nu a
fost dovedit beneficiul lor in trialuri terapeutice…
 Tratamentul profilactic- pentru evitarea unor noi colici biliare si pentru a
impedica aparitia complicatiilor
 Colecistectomie (laparascopica sau chirurgie clasica); 50% o tolereaza perfect
dar restul pot avea scaune moi, diaree; pacientii colecistectomozati au risc
crescut de cancer colorectal
 Alte modalitati de extractie sau solubilizare a calculilor

 Tratamentul medical – cand e contraindicata chirurgia

 Ursofalk cps (ac. Ursodeoxicholic)
 Statine
 Monoterpene: Rowachol
 ESWL (EXTRACORPOREAL SHOCK-WAVE LITHOTRIPSY  )
 ERCP