PATOLOGIA PANCREATICA

PANCREATITA CRONICA
TUMORILE PANCREATICE
 PANCREATIT
A CRONICA
DEFINITIE

• AFECTIUNE CRONICA A PANCREASULUI

CARACTERIZATA INITIAL DE INFLAMATIE SI
ULTERIOR FIBROZARE CE DUCE LA
DISTRUGEREA PARENCHIMULUI PANCREATIC
PRECUM SI LA PIERDEREA FUNCTIEI EXOCRINE
SI/SAU ENDOCRINE A GLANDEI.

• CARACTERISTICI ANATOMOPATOLOGICE :

 PANCREAS MIC

 FIBROZA, INFILTRAT PLASMOCITAR IN JURUL

ACINILOR

 APARITIA DOPURILOR PROTEICE ALE

CANALELOR PANCREATICE CE SE POT ULTERIOR
CALCIFICA

 STENOZELE CANALELOR PANCREATICE,

ALTERNAND UNEORI CU DILATATII IN AMONTE
 barbatiianuala
incidenta sunt dede2 5-12/100.000
ori mai afectati
calitatea vietii estefemeile
decat sever afectata
locuitori

EPIDEMIOLOG
IA
PANCREATITE
I CRONICE
 ETIOLOGIA PANCREATITEI CORNICE
SISTEM TIGAR – O

TOXIC–METABOLICĂ:
• 70% alcool, tabagism, hiperlipidemie, hipercalcemie

TROPICALA:
• cea mai frecventa cauza in India; debut la varsta tanara(<40 ani
• datorata cianogenilor din plantele tropicale, malnutritiei, posibil infectiei cu citomegalovirus
IDIOPATICĂ(20%)

GENETICĂ:
• mutatii la nivelul genelor PRSS1, PRSS2, SPINK1, CAS, CFTR(fibroza chistica: cea mai comuna boala genetica letala la
populatia alba, diagnostic la varsta de 1-5 ani; clinic: insuficienta respiratorie si pancreatica)
AUTOIMUNĂ:
• pancreatita autoimuna

RECURENTĂ ŞI SEVERĂ:
• post pancreatita acuta recurenta necrotica, vasculara, post iradiere)

OBSTRUCTIVĂ:
• obstructia Wirsungului: tumori, calculi, chisturi ductale, cicatrici fibroase, stenoza papilei Vater, stricturi traumatice
• pancreas divisum: varianta anatomica intalnita la 4-11% din populatie, in unele cazuri papilla minor nu permite drenajul
adecvat si apare hipertensiune ductala, respectiv pancreatita cronica
 ALCOOLICĂ:
 MINIM 150 G / ZI ÎN CEL PUTIN 5 ANI
 DOAR 3 – 15 % DIN MARII CONSUMATORI DE ALCOOL FAC PC,
SUGERAND EXISTENTA UNUI FACTOR SUPLIMENTAR (GENETIC,
DIETA, TIPUL DE ALCOOL, DEFICIT DE ANTIOXIDANTI, FUMATUL)

ETIOLOGIA  ↑SECRETIEI PANCREATICE BOGATĂ ÎN PROTEINE ŞI SARACA IN

BICARBONAT → VA PRECIPITA ÎN DUCTE

PANCREATI  ALCOOLUL SI METABOLIŢII SAI SUNT TOXICI ASUPRA CELULELOR

ACINARE PANCREATICE, MODIFICA RASPUNSUL IMUN
TEI FUMATUL:

CRONICE  FACTOR DE RISC INDEPENDENT PT PANCREATITA CRONICA

 SE ASOCIAZA CU UN RISC CRESCUT DE CALCIFICARI PANCREATICE
 RISC CRESCUT DE CANCER PANCREATIC
 OPRIREA FUMATULUI DUCE LA SCADEREA CU PANA LA 50 % A
APARITIEI PANCREATITEI CRONICE

5
 CAUZE GENETICE
Mutatia GENA CONSECINTA
genetica

PRSS1 Tripsinogen cationic cresterea activarii tripsinogenului, scaderea

degradarii tripsinogenului

SPINK Inhibitorul secretiei lipsa degradarii tripsinei

1 pancreatice de tripsina

CTRC Chemotripsina C lipsa degradarii tripsinei

CASR Receptor sensibilizator de cresterea calciului ionizat extracelular;

Calciu cresterea activarii tripsinei si lipsa degradarii
acesteia

CFTR Receptor de conductanta drenaj defectuos al ductelor pancreatice ce

transmembranara in fibroza duce la activarea intraductala a tripsinei
chistica
FIZIOPATOLO 3 TEORII PROPUSE (AU CA REZULTAT O PIERDERE A FUNCȚIEI
CELULELOR ACINARE, INSULARE ȘI DUCTALE ÎN PANCREAS)
GIE  CELULELE ACINARE SECRETĂ MAI MULTE PROTEINE, DAR
CELULELE EPITELIALE DUCTALE PRODUC MAI PUȚIN LICHID
ȘI BICARBONAT → LICHID VÂSCOS → PROTEINELE
OBSTRUCȚIONEAZĂ CANALELE PANCREATICE → INFLAMAȚIE
PERSISTENTĂ → FIBROZĂ, STRICTURI DUCTALE ȘI ATROFIE.
 LEZIUNI REPETATE DIN PANCREATITĂ ACUTĂ → INFLAMAȚIE
ȘI NECROZĂ → CELULE STELATE PANCREATICE ACTIVATE →
FIBROZĂ
 TOXINELE ȘI FACTORII GENETICI PERMIT ACTIVAREA
PREMATURĂ A ENZIMELOR DIGESTIVE (TRIPSINĂ) → LEZIUNI
AUTO-DIGESTIVE ALE ȚESUTULUI GLANDULAR
 FIZIOPATOLOGIE
LEZIUNILE PANCREATICE CONDUC LA:
• CALCIFICĂRI
• INSUFICIENȚĂ EXOCRINĂ
SCĂDEREA LIPAZEI, AMILAZEI
ȘI PROTEAZEI ARE CA REZULTAT
MALABSORBȚIE ȘI MALDIGESTIE
• INSUFICIENȚĂ ENDOCRINĂ
DISTRUGEREA CELULELOR Β
ARE CA REZULTAT SCĂDEREA
PRODUCȚIEI DE INSULINĂ
• DISPLAZIE ȘI MALIGNITATE
  DURERI ABDOMINALE RECURENTE
• DURERE EPIGASTRICĂ SEVERĂ, INTERMITENTĂ SAU
CONSTANTĂ RADIAZĂ SPRE SPATE SAU ÎN BARA LA
NIVELUL ABDOMENULUI SUPERIOR
TABLOU • POATE FI EXACERBATĂ CU MESELE
CLINIC • NU SE CORELEAZĂ NEAPĂRAT CU SEVERITATEA
PANCREATI MODIFICĂRILOR IMAGISTICE

TA  GREAȚĂ ȘI VĂRSĂTURI

CRONICA  STEATOREE SCAUNE ULEIOASE, URÂT MIROSITOARE ȘI

PLUTITOARE DIN CAUZA MALDIGESTIEI DE GRĂSIMI
 SCĂDERE ÎN GREUTATE (DIN CAUZA STEATOREEI SAU
FRICII DE A MÂNCA DIN CAUZA DURERII)
 RAREORI, PACIENȚII POT FI ASIMPTOMATICI.
EXAMENUL FIZIC

• SEMNE DE MALNUTRIȚIE:
• SCĂDEREA GRĂSIMII SUBCUTANATE
• SCADERE IN GREUTATE
SENSIBILITATE ABDOMINALĂ EPIGASTRICĂ
 Toate testele au
sensibilitate
crescuta in boala
Nu există gold
avansată şi
sensibilitate
standard!!! DIAGNOSTI
scazuta în boala
precoce C
PANCREATI
TA
Triada clasica: CRONICA
calcificari Histologia nu se
pancreatice + face uzual,
steatoree + parenchimul nu
diabet zaharat e uniform afectat
apare tardiv
 DIAGNOSTIC. IMAGISTICA

Tomografia computerizată abdominală (CT): cel mai bun test

inițial
• Constatari:
• Calcificări parenchimatoase și intraductale Pancreatice
• atrofie
• Canale pancreatice dilatate
• sensibilitate sczuta la pacientii cu boala precoce
Imagistica prin rezonanță magnetică cu colangiopancreatografie
( MRCP )
• Indicat atunci când constatările CT sunt echivoce, dar pot fi nediagnosticate la începutul
bolii Constatari:
• Stricturi și dilatări ductale dând un aspect de „lanț de lacuri” sau „șir de perle”.
• Calcificările pancreatice
• Secretina poate fi folosit pentru a ajuta la identificarea schimbărilor subtile.
 ECOGRAFIA ENDOSCOPICĂ (EUS) DACĂ CT ȘI RMN NU SUNT DIAGNOSTICE, DAR EXISTĂ UN INDICE RIDICAT DE SUSPICIUNE EUS POATE DETECTA PRECOCE
BOALA

ANOMALII PARENCHIMATOASE:

 FOCI HIPERECOGENI

 CONTUR LOBULAR

 CHISTURI

ANOMALII DUCTALE:

 DILATAREA CANALULUI PRINCIPAL

 MARIGINI HIPERECOGENE

 CALCULI

DIAGNOSTIC.
COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADĂ ENDOSCOPICĂ ( ERCP )

 NU ESTE FOLOSIT PENTRU DIAGNOSTIC DOAR IN SCOP TERAPEUTIC

IMAGISTICA
 NU EVALUEAZĂ PARENCHIMUL

 INVAZIV ȘI SCUMP

 REZERVAT PENTRU ÎNDEPĂRTAREA PIETRELOR ȘI PLASAREA DE STENTURI (STRUCTURI ALE CANALULUI PANCREATIC)
 Amilază și lipază Pot fi crescute, dar de obicei în etapele ulterioare
(datorită atrofiei și fibrozei pancreasului → scăderea producției de
enzime) Fara valoare diagnosticz
Teste ale funcției hepatice: ↑ bilirubina și fosfatază alcalină →
obstrucție pancreatică

DIAGNOSTI Trigliceride: nivelul a jeun > 1.000 este asociat cu pancreatită

C.
BIOLOGIC Elastază fecală – dacă < 100 micrograme/gram scaun, atunci indică
insuficienta exocrina

Evaluări diagnostice rare: ↑ IgG4 → pancreatită autoimună Testare

genetică (pentru pacienții tineri și cei cu un istoric familial puternic)
  TESTE FUNCTIONALE DIRECTE:
 DETERMINAREA NIVELULUI DE ENZIME(LIPAZA) SI BICARBONAT DIN SUCUL PANCREATIC DUPA STIMULAREA HORMONALA CU
SECRETINA, COLECISTOKININA
 SUNT TESTE INVAZIVE(SONDA ORODUODENALA), DIFICIL DE EFECTUAT
 SENSIBILITATE CRESCUTA PT FORMELE SEVERE, SCAZUTA PT FORMELE USOARE

DIAGNOSTI
 TESTE FUNCTIONALE INDIRECTE:

 CUANTIFICA INDIRECT ENZIMELE DIN SECRETIA PANCREATICA PRIN DOZAREA LOR IN FECALE, SER SAU A PRODUSILOR REZULTATI IN
URMA ACTIUNII ENZIMATICE(ELIMINARE DE GRASIMI IN FECALE, TEST RESPIRATOR CU TRIGLICERIDE MARCATE)

C
 ELASTAZA FECALA: DG + < 200 UG/G
• IEFTINA, SPECIFICA
• SENSIBILITATE CRESCUTA PT AFECTAREA SEVERA(94 %)

PANCREATI •

•
SENSIBILITATE SCAZUTA IN AFECTAREA USOARA(49.5 %)

SPECIFICITATEA E COMPROMISA IN B CROHN, ENTEROPATIE LA GLUTEN

TA
 CHIMIOTRIPSINA FECALA: INFERIOARA ELASTAZEI FECALE

 TRIPSINOGEN SERIC: <20 NG/ML SENSIBILITATE INALTA PT FORMA AVANSATA

CRONICA
 DETERMINAREA STEATOREEI

 STEATOCRIT/COEFICIENTUL DE ABSORBTIE A GRASIMILOR

 TESTE RESPIRATORII(TRIGLICERIDE RADIOMARCATE)

 Pancreatita acuta recidivanta: greu de diferentiat de pancreatita cronica in stadiul
incipient

Tumorile pancreatice:
DIAGNOSTI •
•
etiologie ce trebuie exclusa in fata oricarei pancreatite acute sau cronice > 50 ani
CA 19-9 crescut

C •
•
imagistic: formatiune neomogena, imprecis delimitata, cu fenomene compresive
diagnostic de certitudine prin EUS cu examen histopatologic

DIFERENTI Neoplasm intraductal papilar mucinoas(IPMN)

AL
• transformarea epiteliului normal in unul mucosecretant
• dilatatii chistice ale canalelor pancreatice
• risc de transformare maligna, mai ales in cazul afectarii ductului Wirsung

Angorul mezenteric:
• acelasi caracter postprandial al durerii
• angio CT: diagnostic de electie

Ulcerul gastric sau duodenal in puseu evolutiv

 in stadiul initial predomina recurenta
episoadelor dureroase si complicatiile locale,
cele mai frecvente fiind pseudochisturile

EVOLUTIE, in evolutie durerea diminua ca intensitate si

PROGNOSTI frecventa si se instaleaza insuficienta
C pancreatica exocrina si/sau endocrina

apar complicatiile denutritiei, a diabetului

zaharat si se poate grefa cancerul pancreatic
 COMPLICATIILE PANCREATITEI CRONICE

pusee de acutizare(pancreatita acuta)

pseudochistul pancreatic

icter obstructiv prin compresia CBP(cale biliara principala)

tromboze vasculare: splenica, porta risc de hipertensiune

portala(varice esogastrice)

hemoragie digestiva:
• wirsungoragie(eroziune vasculara printr-un pseudochist pancreatic sau ruperea
unui vas din vecinatatea pseudochistului ce comunica cu canalul Wirsung
• hipertensiune portala segmentara cu ruptura de varice eso-gastrice
fistule pancreatice: externe(secundare interventiilor chirurgicale) si
interne(ruperea in cavitatea peritoneala sau pleurala)
 stenoze digestive:
• stenoze gastro-duodenale prin compresia pseudochisturilor gigante sau formele
pseudotumorale
COMPLICATI steatonecroza subcutanata sau osteoarticulara(sd Weber Christian:

ILE • noduli dermo-hipodermici la nivelul membrelor inferioare asemnatori eritemului nodos si

modificari articulare asemanatoare poliartritei reumatoide

PANCREATIT insuficienta pancreatica exocrina

EI CRONICE insuficienta pancreatica endocrina

ascita, revarsat pleural stang, rar pericardita

adenocarcinom pancreatic: risc crescut de 10 ori in pancreatita
cronica
  PSEUDOCHISTUL PANCREATIC:

 APARE LA 25% DIN PACIENTII CU PANCREATITA CRONICA IN PERIOADELE

DE ACUTIZARE A BOLII(PSEUDOCHISTURI NECROTICE) SAU IN
PERIOADELE DE ACALMIE(PSEUDOCHISTURI RETENTIONALE)
• PSEUDOCHISTURILE APAR MAI FRECVENT IN PANCREATITA ETANOLICA

COMPLICATI •
SI IN PANCREATITELE CRONICE OBSTRUCTIVE

SUNT IN GENERAL ASIMPTOMATICE SAU SE POT MANIFESTA PRIN

ILE DURERI ABDOMINALE PERSISTENTE, STARE FEBRILA PRELUNGITA SI
HIPERAMILAZEMIE TRENANTA
PANCREATIT • CAND SUNT VOLUMINOASE POT FI PALPATE INTRAABDOMINAL
EI CRONICE • TREBUIE DIFERENTIATE DE ALTE FORMATIUNI: CHISTADENOAME
SEROASE, MUCINOASE SI CHISTADENOCARCINOAME
• EVOLUTIA PSEUDOCHISTURILOR ESTE VARIABILA: POT PERSISTA TIMP
INDELUNGAT FARA EXPRESIE CLINICA, POT REGRESA SPONTAN SAU SE
POT COMPLICA CU INFECTII, HEMORAGII, PERFORATII, FISTULIZARI SAU
COMPRESII PE ORGANELE INVECINATE
 PRINCIPII • REGIM ALIMENTAR NORMOPROTEIC, HIPOLIPIDIC(60-80 G/ZI)

TERAPEUTI
NORMOGLUCIDIC(CHIAR SI LA CEI CU INTOLERANTA LA GLUCOZA DACA
VALORILE POT FI CORECTATE CU INSULINA)

CE
• IN PUSEELE DE ACUTIZARE PACIENTII VOR FI TRATATI LA FEL CA IN CAZUL
PANCREATITEI ACUTE

PANCREATI
• SEVRAJ ALCOOLIC: ABSTINENTA POATE REDUCE DUREREA; PREVENIREA
DELIRIUM TREMENS

TA
• RENUNTAREA LA FUMAT

• TRATAMENTUL DURERII

CRONICA •

•
SUBSTITUTIA ENZIMATICA

SUBSTITUTIA DEFICITELOR VITAMINELOR LIPOSOLUBILE(A, D, E, K),

TRATAMENTUL OSTEOPOROZEI

• TRATAMENTUL COMPLICATIILOR
 SUBSTITUTIE ENZIMATICA
 LIPAZA, PROTEAZĂ, AMILAZA LA MESELE PRINCIPALE:
 SE INCEPE CU 30.000 UI/LIPAZA/MASA
 SE POATE DUBLA/TRIPLA IN CAZUL RASPUNSULUI INADECVAT
 IN LIPSA RASPUNSULUI SE POATE ASOCIA INHIBITOR DE POMPA DE
PROTONI SAU MICROSFERE CU ELIBERARE IN DUODEN
 TINTA TERAPIEI: DISPARITIA STEATOREEI, A METEORISMULUI,
NORMALIZAREA STATUSULUI NUTRITIONAL
 ADMINISTRAREA EXOGENĂ DE ENZIME PANCREATICE →DENATUREAZA
FACTORUL DE ELIBERARE A CCK INTESTINAL →OPREŞTE ACTIVAREA
SECRETIEI PANCREATICE → ↓ SI DUREREA(EFECT CE A NU A FOST
CONFIRMAT IN STUDII MARI, RANDOMIZATE SI NU SE POATE

PRINCIPII
RECOMANDA IN TRATAMENTUL DURERII)

 TRATAMENT ANALGEZIC: PARACETAMOL, AINS,

NEUROMODULATOARE(PREGABALIN) OPIOIDE TERAPEUTICE
PANCREATITA
CRONICA
 TRATAMENTUL DIABETULUI: INSULINA SAU HIPOGLICEMIANTE ORALE:
SULFONILUREE
 Tratament endoscopic:

EUS:
PRINCIPII • drenajul pseudochistului daca distanta dintre peretele pseudochistului si tubul
digestiv este <1 cm
TERAPEUTI • tratamentul durerii: neuroliza plexului celiac
ERCP cu sfincterotomie:
CE • tratamentul durerii: extracţie de calculi, litotriţie, dilatare stenoze, stenturi

PANCREATI intrapancreatice
• tratamentul stenozelor de cale biliara in cazul icterului persistent >4

TA sapt(protezare)
Tratament chirurgical:
CRONICA • proceduri de decompresie in cazul durerii neameliorate de antialgice si
tratament endoscopic: drenaj pancreatic, rezectie pancreatica subtotala, rezectii
cefalopancreatice cu prezervarea duodenului, duodenopancreatectomie partiala:
preocedura Beger, Bern, Partington-Rochelle, Frey, Whipple partiala
• proceduri de drenaj in cazul pseudochisturilor: la distanta de puseele acute:
chistoduodenostomie, chistogastrostomie sau chistojejunostomie
 This Photo by Unknown Author is licensed under CC BY-SA

TUMORILE PANCREATICE
 Clasificare

In functie de origine:
• origine exocrina: 90%

TUMORILE • solide
• chistice
PANCREATI • origine endocrina(tumori neuroendocrine)
• origine mezenchimala(rar): hemangiom, fibrom, etc
CE Clasificarea tumorilor pancreatice exocrine
• Benigne
• Borderline(potential malign)
• Maligne:
• primare
• secundare: metastaze
TUMORILE PANCREATICE EXOCRINE PRIMARE
Benigne:
• Chistadenom seros
• Chistadenom mucinos
• Adenom mucinos papilar intraductal
• Teratom chistic matur
Borderline
• Tumora mucinoasa chistica cu
displazie moderata
• Tumora mucinoasa intraductala cu
displazie moderata
• Tumora solida pseudopapilara
Maligne
• Adenocarcinom ductal
• Chistadenocarcinom seros
• Chistadenocarcinom
mucinos((invaziv sau noninvaziv)
• Carcinom mucinos papilar
intraductal (invaziv sau noninvaziv)
• Carcinom cu celule acinare
• Tumora cu celule gigante osteoclast-
like
• Pancreatoblastom
• Carcinom solid pseudopapilar
Caracteristici Neoplasm mucinos Neoplasm mucinos Neoplasm seros Pseudochist
chistic(MCN) papilar chistic(SCN)
inraductal(IPMN)

Gen feminim > 95% 55% 70% < 25%

Varsta 40-50 ani 60-70 ani 60-70 ani 40-50 ani
Asimptomatic 50% doar la mici dimensiuni 50% In general simptomatic

Localizare corp/coada: 95% cap 70% 50% corp,coada 65% corp/coada

Capsula proprie prezenta absenta prezenta ------------------------
Calcificare rara, de a lungul peretelui absenta centrala: 30-40% absenta

Aspect macroscopic orange-like ciorchine strugure fagure de miere varabila

Multifocal -------------------------- da ------------------------ rar
Structura interna chist in chist chist langa chist micro/macrocistic unilocular
Comunicare cu ductul rar prezenta absenta frecventa
principal
Aspectul ductului principal normal/deviat normal/> 5 mm- fct de normal/deviat normal/dilatat; litiaza
tip
Analiza aspiratului chistic mucina, CEA mucina, CEA mutatii seros, CEA scazut, mutatii non mucinos
GNAS wild,mutatii GNAS frecvente, VHL(Von Hippel amliaza
RNF43 mutatii RNF43 Lindau),RNF43 wild
 • SEMNE DE SUSPICIUNE PENTRU MALIGNITATE(WORRISOME FEATURES)
 DIMENSIUNEA CHISTULUI > 3 CM
 INGROSAREA PERETELUI CHISTIC
 NODUL MURAL CAPTANAT < 5 MM

NEOPLASM
 DUCT WIRSUNG INTRE 5-9 MM
 DECALIBRAREA BRUSCA A WIRSUNGULUI CU ATROFIA PANCREASULUI DISTAL

UL 

LIMFADENOPATII
CA 19-9 CRESCUT

MUCINOS  CRESTEREA > 5 MM A DIMENSIUNII CHISTULUI IN DINAMICA LA 2 ANI

PAPILAR  PREZENTA ACESTOR SEMNE NECESITA COMPLETAREA INVESTIGATIILOR CU

ECOENDOSCOPIE SI EXAMEN CITOLOGIC DIN ASPIRATUL CHISTIC SI PERETE, PRECUM

INTRADUCT SI DETERMINAREA AMILAZEI, CEA, CA 19-9

AL  IN CAZUL IN CARE CITOLOGIA ESTE POZITIVA/SUSPECTA, SUNT PREZENTI NODULI

MURALI CAPTANTI > 5 MM SAU EXISTA CRITERII DE IPMN DE DUCT PRINCIPAL SE
RECOMANDA REZECTIE CHIRURGICALA
 • CHISTELE FARA CRITERII DE RISC INALT/ SUSPECTE SE MONITORIZEAZA
IMAGISTIC PERIODIC IN FUNCTIE DE DIMENSIUNEA CHISTULUI, IAR
INTERVALUL DE URMARIRE SE MARESTE IN CAZUL IN CARE LEZIUNEA NU

NEOPLASM EVOLUEAZA:

UL  CHIST < 1CM: CT/RMN LA 6 LUNI, APOI LA 2 ANI

MUCINOS  CHIST 1-2 CM: CT/RMN LA 6 LUNI IN PRIMUL AN, APOI LA 12 LUNI, APOI LA 2 ANI
PAPILAR
INTRADUC  CHIST 2-3 CM: EUS LA 3-6 LUNI, APOI LA 12 LUNI; SE POATE ALTERNA CU RMN;
CHIRURGIA POATE FI LUATA IN CALCUL IN CAZUL PACIENTILOR TINERI CARE

TAL NECESITA URMARIRE INDELUNGATA

 CHIST > 3 CM:

• SUPRAVEGHERE ATENTA: RMN CU EUS LA FIECARE 3-6 LUNI
• INTERVENTIA CHIRURGICALA ESTE INALT RECOMANDATA LA
PACIENTII TINERI
 • PROGNOSTIC

NEOPLASM SUPRAVIETUIREA GENERALA LA 5 ANI ESTE BUNA:

40-77%
UL
MUCINOS PROGNOSTICUL IN CAZUL PACIENTILOR CU FORME
PAPILAR NON-INVAZIVE, REZECABILE: 77-100% SI SCADE LA
27-60 % IN CAZUL FORMELOR NEREZECABILE
INTRADUC
TAL RISCUL DE RECURENTA ESTE RIDICAT(7-43%), DAR
PACIENTII BENEFICIAZA DE ACELASI TRATAMENT
CHIRURGICAL
 CANCERUL PANCREATIC
origine in portiunea exocrina sau endocrina a tesutului pancreatic

unul dintre cancerele cu cea mai mare letalitate, ocupand locul 7 pe

glob la cauze de deces prin cancer si locul 3 in Statele Unite
potrivit GLOBOCAN in 2018 s-au inregistrat > 400.000 decese
cauzate de cancerul pancreatic
in ciuda imbunatatirii metodelor de diagnostic si a detectiei
precoce, rata de supravietuire la 5 ani ramane de 9 %
93 % din tumorile maligne pancreatice sunt adenocarcinoame

7 % din tumorile maligne pancreatice sunt tumori neuroendocrine

 CEL MAI FRECVENT TIP DE TUMORA PANCREATICA EXOCRINA SOLIDA

 FORMA ANATOMOPATOLOGICA DE CANCER PANCREATIC CEL MAI FRECVENT INTALNITA(> 90%)

 PROGNOSTIC EXTREM DE REZERVAT DATORITA AGRESIVITATII SI SIMPTOMATOLOGIEI NESPECIFICE IN

STADIILE INCIPIENTE

 LOCUL 9 DINTRE CANCERELE LA FEMEI SI 10 LA BARBATI, CU INCIDENTA DE APROXIMATIV 10/10.000 LOCUITORI,

MAXIMA DUPA 60 ANI, MAI FRECVENTA LA GENUL MASCULIN

 LOCALIZARE:
 80 % CAP PANCREAS
 15 % CORP PANCREAS
 5 % COADA PANCREAS

 ARE ORIGINEA LA NIVELUL UNOR LEZIUNI PRECURSOARE DENUMITE NEOPLAZIE INTRAEPITELIALA

PANCREATICA(PANIN-PANCREATIC INTRAEPITHELIAL NEOPLASIA)

 ETIOPATOGENEZA PRESUPUNE MODIFICARI ALE ONCOGENEI K-RAS, DAR SI ALE UNOR GENE SUPRESOARE
TUMORALE: P53, P 16/CDKN2A SI SMAD4
ADENOCARCINOMU
L PANCREATIC
 FUMATUL:
• CEL MAI IMPORTANT FACTOR DE RISC
• CORELAT CU 30 % DIN CANCERELE PANCREATICE
• RISC DE 2-5 ORI MAI MARE VS NEFUMATORI

 CONSUMUL DE ALCOOL

 OBEZITATEA, DIABETUL ZAHARAT

 DIETA SARACA IN FRUCTE SI LEGUME, BOGATA IN CARNE ROSIE SAU ALIMENTE PROCESATE

 EXPUNEREA LA SUBSTANTE TOXICE: 2 NAFTILAMINA, BENZIDINA, DERIVAŢII DE BENZEN

 PANCREATITA CRONICA:

 ISTORIC FAMILIAR DE CANCER PANCREATIC: MUTATII BRCA, CANCER COLO RECTAL NON-POLIPOZIC
ERDITAR(HNPCC), POLIPOZA ADENOMATOASA FAMILIALA(FAP), SD GARDNER, SD LI-FRAUMENI, SD

FACTORI
VON HIPPEL LINDAU, NEOPLAZIA ENDOCRINA MULTIPLA(MEN), CANCER FAMILIAL OVARIAN, DE SAN
SAU MELANOM MALIGN(SD NEVULUI MELANOCITAR MULTIPLU ATIPIC FAMILIAL), PANCREATITA
EREDITARA

DE RISC
TABLOUL CLINIC:
 IN FAZELE PRECOCE SUNT NESPECIFICE SI SUBTILE
 INAPETENTA CU ANOREXIE (65 % DIN PACIENTI)
 SCADERE PONDERALA SEMNIFICATIVA(60 % DIN CAZURI)
 DURERE EPIGASTRICA CU IRADIERE IN BARA SI POSTERIOARA
 GREATA, VARSATURI
 ICTER OBSTRUCTIV PROGRESIV FARA DURERE (CU URINI HIPERCROME
SI SCAUNE ACOLICE-NEOPLASM CEFALOPANCREATIC)
 STEATOREE
 DIABET ZAHARAT RECENT INSTALAT
 PANCREATITA ACUTA(DEBUT)
 TROMBOFLEBITA MIGRATORIE(DEBUT)
 HIPOGLICEMIE SEVERA
 HIPERCALCEMIE PERSISTENTA
 ASCITA PARANEOPLAZICA: CARCINOMATOZA PERITONEALA
 epigastru sensibil la palpare cu iradiere posterioara:
• apare datorita invaziei retroperitoneale a plexului nervos splahnic

semn Curvoisier:
• vezicula biliara destinsa si palpabila

EXAMEN ascita

OBIECTIV icter sclero-tegumentar, leziuni de grataj

hepatomegalie tumorala(metastaze hepatice)

: splenomegalie

semne de hipertensiune portala

metastaze subcutanate periombilicale: noduli Sister Mary Joseph

adenopatii in ariile cervicale si supraclaviculare: ganglionul Virchow-
Troisier
CLASIFICA
REA TNM
Explorarile biologice: nespecifice

anemie usoara normocroma-normocitara

trombocitoza DIAGNOSTI
sd de colestaza C
CA19-9:
BIOLOGIC
• crescut la 80% din pacientii cu cancer pancreatic
• utilizat pentru evaluarea rezecabilitatii(<4 % din cei a caror valoare
este peste 300 U/ml sunt rezecabili)
• monitorizare post operatorie pentru aprecierea evolutiei

CEA: creste la < 50 % din pacienti

 DIAGNOSTIC IMAGISTIC
•ECOGRAFIA:
o SENSIBILITATE SCAZUTA
o DECELAREA UNEI FORMATIUNI HIPOECOGENE, ASCITA, DETERMINARILE SECUNDARE HEPATICE
• CT MULTIDETECTOR:
o INVESTIGATIA DE PRIMA LINIE
o EVIDENTIEREA FORMATIUNII TUMORALE
o FORMATIUNEA TUMORALA ESTE SLAB DIFERENTIATA NATIV DE PARENCHIMUL DIN JUR, HIPODENSA IN FAZA ARTERIALA SI IZODENSA IN FAZA TARDIVA
o EVIDENTIEREA INVAZIEI VASCULARE SI LOCO-REGIONALE(STABILIREA REZECABILITATII)
• RMN: ACURATETE SIMILIARA CT; FOLOSITA IN GENERAL COMPLEMENTAR CU TEHNICI DE COLANGIOGRAFIE PENTRU EVIDENTIEREA DUCTELOR, RESPECTIV SEMNUL
“DUBLULUI DUCT ”; POATE FI FOLOSITA PENTRU A EVALUA PANCREASUL IN ICTERUL OBSTRUCTIV DACA LEZIUNEA NU ESTE EVIDENTA PE ECO/CT.

• EUS: DE ELECTIE IN DETECTIA SI STADIALIZAREA LEZIUNILOR TUMORALE MICI, CHIAR < 5 MM ( DG CITOLOGIC/HISTOLOGIC CU EUS-FNA, FNB)

• ERCP: IN TUMORILE AMPULARE, DUODENALE: PERMITE PRELEVAREA DE CITOLOGIE SI BIOPSIE SAU DRENAJUL PREOPERATOR AL CAII BILIARE PRINCIPALE(ICTER)

• LAPAROSCOPIA EXPLORATORIE/PET CT: POT FI UTILIZATE SUPLIMENTAR PENTRU STADILIZAREA CORECTA A PACIENTILOR(EVALUAREA METASTAZELOR HEPATICE,
PERITONEALE OCULTE) INDICATE IN CAZUL TUMORILOR BORDERELINE DIN PUNCT DE VEDERE AL REZECABILITATII SAU IN CAZUL TUMORILOR DE CORP/COADA DE
DIMENENSIUNI MARI SI CA 19-9 CU VALORI MARI

This Photo by Unknown Author is licensed under CC BY-SA

 DISEMINAREA SE REALIZEAZA PE CALE LIMFATICA IN GANGLIONII
REGIONALI, DAR SI DIRECT PRIN CONTINUITATE IN DUODEN, VENA
PORTA, ARTERA HEPATICA, RETROPERITONEU

 FACTORII PROGNOSTICI IN CANCERUL PANCREATIC SUNT:

• STADIUL TUMORAL

• GRADUL DE DIFERENŢIERE TUMORALA

• MARGINILE PIESEI DE REZECŢIE

 SUPRAVIETUIREA LA 5 ANI IN CAZUL CANCERELOR CEFALOPANCREATICE

REZECABILE FARA INVAZIE GANGLIONARA ESTE DE DOAR 20% SI EVOLUTIE,
PROGNOST
RESPECTIV 10% IN CAZUL INVAZIEI GANGLIONARE REGIONALE

 IN BOALA NEREZECABILĂ SAU METASTATICĂ, SUPRAVIEŢUIREA

MEDIANĂ ESTE DE 2-6 LUNI IC
 TUMORA REZECABILA:

 LIPSA INVAZIEI TUMORALE IN ARTERA MEZENTERICA SUPERIOARA, TRUNCHIUL CELIAC SI ARTERA

HEPATICA

 TUMORI FARA CONTACT/CONTACT < 180 GRADE CU VENA MEZENTERICA SUPERIOARA SAU VENA
PORTA

 TUMORA REZECABILA LA LIMITA(BORDERLINE)

 TUMORI CU INVAZIE IN ARTERA HEPATICA, DAR FARA INVAZIA BIFURCATIEI TRUNCHIULUI
CELIAC, ASTFEL INCAT RECONSTRUCTIA VASCULARA SA FIE POSIBILA
 TUMORI IN CONTACT CU ARTERA MEZENTERICA SUPERIOARA SAU TRUNCHIUL CELIAC < 180
GRADE; PT TUMORILE DE CORP/COADA INTRA IN ACEASTA CATEGORIE SI TUMORILE CARE
INVADEAZA TRUNCHIUL CELIAC > 180 GRADE, DAR FARA INVAZIA AORTEI
 CONTACT INTRE TUMORA SI VENA MEZENTERICA SUPERIOARA > 180 GRADE SAU CONTACT CU
VENA CAVA INFERIOARA

 TUMORA NEREZECABILA:

 PREZENTA METASTAZELOR, INCLUSIV METASTAZE GANGLIONARE LA DISTANTA(MEDIASTINALE)

 INVAZIA DE ARTERA MEZENTERICA SUPERIOARA(AMS) SAU TRUNCHIUL CELIAC > 180 GRADE,
INCLUSIV AFECTAREA PRIMEI RAMURI JEJUNALE A AMS; IN CAZUL TUMORILOR DE CORP/COADA
INVAZIA TRUNCHIULUI CELIAC SI A AORTEI CRITERII DE
 INVAZIA TUMORALA LOCALA SAU PRIN TROMB A VENEI MEZENTERICE SUPERIOARE SAU A VENEI
PORTE REZECABILIT
ATE
  TRATAMENT CHIRURGICAL CU VIZA CURATIVA:
 PENTRU TUMORILE REZECABILE SAU REZECABILE BORDERLINE
 DE ELECTIE, DAR NUMAI 5-20% SUNT REZECABILE IN MOMENTUL DIAGNOSTICULUI
 DUODENOPANCREATECTOMIE CEFALICA: IN CANCERELE DE CAP DE PANCREAS
 PANCREATECTOMIA STANGA: CANCERELE CORPOREO-CAUDALE

 TRATAMENT CHIRURGICAL PALIATIV:

 SE ADRESEAZĂ PACIENŢILOR ICTERICI, CU BOALĂ NEREZECABILĂ SAU METASTATICĂ, CU OCLUZIE GASTRICĂ

TRATAME 
ŞI/SAU DURERI INTENSE, LA CARE SUPRAVIEŢUIREA MEDIE ESTE DE 4-10 LUNI ÎN FUNCŢIE DE EXTENSIE

NU MODIFICA SUPRAVIETUIREA, DAR CRESTE CALITATEA VIETII

NT
 TRATAMENT ENDOSCOPIC PALIATIV:

 BOALA NEREZECABILA CU ICTER SAU STENOZA DUODENALA

 TRATAMENTUL DURERII: NEUROLIZA DE PLEX CELIAC

 RADIOTERAPIA
 PREOPERATORIE(DOWNSTAGING) SAU POSTOPERATORIE
 SISTEMICA SAU STEREOTACTICA(GHIDATA DE MARKERI PLASATI INTRATUMORAL PRIN ECOENDOSCOPIE)
 POATE PRELUNGI SAU/ŞI AMELIORA CALITATEA VIEŢII LA UNII PACIENŢI CU ADK PANCREATIC NEREZECABIL

 CHIMIOTERAPIA:

 EFICIENTA SCAZUTA

 REGIMURI BAZATE PE 5 FLUOROURACIL, GAMCITABINA, CISPLATIN +/-OXALIPLATIN, IRINOTECAN, LEUCOVORIN(PACIENTI

CU STATUS DE PERFORMANTA BUN)

 INDICATII:
o PREOPERATOR IN TUMORILE PANCREATICE LOCAL AVANSATE NEREZECABILE IN VEDEREA REDUCERII
DIMENSIUNII TUMORII(TRATAMENT NEOADJUVANT); POATE FI ASOCIAT RADIOTERAPIEI LA PACIENTII CU STATUS
DE PERFORMANTA BUN
o POSTOPERATOR(TRATAMENT ADJUVANT): CU SCOPUL AMELIORARII SUPRAVIETUIRII
o BOALA LOCAL AVANSATA/METASTATICA (TRATAMENT DE PALIAŢIE):CRESTERE SUPRAVIETUIREA CU
APROXIMATIV 11 LUNI: SCHEMA FOLFIRINOX; LA PACIENTII CU MUTATIE BRCA 1/2: GEMCITABINA, CISPLATIN

 TERAPII NOI: IN CURS DE EVALUARE

 TERAPII IMUNOLOGICE: TERAPII TINTITE IMPLICATE IN CAILE DE SEMNALIZARE IN CARCINOGENEZA: KINAZE(ERLOTINIB

INHIBITOR DE TIROZINKINAZA), MICRO-ARN, GENE REPARATOARE ALE ADN-ULUI, ELEMENTE STROMALE PANCREATICE
TRATAMEN
T
Peter is suffering from pancreatitis. Which of the
following is LEAST likely to be detected from Peter's
body?

1.An increase in blood acidity

2.An increase in the level of liver enzymes.
3.Elevation in levels of amylase and trypsin.
4.Presence of gallstones.
Which complication would you expect from a
person suffering from chronic pancreatitis?
Diabetes mellitus, leading to elevated levels of blood glucose
Hyperthyroidism, leading to increased weight loss
Heart failure, leading to a smaller heart size
Retinal degeneration, leading to better visual acuity
Identify the enzyme that activates all others proteases.
Trypsin
Amylase
Lipase
Trypsinogen
What is the most common risk factor for pancreatic cancer?
Obesity
Chronic pancreatitis
Smoking
Diabetes mellitus
Which of the following is an early sign of pancreatic cancer
and indicates that a tumor is present in the head of the
pancreas?
A.
Enlargement of the spleen
 B.
High blood sugar
 C.
Jaundice
 D.
Vitamin deficiencies
When cancer of the pancreas is suspected, which of the
following is the preferred diagnostic test?
A.
Blood tests
 B.
Computed tomography (CT) scan
 C.
Endoscopic retrograde cholangiopancreatography
 D.
Endoscopic ultrasonography
HTTPS://WWW.LECTURIO.COM/CONCEPTS/
CHRONIC-PANCREATITIS/