LITIAZA CBP

Autor: Spit.Cl.de Urgenta Bagdasar Arseni

Asist.Univ.Doctorand Clinica de Chirurgie generala
Cristian Badiu
 LITIAZA CBP
 Entitate aparte in cadrul litiazei
biliare(veziculare/intrahepatice)
 Frecv.medie:10-15%
 Mai des la F
 Max.incidenta 60-70ani
 LITIAZA CBP
 Etiologie
 Cel mai des=complicatie de migrare
 Mai rar consecinta unei litogeneze locale
 Dpdv sursa:
1.Litiaza migrata din VB
2.Forma migrata din cadrul unei litiaze
intrahepatice
3.Litiaza autohtona
 LITIAZA CBP
1. Litiaza migrata din VB
 Demonstrata de:
 Morfologia/compozitia calculilor
 Fatetate
 Predom.colesterolinici
 Modificarile:
1. Cisticului
 Scurt
 larg
2. VB
 Scleroasa
 golita
 LITIAZA CBP
2. Forma migrata din cadrul unei litiaze
intrahepatice
 Dezv pe anom morfologice ale cailor biliare
intrahepatice
 Congenitale
 Dobandite
 Secundara unor parazitoze hepatice
 LITIAZA CBP
3.Litiaza autohtona
 Dezv.sub act.fact.locali litogenetici
 Staza biliara
 Tulb.de evac a coledocului terminal:
Stenoze congenitale/dobandite
Oddite scleroase
Pancreatita cr.
 Corpi straini intracoledocieni:
Resturi parazitare
Resturi alimentare prin reflux transpapilar
Fire de sutura
 LITIAZA CBP
 Morfologie si struct.diferite:
 Forma cilindroida/ovalara
 Nefatetate
 Culoare brun-galbuie
 Sfaramiciosi
 Noroiosi
 Saraci in colesterina
 Bogate in bilirubinat de Ca
 LITIAZA CBP
 nr. Calculi:
 Extrem de variabil:
1. Unic
 1/3 din cazuri
 In general calcul autohton
 Mai rar migrat
2. Multiplii
 Aprox.50%din cazuri
 Volum redus
 Cel mai frecv.migrati
3. Foarte mare
 Transformand calea biliara intr-un sac cu pietre
 Constituind o forma aparte “de impietruire coledociana”
 LITIAZA CBP
 Relatiile calculilor cu CBP:
1. Flotanti
2. Inclavati
 Calculii mari mai putin ocluzivi-mai bine tolerati
 Calculii mici
 cei care se inclaveaza cel mai frecv.
 Mai zgomotosi clinic
 Mai greu tolerati
 Cu cat relatiile dintre coledoc si calcul sunt mai
stranse(mai ocluzive)cu atat intensitatea suferintei
clinice va fi mai mare si invers
 LITIAZA CBP
 Prezenta calculilor in CBP det. Suferinta cu
expresie morfologica:
 Dilatarea in amonte de calcul
Cresterea diam.fiind identificabila pe:
1. Colangiografie
2. ecografie
 Ingrosarea peretelui
Intraoperator-schimbarea aspectului din “coledoc
venos” in “coledoc arterial”
 LITIAZA CBP
 Simptomatologie clinica
 Decurge din elementul dominant
patogenic:obstacol in calea fluxului biliar
 Variaza
 Generand o serie de forme clinice:
1.Forma clinica obisnuita-comune
2.Forme clinice in afara celei comune
 LITIAZA CBP
1. Forma clinica obisnuita-comuna
 Clinic:
 Tablou clinic complet
 Prefigurat de Charcot si Villard-3 semne
majore:
1. DUREREA
2. ICTERUL
3. FEBRA
 LITIAZA CBP
1. DUREREA
 3 Forme distincte:
a. Colica intensa
 Aparuta brusc
 Local.cel mai frecv in hip.dr/epigastru
b. Durere vie
 Colicativa
 Pe fondul unei suferinte biliare de intensitate mica
 Urmata de semnele obstructiei coledociene:
 Icter
 Febra
 Consecinta migrarii
 LITIAZA CBP
c. Dureri cvasicontinue
 Aspect de jena
 Greutate
 Arsura
 Local.:hip.dr.
 Exacerbata dp.pranzurile colecistokinetice
 LITIAZA CBP
 Caracterul biliar al durerii reiese din:
a. Apare dp. Cateva ore postprandial
 In special dp.mesele bogate in grasimi
b. Iradiere
 Posterior
 Omoplat dr.
 Epigastru
 “in bara”-nu de putine ori
Marcand componenta pancreatica a suferintei
 LITIAZA CBP
c. Caracter colicativ
 Mai ales intensitatea care variaza foarte mult:
 Jena continua durere de intensitate foarte
mare(sugerand abdomen acut)
2. ICTERUL
 24-48h dp. Criza dureroasa
 Succesiune caracteristica pentru obstructia de
natura litiazica a coledocului
 LITIAZA CBP
 Intensitatea icterului
 Este in fct.directa de gr.obstr.
 Cu cat inclavarea este mai jos situata(coledoc
terminal/papila) obstructie mai completa
icterul mai intens
 De regula este mica(3-7mg%bilirubinemie)
 Rar val.mai mari
 Obstr.prin calcul este rareori completa
 LITIAZA CBP
 Dezinclavarea
 Dovada unei obstructii temporare
 Reducerea spasmului/edemului
 Icterul retrocedeaza=>caracter remisiv
 LITIAZA CBP
3. FEBRA
 Expresie a infectiei biliare(angiocolita)
 Aparitie:
 La sf.crizei/la cateva ore dp.criza
 Precedata intotdeauna de frison
 Acces febril de scurta durata-max.39⁰
 Ulterior scade
 Descrie o curba cu caracter oscilant:
 Asemanator cu febra din infectiile urinare/malarie
 Diferita de cea din colecistita ac.-platou
 LITIAZA CBP
 Ex.fizic:
1.Inspectie
 Icter-coordonate in raport cu:
 forma clinica
Durata evolutiei
Complicatii
 Semne de grataj-prurit posibil(nu este la fel de
semnificativ ca in obstructiile proliferative)
 LITIAZA CBP
2. Palpare:
 Sensibilitate difuza in cadranul superior dr.
 z.Chauffard-intre linia mediana si bisectoarea
cadranului superior dr.
 In pct.Dejardins(5 cm de ombilic pe linia
ombilico-axilara)
 LITIAZA CBP
 Paraclinic:
1. Rx abd.simpla sau de hip.dr
2. Colangiografia i.v.
3. Tomografia hepatobiliara
4. Colangiografia endoscopica retrograda(ERCP)
5. Colangiografia transparietohepatica
6. Scintigrama de eliminare
7. Ecografia
 Mai au oarecare valoare:
8. tubajul dd
9. Teste funct.hepatice
10.Bilirubinemia
11.Hemoleucograma
 LITIAZA CBP
1. Rx abd.simpla sau de hip.dr
 Uneori de real folos
 Calculi radioopaci in aria de pr.a hepato-
coledocului
 Pneumobilie-comunic.patologica-cai
biliare/tub digestiv
 LITIAZA CBP
2. Colangiografia i.v.
 De mare folos dg.
 Se ef.numai
 in formele anicterice
 Icter de mica intensitate(bilirub<3mg%)
 Date despre
 calibru/omogenitatea CBP=>existanta/abs.calculilor
 Nr./dim.calculi
 Poate sugera exist.lit biliare/intrahepatice(sursa
pt.cea coledociana)
 LITIAZA CBP
3. Tomografia hepatobiliara
 Practicata rar
 Adm subst.contrast pev
 Date:
 Topografie
 Nr/dim calculi coledocieni
 LITIAZA CBP
4. Colangiografia endoscopica retrograda(ERCP)
 Deosebit de utila in formele icterice(>3mg%)
 Preciz.natura/sediul obstr.
5. Colangiografia transparietohepatica
 Grad mai mare cde agresivitate/risc
 Permite opacif.cai intra/extrahep.in
cond.icter intens la care alte inv.nu au putut
prec dg.
 LITIAZA CBP
6. Scintigrama de eliminare
 Roz bengal
 Tehnetiu
 Evid gr.dilat cai bil supratum
 Local/caract.(compl/incompl)al obst.
7. Eco
 Aprec.nr/dim.calculi
 Morfol.coledoc.
 Multitudine rez fals +/-
 LITIAZA CBP
9. Teste funct.hepatice
 In general nesemnif.
 Alterare doar in:
 Colestaza cr.
 Angiocolita
10. Bilirubinemia
 Rap:bil dir/indir
 Predom neta bil dir
 =>dg:icter obstructiv
11. HLG
 Leucocitoza f.mare(20-30.000/mm3)
 Sugest.forme supaacute
 LITIAZA CBP
• B. Forme clinice
 Forma comuna
Tabl.cl.-cele 3 semne ale triadei Charcot
 Multitudine de forme cu sufer.cl.abs.
1.Asimpt
2.Monosimpt.
3.oligosimpt
 LITIAZA CBP
1. Forma asimpt
 Descop.radio-ecosonica
 Necroptica
2. Forma monosimpt.
 Un simpt.dominant
 Dureroasa
 Icterica
 Anciocolitica
3. Forma oligosimpt:
 2semne de baza prezente/mai evidente
 LITIAZA CBP
 Evolutie:
 Forme latente
La purtatori cr.de lit.coledociana
Evolutie torpida putin zgomotoasa
Acutizari mai mult/mai putin intense
Dureri epig/hip.dr.
Fen.dispept
Constip/diaree
Tabl. Ac.angiocolita
 LITIAZA CBP
 Forma supraacuta/hipertoxica
 Intens.suf cl.mare
 Dramatism evolutiv
 Necesit.trat de urgenta
 Dominata de prezenta/gravitatea angiocolitei
 Denumita angiocolita ictero-uremigena(Caroli)
 Deosebit de severa
 Dezv rapida sd.icteric-infectios
 Cauzat de ocl.biliara compl.
 Apare pe fondul unui dezechil intre:
 virulenta exacerbata a germenilor
 rezist organismului
 Apare la org:
 In convalescenta
 varstnici
 LITIAZA CBP
 Semne clin.
1. Febra cont.foarte mare(>40⁰)
2. Frisoane repetate
Accentueaza de fiec.data intens icter
3. Icter intens rapid progresiv-teros
4. Hepatomegalie
Moale
Regulata
Dureroasa
 LITIAZA CBP
5. aligo-anurie
 Retentie azotata-2-3gr%
6. st.generala profund/rapid alterata
singurul gest salvator il reprezinta interventia
chirurgicala
 Scop:
I. decompresie-drenaj CBP
II. Evacuarea calculilor
 Dc nu este pos-se face in timul II cand st
gen/locala o permite
 LITIAZA CBP
 Masuri concomitente:
 Restab. Fct.renale
 Trat.antiinfl.energic/eficient
 Restab hidroionica
 Evol/compl
 Compar. Cu un vulcan care mocneste fara sa poti sti cand
erupe
 Evol in general cr/marcata de acutizari de int</>
 Compl
 Majore
 grave
 cronice
 LITIAZA CBP
 Compl
I. Acute
1. Colecistita ac de or.coledociana
2. Angiocolita ac.ictero-uremigena sau angiocolita
supurata +/-abcese hepatice multiple
3. Pancr.ac
4. Peritonite prin perf.
5. Pileflebite(tromboflebita v.porta)
I. Cronice
1. Ciroza biliara
2. Pancr.cr.
 LITIAZA CBP
1. Colecistita ac de or.coledociana
 Rar
 Posibila prin inclavarea calc. In coledoc terminal
3. Pancr ac
 Seroasa
 Necroticohemoragica
 Una dintre cele mai grave compl
 Inclav.calcul la niv.papilei
 Obst.Wirsung-reflux bil in pancr.
 LITIAZA CBP
 Compl cr
 Agrs repet pe cel hep/pancr
 Tratament
 Chirurgical
 Impus de gravit complic evol posibile
 Exceptii:
 Varstnicii
 Cei foarte tarati
 Cei care tolereaza bine calculul coledocian
Crize foarte rare
De mica intens
Durata scurta
Fara febra/icter
 LITIAZA CBP
 Tratam chirurgical
 Obiective
1.Evacuarea completa a calculilor
 Frecv.coledocotomie
 Rar transcistic(ideal/rar posibil)
2.Modalitati de rezolvare a coledocotomiei
 LITIAZA CBP
 Coledocotomia
 Incizia peretelui anter aprox 15-20mm
 Cel mai des in lungul axului (longit)
 Rar transv/oblica
 Extragerea in total a calculilor
 cea mai delicata probl in chir.arb.biliar
 Preciz exacta a nr. Nu este intotdeauna pos
 Exist calculi mici/multiplii/flotanti pot migra usor
in CBIH in cursul man chir
 Exist inclavati in pseudodivert dd
 LITIAZA CBP
 Modalitati extragere
1.Pensa Dejardins
2.Sonda Dormia
3.Lavaje sub presiune pe sonda Nelaton
4.Aspiratie directa cu aspiratorul cu piesa
intermediara speciala
5.Abord bipolar(pedicular/transdd)
Calculi incl.in papila
 LITIAZA CBP
2. Modalitati de rezolvare a coledocotomiei
 Coledocorafia
 Zisa ideala
 Risc enorm peritonita biliara
 Modalitati drenaj:
a. Extern
 Pe tub Kehr
 Sonda Nelaton
 Presupun cel mai putin certitudinea vacuitatii complete a CBP
 Avantaje:
 posib trat direct
 Local
 Control rx po
 LITIAZA CBP
b. intern
 Anast biliodigestiva
 Coledoco-dd
 Coledoco-jej
 TUMORI BENIGNE
 Rare
 Etiologie
 Insuf.cunoscuta
 Factori incriminati:
Iritatii mecanice
Inflamatorii ale epit biliar
 Prin prezenta litiazei/parazitoze
 TUMORI BENIGNE
 Localizare:
 Coledocul-cel mai frecv.
 Reg.ampulara
 Hepatic comun
 Hepaticele(stg/dr)
 Cisticul
 Histopatol:
Adenoame
papiloame
 TUMORI BENIGNE
 Ap
 Ingrosare simpla a per biliar
 Mai frecv.
Format. Polipoida
Papilomatoasa(sesila/pediculata)
Unice/generalizate
 Maj sunt tum epiteliale
 TUMORI BENIGNE
1. Papiloamele:
 Cele mai frecv
 Dim reduse<1-2cm
 De ob.unice/sesile
 Papilomatoza generalizata
 Cateodata
 Cuprinde intreg arborele bil
 TUMORI BENIGNE
2. adenoamele:
 Talie mica
 De ob. Unice/pediculate
 Struct clasica a polipului adevarat
 Local predilect segm prox al arborelui
bil.extrahep
 TUMORI BENIGNE
 Clinica:
 Asem obst in calea flux bil
1.Durere
 Colicativa
 Subcostala dr.
 Irad umar dr
 +Fen.dispept
2.Icter+/-angiocolita
 TUMORI BENIGNE
 Tum epit aprox 63% din tum benigne de CBEH
 Tum conjunctive 19%
 Indif de struct prezenta lor antreneaza intotd. Dilat
segm.supratum ca expresie a obst in tranzit bil
 Tratament
 Exclusiv chir
1. Rezectia tumorii
 Unica
 pediculata
2. Rezectia segm de cale bil+anast biliodig(de pref segm
ansa jej)
 TUMORI MALIGNE
• Relativ rare
• 10%din icterele mecanice
• Repartizare in z.biliopancreatico-dd
 70%cefalopancr
 15-30%VB
 6%la niv papilar
 8%strict la niv CBP
 Jonct.cisticohep-cel mai des
 Conv celor 2 hep
 Coledoc term
 TUMORI MALIGNE
 Etiologie
 Rolul lit.biliare indiscutabil(30%)
 Asoc lit coledoc cu cancerul mult mai rara
 Angiocolitele obstructive repetate
 rol imp.
 Det.carcinogeneza CBP prin:
Iritatie infl.repetata
Conv.ac biliari in meticholantren(subst.chim.
cancerigena)
 Parazitoze-lambliaza in spec.
 Degenerarea unor tom ben.-papilomatoza difuza
 TUMORI MALIGNE
 AP
 Macrosc 3 forme:
a. vegetanta
 Cea mai frecv int.
 Tum.unica
 Ferma
 Stenozeaza partial/total lumenul can biliar
 Se preteaza la rezectii limitate
b. Infiltranta(stenozanta/virola)
 Infiltratie inelara aperetelui
 Bine delim
 Cuprinde putin in inaltime calea bil.
 “cancer pitic”
 TUMORI MALIGNE
c. Difuza sau extensiva
 Deseori orig multicentrica
 Depasind cel mai rapid peretele biliar
 Histologic:
 Cele 3 forme clasice ale tum mal epit
1. Tipica
2. Atipica
3. metaplazice
 TUMORI MALIGNE
1. Forma tipica:
 Bine dif
 Se poate rec struct hist a tes de pornire
 Cel mai frecv int
2. Forma atipica:
 Nediferentiata
 Anaplazica
 Anarhie histologica mare
 Nu permite recunoasterea tes de pornire
 TUMORI MALIGNE
3. Forma metaplazice:
 Corespunde:
 Epidermoide
 Hipermucipare
 Extensia cancerului
a. Locoregionala
b. De-a lungul tecilor fibroase dependente ale
capsulei Glisoniene
c. limfatica
 TUMORI MALIGNE
a.Locoregionala
 Catre org.vecine
 Rapid
 Peretele caii biliare este subtire
 Nu ofera rezist proliferarii neoplazice
 Cand se face catre pancreasul retrodd distinctia
clinica nu este posubila
 O parte din cancerele socotite cefalopancr sunt
la orig.ale ductului biliar
 TUMORI MALIGNE
b. In lungul tecilor fibroase
 Forma cilica aparte”cancerul in evantai”
 Rapida
 Invazie catre par.hep.
c. Limfatica
 Retrograd
 Dinspre ficat
 Invadeaza ggl.regionali
 TUMORI MALIGNE
 Clinica:
 Debut insidios
 Suferinta inconstanta
 Polimorfa
 Tulb.dispept
 Anorexie
 Reducere apetit
 Greturi
 TUMORI MALIGNE
 Acompaniate repede de:
Alterarea starii generale
Scadere ponderala
 Preclinic
Pruritul
Domina
intens
Chinuie bolnavul
Obiectivat de leziuni de grataj
 TUMORI MALIGNE
 Icterul mecanic
 Progresiv
 Indolor
 Precedat de prurit nu de colica
 Caracteristic cancerului de cale bil
 Instalare
 Brusca
 Progresiva
 Insot de hepatomeg-uniforma
 Splenomeg-in etapele tarzii
 ascita
 TUMORI MALIGNE
 Semnul Courvoiser-Terrer
 VB destinsa
 Conf.exist obstr.prolif
 Permite local ei sub jonct.cisticohep
 Local.la niv jonct.=>distensia VB prin mec
asem hidrops vezic-prin calcul inclavat in cistic
 TUMORI MALIGNE
 Concl.clinica e dom de 5 semne:
1.Icter
2.Prurit
3.Hepatomeg
4.Scadere pond marcata
5.Aspect VB
 TUMORI MALIGNE
1. Icter
 Rapid progresiv
 Intens apiretic
 Indolor
2. Prurit
 Intens
 Insoteste icterul
3. Hepatomeg
 Ferma nedureroasa
 TUMORI MALIGNE
5. Aspect VB:
 Destinsa
 Semnifica local sub jonct cisticohep
 Flasca-local deasupra jonctiunii
 PC
1. Hbilirubinemie
2. Colangiografie retrograda
3. Eco
4. Scintigrama de eliminare
5. Tubaj dd
 TUMORI MALIGNE
1. Hbilirubinemie
 Pred fr.directa
 Conf icter obstr.
 Teste enzimatice
 Val relativa
 N-in fazele recente
 Atrerare in fctt dir –fct durata/intens obstr.-a colestazei
 Inaparente/inutile explor Rx
 Unele din cauza icterului/ins hepatocitara(colangio i.v.)
 Altele risc sporit choleperitoneu(colangio
transparietohep)
 TUMORI MALIGNE
 Utile:
2. Colangiografie retrograda
 Prec natura/local obstr.
 Intinderea in lungul ax.bil principal
3. Eco
 In spec.ecotomografia computerizata
 Fiabilitate dg>decat eco simpla
4. Scintigrama de eliminare
 Tehnetiu radioactiv
 Evid
 drumul tonsonului prin arborele bil ext catre dd
 Nivelul ocluziei
 TUMORI MALIGNE
5. Tubaj dd
 Elem val pt dg
 Absentabilei
 Prezenta fermentilor pancr.
 Prezenta in centrifugatul dd de elem cel.
(neo)
 TUMORI MALIGNE
 Dg
 Etape:
1. Dg precoce
 Tratament chirurgical
 Sanse mari suprav
 Intuit:
 Varstnic
 Fen dispept
 Astenie
 Patigolitate inexplicabila
 Scadere pond semnif
 Prurit permanent fara cauza dermatol.
 TUMORI MALIGNE
2. In faza clinica declarata:
 Mai usor de stab:
 Cele 5 semne maj
 Tubaj dd(cel neo)
 Scintig hep de elim
 Colangiografia endosc retrogr.
 CT
 TUMORI MALIGNE
 Explorari intraop:
 Colangiografia transhepatica intraoperatorie
 Colangiografia prin punctia ductului bil deasupra tumorii
 Tratament:
 Exclusiv chirurgical
 Contra ind:
 Tarati
 St.gen.precara
 Metastaze viscerale
 Afect concom grave decomp.
 Radical/paliativ
 TUMORI MALIGNE
1. Local retrodd-pa
 St.rezecabil:DCP
 De amploare
 Mortalitate destul de mare
 Singura cap.sa asig suprav la 5 ani 30-47%
2. In cancerele segm pedicular
 Al axului bil princip
 Rezectie segm a CBP
 Cel putin 2 cm deasupra tum
 Refacere:
 Anast biliobiliara-neindicata
 Anast hepatico-dd
 Hepatico-je-de pref
 TUMORI MALIGNE
 Op.paliative-deriv biliodig
 Rezolva icterul
 Forme avansate local pediculat/segm retroddpa
 Cand starea bolnavului nu permite o int de
amploare
 Multitudine de posib derivative
 Mai putin ind
anast cu VB-functionalitate proaste po
Dd-cand sunt facute in vecin proc.neo
 TUMORI MALIGNE
 De preferat:
 Anast hepaticodd
 Coledoco/hepatico-je anast pa ansa in Y-mai ales
 Foraj tumoral
 Local inalte la niv confluentului bil
 Pe unul din hep primare
 Cu aj benique-urilor/histerometrului+trenaj cu tub
Kehr
Ram sup multiperf deasupra tum
Drenaj extern total
Suprav pe per imp.
 TUMORI MALIGNE
 Pronostic
 Legat in pp de stab tardiva a dg
 Reduce(<10%)posib unui trat radical
 <50%trat paliativ
 Suprav-luni
 AMPULUM VATERIAN
 Tumori ampulare
 Majoritatea clinicienilor sunt dispusi a
cuprinde tumorile ampulei Vater
Benigne
Maligne
Sub denumirea generica de “ampulom”
 AMPULUM VATERIAN
1.Tumori benigne
 Incidenta
 Redusa
 nu poate fi corect apreciata
 Sunt dominate clinic de elementul obstructiv al
fluxului biliar
 Au evolutie imprevizibila datorita potentialului malign
 Multe dintre ele fiind transformate in cancere in
momentul in care dezvolta o simptomatologie clinica
 AMPULUM VATERIAN
a. Cele mai frecv sunt tumorile papilare
 Dezv de pe mucoasa dd a papilei
 Sub forma de
papiloame
Adenoame chistice viloase
Adenoame Brumeriene
Adenofibroame-mai rar
 AMPULUM VATERIAN
b. Tumori benigne cu pct de pornire
 Epiteliu coledocian
 Wirsungian
 Mai rar intalnite
 Examenul histologic nu are alt scop decat sa
precizeze natura benigna a proliferarii
orientarea tratamentului chirurgical
 AMPULUM VATERIAN
 Simptomatologia
 Poate fi marcata de un
Sd biliar-icter
 Obstructiv
 Variabil
 Dureros
Suferinta biliar dispeptica
Anicterica pe fondul careia apar mici accese
febrile cu frisonete
 AMPULUM VATERIAN
 Evolutia indelungata
 Numai icterul obstructiv poate aduce bolnavul pe
masa de operatie
 Dg.
 Aproape intotdeauna intamplator
Descoperire intraoperatorie printr-o
duodenotomie
Colangiografie endoscopica retrograda
Ambele facute pentru icter mecanic
 AMPULUM VATERIAN
 Tratament
a. Exereza papilei vateriene cu ampulom cu tot-
dg conf histol-benign
b.Ca in cancerul vaterian-dg histol indoielnic
 AMPULUM VATERIAN
 Cancerul Vaterian
 Se form din unul din cele 3 elem ce constituie
ampula lui Vater:
1. Duodenul
2. Coledocul
3. Wirsungul
=>dand o entitate autonoma a carei gravitate tine
de localizarea sa la nivelul trepiedului bilio-
pancreatico-dd
 AMPULUM VATERIAN
 Debut
La niv coledocului terminal
Wirsung
 Recunoasterea histologica nu est eusoara
 Deseori imposibila
 Nu are mare importanta dpdv clinic/terapeutic
 Se foloseste termenul de carcinom ampular-
diferentiindu-l de tum benigne
 AMPULUM VATERIAN
 AP
 La debut tumora mica
 Circumscrisa
 Dim unui sambure de cireasa
 Mai tarziu bombeaza in lumenul dd
 Nu are tendinta extensiva/de generalizare
 Ramane mult timp limitata
 Este caracterizata de:
 raritatea metastazelor
 Lentoarea evolutiei
 AMPULUM VATERIAN
 Clinic:
 Localizare la niv raspantiei biliare=>
Sd.icteric
Cronic
Obstruct
Cu caracter ondulant
 AMPULUM VATERIAN
 Debut:
 De obicei marcat prin tulb.digestive banale:
Anorexie
Greturi
Disconfort digestiv
Tulburari
Astenie
Scadere ponderala
Trec cel mai des neobservate –icterul apare ca
prim simptom
 AMPULUM VATERIAN
 Simptomatologia clinica
 Icter cronic obstructiv cu remisiuni sau
ondulant
 Decolorarea scaunelor
 Cresterea in volum a ficatului
 Rereori continuu
 Fara caracter ondulant
 AMPULUM VATERIAN
• Remisiunile icterului in ampulom:
 Reducerea spasmului sfincterian(HANNOT)
 Rolul de supapa pe care-l joaca ampula vis a
vis de canalul biliar
 Eliminarea unor burjoni tumorale necrozate
 AMPULUM VATERIAN
2.Scadere ponderala
 Importanta/raportata la unitatea de timp
3.Duodenoragia
 Evidenta clinic
 Tulburari digestive cu diaree
 Evidentiabile prin prezenta
 “melenei”
 Tubaj dd
 Cel mai des microscopica
 Relevata prin proba Addler-Weber-Meyer in scaune/tubaj
dd
 Anemia ar trebui sa atraga atentia
 AMPULUM VATERIAN
4. Durerea
 Nu trebuie confundata cu colica de origine
litiazica
 Poate fi intalnita la 40%din bolnavi
 Caracter cvasicontinuu
 Nu precede icterul-il insoteste dp.aparitie- o
diferentiaza de durerea din icterul litiazic
 AMPULUM VATERIAN
5. Febra si frisoanele
 Mult mai rar intalnite(20%)
 Semnifica instalarea complicatiilor de tip
inflamator(angiocolita)
6. Distensia veziculei biliare(Courvoissier-
Terrier)
 Element comun tuturor icterelor obstructive
cu localizare sub jonctiunea cisticului cu
hepaticul comun cu exceptia celui litiazic
 AMPULUM VATERIAN
 Paraclinic
 In general aceleasi ca pentru orice icter
mecanic cu mici diferente:
1.Hemograma
 Evidentiaza hemograma secundara
duodenoragiilor
2.Hleucocitoza
3.Hbilirubinemia
 AMPULUM VATERIAN
4. Absenta bilei din tubul digestiv
 Atestata prin scaderea(pana la disparitia
stercobilinogenului/stercobilinei sub
val.normale 150-180mg/24h)
5. Absenta/reducerea urobilinei echivalentul
urinar al stercolalinei sub limitele
normale(1,5mg/24h)
6. Hcolesterolemie
 AMPULUM VATERIAN
 Dintre cele specifice
1.Tranzit baritat
 Este cap sa evidentieze modif.sugestive la
niv.dd II
 Sub forma clasicului 3(inversat semnul
Frosberg)
 Mai frecv.sub forma unor stenoze mai mult/
mai putin stranse in fct.directa de stadiul
evolutiv al ampulomului
 AMPULUM VATERIAN
2. Duodenografia hipotona
 Evidentiaza cel mai bine modificarile
morfologice
 Ancose duodenale
 Lacune
 3 inversat
3. Duodenofibroscopia
 A devenit explorarea cea mai relevanta
 Evidentiaza tumora
 Permite prelevarea bioptica
 AMPULUM VATERIAN
4. Tubajul dd
 Evidentiaza in 2/3din cazuri prezenta cel neopl.in
centrifugat
 Absenta bilei din intestin disociatia
 Prezenta fermentilor pancreatici biliopa.
!!patognomonica pt.ampulom Vaterian-mizandu-se pe
originea Pa mult mai rara a acestor tumori
+posibilitatea evidentierii sangerarilor dd
macro/microscopica
=>explorarea este foarte valoroasa-desi neglijata la noi
 AMPULUM VATERIAN
 Dg
 2 etape:
1. Recunoasterea caracterului obstructiv a icterului
 Eliminarea celorlalte cauze de obstructie
2. Recunoastere etiologica(ampulom)a icterului
 Relativ usor de facut:
 Semne clinice de baza:
Icter
Ddragie
Scadere ponderala
 AMPULUM VATERIAN
Rezultatele explorarilor pc
Hbilirubinemie
HLG
Tranzit baritat
Tubaj dd
endofibroscopia
 AMPULUM VATERIAN
 Tratament
 Chirurgical
 Impus de icterul obstructiv
+/-febra
Stabileste gradul de urgenta
 Poate fi:
1. Radical-DCP
 Rar posibila in stadiul icteric manifest-in care
ajung bolnavii in serviciile de chirurgie
 AMPULUM VATERIAN
 DCP
 Cu refacerea celor 3 circuite
Digestiv
Biliar
Pa
 Operatie socanta
 Mortalitate ridicata
 Beneficiu de supravietuire de 5 ani de cca 35%
 AMPULUM VATERIAN
2. papilo-ampulectomie
 Op.de mai mica amploare
 Interventie paliativa
 Mai putin riscanta
 Beneficiul se apropie de cel al interventiilor
radicale(30%suprav.la 5 ani)
 AMPULUM VATERIAN
3. Derivatii biliodigestive
 Bolnavi tarati
 Tumori voluminoase
 Cu invazia dd
 Coledocoddanast
 Coledoco(hepato)jeanastomoza