GASTROENTEROLOGIE

Gabriela Ștefănescu
 CUPRINS
1. Patologia esofagului
2. Patologia stomacului
3. Patologia colonului
4. Patologia ficatului
5. Patologia pancreasului
6. Ingrijiri specifice în gastroenterologie
 Curs 1
Patologia esofagului
 Boala de reflux gastroesofagian
 Tulburările motorii esofagiene

 Neoplasmul esofagian
BOALA DE REFLUX

GASTROESOFAGIAN
Definitie – totalitatea simptomelor produse de
refluxul continutului gastric in esofag

Clasificare - fiziologic
- patologic

Complicatie – esofagita de reflux

EPIDEMIOLOGIE

- mai frecventa in tarile dezvoltate - >20% in

Anglia
- rara in tarile in curs de dezvoltare - <1% in
Senegal
- cea mai frecventa tulburare a tractului
digestiv superior in tarile dezvoltate
ETIOLOGIE

- cea mai frecventa cauza - hernia hiatala

- factori favorizanți:
- fumat
- obezitate
- orice crestere a presiunii abdominale
- tuse
- corset / centuri prea stranse
- tumori abdominale gigante
- ascita voluminoasa
- chirurgia gastrica
- neuropatie autonoma diabetica
PATOGENEZA
TABLOU CLINIC

I. Simptome tipice

1. pirozis - 75% dintre bolnavi

- nu se coreleaza cu severitatea BRGE

2. regurgitatia
- gust acru / amar in faringe

3. eructatia, sialoreea , odinofagia

II. Simptome atipice (extraesofagiene)

1. ORL : arsuri bucale, gingivita, eroziuni dentare ,

disfonie, senzatie de corp strain , faringita ,
laringita ,laringospasm , polip laringian, otita medie,
sinuzita

2. Pulmonare : astm ,tuse cronica ,fibroza ,abces

pulmonar

3. Durere toracica non- cardiaca

4. Diverse : torticolis , durere cervicala

III. Simptome datorate complicatiilor

- disfagie
- durere retrosternala
- hemoragie digestiva
- tuse/hemoptizie - pneumonie de aspiratie

IV. Simptome de alarma

- scadere ponderala
- disfagia
- hemoragie digestiva
- anemia
EXPLORARI DIAGNOSTICE

1. Examenul radiologic baritat

- valoare diagnostica redusa

- evidentiaza - prezenta herniei hiatale
- tulburari de motilitate esofagiene
- prezenta unei complicatii (stenoza)
2. Monitorizarea pH-ului esofagian
Recomandari

- Bolnavii care au indicatie chirurgicala ; postoperator , cand

simptomatologia persista
- Bolnavii cu RGE , examen endoscopic normal si lipsa de
raspuns la tratamentul cu IPP
- Bolnavi cu durere toracica non – cardiaca
- Bolnavi cu manifestari clinice in sfera ORL
- Bolnavi cu astm nonalergic
5. Esofagoscopia

- indicata la toti bolnavii - cu simptome de “alarma”

- la cei care nu raspund la
tratamentul medicamentos

- esofagita - 30% - 50% din bolnavii examinati

endoscopic
 Clasificarea Savary-Miller

 Grad 0: esofag
macroscopic normal;

 Grad 1: una sau mai

multe eroziuni
neconfluente,
eritematoase sau
eritemato-exudative
 Grad 2: eroziuni multiple,
confluente,
necircumferentiale

 Grad 3: eroziuni
confluente,
circumferentiale

 Grad 4: complicatie
(ulcer, stenoza, esofag
Barrett)
Diagnostic
 Diagnostic diferenţial

 Angina pectorala
 Gastrite, gastropareza
 Esofagitele de alte etiologii (postcaustica,
herpetica)
 Ulcer duodenal, ulcer gastric, colecistopatii
litiazice
 Tulburari motorii esofagiene
 Cancerul esofagian
 Complicatii

 Stenoza esofagiana peptica

 Esofagul Barrett

 Hemoragia digestiva superioara

 Stenoze esofagiene benigne
 11% din pacienţii cu BRGE
 Factori favorizanţi: reflux prelungit, intubaţie naso-gastrică,
ulcer duodenal, gastrectomie, sclerodermie
 Localizare de obicei în 1/3 inf a esofagului
 Simptome: disfagie – lumen < 12 mm
 Prevenirea aparitiei stenozei peptice prin instituirea precoce
a tratamentului medical

 Dilatatii esofagiene pe cale endoscopica (sonde Savary); in

caz de reusita (65-85%), se recomanda tratament cronic cu
IPP pentru prevenirea recidivelor
 Esofagul Barrett

 Inlocuirea mucoasei malpighiene normale cu epiteliu de tip

columnar, in portiunea inferioara a esofagului
 Este considerat leziune premaligna
 Complicaţii: ulceraţie, strictură, adenocarcinom
 Prevalenta: 5%-7% in BRGE necomplicat
30%-40% in sclerodermie si stenoze peptice
 Pana in prezent, nici un tratament medicamentos nu a
determinat regresia metaplaziei columnare
 Rezultate incurajatoare s-au obtinut prin ablatia epiteliului
Barrett cu laser, argon plasma sau mucosectomie, asociate
cu tratament medical cu IPP
 Pacientii cu esofag Barrett necesita supraveghere
endoscopica
 Hemoragia digestivă superioară

 Nu este o complicație frecventă

 Apare in prezenta esofagitei sau a stenozei

peptice

 2-6% din cazuri

Tratament medical

Scopuri :

- ameliorarea (disparitia) simptomatologiei de reflux

- vindecarea / ameliorarea leziunilor morfologice
- prevenirea complicatiilor
- prevenirea recurentelor bolii
- prevenire interventiilor chirurgicale
Masuri generale

1. Regim alimentar

- pranzuri mici si repetate

- excluderea alcoolului , grasimilor , cafelei, ciocolatei ,
citricelor , coca- cola ,suc de rosii ,
condimente
- scad presiunea SIE
- cresc secretia gastrica de acid
- cresc volumul si presiunea gastrica
- intarzie evacuarea gastrica
- irita mucoasa esofagiana
- agraveaza simptomatologia
2. Interzicerea fumatului

3. Recomandari posturale
- in timpul somnului – cap ridicat cu 10-15cm

4. Evitarea medicamentelor care scad presiunea SIE

- nitrati
- anticolinergice
- eufilina
- progesteron
- antagonisti alfa – adrenergici
- agonisti beta – adrenergici
- blocantii canalelor de calciu
- diazepam
- meperidina
- antidepresive triciclice
TRATAMENT MEDICAMENTOS

1. Medicatie antiacida

- neutralizeaza HCl
- efect chelator pe sarurile biliare
- se foloseste in formele usoare de boala
- efect de scurta durata - aprox. 30 min.
- se administreaza de 4 – 6 ori pe zi
- eficacitate simptomatica limitata
- nu are actiune curativa si nici preventiva
II. Medicatia prokinetica

Metoclopramid
Motilium
III. Medicatia antisecretorie

1. Blocantii receptorilor histaminici H2

- cimetidina , ranitidina , famotidina , roxatidina

- numeroase efecte adverse – folosirea pe termen

lung controversata
2. Inhibitorii pompei de protoni

- cei mai puternici inhibitori ai secretiei gastrice acide

- eficienti si in tratamentul - manifestarilor extraesofagiene

- stenozei esofagiene peptice

- toleranta clinica – excelenta

 IPP Doze
(cele mai utilizate)

Forme usoare Forme severe

Omeprazol 20mg/zi 20mg x 2/zi
Lansoprazol 15mg/zi 15mg x 2/zi
Pantoprazol 20mg/zi 20mg x 2/zi
Esomeprazol 20mg/zi 20mg x 2/zi
Strategia tratamentului medical după
severitatea simptomelor si gradul esofagitei

a. La bolnavi cu simptome rare (1-2 ori/saptamana)

- modificarea stilului de viata
- administrare de antiacide si/sau prokinetice
 Strategia tratamentului medical după
severitatea simptomelor si gradul
esofagitei

b. Bolnavii cu simptomatologie de reflux medie

- modificarea stilului de viata
- administrare de antiacide si/sau prokinetice
- blocanti histaminici H2/IPP doza standard
Cauzele esecului tratamentului medical

1 pacient necooperant , stil de viata neadecvat

2. existenta unei boli asociate/ complicatie
3. tratament medicamentos insuficient
Tratamentul endoscopic

- aplicat pacientilor cu forma moderata de BRGE fara

hernie hiatala sau esofag Barrett

Indicatii :
- raspuns partial la tratamentul cu IPP/refuz de a continua
medicatia pe termen lung
- lipsa de raspuns/raspuns partial la tratament medical/
refuzul la interventia chirurgicala
- lipsa de raspuns la fundoplicatura chirurgicala
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Obiectiv - reconstituirea barierei antireflux
Indicatii - pacienti care nu raspund la tratament medical
corect urmat
- pacienti care nu pot urma tratamentul din motive
economice
- tineri cu simptomatologie severa
- complicatii - stenoza
- ulcer
- esofag Barrett
CANCERUL
ESOFAGIAN
 5-7% din cancerele digestive

 Mai frecv după 50 de ani, sex M

 Carcinom scuamos/ adenocarcinom: tendinţă de

 a incidenţei adenocarcinomului ( 50%)
 Factori de risc
 Carcinom scuamos
- tutunul, alcoolul (efect sinergic), status socio-economic
- afecţiuni esofagiene: acalazia cardiei, stenozele
esofagiene, sdr. Plummer Vinson, diverticuli crico-
faringieni, hernie hiatală
- cancere ale căilor aero-digestive superioare
- dietă săracă în vitamine şi proteine, contaminare cu
aflatoxine, nitrosamine
- tyloza (keratodermie plantară şi palmară, papiloame
esofagiene şi cancer esofagian) – se transmite AD
- factori posibili implicaţi: concentraţia de molibden din sol,
dericaţi de petrol, solvenţi, virusul papilomatos uman,
boala celiacă

 Adenocarcinom
- RGE, esofagul Barrett
 Tablou clinic
 Disfagie (progresivă; când apare tumora ocupă peste ½
din circumferinţa esofagului)
 Durere toracică
 Regurgitaţii, halenă fetidă, eructaţii, hipersialoree
 Scădere în greutate, caşexie
 HDS
 Simptome secundare invaziei locale: fistule eso-bronşice,
pleurezie, mediastinită, voce bitonală, sdr. Horner, sdr. de
VCS etc
Ex. Obiectiv: semne de invazie, compresie, denutriţie
 EDS
 C. esofagian precoce (nu depăşeşte
submucoasa): zonă uşor subdenivelată,
placă granulară,ulceraţie superficială , mic
polip

 C. Esofagian avansat:
- vegetant, exofitic, conopidiform
- ulcero-vegetant
- infiltrant: stenoză asimetrică
 Examenul radiologic baritat
 Imagine lacunară neregulată unică sau
multiplă
 Nişă încastrată în lacună
 Stenoză excentrică, neregulată
 Stadializare
 Ecoendoscopie
 CT
 Rx toracică
 Ecografie abdominală
 Evoluţie, prognostic
 Evoluţie rapidă, invazie locală, metastaze
locale sau regionale

 Supravieţuire la 1 an sub 75%

 Tratament
 Chirurgical
 Endoscopic
 Radioterapie
 Chimioterapie
 Tratament chirurgical
 Curativ: esofagectomie extinsă cu
limfadenectomie şi restabilirea continuităţii
(esofagoplastie) cu stomac sau colon
 Paliativ: gastrostomă, rezecţie paliativă
 Contraindicaţii
 Metastaze ganglionare sau la distanţă
 Invazia aortei, pericardului, pleurei, diafragmului
 Fistulă esotraheală, esobronşică
 Insuficienţă respiratorie
 Ciroză hepatică
 Infarct miocardic recent
 Denutriţie severă (peste 20% din greutatea corporală)
 Vârstă peste 75 ani
 Tratament endoscopic
 Curativ: mucosectomia endoscopică (cancer
limitat la mucoasă)

 Paliativ
 Proteze esofagiene
 Dilatare cu sonde Savary sau bujii
 Gastrostoma endoscopică percutană
Protezarea endoscopică

 Indicaţii:
- cancer avansat, inoperabil;
- fistule eso-bronşice
 Contraindicaţii
- leziune înaltă (sub 2 cm de SES)
- obstrucţie luminală completă
- bolnav “in extremis”
 Radioterapia, chimioterapia
 Metode paliative
 Rezultate puţin eficiente, în special pentru
adenocarcinom
 ACALAZIA

Definiţie: o tulburare motorie esofagiană,

constând din absenţa relaxării SEI în cursul
deglutiţiei şi absenţa undelor peristaltice
normale în cele 2/3 inferioare ale esofagului
 ACALAZIA
Tablou clinic:
Disfagia – paradoxală, prezentă pentru lichide, absentă
pentru solide
Odinofagie
Singultus – când esofagul este foarte dilatat
Regurgitaţii – alimente şi salivă, la mai multe ore după
mese
Tuse şi dispnee nocturnă
Poziţia Valsalva pentru a uşura deglutiţia
Valsalva
 ACALAZIA- Diagnostic
1. Endoscopic:
 Lărgirea esofagului şi
prezenţa de resturi
alimentare
 Absenţa leziunilor
mucoase
 SEI este depăşit cu
uşurinţă
 ACALAZIA
Diagnostic
2. Bariu pasaj
 Util şi valoros
 Esofag dilatat simetric,
care se îngustează
simetric, în “ridiche”
 Absenţa peristalticii
 Absenţa relaxării SEI
 ACALAZIA- Diagnostic

3. Manometrie
 Utilă în cazuri atipice
 Absenţa peristalticii în
esofagul inferior
 Absenţa relaxării SEI în
timpul deglutiţiei
 Presiune bazală crescută
în SEI

Peristaltică esofagiană Acalazie

normală
 ACALAZIA
Diagnostic diferenţial :
 Cancerul esofagian
 Stenoza esofagiană organică
 Spasmul difuz esofagian
Tratament:
 Medicamentos: preparate care scad presiunea SEI (nifedipină,
diltiazem, xantine, anticolinergice)
 Endoscopic: - tehnici de dilatare
- injecţii cu anatoxină botulinică inactivată la
nivelul SEI
 Chirurgical: - rar indicat
- cardiomiotomia Heller a SEI
 SPASMUL DIFUZ ESOFAGIAN

TABLOU CLINIC:
 Disfagie
 Durere retrosternală
Diagnostic:
 Bariu pasaj
 Manometrie

Tratament:
 Nitraţi
 blocante ale canalelor de Ca2+
 Sedative
 Dilataţia esofagiană
Contracţii terţiare,
aperistaltice
 Factorii favorizanţi ai bolii de
reflux gastroesofagian sunt:
A. fumatul
B. obezitatea
C. consumul de lactate
D. hernia hiatală
E. tratamentul cu inhibitori de pompa de
protoni (ex.omeprazol)
 Factorii favorizanţi ai bolii de
reflux gastroesofagian sunt:
A. fumatul
B. obezitatea
C. consumul de lactate
D. hernia hiatală
E. tratamentul cu inhibitori de pompa de
protoni (ex.omeprazol)
Simptomele tipice ale bolii de
reflux gastroesofagian sunt:
A. Scaderea ponderala
B. Pirozisul
C. Meteorismul abdominal
D. Melena
E. Regurgitatiile acide
Simptomele tipice ale bolii de
reflux gastroesofagian sunt:
A. Scaderea ponderala
B. Pirozisul
C. Meteorismul abdominal
D. Melena
E. Regurgitatiile acide
 Care dintre următoarele măsuri
igieno-dietetice sunt utile în
tratamentul bolii de reflux
gastroesofagian?
A. Evitarea scăderilor ponderale bruște
B. Evitarea purtării pantofilor cu toc
C. Ridicarea căpătâiului patului
D. Evitarea meselor tărzii
E. Creșterea consumului de băuturi
carbogazoase
 Care dintre următoarele măsuri
igieno-dietetice sunt utile în
tratamentul bolii de reflux
gastroesofagian?
A. Evitarea scăderilor ponderale bruște
B. Evitarea purtării pantofilor cu toc
C. Ridicarea căpătâiului patului
D. Evitarea meselor tărzii
E. Creșterea consumului de băuturi
carbogazoase
 Achalazia cardiei este o
afectiune:

A. Neoplazica
B. Inflamatorie
C. Motorie
D. Alergica
E. Ereditara
 Achalazia cardiei este o
afectiune:

A. Neoplazica
B. Inflamatorie
C. Motorie
D. Alergica
E. Ereditara
 Cancerul esofagian
beneficiaza de un diagnostic
cert prin:
A. Radioscopie eso-gastrica
B. Computertomografie cu contrast
C. Esofagoscopie cu biopsie
D. Manometrie esofagiana
E. Imagistica prin rezonanta magnetica
 Cancerul esofagian
beneficiaza de un diagnostic
cert prin:
A. Radioscopie eso-gastrica
B. Computertomografie cu contrast
C. Esofagoscopie cu biopsie
D. Manometrie esofagiana
E. Imagistica prin rezonanta magnetica
 Manometria esofagiana este
foarte utila in diagnosticul:

A. Neoplasmului esofagian
B. Spasmului difuz esofagian
C. Acalaziei cardiei
D. Ulcerului esofagian
E. Bolii de reflux gastro-esofagian
 Manometria esofagiana este
foarte utila in diagnosticul:

A. Neoplasmului esofagian
B. Spasmului difuz esofagian
C. Acalaziei cardiei
D. Ulcerului esofagian
E. Bolii de reflux gastro-esofagian