SpA - Artropatia Psoriazica

ARTROPATIA PSORIAZICA
SEF LUCRARI DR ANCA CARDONEANU

• Definitie:
• Artropatie inflamatoare cronica asociată psoriazisului
• Caracteristici:
• Predominant FR negativ
• Entezite
• Afectare oligo/poliarticulara asimetrica articulatii periferice
• Afectare axiala (coloana vertebrala /ASI)
• Interesare IFD
• Etape evolutive artropatie psoriazica:
• Anterior leziunilor cutanate de psoriasis (20%)
• Concomitent cu leziunile cutanate de psoriasis

(15%)
• Dupa aparitia leziunilor cutanate de psoriasis

(67%)
• Epidemiologie:
• Prevalenta psoriazisului in populatia generala – 2%
• Incidenţa la pacienţii cu psorias variază de la 7% la 42%
• afectează în mod egal ambele sexe
• Vârsta predominant afectată este cea a decadelor 4 şi 5 (30-50 de ani)
• Etiopatogenie:
• Complexa
• activarea imunităţii celulare
la persoane cu predispoziţie
genetică
• Etiopatogenie:
• Etiopatogenie:
• Terenul genetic:
• Agregare familiala
• HLA-B38, -B39 – afectare periferica
• HLA-DR4 – forma poliarticulara
• HLA-B27 – forma axiala
• Etiopatogenie:
• Factori de mediu:
Agenti infectiosi Stress Traumatisme locale

• Streptococ β- • Fizic • Fenomen Koebner
hemolytic grup A • Psihoemotional • Mediatori – marker
(psoriasis gutat) proinflamatori
• HIV (forme severe
cutanate si articulare)
• Etiopatogenie:
• Factori imunologici:
• Angiogeneza (VEGF, Angiopoetina)
• Infiltrat inflamator
• Citokine proinflamatorii
• Degradarea cartilajului articular și a osului subcondral (↑ RANKL-
RANK, ↓ OPG, BMP)
• Fibroza și anchiloza (PDGF, TGFβ)
• Etiopatogenie:
• Etiopatogenie:
• boală imun mediata
• mecanisme patogenetice comune cu psoriazisul
• Sinovila din artropatia psoriazica - infiltrat de limfocite T, B,
macrofage și celule cu expresia receptorilor NK
• Expansiunea clonelor CD8+ LT este frecvent intalnita
• Celulele dendritice plasmocitare - rol cheie în psoriazis, precum și
in artropatia psoriazica
• Etiopatogenie:
• Sinoviala - infiltrată de citokine proinflamatorii: IL-2, IFN-γ, TNF-α,
IL-1β, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, IL-13, IL-15 (+ lichidul synovial)
• Citokinele derivate din LTh17 - importante + asociere genetică cu
genele axei IL-12/IL-23
• Precursorul osteoclastelor - crescut în sângele periferic
• Creșterea activității RANKL în sinovială
• Etiopatogenie:
• Neoangiogeneza – factori de crestere vasculara (VEGF),
angiopoetina-2
• Distructie os + cartilaj – MMP, sistemul RANK-RANKL (receptor
activator al factorului nuclear kB) – activare osteoclast – osteoliza
• Disfunctie remodelare osoasa:
• Eroziuni osoase
• Formare de os nou
• Anchiloza
• periostita
• Etiopatogenie:
• Etiopatogenie:
• Anatomie patologica:
• Entezita:
• Leziunea histopatologica caracteristica
• Hipertrofie si hiperplazie sinoviala –
redusa
• Modificari vasculare de tip tortuous
• Eroziuni marginale
• Resorbtie osoasa
• Remodelare osoasa: hiperostoza,
fibroza, anchiloza
• Etiopatogenie:
• Manifestari clinice:
• 5 forme clinice
• 1973 – Moll si Wright
• 1. oligoartrita asimetrica
• 2. poliartrita simetrica
• 3. afectarea IFD
• 4. forma spondilitica
• 5. artrita mutilanta
• Forma oligoartriculara asimetrica:
• Afectare cutanata si unghiala minima
• IFP, IFD – membre sup + inf
• MCF, MTF
• Genunchi, solduri, glezne
• Afectare asimetrica
• Asociata cu dactilita (“deget in carnat”)
• Cea mai frecventa
• Forma oligoartriculara asimetrica:
• Forma poliarticulara simetrica:
• Frecventa la femei
• Asemanatoare AR
• Afectare simetrica articulatii mici
• Interesare si IFD
• Anchiloza pumn
• Afectare deget – tip “raza”
• Asocierea sacroiliitei – trăsătură particulară
• Este mai puţin extensivă şi mai puţin deformantă decât AR
• Forma poliarticulara simetrica:
• Forma cu afectarea IFD:
• 8-16% dintre pacienţi
• De regulă asociată cu afectarea
psoriazică a unghiilor (leziuni
caracteristice ale fanerelor)
• Poate fi unica localizare a
procesului inflamator
• Forma cu afectarea IFD:
• Manifestari unghiale specifice:
• Pitting (ciupit)
• Striatii orizontale
• Onicoliză
• Decolorare gălbuie a marginilor
unghiilor
• Hipercheratoză distrofică
• Manifestari unghiale specifice:
• Forma spondilitica:
• Frecventa la barbati
• ± afectare periferica
oligoarticulara
• Sacroiliita asimetrica
• Coloana vertebrala –
parasindesmofite (sindesmofite
mari, non-marginale)
• Parasindesmofite
• Forma mutilanta:
• Rar intalnita (5%)
• Leziuni cutanate extinse si
sacroiliita
• Stadiul final al distructiei masive
la nivelul falangelor
• Telescopare a degetelor
• Manifestari clinice caracteristice:
• Dactilita:
• Inflamatia unui deget in intregime
• Sinovita articulara
• Tenosinovita (flexori)
• Mai frecvet degetele picioarelor
• Se asociaza cu formele erosive
• “deget in carnat”
• Dactilita:
• Entezita:
• Inflamatia tendonului la locul de
insertie pe os
• 40% dintre pacienti
• Tendon Achilian
• Fascia plantara
• Entezita:
• Manifestari extra-articulare:
• Cutanate
• Unghiale
• Oculare
• Cardiace
• Sindromul SAPHO
• Afectarea cutanata:
• Numeroase forme de psoriasis
cutanat:
• Vulgar (in placi)
• Gutat
• Pustulos
• Eritrodermic
• Inversat
• Psoriazisul vulgar – cel mai frecvent
asociat cu boala:
• Placi/placarde eritematoase
acoperite de scuoame fine,
detasabile
• Pe suprafetele de extensie (coate,
genunchi), scalp, trunchi, ombilic,
retroauricular, fesier, perineal
• Psoriazisul vulgar – cel mai frecvent
asociat cu boala
• Afectarea unghiala:
• Factor de prognostic negative
• Stransa relatie cu afectarea articulara
• Onicopatie + afectare IFD
• Leziuni tipice:
• Modificari de culoare
• Pitting
• Hiperkeratoza
• Striatii longitudinale
• Onicoliza
• Afectarea oculara:
• Mai ales segmental anterior
• 20% - conjunctivita
• 7% - uveita anterioara (forma axiala)
• Irita
• Iridociclita
• Recidivante
• Afectarea cardiaca:
• Mai ales leziuni valvulare aortice
• Insuficienta aortica
• Aortita
• Risc CV crescut: dislipidemie,
hiperuricemie, ATS accelerata
• Afectarea cardiaca:
• Clinic: dispnee, palpitații, durere
precordiala de diferită intensitate
(aortita, miocardita, pericardita sau
miocardiodistrofie)
• Tulburari de ritm și de conducere,
BAV total
• Pericardită gravă cu insuficiență
cardiacă progresivă
• Afectarea pulmonara:
• Insuficienta respiratorie restrictiva
• Fibroza pulmonara apicala
• Rare : 1-2%
• Afectarea renala:
• 27-36%
• determinată de hipergamaglobulinemie
- de nivelul crescut al IgA - dezvoltarea
nefropatiei cu IgA.
• edemele, hipertensiunea arteriala
secundara, sindromul anemic secundar,
insuficiența renală - în stadiile finale ale
bolii.
• amiloidoza renală secundară (14-17%)
• Sindromul SAPHO:
• < 3% dintre cazuri
• Subgrup al bolii
• S – sinovita
• A – acnee chistica
• P – psoriasis pustulos
• H – hiperostoza perete toracic ant cu
interesare sternoclaviculara
• O – osteita
• Tratament: AINS, MTX/SSZ
• Explorari paraclinice:
• Hematologic + biochimic:
• Anemie secundara inflamatorie
• Hiperuricemie – 20%
• Sindrom inflamator nespecific:
• VSH, CRP
• Se coreleaza cu activitatea bolii
• Forma poliarticulara
• Sindrom imunologic:
• Factor reumatoid:
• Neg – SpA seronegative
• 5-16% poz
• Ac anti CCP:
• 95% - negativi
• Poz – 5%
• Pozitivare – in formele poliartriculare
(mai ales F)
• Lichidul sinovial:
• Artrocenteza
• Aspect inflamator
• Predomina neutrofilele
• Radiografia conventionala:
• Rol in diagnosticul poz
• Forme oligo/poliarticulare:
• Afectare asimetrica
• Absenta osteoporozei juxtaarticulare
• Afectarea IFD (resorbtie osoasa)
• Modificare spatiu articular (pseudolargire – ingustare)
• Eroziuni osoase marginale extinse
• Periostita – formare de os nou
• Aspect de “toc in calimara”
• Subluxatii, telescopari, anchiloze
• Forme oligo/poliarticulare:
• Sacroiliita asimetrica
• Parasindesmofit – sindesmofit non-marginal, asimetric, atipic
• Entezita – formare osoasa (spiculi ososi) mai ales la nivelul insertiei

tendonului lui Achile si a fasciei plantare
• Ecografia musculo-scheletala:
• Neinvaziva
• Entezita, eroziuni, tenosinovite
• Imagistica prin rezonanta magnetica (IRM):

• Diagnostic precoce
• Scorul PsAMRIS (Psoriatic Arthritis Magnetic
Resonance Imaging Score)
• Diagnostic pozitiv:
• Criteriile CASPAR
• Diagnostic diferential:
• Alte Spondilartrite: SA, Artrita reactiva, Artrita enteropatica
• Forma poliarticulara: AR
• Forma mono/oligoarticulara: artrita microcristalina (guta), artrita

septica
• Forma IFD: poliartroza (noduli Heberden)

• Diagnostic diferential:
• Diagnostic
diferential:
• Tratament:
• Obiective:
• Controlul durerii
• Imbunatatirea calitatii vietii
• Initierea intr-un stadiu precoce de boala
• Impiedicarea progresiei radiografice
• Monitorizare periodica
• Tratament:
• Obiective: T2T:
• remisiunii bolii, ori de câte ori este posibil (cel mai frecvent în
formele de boală depistate timpuriu, cu iniţierea precoce a
tratamentului)
• activitatea joasa a bolii in cazurile la care nu se poate obţine

remisiunea (cel mai frecvent în formele constituite de boală)
• Tratament:
• Recomandari
GRAPPA (Group for
Research and
Assessment of
Psoriasis and
Psoriatic Arthritis)
• Tratament:
• Non-farmacologic:
• Educatia pacientului
• Kinetoterapie
• Fizioterapie
• Psihoterapie (impact afectare cutanata / unghiala)
• Tratament:
• Farmacologic:
• Tratament simptomatic:
• AINS:
• Forme usoare de boala
• Forma spondilitica
• selective / neselective
• Efecte sec: CV, GI
• Tratament:
• Farmacologic:
• Tratament simptomatic:
• Corticoterapia:
• Sistemica :
• Rar, in formele severe de boala
• La initierea terapiei remisive
• Risc de exacerbare a leziunilor cutanate
• Intraarticular / entezita / dactilita :
• Cel mai frecvent
• Nu se punctioneaza prin leziunea psoriazica (risc de artrita septica)
• Tratament patogenic:
• DMARD conventionale sintetice:
• Prima linie in artrita periferica
• Metotrexat:
• Terapie de prima linie
• 15-25 mg/sapt subcutanat
• Suplimentare cu acid folic
• Benefic si pentru afectarea cutanata
• Leflunomid:
• alternativă la metotrexat doar atunci când acesta este
contraindicat sau la pacienţii non-responsivi, cu răspuns insuficient
sau care au dezvoltat reacţii adverse la metotrexat
• doza uzuală - 20 mg/zi oral
• Sulfasalazina:
• alternativă la metotrexat doar atunci când acesta este
contraindicat sau la pacienţii non-responsivi, cu răspuns insuficient
sau care au dezvoltat reacţii adverse la alte DMARDcs
• doza de întreţinere - minim 2 g/zi oral, crescută până la 3 g/zi (în
funcţie de toleranţă)
• Ciclosporina A:
• 3-5 mg/kgc/zi
• Eficienta buna mai ales pe leziunea cutanata
• Se poate asocia in combinatie cu MTX (forme severe)
• Efecte adverse: HTA, afectare renala
• Tratament patogenic: • Tratament patogenic:
• DMARD biologice:
• Inhibitori TNFα • DMARD sintetice tintite:
• INFLIXIMAB
• ADALIMUMAB • Inhibitori JAK
• GOLIMUMAB
• TOFACITINIB
• CERTOLIZUMAB PEGOL
• ETANERCEPT
• Inhibitori IL-17
• SECUKINUMAB
• IXEKIZUMAB
• Inhibitor IL-23
• GUSELKUMAB
• DMARD biologice / sintetice tintite:
• Criterii de includere:
• 1. diagnostic cert de boala conform criteriilor CASPAR

• 2. pacienţi cu boala severă, cu activitate ridicată a bolii (DAPSA > 28), în ciuda
tratamentului administrat
Pacienţii trebuie să prezinte cel puţin:
• 5 articulaţii dureroase şi tumefiate (evaluarea articulară la artropatia psoriazică se face
pentru 68 articulaţii dureroase şi 66 articulaţii tumefiate; prezenţa dactilitei sau a
entezitei se cuantifică drept o articulaţie)
• CRP de peste 3 ori limita superioară a valorilor normale (mg/Dl)
• 3. Eşecul la terapia convenţională:

• – pacienţi fără factori de prognostic nefavorabil, nonresponsivi la csDMARDs, corect
administrate (atât ca doze, cât şi ca durată a terapiei), respectiv după utilizarea a cel puţin 2
terapii remisive sintetice, cu durata de minim 12 săptămâni fiecare, dintre care una este de
obicei reprezentată de metotrexat (cu excepţia cazurilor cu contraindicaţie majoră la acest
preparat sau a cazurilor care nu tolerează acest tratament având documentaţie medicală)
• – pacienţi cu factori de prognostic nefavorabil nonresponsivi după utilizarea a cel puţin o
terapie remisivă sintetică administrată în doză maximă cu durată de minim 12 săptămâni
reprezentată de metotrexat (cu excepţia cazurilor cu contraindicaţie majoră la acest preparat sau
a cazurilor care nu tolerează acest tratament având documentaţie medicală)
• 3. Eşecul la terapia convenţională:

• - pacienţi cu AP predominant axială, activă (BASDAI > 6) nonresponsivi după utilizarea a
cel puţin la 2 AINS administrate în doză maximă pe o perioadă de 6 săptămâni fiecare,
chiar dacă terapia cu csDMARDs nu a fost încercată, deoarece csDMARDS nu şi-au dovedit
eficacitatea în boala axială
• – pacienţi cu AP cu entezită şi/sau dactilită activă nonresponsivi la 2 AINS administrate
în doză maximă pe o perioadă de 6 săptămâni fiecare şi/sau injectări locale de
glucocorticoizi chiar dacă terapia cu csDMARDs nu a fost încercată, deoarece csDMARDs
nu şi-au dovedit eficacitatea în tratamentul acestor determinări ale bolii
• Tratament:
• Tratamentul biologic/sintetic tintit:
• Screeningul necesar înainte de orice inițiere a terapiei biologice
• 1. Tuberculoza:
• Anamneză
• examen clinic
• radiografie pulmonară
• teste de tip IGRA (interferon-gamma release assays): QuantiFERON TB Gold sau testul
cutanat la tuberculină (TCT)
• Pentru pacienții testați pozitiv la QuantiFERON sau la TCT (TCT) ≥ 5 mm se indică consult
pneumologic în vederea chimioprofilaxiei
• terapia biologică se poate iniția după minimum o lună de tratament profilactic numai cu
avizul expres al medicului pneumolog
• Tratament:
• Tratamentul biologic/sintetic tintit:
• Screeningul necesar înainte de orice inițiere a terapiei biologice
• 2. Hepatitele virale B si C:
• pentru virusul hepatitic B (VHB): AgHBs, anticorpi anti-HBs, anticorpi anti-
HBc (IgG);
• pentru virusul hepatitic C: (VHC): anticorpi anti-VHC
• Decizia de inițiere a terapiei biologice la cei cu markeri virali pozitivi impune
avizul explicit al medicului specialist în boli infecțioase sau gastroenterology -
o evaluare completă (hepatică și virusologică) a pacientului și va recomanda
măsurile profilactice care se impun
• Tratament:
• Tratamentul biologic:
• Scheme terapeutice:
• Blocanții TNFα :
• 1. Adalimumabum original și biosimilar: 40 mg o dată la două săptămâni, subcutanat
• 2. Certolizumab pegol: doza de încărcare este de 400 mg în săptămânile 0, 2 și 4; doza de întreținere
recomandată este de 200 mg o dată la 2 săptămâni sau 400 mg o dată la 4 săptămâni, subcutanat
• 3. Etanerceptum (original și biosimilar): 50 mg o dată pe săptămână, subcutanat
• 4. Golimumab: 50 mg lunar în aceeași dată a lunii subcutanat. La pacienții cu greutatea > 100 kg
care nu ating răspunsul clinic după 3 sau 4 doze de golimumab 50 mg lunar poate fi folosită doza de
100 mg injectabil subcutanat o dată pe lună în aceeași dată a lunii
• 5. Infliximabum (original și biosimilar): se utilizează în doze de 5 mg/kgc, în PEV, administrat în ziua 0
și apoi la 2 și 6 săptămâni, ulterior la fiecare 8 săptămâni
• Tratament:
• Blocanți de IL17 – SECUKINUMAB:
• doza recomandată : 150 mg/săptămână subcutanat timp de 4 săptămâni (1
injecție in săptămânile 0, 1, 2 și 3), ulterior de 150 mg/lună subcutanat (1
injecție în fiecare lună începând cu săptămâna 4)
• La pacienții care au început tratamentul cu secukinumabum 150 mg si au avut
un răspuns clinic inadecvat se poate crește doza de secukinumabum la 300
mg/lună
• Tratament:
• Blocanți de IL17 – IXEKIZUMAB:
• doza recomandată este de 160 mg prin injectare subcutanată (două injecții

de 80 mg) în săptămâna 0, urmată apoi de 80 mg (o injecție) la intervale de
săptămâni
• Tratament:
• Blocanți de IL 23 - GUSELKUMAB:
• Doza recomandata este de 100 mg prin injecție subcutanată în săptămânile 0

și 4, urmată de o doză de întreținere la fiecare 8 săptămâni
• Pentru pacienții cu risc crescut de afectare a articulațiilor , poate fi luată în
considerare o doză de 100 mg la fiecare 4 săptămâni
• Se poate administra singur sau în asociere cu metotrexat
SPONDILITA ANCHILOZANTA
• Tratament:
• Tratamentul sintetic tintit:
• JAK inhibitori – TOFACITINIB:
• 5 mg per os administrat de două ori pe zi (10 mg/zi)

• Este indicat în asociere cu MTX în tratamentul bolii active la pacienții adulți
care au avut un răspuns inadecvat sau care nu au tolerat un tratament
anterior cu un medicament antireumatic modificator al bolii (DMARD).
• Tratament:
• Tratamentul biologic / sintetic tintit:
• nu este obligatorie asocierea agentului biologic cu un remisiv sintetic
convenţional !!
• DMARDcs poate fi continuat la latitudinea medicului curant pentru
prevenirea apariţiei de anticorpi anti-agent biologic
• Tratamentul biologic sau cu ts-DMARDs iniţiat este continuat atâta
vreme cât pacientul răspunde la terapie şi nu dezvoltă reacţii adverse
• Evaluarea răspunsului la tratament se face la fiecare 24 săptămâni de
tratament.
• Tratament:
• Tratamentul biologic / sintetic tintit:
• Evaluarea raspunsului la tratament:
• numărul de articulaţii dureroase (NAD) din 68 de articulaţii
• numărul de articulaţii tumefiate (NAT) din 66 de articulaţii
• scala analogă vizuală (VAS în centimetri 0 – 10) pentru evaluarea globală a
activităţii bolii de către pacient
• scala analogă vizuală (VAS în centimetri 0 – 10) pentru evaluarea durerii de
către pacient
• CRP (cantitativ) în mg/dL
• indicele cumulativ DAPSA
• Evaluarea activitatii bolii:
• DAPSA (Disease Activity Index for PSoriatic Arthritis):
• numărul articulaţiilor dureroase (NAD): 68 de articulaţii
• numărul articulaţiilor tumefiate (NAT): 66 de articulaţii
• evaluarea globală a activităţii bolii de către pacient (PtGA) pe o scală analogă
vizuală (VAS) în centimetri (0 – 10)
• evaluarea durerii de către pacient (PtPain) pe scala analogă vizuală (VAS) în
centimetri (0– 10)
• CRP cantitativ (în mg/dL)
• Formula de calcul: NAD68+ NAT66 + PtGA (VAS în cm) + PtPain (VAS în cm) +
CRP (mg/dL)
• remisiune: DAPSA ≤ 4
• activitate scăzută a bolii (LDA): 4 < DAPSA ≤ 14
• activitate moderată a bolii (MDA): 14 < DAPSA ≤ 28
• activitate ridicată a bolii (HDA): DAPSA > 28

• Criteriile de răspuns DAPSA:
• scăderea (reducerea) cu 85% a DAPSA (DAPSA85) faţă de evaluarea iniţială
(înainte de iniţierea respectivului tratament) semnifică răspuns bun la
tratament
(înainte de iniţierea respectivului tratament) semnifică răspuns moderat la
tratament
(înainte de iniţierea respectivului tratament) semnifică răspuns minor la
tratament.
• Evolutie si prognostic:
• Ondulanta
• Pusee de activitate si remisiune
• Afectiune eroziva, distructiva, invalidanta
• Risc CV crescut (+ elem sindrom metabolic)
• Factori de prognostic sever:
• Varsta tanara la debut
• Forma poliarticulara
• Modificari radiografice specifice
• VSH crescut
• Asocierea cu HIV
• Psoriazis extensiv
• Lipsa de raspuns la tratament

SpA - Artropatia Psoriazica

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

SpA - Artropatia Psoriazica

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

ARTROPATIA PSORIAZICA

SEF LUCRARI DR ANCA CARDONEANU

• Anterior leziunilor cutanate de psoriasis (20%)

• Concomitent cu leziunile cutanate de psoriasis

• Dupa aparitia leziunilor cutanate de psoriasis

Agenti infectiosi Stress Traumatisme locale

• Entezita – formare osoasa (spiculi ososi) mai ales la nivelul insertiei

• Imagistica prin rezonanta magnetica (IRM):

• Forma mono/oligoarticulara: artrita microcristalina (guta), artrita

• Forma IFD: poliartroza (noduli Heberden)

• activitatea joasa a bolii in cazurile la care nu se poate obţine

• 1. diagnostic cert de boala conform criteriilor CASPAR

• 3. Eşecul la terapia convenţională:

• 3. Eşecul la terapia convenţională:

• doza recomandată este de 160 mg prin injectare subcutanată (două injecții

• Doza recomandata este de 100 mg prin injecție subcutanată în săptămânile 0

• JAK inhibitori – TOFACITINIB:

• 5 mg per os administrat de două ori pe zi (10 mg/zi)

• activitate scăzută a bolii (LDA): 4 < DAPSA ≤ 14

• activitate moderată a bolii (MDA): 14 < DAPSA ≤ 28

• activitate ridicată a bolii (HDA): DAPSA > 28

S-ar putea să vă placă și