Curs 1+2 ESOFAG

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

BRGE: simptome si semne secundare patrunderii continutului gastric in esofag

- variatii geografice: rara Asia, Africa;

- ambele sexe (complicatii mai frecvente la barbati)

- 2 subtipuri: non-eroziva si eroziva

Esofagita de reflux: inflamatia mucoasei esofagiene

- peptica

- alcalina

FIZIOPATOLOGIE

Patogenia refluxului;

Mecanism de aparare al mucoasei esofagiene

PATOGENEZA

- Gradient pozitiv de presiune exista intre abdomen si torace;

-Fara bariera anatomica GERD poate apare:

● cresterea presiuii intraabdominale

● modificarea pozitionala (fara gravitatie)

● evenimente asociate cu, contractia muschilor abdominali : tuse, stranut, efort, aplecare

BARIERA ANATOMICA

SEI (2-4 cm):

● scaderea tonus bazal ( 10 -30 mmHg)

● relax. tranzitorie a SEI : medicamente, fumat, alimente (cafea, alcool, menta,ciocolata ) hormoni
(progesteron, VIP, glucagon), distensia gastrica;

▪ Jonctiunea gastoesofagiana

● configuratie anatomica (unghi ascutit)

● fald (clapa) a muc. esofag. distale;

 ● tunel hiatal, crus (stalp) diafragmatic drept ;

HERNIA HIATALA

-Pierderea segmentului abdominal al E;

-Pierderea suportului diafragmatic si al angulatiei JGE

-Se asociaza cu disfunctia SEI

-Impiedica clearance-ul esofagian (actioneaza ca un rezervor pt materialul refluat)

FACTORI GASTRICI PRO REFLUX

-Cresterea volumului gastric : postprandial, obstructii pilorice, stari hipersecretorii;

-Localizarea continutului gastric langa jonctiune g.e : clinostatism, flexia anterioara

-Cresterea presiunii intragastrice: ascita, sarcina, obezitate.

FACTORII AGRESIVI

● Reflux gastric:

▪ HCL;

▪ Pepsina.

● Reflux duodenogastric:

▪ Saruri biliare lipoliza

▪ Enzime pancreatice proteoliza

PROTECTIA ESOFAGIANA

Clearance esofagian

• distensie esofag- contractie peristaltica

Rezistenta mucoasei esofagiene

• bariera anatomica - jonctiuni intercelulare;

• neutralizante intracel: fostat, bicarbonat, proteine;

• transport ionic H si Cl / Na si HCO3;

• regenerarea epiteliului (5-8 zile/2-4zile)

 -Mucus

-Saliva (bicarbonat) neutralizeaza HCl; 0,5ml/min, pH 6-7 (somn, Sd. Sjogreen, anticolinergice)

ANATOMIE PATOLOGICA

 Hiperemie si infiltrat inflamator (PMN si eozinoflile) in lamina propria;

 Mucoasa friabila, eroziuni, ulceratii;

 Inflamatia intereseaza submucoasa, musculara

 Fibroza stricturi esofagiene

Aspect endoscopic de esofagita

Clasificarea Los Angeles: stadiile A, B, C, D

A=1/> eroziuni mucosale < 5mm lungime, ce nu se extind între vârfurile a două pliuri mucosale

B=1/> eroziuni mucosale > 5 mm lungime, ce nu se extind între vârfurile a două pliuri mucosale

C=1/> eroziuni mucosale continue între vârfurile a 2 / > pliuri mucosale, ce implică < 75% din
circumferinţă

D=1/> eroziuni mucosale ce implică > 75% din circumferinţa esofagului

Diagnosticul clinic

Simptome:pirosis,regurgitatii,durere epigastrica,durere retrosternala,

Simptome de alarma:disfagie,odinofagie,HD,anemie,G scazuta

Simptome extraesofagiene:tuse,raguseala,astm,anomalii dentare

DIAGNOSTIC

Ex .Clinic: anamneza, ex. clinic;

Monitorizarea prelungita (24 h) a pH esofagian

- episod de reflux: pH scade sub 4;

- frecventa si durata (>5min), corelarea cu simptomele;

Scintigrama esofagiana (TH99m) - 30 sec compresie abd;

Test Bernstein;

Ex. radiologic : (nu este sensibil) stricturi, reflux, dublu contrast (esofagita);
Endoscopia : deceleaza leziuni

- usoare: eritem, edem, friabilitate, neregularitati Z;

- severe: eroziuni, ulcer, stricturi.

Manometria : SEI, functia motorie a E

Impedenta intraluminala cu multe canale: detecteaza refluxul neacid, esofagul de tip Barrett.

COMPLICATII

Stricturi (11%): E.distal, disfagie, Rx gi, Endoscopie;

Ulcer : durere retrosternala, HDS, Rx gi, Endoscopia;

Esofag Barrett: - ep. cilindric > 3 cm E.terminal- segment scurt (<2 cm), segment lung (>3cm)

- 20%- reflux sever;

- 3- 9% - adenocarcinom.

Manifestari pulmonare; stridor, tuse, pneumonii de aspiratie

ESOFAG BARRETT

Metaplazie intestinala specializata (cel caliciforme) – cel stem multipotente (HCl)

● Displazie focala cu grad ridicat

Supravegere la 3 luni, 2 ani apoi la 6 luni

● Displazie multifocala cu grad ridicat

Interventie chirurgicala – esofagectomie

● Neregularitati ale mucoasei

Mucosectomie (ecoendoscopic)

Masuri nefarmacologice

-Evita: fumat, grasimi, ciocolata, alcool, citrice, suc de rosii, bauturi gazoase, piper, menta, 3-4 h inainte
de culcare, scadere ponderala (pt.obezi)

-Ridicarea toracelui in somn;

-Evita medicamente: progesteron, anticolinergice, sedative, tranchilizante, teofilina, nitrati, antagonisti β

adrenergici, Ca blocante;
- Alcaline: Hidroxid de Al + Oxid de Mg - 30 ml; Magaldrat (Riopan), Gaviscon : Al+ Mg

TRATAMENT

Medicamentos : Scaderea secretiei acide gastrice

F Antagonostii rec. H2 histaminici: (injectabili)

- Cimetidina 400 × 4/zi, 800 × 2/zi; 300mg la 6h

- Ranitidina 150 - 300 ×2/zi; 50 mg la 8 ore

- Famotidina 20 - 40 × 2/zi 20 mg la 12 ore

- Nizatidina 150 ×2/zi

ph rar creste >2-3, doar in formele usoare cu simptome intermitente

F Inhibitorii PPI : Omeprazol 20-40/zi

♦ pH 4-5/19-24h Lansoprazol 15 - 30mg/zi / 30 mg -12/24h

♦ Inhiba pepsina Rabeprazol 20 mg/zi;

Pantoprazol 20 - 40mg/zi, 40mg - 12/24h

Esomeprazol 20-40 mg/zi. , 20 - 40mg /24h

Medicamente prochinetice: (↑tonus SEI, ↑evacuarea G si E)

- Metoclopramid - antag dopaminergic : 10-20 × 4/zi;

- Domperidone - fara efecte secundare

Sucralfat (polisulfit de Aluminiu) - 1g cu 1h inainte de masa, 4 ×/zi, citoprotectie slaba

Analogi prostaglandinici (Misoprostol) - ineficienti.

Tratament chirurgical

Indicatii: daca nu raspund dupa 6 luni de tratament;

reflux dovedit prin explorari.

Fundoplicatura Nissen/ Gastropexia Hill;

Endoscopic: procedeu Stretta;

plicatura endoluminala (Endo Cinch)

 injectare biopolimer SEI - (Enterix)

Stricturi: dilatatii - rigide sau elastice -Savary

trat chir. antireflux

rezectia zonei stenozate

• Ulcer: chirurgie antireflux

PPI

• E. Barrett: PPI + rezectie ep.limitata laser.

Esofagita alcalina

• Colestiramina, Sucralfat ;

Chirurgical: Fundoplicatura, Roux

Esofagite infectioase

Simptome : odinofagie, disfagie, HDS

Etiologie: herpes simplex , CMV, candida;

Rx gi cu dublu contrast;

Endoscopia: colonii albe (candida),vezicule (herpes)

Lavaj/periaj/biopsii: citologie, imunohistologice, culturi

Medicamente:

Candida;

F Fluconazol 200mg/100mg/zi, 7-14 zile, Itraconazole ;

F Amfotericina 10-15 mg iv la 6 h/ DT =500mg

F Caspofungin 50mg iv/zi, 7-21 zile

Herpes (nuclei geam mat, incluzii.eozin. (Cowdry tip A)

F Aciclovir 400mg de 5 ori/zi, 14-21 zile, 5mg/kg la 8 h

7-14 zile, Foscarnet 40-60mg/kg iv la 12h, 2-4 sapt

F Valacyclovir 1g de 3 ori/zi, 7 zile ,oral

CMV

F Ganciclovir 5mg/kg iv la 12 h ,Valganciclovir 900mg (de 1-2ori/zi)

F Foscarnet 60 mg/Kg iv la 12 h, 3-6 saptamani

ESOFAGITA MEDICAMENTOASA

Esofagita eroziva, in zona medie a esofag (crosa aortei);

Cand medicamentele sunt inghitite cu putine lichide sau in clinostatism

Disfagia, odinofagie la 4 - 6h de la adm;

Cel mai frecvent apare dupa: tetraciclina, doxiciclina, chinidina, tablete de K, AINS, sulfat feros,
valcitabina, bifosfonati;

Endoscopia: inflamatie sau eroziune localizate;

Complicatii: stricturi (dilatatii)

Tratament conservator (se rezolva spontan in zile sau saptamani)

ESOFAGITA CU EOZINOFILE

Infiltratia cronica cu eozinofile a mucoasei esofagiene

Etiologie: forma secundara: GERD, hipersensibilitate la medicamente, afectiuni de colagen;

Este o afectiune alergica produsa prin hipersensibili-zare la AG alimentare la pacienti cu teren atopic;

Ingustarea lumenului esofagian

Disfagie, pirozis (refractar la terapia cu PPI),impactare

Endoscopia: inele esofagiene multiple, brazde linea-re si exudate punctiforme. Histologia : ³15 eosino-
file camp in mucoasa esofagiana.

ESOFAGITA EOZINOFILICA

Complicatii : fibroza, stricturi, impactarea si perforatia E;

Tratament: - restrictie alimentara

- glucocorticoizi topici (fluticasone or budesonide)

- glucocorticoizi sistemic –cazuri severe refractare la tratament

TULBURARI MOTORII ALE ESOFAGULUI

Achalazia

Caracteristici

F absenta peristalticii musc netede a corp E;

F SEI nu se relaxeaza in deglutitie;

F presiunea de repaus SEI crescuta.

Forme: A clasica / A viguroasa (contr. ample)

Eiologie: virala (AC ↑ virus varicello zosterian) sau autoimuna (infiltrate cu limfocite, AC anti neuroni)

Patogenie: lez ale gg. plex mienteric (corpi Lewy, II limfocite), nucleul dorsal al vag, ; pierderea
neuronilor nitrergici (oxid nitric), sau ce continVIP cu rol relaxant

Forma primara (idiopatica)/secundara (neo gastric, limfom, paraneoplazic, Boala Chagas);

• Simptome : disfagia (solide/lichide);

regurgitatie;

aspiratie pulmonara;

durere toracica (A. viguroasa);

scadere ponderala (2 ani).

• Dg: Rx toracica: absenta bulei de aer a stomac;

- opacitate mediastinala langa aorta;

- imagine hidroaerica.

Rx gi bariu: dilatatie 2/3 inf E, abs peristalticii;

-ingustarea E distal – “cioc” margini netede;

• Manometrie: SEI: pres. N sau >35mmHg/ nu Se relaxeaza in deglutitie;

- pres ↑intraesofag.- abs contractii peristaltice.

- teste; colecistokinina ↑SEI;

• Endoscopia: nu este sensibila pentru tulb motorii diferentiaza de pseudoachalazie (obstructii

tumorale

• Prognostic: aspiratia pulmonara, neoplasm E scuamos.

TRATAMENT

Reducerea presiunii SEI:

- dilatatii periodice (balon);(85%)

- medicamente: nitrati: 5-10 mg ISDN sublinlingual inainte de masa, bloc. de Ca. intre dilatatii;

- injectare de toxina botulinica pt denervare colinergica;(70-80%-6luni -1 an)

- miotomia Heller (85% -succes; 15% BRDE).

SPASMUL ESOFAGIAN DIFUZ

Definitie: Tulb motorie: contractii neperistaltice, hiper-dinamice, repetitive, simultane

-10 -15% din tulburarile motorii ale esofagului

-Patogeneza: lez degenerative ale fibrelor inhibitorii ale plexului mienteric;

Simptome: Durere retrosternala:

- mimeaza angina pectorala;

- repaus, deglutitie, lichide calde sau reci;

+ disfagie solide si lichide;

Se asociaza sau evolueaza spre achalazia.

DIAGNOSTIC

Rx.gi (bariu): transport dificil al bariului;

contractii simultane ondulatii ale E (diverticuli).

Manometrie: contractii simultane, prelungite, multifazice, intense

30% pres mare sau nerelax. SEI (Achalazia viguroasa)

Contractii normale: P=50-100 mmHg,T=5,5s

Teste de provocare (edrophoniu 10mg iv)

Endoscopia: exclude modificari structurale sau inflamatorii ale esofagului

TRATAMENT

Medicamente: NGC, nitrati : 30 mg ×3/zi,

anticolinergice:dyciclomine: 10-20 mg×4

hidralazina 25 mg ×3/zi

blocante de calciu 10 -20mg×4/zi

sedative: diazepam 5mg×4,

trazodone 50-100mg×2

Dilatatii (balon, bujii);

Chirurgie: miotomia musc. circulare esofagiene.

TULBURARI MOTORII SECUNDARE

Sclerodermia

- 80% - interesarea esofagului ( Sd Raynaud)

- scaderea amplitudinii peristalticii prin atrofia musculaturii netede secundara depunerii colagenului si
fibrozei disfagia

- scaderea tonusului SEI simptome de reflux;

- modificari cutanate specifice

Boala Chagas – Trypanosoma cruzi (like achalasie) protozoar

Tumori: mediastin, plaman, limfom, pancreas- invadarea plex. mienteric, jonct. gastroesofagiana.

DIVERTICULI ESOFAGIENI

D. Zenker - slabirea peretelui post al hipo-faringelui;

- aspiratie pulmonara

compresia esofag disfagie

D. de tractiune si de pulsiune

D. epifrenici (Achalazie)

Diverticuloza difuza intramurala - dilatatia gl. esofagiene profunde stricturi E superior

INELE SI MEMBRANE

Dobandite: S Plummer Vinson;

Congenitale (E. distal):

- Inelul mucos esofagian inferior (Schatzki)

 - Inelul muscular esofagian inferior (inelul contractil)

- Disfagie episodica

- Dilatatii periodice

CANCERUL ESOFAGIAN

Varsta >50 ani, sex masculin, rasa neagra;

Histologie: Carcinom scuamos, adenocarcinom (>50%);

Factori de risc:

* alcool (whiskey);

* fumatul;

* ingestia de nitriti, toxine fungice (legume murate);

* opioide (fumat);

* papillomavirus;

* leziuni muc. esof. – ag. fizici: ceai fierbinte, soda caustica, iradiere, achalasie)

S. Plummer Vinson (def. Fe) membrana esofagiana, glosita;

* Hipercheratoza congenitala (tyloza palme si plante);

*?Deficiente alimentare: Zn, vit.A molibden ;

* ?Boala celiaca;

* Reflux cronic : E. Barrett - aneuploidie, mutatie p53

* Neoplasme ale capului si gatului;

Localizare

10% - 1/3 sup. - E. cervical;

35% - 1/3 medie;

55% - 1/3 inferioara

5 - 12% tumori sincrone sau metacrone ale tract. aero-digestiv

Limfom
Sarcom

Melanom

Carcinom muco-

epidermoid

Papilom scuamos

Carcinom primar cu

celule mici

MANIFESTARI CLINICE

• Disfagie progresiva (> 60% din Æ esofagului);

• Durere toracica cu irad. posterioara;

• HDS , anemie feripriva;

• Pneumonii de aspiratie;

• Scadere ponderala;

• Fistula esofag – trahee – bronhii;

• Sd mediastinal: disfonie, Sd Horner, paralizie diafrgm, sd. VCS;

• Hipercalcemia (C. scuamos - paraneoplazic, PTH)

DIAGNOSTIC

Rx. cu bariu (dublu contrast); ingustare neregulata a lumenului, mucoasa neregulata, infiltrarea
profunda a peretelui;

• Endoscopie - vizualizeaza tumora si permite biopsii (periaj, lavaj, biopsie)

• Laringoscopie, Bronhoscopie;

• CT toracic si abdominal

• Echoendoscopie; Stabilesc extin-derea tumorii si rezecabilitatea

• PET.

STADIALIZARE

STADIU TUMORA GANGLIONI METASTAZE

 0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
II T2 sau T3 N0 M0
III T3 sau T4 N1 M0
IV ORICE T ORICE N M1
Tis = carcinom in situ; T1- lamina propria sau submucoasa;T2-muscularis propria, T3-adventicia, T4
-structuri adiacente

N0 –absente, N1-prezente; M0 – absente, M1- prezente

STADIALIZARE (Comisia americana pt cancer)

Stadiu  Descriere Histologica Supravie

5 ani
(%)
0 Carcinom in situ >90
I Tumora limitata la lamina proprie sau submucoasa >50
II Tumora extinsa la adventice fara interesare gg sau 10-30
limitata la musculara cu interesare ganglionara
TRATAMENT

Chirurgie: St 0,I, II, st.III- preoperator Radioterapie + Chimioterapie;

- rezectie tumora, tes normal proximal si distal, gg potentiali, stomac proximal; esofago-gastro-
anastomoza, (rar) interpozitie de intestin sau colon

TRATAMENT

• Supravietuire - 5 ani : 20%;

• Mortalitate postesofagectomie 5 – 10%:

• Radioterapia radicala 5-6000Gy - C. scuamos;

• Chimioterapia - reduce tumora 15 -20% pac. (1 agent), 30 - 60% pac. (combinatii); cisplatin +5
F.uracil, irinotecan.

TRATAMENT PALEATIV
 • Gastrostoma/ jejunostoma;

• Dilatatii mecanice endoscopice repetate;

• Mentinerea lumenului : endoproteza semirigida a E terminal (tub Celestine - metal) sau stent
(plastic)

• Rezectie endoscopica laser (fotocoagulare)

• Necroza intratumorala cu alcool sau etilenglicool.

! Profilaxia esofagului Barrett