TUBERCULOZĂ / TB

 UNA DIN CELE MAI FRECVENTE BOLI INFECȚIOASE LA NIVEL MONDIAL !!!  1/3 din pop. globală este infectată cu TB – maj. cazurilor (65%) în Africa & Asia
 INCIDENȚA TB cu tulpini multidrog-rezistente & extrem de rezistente la med. – în ↑  alături de co-inf. HIV det. o povară sanitară imensă asupra națiunilor cu resurse limitate
 MORTALITATE ↑↑ ÎN CAZUL CO-EXISTENȚEI TB + HIV
 infecție transmisă pe CALE AERIANĂ – prin tuse via picături respiratorii  nec. inhalarea
unui nr. mic de bacterii pt dezvoltarea inf. (nu toți cei infectați dezv. boală activă)

PATOGENEZĂ  Mycobacterium tuberculosis (patogen intracel. aerob = bacili

acid-alcoolo-rezistenți) – face parte din familia Mycobacteriaceae (inclusiv M. leprae)

FACTORI CARE AFECTEAZĂ INCIDENȚA & RISCUL DE A DEZVOLTA TB ÎN ȚĂRI DEZVOLTATE

FACTORI LEGAȚI DE STILUL DE SUSCEPTIBILITATE
CONTACT CU GRUPURI CU RISC ↑ IMUNODEFICIENȚĂ
VIAȚĂ GENETICĂ
HIV
origine dintr-o țară cu incidență MARE (> 40 / abuz de droguri / alcool
trat. cu corticosteroizi / imunosupresoare
100.000)
chimioterapie
fără adăpost / locuințe aglomerate
deficiență nutrițională (vit. D) studii polimorfisme genetice la

n
DZ gemeni
călătorii frecvente în regiuni cu incidență
BCR
MARE deținuți

O
malnutriție / greutate corporală > 10% sub
greutatea ideală

zi
TABLOU CLINIC & DIAGNOSTIC
SIMPTOME CARDINALE ÎN TOATE CAZURILE DE SUSPICIUNE DE TB – ÎN FCȚ. DE
 tuse SEDIUL BOLII – TREBUIE OBȚ. URMĂTOARELE

Re
 hemoptizie  SPUTĂ
SIMPTOME GENERALE  PROBE BIOPTICE
 febră  LICHID PT. EXAM. MICROSCOPIC
 transpirații nocturne  CULTURI
 ↓ ponderală
* în TB EXTRAPULMONARĂ  simpt. respiratorii sunt DESEORI absente & simpt. generale sunt adesea ignorate de pac. + medici

TUBERCULOZĂ PRIMARĂ  prima inf. cu TB – bacteriile ajunse la macrofagele alveolare sunt

ingerate & r. inflam. consecutivă det. NECROZĂ TISULARĂ + GRANULOAME
 leziuni granulomatoase  zonă centrală material necrotic = CAZEUM – înconjurată de cel.
epiteloide & gigante Langhans
 ulterior – zonele cazeoase se vindecă complet  multe devin calcifiate
 unii noduli calcificați conțin micobacterii  izolate de sistemul imun & rămân în
stare dormantă MAI MULȚI ANI  FOCAR PRIMAR / FOCAR GHON al
bolii (pe RX se vede ca un mic nodul calcifiat)
 la primul contact cu inf.  < 5% dezv. boală activă  ↑ până la 10% în primul an după expunere

TUBERCULOZĂ DE REACTIVARE
 la maj. oamenilor infectați cu Mycobacterium spp. sistemul imun izolează inf. & pac. dezv. memorie imună mediată cel. față de bacterie  TB LATENTĂ
MAJ. CAZURILOR DE TB ACTIVĂ SUNT DAT. REACTIVĂRII INF. LATENTE, LA CARE CONTACTUL INIȚIAL S-A PRODUS DE OBICEI CU MULȚI ANI / DECADE MAI
DEVREME !!!
 maj. pac  tineri & anterior sănătoși // pot avea 1/mai mulți factori implicați în dezv. bolii active
o co-infecție HIV
o ter. imunosupresoare (chimioter. / trat. cu antic. monoclonali – inclusiv corticosteroizi)
o DZ
o BCR în stadiu terminal

n
o malnutriție
o îmbătrânire


O
maj. cazurilor de TB ACTIVĂ  nivel pulmonar // poate apărea și inf. extrapulmonară prin diseminare la
 ggl. limfatici (lanțuri cervicale & intratoracice)  det. boală activă în 20-25% din cazuri
 pe cale hematogenă  organe îndepărtate – creier / oase / piele

zi
TUBERCULOZĂ PULMONARĂ
 pac. FRECVENT SIMPTOMATICI  tuse productivă + (OCAZIONAL) hemoptizie + simpt. generale

Re
 în caz de af. laringiană  disfonie + tuse severă
 afectarea pleurii  dur. pleuritică – DESEORI SIMPT. DE DEBUT !!!
RX  condensare ± excavare + revărsat lichidian pleural / lărgire mediastin – dat. adenopatiei hilare / paratraheale
TABLOU PARACLINIC  necesar colectarea a MINIM 3 EȘANTIOANE DE SPUTĂ (ideal dimineața devreme) – dacă nu poate prod. spută poate fi nec. provocarea sputei / ef. unei
bronhoscopii
* pac. a căror spută este microscopic ⊕ pt TB  contagioși & izolați în spital ! (pac. cu microscopie ⊖ nu este necesar să stea izolați – este nec. o atenție mai mare când printre contacți
sunt pac. imunodeprimați) !!!

TUBERCULOZĂ GANGLIONARĂ
 GGL. LIMFATICI  A DOUA CEA MAI FRECVENTĂ LOCALIZARE !
 ggl. extratoracici mai frecvent interesați decât cei intratoracici / mediastinali
TABLOU CLINIC
 adenopatie cervicală / supraclaviculară – consistență fermă & nedureroasă  zona centrală devine necrotică & se poate lichefia – DEVINE FLUCTUANT DACĂ ESTE PERIFERIC
!  PREZENTĂ CÂTEVA LUNI ÎNAINTEA DIAGNOSTICULUI
 tegumentul de deasupra FRECVENT indurat / se poate constitui un traiect fistulos cu scurgere purulentă (în mod caract. nu prezintă eritem – ABCES RECE)
 la CT  aria centrală are aspect necrotic
TABLOU PARACLINIC ECO ENDOBRONȘICĂ (EBUS)  biopsiere ggl. intratoracici
 puncție-aspirație cu ac fin ghidată eco
 biopsie ggl. pe ac  trimise pt microscopie BAAR + culturi
 rezecție ggl. completă
* cancerul trebuie exclus prin exam. citologic !

LOCALIZĂRI FRECVENTE INF. TB – MANIF. RADIOLOGICE + INVESTIGAȚII DIAGNOSTICE

RADIOLOGIE INVESTIGAȚII
TB PULMONARĂ + PLEURALĂ + LARINGIANĂ MICROSCOPIE + CULTURĂ
 spută (≥ 2 eșantioane ↑ randamentul diagnostic)
 spută indusă (inhalare sol. hipertonă – induce tusea)

n
 l. de lavaj bronhoalveolar – dacă tusea e neproductivă & inducerea sputei nu e posibilă
 aspirație de l. pleural

O
 biopsie pleurală
 aspirat gastric – util la pac. pediatrici
 endoscopie nazo-faringo-laringiană
 bronhoscopie / biopsie corzi vocale cu microscopie / cultură + histologie – TB laringiană

zi
TB MILIARĂ

 hemoculturi

Re
 l. de lavaj bronhoalveolar
 IRM cerebral + puncție lombară  ÎN TOATE CAZURILE – ÎN ABS. CONTRAINDICAȚIILOR
(pt. evaluarea afectării SNC – modif. dur. trat.)
 TB CEREBRALĂ

 comisie multi-disciplinară neurologie – neurochirurgie

 biopsie cerebrală  dubii de diagnostic
 puncție lombara  dacă nu există contraindicații
proteine LCR ↑↑ >2-3g/L + glucoză LCR < ½ glucoză sanguină + limfocitoză LCR

TB GANGLIONARĂ

 eșantioane  ex. histopatologic + microscopie + cultură

 puncție-aspirație cu ac fin / biopsie pe ac  ggl. limfatic afectat (sub ghidaj imagistic)
 biopsie adenopatii mediastinale
(puncție aspirativă transbronșică ghidată prin eco endobronșică, mediastinoscopie / mediastinotomie)

TUBERCULOZĂ GASTROINTESTINALĂ

TUBERCULOZĂ OSOASĂ & VERTEBRALĂ

TUBERCULOZĂ MILIARĂ

n
TUBERCULOZĂ SNC

O
PERICARDITĂ TB

TUBERCULOZĂ CUTANATĂ

zi
DIAGNOSTIC MICROBIOLOGIC

Re
o identif. rapidă prezență micobacterii – prin colorații specifice  ÎN PRIMELE 24 ORE (cultura din probele prelevate det. sensibilitatea la antib. a tulpinii infectante)
COLORAȚII  cu auramină – rodamină (mai sensibilă) decât colorația Ziehl-Neelsen – nec. microscopie cu fluorescență & evid. bacilii în galben-portocaliu pe un fundal verde
CULTURĂ  cultură micobacterii pe medii lichide cu bulion în + față de mediile solide (Lowenstein-Jensen / Middlebrook agar) – t. de cultură mai scurt față de m. solide (1-3 săpt. față
de 3-8 săpt.) // folosire culturi pe m. lichide în prez. med. antiTB (I linie de obicei) stabilește sensib. la med. a tulpinii respective – dur. 3 săpt.
AMPLIFICARE AC. NUCLEICI & R. ÎN LANȚ A POLIMERAZEI
 test amplificare ac. nucleici (NAAT)  identif. rapidă complex Mycobacterium tuberculosis – utilă pt. diferențiere complex MTb & micobacterii netuberculoase + identif. MTb în
probe microscopic ⊖
 folosire reacție în lanț polimerază pt replicare & identif. ADN micobacterian (cultura & colorația specifică sunt nec. – nu trebuie înlocuite de
PCR)
* PCR utilă doar în stadiul inițial al dgn. – rămâne frecvent ⊕ în pofida trat. (dat. detecției micro-org. moarte)
* identif. ADN micobacterian  nec. pt că permite începerea rapidă a trat. & identif. rapidă a rezist. la med. – mutațiile genetice din ADN bacterian care conferă rezistență la
RIFAMPICINĂ sunt ↑↑ predictive de multi-drog rezistență !
 disponibile kit-uri comerciale (GeneXpert) – pot realiza testare molec. fiabilă în teren & dur. mai puțin de 2 ore (larg folosite în țări cu venituri
mici & medii pt detectare mutații genetice asoc. cu rezistența la rifampicină)

TRATAMENT
* teste sanguine uzuale + screening hep. virală + test HIV înainte de trat.  toți pac. !!! (pac. cu hep. virală acută dezv. mult mai frecvent hep. medicamentoasă fatală & nec.
monitorizare + consiliere atentă)
CRITERII IMPLEMENTARE DOT
 pac. cu TB sensibilă la med.  6 LUNI DE TRAT. (excepție TB SNC  dur. 12 luni)
 pac. considerați puțin probabil să fie aderenți la
MED. ANTI-TB I LINIE (TER. CVADRUPLĂ) trat.(istoric de boală mentală severă / istoric de lipsă de
 izoniazidă aderență la trat. TB sau alte boli / trat. anterior TB)
 rifampicină  TB multidrog-rezistentă
 pirazinamidă  oameni fără adăpost
 etambutol  istoric de detenție
 abuz de substanțe (droguri recreaționale & alcool)
* în f. localizate niv. SNC / pericard  corticosteroizi – adjuvanți la inițierea trat. pt a ↓ complic. pe t. lung !

n
 cazuri în care există îndoieli asupra aderenței la trat. / dificultăți în admin. medic.  abordare intensivă de caz (ECM) + ter. sub directă observare (DOT)

O
TRAT. UZUAL & DURATA LUI ÎN TB CU GERMENI SENSIBILI
DURATĂ
SEDIU BOALĂ REGIM TERAPEUTIC

zi
TRAT.
PULMONARĂ 2 luni ter. cvadruplă + 4 luni izoniazidă & rifamipicină (de 3 ori pe săpt)
EXTRAPULMONARĂ 6 luni
2 luni ter. cvadruplă + 4 luni izoniazidă & rifamipicină

Re
MILIARĂ
2 luni ter. cvadruplă + 10 luni izoniazidă & rifamipicină + dexametazonă 0,3-0,4 mg/kg/zi cu sevraj progresiv 8-12 săpt. (sau doză
TB SNC 12 luni
echivalentă de prednison)
TB LATENTĂ 3 luni / 6 luni 3 luni rifampicină & izoniazidă / 6 luni izoniazidă
EF. SECUNDARE
 CELE MAI FRECVENTE  greață + vărsături + rash cutanat + prurit (antiemetic / antihistaminic pt ameliorarea lor // întreruperea trat. în anumite cazuri)
* testele fcț. hepatice devin alterate (hep. medicamentoasă)  nec. oprirea tuturor celor 4 med. & reintroducerea lor pe rând !!! – med. oprite numai dacă bilirub. serică / transaminaze ↑ x
3 ori
IZONIAZIDĂ  polineuropatie (sec. deficienței B6) – pt. prevenție se admin. simultan B6 + piridoxină 10 – 25 mg/zi
 r. alergice – OCAZIONAL (rash cutanat / febră)
 hepatită (1% din cazuri) – dacă med. este continuat poate evolua spre TRANSPLANT HEPATIC / DECES
RIFAMPICINĂ  inductor al enzimelor hepatice  temporar ↑ în ser  trat. medic. concomitent poate fi mai puțin
eficace & va fi nec. o eval. atentă a trat. de fond al pac. – în special med. antidepresivă, anticoagulante,
anticonvulsivante) // contracepție orală ineficientă  met. alternative de contracepție
 colorează secrețiile org. în ROȘU / ROZ – pac. trebuie avertizați de schimbarea culorii urinii,
lacrimilor, transpirației
 trombocitopenie
PIRAZINAMIDĂ  toxicitate hep.
 prurit + rash + artralgii
 ↓ excreția renală ac. uric  precipită guta hiperuricemică
ETAMBUTOL  nevrită optică retrobulbară dependentă de doză – discromatopsie pt verde + ↓ acuitate vizuală + scotom central (nec. eval. acuității vizuale & vederii în culori înainte
de trat. – folosind diagrama Snellen + planșe Ishihara) --- afecț. REVERSIBILĂ cu cond. opririi med. în mom. apariției simpt.

n
REZISTENȚĂ LA MED.

O
 MONO - / MULTIDROG-REZISTENȚA  dat. trat. med. incomplet / incorect (dobândită)
 TB EXTREM DE REZISTENTĂ LA MED. (XDR – TB)  rezist. înaltă la rifampicină + izoniazidă + fluoroquinolone + cel puțin 1 med. inj. (amikacină / capreomicină /
kanamicină)

zi
* mono-rezistența la izoniazidă  10% din cazurile de TB în Marea Britanie
FACTORI ASOCIAȚI CU UN RISC ↑ DE TB REZISTENTĂ LA MED.
 istoric de trat. anterior TB

Re
 co-inf. HIV avansată + trat. anterior TB
 inf. dobândită într-o regiune cu prevalență ↑↑ a rezistenței la med.
 contact cu un caz cunoscut de TB rezistentă
 eșec trat. empiric TB în pofida unei aderențe documentate
 expunere la cure multiple de fluorochinolone – pt ep. de presupusă pneumonie comunitară
  personal sanitar expus la cazuri cu TB rezistentă

TB ÎN SITUAȚII SPECIALE

1. INFECȚIE CU MYCOBACTERIUM BOVIS

 apare la oameni care au consumat lapte nepasteurizat / fermieri care lucrează cu vaci infectate / lucrători din abatoare
 loc. extrapulmonare (ggl. limfatici) MULT MAI FRECVENTE
 imunosupresie  fact. de risc
 test tuberculinic ⊕
 TRATAMENT  izoniazidă + rifampicină + etambutol (rezist. la pirazinamidă frecventă !!!)
2. CO-INFECȚIE HIV
 morbiditate + mortalitate ↑
 apariția interacțiunilor & intoleranței med.  risc ↑ toxicitate med. + incidență ↑ rezistență la med.
3. INFECȚIE TB LATENTĂ
 diagnostic  dem. memorie imună la prot. micobacteriene (2 tipuri de teste)
 în anumite grupuri – CHIMIOPROFILAXIA este oferită pt a ↓ riscul de inf. activă
o contacți familiali & apropiați de la locul de muncă ai pac. cu TB pulm. / laringiană
o personal medical
o imigranți recenți din țări cu risc ↑
o pac. imunodeprimați
o cei ce urmează să înceapă trat. cu ag. biologici
o cei ce urmează să primească transplant cu cel. stem / organ solid
 TRATAMENT  izoniazidă + rifampicină 3 luni / izoniazidă 6 luni
TEST CUTANAT TUBERCULINIC (T. MANTOUX)

n
 rezultat ⊕  r. de hipersensibilitate întârziată evidentă la 48 – 72 ore după inj. intradermică derivat de proteină purificată (PPD) – lez. indurată + papuloasă
 rezultat fals ⊖ (anergic)  frecvent la pac. cu imunosupresie dat. inf. HIV + cei cu trat. imunosupresoare + cei cu vârste extreme + cei cu boală activă

O
 rezultat fals ⊕  dat. reactivității încrucișate cu micobacterii netuberculoase & vacc. cu bacil Calmette-Guerin (BCG)
T. DE ELIBERARE A INTERFERON-GAMMA
 det. secreția de IFN-y de către limfocitele T după exp. la antigene specifice M. tuberculosis (ESAT-6, CFP-10)

zi
 la pers. anterior / în mod curent inf. cu TB  limf. T activate din cadrul extractului de sânge total secretă cant. cuantificabile de IFN-y ca răsp. la re-expunere la antig. specifice
TB
 t. nu poate diferenția între inf. latentă & cea activă
 specificitate ↑↑ comparativ cu TCT + sensibilitate similară / mai bună – nec. o singură vizită a pac.

Re
VACCINARE BCG
 vaccin viu atenuat derivat din M. bovis care și-a pierdut virulența
 eficacitate VARIABILĂ – este încă recom. în țări dezv. (anumite situații) dar nu mai este oferit de rutină