Introducere

Implicatii ale bolilor

hematologice in Medicina
Dentara
Prof. Dr. Ana Maria Vladareanu
• Patologia hematologicã reprezintã o gamã variată de afecţiuni cu implicaţii sistemice multiple.

• Asociazã manifestări clinice variate la nivelul cavitãţii orale și regiunii faciale

• Frecvent sunt nespecifice, însã prezenţa acestora ar trebui să alerteze imediat medicul stomatolog, asupra
posibilitãţii asocierii unei boli hematologice concomitente

• Exista situaţii, în care prima manifestare clinicã a acestor boli este la nivelul regiunii orofaciale

• Manifestarile orale pot fi si secundare tratamentului sistemic

• În practica clinica, pacientul cu afecţiuni onco-hematologice, dar şi cei cu anomalii de hemostaza primara sau
secundara, necesită îngrijiri speciale din partea medicului stomatolog
Rolul medicului stomatolog Medic
internist
Stomatolog
Hematolog

• Recunoasterea elementelor clinice de debut in principalele afectiuni,

la nivelul cavitatii bucale
1. Leucemii acute – hipertrofia gingivala
2. Anemii nutritionale - modificari specifice ~ cheilita, glosita etc.
3. Boala Rendu-Osler – teleangiectazii
4. Trombocitopenii severe – bule hemoragice
5. Sangerarile post-extractie dentara / molar
6. Intoxicatia cu plumb – lizereu
• Recunoasterea elementelor particulare la nivelul cavitatii orale in
contextul altor tablouri generale (ex. febra, transpiratii, purpura,
adenopatii etc.)
Rolul medicului stomatolog

• Medicul stomatolog – parte a echipei multidisciplinare

care ingrijeste pacientul hematologic / hemato-oncologic
• Exemplu – pacientul cu leucemie acuta
• Rolul stomatologului
• Inainte
• In timpul chimioterapiei / transplant / radioterapiei
• Dupa
 Plan de management la nivelul cavitatii
bucale pentru un pacient Hemato-
oncologic
• Profilaxie – profilaxie a mucozitei orale
• Tratamentul cariilor
• Probleme de tratamente endodontice / detartraj
• Extractie
Atitudinea Medicului Stomatolog in fata unei
probleme stomatologice la un pacient
Hematologic / Hemato-oncologic
• Particularitatile pacientilor
• Ce poate fi abordat, ce manevre sunt permise , ce manevre si
proceduri nu sunt permise
• Complicatii posibile
• Sangerari
• Focare infectioase/porti de plecare pentru patologiiinfectioase
• Pot fi implicate tipuri spcifice de abordari/specialitati stomatologice
Pacientul hematologic

• Pacient foarte fragil, la risc pentru complicatii la nivelul cavitatii

bucale
• Sangereaza
• Risc infectios
• Risc maxim de:
• Pulpite
• Sinuzite odontogene complicate
• Poate dezvolta decompensari cardiovasculare
• hipotensiune
• Bacteriemii tranzitorii
• Necesita indemanare si experienta
Interpretarea HLG

• Recunoasterea
• Incadrarea

• Anemiei
 Recunoasterea – interpretarea
• Leucocitozei
modificarilor testelor de laborator, de
• Leucopeniei screening ale hemostazei
• Poliglobuliei
 Recunoasterea unei asocieri care sa
• Sindromului hemoragipar
ridice suspiciunea unei boli
• Tromocitopeniei hematologice sau hemato-oncologice
• Trombocitozei
Rolul stomatologului

• Diagnosticul precoce al patologiei hematologice prin modificarile de la nivelul

cavitatii orale
• 65% din pacientii cu leucemie acuta au manifestari orale:
• Hiperplazie gingivala  Artritaa articulatiei temporo-
• Ulceratii mandibulare
• Gingii sangerande  Leziuni osteolitice mandibula,
• Echimoze maxilar
• Suprainfectie cu
 Hiperpigmentari palat
herpes
 Hipermobilitate dinte
 Hipertrofia glandelor salivare
Manifestari orale in leucemiile acute

• Hiperplazia gingivala
• Sangerari importante pot fi semne precoce in leucemiile acute
• Mobilitate dentara
Manifestari orale la pacientii hemato-
oncologici

• ↑ carii dentare • Insuficienta igiena orala

• boala periodontala
• culturi multiple
polimicrobiene
• Educatie si preventie – pacienti
• ↓ salivei (secundar chimioterapiei / • ↓ bacterille G –
radioterapiei)
• ↓ Candida albicans
• ↑ placa, tartru • ↓ riscului de sepsis
• Necroze, boala periodontala
Introducere in Hematologie
• Specialitate medicala grea, vizeaza afectarea organismului ca intreg
• Bolile hematologice sunt boli cu rasunet sistemic
• Notiuni multe si noi – apel la:
• Biologie celulara/ moleculara
• Histologie
• Biochimie
• Genetica
• Imunologie
• Noi molecule / Tratamente complexe
• Diagnosticul de laborator baza diagnosticului in Hematologie
• Strans corelata cu toate celelalte specialitati medicale

• Dar si cu interrelatii in toate specialitatile medicale si chirurgicale

• Bolile hematologice Pot imbraca patologii de organ ,
• Pot debuta cu patologii de organ si Se pot complica cu tablouri multiple
• Tratament – Medical- Chimioterapie/
• Chimio Imunoterapie/
• Terapii cu Tinte moleculare
• Tratament suportiv
• Tratament antibiotic / antimicotic /
• Transplant autolog/heterolog
• Radioterapie
• Chirurgical/ f rar

• Manifesraile orale pot fi secundare tratamentului /

• Ades pacienti gravi cu patologii multiple
Patologii Hematologice
1. Anemiile:
1. Feriprive
2. Macro-megaloblastice
3. Hemolitice
2. Patologia hemato-oncologica
1. Leucemiile acute
2. Sindroamele mieloproliferative cronice
3. Leucemiile limfatice cronice
4. Limfoamele maligna Hodgkiniene si NonHodgkiniene
5. Gamapatiile monoclonale
Patologii studiate
3. Patologia Hemoragipara
1. Trombocitopeniile
2. Hemofiile, Boala von Willebrand
3. Sindroame complexe: CID, PTT
Bolile Hematologice – rasunet clinic -
Marile sindroame Bolile hematologice
1. Sindromul anemic !!! pot constitui
URGENTE ABSOLUTE
2. Sindroamele hemoragipare
• Ale hemostazei primare
• Coagularii
• Complexe: CID
3. Sindroame infectioase
• Neutropenii -> de la ulceratie banala -> soc septic
• Neutropenia febrila
• Febra
• Afectarea imunitatii:
• B – infectii virale reactivate
• T – infectii cu germeni intracelulari
Sindrom hemoragipar cutaneo-mucos
4. Sindroame tumorale Bolile hematologice
1. Adenopatii – superficiale sau profunde
• Sdr. Abdominale
!!! pot constitui
URGENTE ABSOLUTE
• Sdr. Mediastinal
2. Hepatomegalie/ Splenomegalie
3. Sindrom tumoral ORL (Hipertrofie amigdaliana)
4. Hipertrofie gingivala
5. Sindroame neurologice
• De compresie medulara
• HTIC
• Crize comitiale
• De focar
6. Sindrom tumoral
• Dermatologic
• Testicular
• oftalmologic
5. Patologie de organ Bolile hematologice
• Ex debut
6. Sdr. de evolutivitate/impregnare
!!! pot constitui
URGENTE ABSOLUTE

• Febra
• Transpiratii
• Scadere ponderala
7. Sdr. de hiperviscozitate datorate cresterii vascozitatii prin:
• Poliglobulii
• Trombocitoza
• Leucocitoza ↑
• Hiperproteinemii (↑ componentului monoclonal)
8. Sindrom de leucostaza in LA (LAM>>LAL>>LMC>>LLC)
• Urgenta:
• Semne respiratoria
• Semne neurologice
Hematologia/ Hemato-oncologia- domeniu de
Mare si real Progres
• Progres enorm in
• Diagnostic
• Bazele fiziopatologice si genetice
• Tratament:
• tratamente moleculare noi
• Imunoterapie
• Transplant medular
• Terapii celulare
• Multi pacienti beneficieaza de tratamente cronice -> permit insertia in viata
profesionala, familiara si sociala/ calitate a vietii
• Succesul terapiilor inovatoare noi – multe cu tinta genetica a permis
imbunatatirea evolutiei naturale, a sperantei de viata, a supravietuirii

• Pacienti videcati/ supravietuitori

Etapele diagnosticului hematologic
Clinica
Imagistica

HLG (rutina) + frotiu de

sange periferic

Biopsia VSH +/- alte elemente

ganglionara de sindrom inflamator

Medulograma
Etape ale diagnosticului specific de laborator
in Hematologie – Diagnostic integrat
• Diagnosticul Hematologic – HLG /Examenuk Frotiului de sange
periferic Morfologia
• Imunofenotiparea
• Examenul citogenetic
• Examenul molecular/ genetica moleculara
• Diagnostic anatomopatologic/ imunohistochimia
Conceptele hematopoiezei
• Conceptul celulei stem
• Compartimentele hematopoezei
• Compartimentul celulelor stem pluripotente
• Compartimentul celuleor stem unipotente- progenitorilor
• Compartimentul celuleor blastice cap de serie
• Compartimentul de diferentiere si maturatie
• Compartimentul celulelor efctorii mature : granulocitele neutrofile, eozinofile, bazofile,
monocitele, eritrocitele, Trombocitele , Limfocitele B, T, NK
• Seriile hematopoetice –
• Limfoide : limfoide B, T, NK
• mieloide : granulocitare, monocitara, eritrocitara,trombocitara
• Teoria piramidei
• Teoria micromediului medular –nisa medulara in cavitatile medulare
 1. CM al celulelor STEM pluripotente
Celule unice in organism cu proprietãţi unice si esenţiale:

1. Autoreplicare/autoreînnoire
– menţine stocul de celule stem

2. Diferenţiere
– plasticitate → celula stem → celulã stem mieloidã : seria mieloidã
→ celulã stem limfoidã : seria limfoidã

3. Migrare: baza transplantului de celule stem (din maduva in sange, dupa

mobilizare) din maduva in sange in aplazii profunde

4. Homing: repopuleazã MO
5. Apoptoza
Markeri imunologici fenotipici caracteristici de serie:
s. granulocitarã : CD 13, CD 33
s. megakariocitarã: CD 61, CD 41, CD 42
s. monocitarã: CD 14, 11, HLA – DR
s. eritrocitarã: CD 36, glicoforina, CD71-R transferina

Markeri caracteristici de etapa de diferentiere:

CD 34: celula stem – marker de imaturitate;
se pierde pe masurã ce se maturizeazã celula.
Cei mai imaturi CD34+ si CD38-
CD133, CD38, CD90, c-kit-receptor stem cell factor

Imunofenotipare: a 2-a metodã fundamentalã pentru

studiul populaţiilor celulare
 Hemopatii mieloide Hemopatii limfoide
Acute LAM LAL

Cronice •Leucemie mieloidă cronică • Limfom non-Hodgkin

(LMC) malign (LMNH)
•Policitemia vera (PV) • Limfomul Hodgkin
•Trombocitemie esențială • Leucemie limfocitară
(TE) cronică (LLC)
•mielofibroză primară • Mielomul multiplu/
Metaplazie mieloidă MMM