Caz clinic – prezentare pentru

examen si nu numai…
Cornelia Predoi
 Domnul C, 67 ani, z 11 TI
• IMC: 31, G 97kg, I:175cm;
• Scor APACHE II: 13 pct; 7% mortalitate
postoperatorie
• Admis in TI pentru monitorizare postoperatorie
post excizie mixom atriu stang
• Antecedente: Mixom AS, ICC clasa NYHA III, FiA
paroxistica, AVC (12.2020) cu pareza membrul
inferior drept, stenoza 75-85% ACC, ACI dreapta,
stenoza 70% AFC dreapta, ulcer gastric (2010)
 1. Evolutie in TI pana in momentul
prezentarii
• Evolutie dificila marcata de
- AVC – uri multiple bilaterale cu manifestare clinica in
postoperator imediat (hemiplegie stanga si
paraplegie), evolutie spre stare comatoasa, GCS 4
pct, obiectivare pe CT in ziua 9 TI
- ARDS imediat in postoperator cu necesar de 1
sedinta VM in decubit ventral in contextul unei HAP
cu Pseudomonas MDR+ si Candida glabrata in 18.01
(Ceftazidim-Avibactam, Amikacine, Anidulafungin),
gazometrie ameliorata din ziua 3 TI
• Sepsis cu punct de plecare HAP cu Pseudomonas
MDR+ (disfunctie renala si hepatica asociate)
• VAP in 21.01 cu Acinetobacter
MDR+ ,Pseudomonas MDR+, Stenotrophomonas
MDR+ (Ceftazidim-avibactam, Linezolid, Colistin,
Anidulafungin)
• Pneumotorax bilateral
• Leziuni de decubit – flictena fesiera
• Hipernatremie
 2. Ziua 11 de TI
• Scor SOFA: 7 pct;
• Pacientul este monitorizat standard si invaziv cu: -
sonda IOT nr 8.5 mm cu aspiratie subglotica
- sonda nazogastrica
- cateter venos central 3 lumene– VJI dr montat
in 23.01.2021 (fara semne inflamatorii)
- cateter arterial 20 G – a radiala dreapta(-//)
- sonda urinara cu termocuplu
- calorimetrie indirecta
 Examenul clinic 1
• Neurologic: GCS 6 pct; pupile intermediare reactive,
reflex cornean prezent, grimaseaza la durere, retrage la
durere mb inferioare
• Respirator: VM- BIPAP, PaO2/FiO2 250 mmHg, P insp 15
cmH20, PEEP 5 cmH20, FR 24/min, MV prezent bilateral
• HD: tegumente calde, uscate, edem de staza la nivelul
membrelor superioare, sub suport vasopresor cu
Noradrenalina 100 ng/kgc/min, TAMS 65-70 mmHg, TAS
100-110 mmHg, AV 90/min, RS, lactat seric in limite
normale, bilant hidric pozitiv cu 2500 ml in ultimele 24
ore
 Examenul clinic 2
• Renal: diureza prezenta sub stimulare cu
Furosemid 50 mg/zi, urina cu aspect normal
macroscopic
• Abdomen suplu, fara semne de aparare, scaun
prezent zilnic, fara staza evidentiata la nivelul
SNG
• Pacient febril: 38.6 grade C
 Paraclinic
• EAB arterial: pH 7.53, PaO2 135 mmHg, PaCO2 37.9
mmHg, Hb 8.3 g/dl, K+ 3.7 mmol/l,Na + 148 mmol/l,
glicemie 172 mg/dl, lactat 1.2 mmol/l, HCO3 26.8
mmol/l.
• Hemograma: leucocite 25.200/mmc
• Coagulare: aPTT 62s
• Biochimie: creatinina 1.07 mg/dl, uree 79 mg/dl,
TGO/TGP 104/131 U/L, CRP 99.64 mg/L,
procalcitonina 1.53 ng/ml (in scadere)
• CT cerebral si torace
 (Formulez urmatoarele) Diagnostice
• Stare comatoasa in contextul AVC-urilor multiple,
bilaterale dezvoltate perioperator – GCS 6 pct, CT
• VAP in tratament – CT, bacteriologie
• Pneumotorax bilateral – CT, fara tulburari de
ventilatie
• Sepsis (cu disfunctie renala si hepatica) cu punct de
plecare HAP in remisie (creat max 1.63 mg/dl,
TGO/TGP max 564/703 U/L, INR spontan max 1.45)
• Anemie – Hb 8.3 g/dl
• Leziuni de decubit – flictena fesiera - clinic
 Tratament
• Neurologic: 1.Actovegin 800 mg/50 ml ora 12
cu viteza 25 ml/ora
2. Memothal 800 mh/50 ml ora 14
cu viteza 25 ml/ora
3. Vitamina B1 200 mg + B6
500mg /50 ml ora 16 cu viteza 25ml/ora
 Respirator
• VM-BIPAP
• FiO2 0.5, P inspir 15 cmH20, PEEP 5 cmH20, FR
20/min, Pasb 10 cmH20
• Aspirare a secretiilor traheale de 2 ori pe zi sau
in caz de crestere a rezistentei/exteriorizare de
secretii.
• Prevenirea pneumoniei asociate VM: torace la
45 grade, aspiratie subglotica, toaleta bucala x
2/zi
 Hemodinamic
• Noradrenalina 4mg/50 ml cu viteza 4 ml/ora
(pentru TAMS » 65 mmHg)
• Aspirina 75 mg SNG ora 12 ( pentru leziunile
carotidiene si AVC-urile)
• Metoprolol 25 mg SNG 10-22
• Sortis 20 mg SNG ora 20
 Infectios
• Ceftazidime-Avibactam 2.5 g/40 ml cu viteza
25 ml/ora la ora 12-20-04 (pt Pseudomonas)
• Linezolid 600 mg iv intr-o ora 15-03
• Colistin 3 mil iv U 14-22-06
• Anidulafungin 100 mg/100 ml cu 50 ml ora 14
• Heparina nefractionata 5000 U/25 ml cu viteza
5 ml/ora (pentru aPTT 50-70sec in contextul
FiA paroxistica) – se recolteaza aPTT la 6 ore
(12-18-24-06)
• Omeprazol 40 mg iv ora 08 (UG in
antecedente)
 Alimentatie
• Necesar caloric conform calorimetriei
indirecte - 1800 kcal/zi
• Fresubin intensiv 400ml/ timp de 3 ore, ceai
menta 200ml/ora, pauza 2 ore, apoi reia
schema ( total 1600 ml Fresubin intensiv + 800
ml ceai menta)
• Apa plata pe SNG– se adauga 1000 ml pentru
fiecare grad peste 37 grade.
 Prevenirea leziunilor de decubit
• Pansarea flictenei de la nivel fesiere dupa
toaletarea cu ser fiziologic si aplicarea de
Cicatrol
• Schimbarea decubitului la 2 ore pentru
prevenirea unor noi leziuni de decubit
 Plan
1. Sevrarea de suportul vasopresor cu Noradrenalina
2. Recoltarea de hemoculturi in contextul
temperaturii peste 38.5 C
3. Evaluare neurologica zilnica si repetarea
imagisticii cerebrale in 7 zile pentru bilantul
leziunilor
4. Reevaluarea probelor inflamatorii si oprirea
tratamentului cu Anidulafungin in ziua 7 de
tratament
5. Discutarea cu familia in vederea severitatii
leziunilor neurologice si a necesitatii
traheostomei/gastrostomei