CURS 5

DERMATOZE BULOASE AUTOIMUNE.

DERMATOZE ALERGICE. URTICARIA. ANGIOEDEMUL.
ECZEME.
DERMATOZ
E BULOASE
AUTOIMUN
E
Generalităţi
- Dezordini ce se caracterizează prin simptome
si semne clinice datorate autoanticorpilor
direcţionaţi împotriva:
- unor antigene a căror funcţie este implicată în
adeziunea intercelulară epidermică (antigene
desmozomale),
- unor antigene a căror funcţie este implicată în
adeziunea epiteliului la derm/corion sau
mezenchim (antigene aparţinând complexului de
adeziune din zona membranei bazale)
- excepţie face dermatita herpetiformă în care nu
s-a identificat nici un antigen ţintă.
CLASIFICARE
Dermatoze buloase autoimune intraepidermice
• pemfigusurile profunde: pemfigus vulgar şi pemfigus
vegetant;
• pemfigusurile superficiale: pemfigus foliaceu (sporadic
şi endemic) şi pemfigus eritematos (seboreic);
• pemfigusul paraneoplazic.
Dermatoze buloase autoimune subepidermice
• pemfigoidul bulos
• pemfigoidul cicatricial
• dermatita herpetiformă (boala Dühring-Brocq)
GENERALITĂȚI

Pemphix (gr.) = bulă

Pemfigus – grup de dezordini buloase cronice autoimune
cutanate și/sau mucoase caracterizate prin:
• autoanticorpi de tip IgG direcționați împotriva unor antigene de pe
suprafața keratinocitară având ca efect pierderea coeziunii
interkeratinocitare (acantoliză)
• clinic: bule intraepiteliale/eroziuni postbuloase
Clasificare
• Pemfigus vulgar
• Pemfigus vegetant
• Pemfigus foliaceu
• Pemfigus eritematos (localizat)
• Fogo salvagem (endemic)
• Pemfigus iatrogen
• Pemfigus paraneoplazic
• Pemfigus cu IgA
PEMFIGUS VULGAR
Definiţie
•Cea mai frecventă dintre dermatozele buloase
autoimune intraepidermice, caracterizată prin
afectare cutaneo-mucoasă cu evoluţie cronică,
severă.

Epidemiologie
•Boala afectează în mod egal ambele sexe
•Debut obișnuit între 50-60 ani
•Incidența variabilă: 0,76-5 cazuri/milion/an (16-32
cazuri/milion/an la cei cu origine ebraică)
ETIOPATOGENIE
Cauza – necunoscută
Predispoziție genetică (HLA DRB1*0402, DRB1*1401 și
DRB1*0302 la caucazieni și DQB1*0503 la japonezi)
Factori posibil declanșatori:
• medicamente (penicilamina, inhibitori ai enzimei de conversie
a angiotensinei, medicamente care contin grupul tiol),
• dieta (usturoi),
• agenți virali,
• trauma fizică.
• Beutner și Jordon în 1964 - anticorpi circulanți dirijați împotriva
suprafeței keratinocitare în serul pacienților cu pemfigus vulgar.

• Ulterior au fost depistate in vivo depunerile de IgG pe suprafața

keratinocitară la nivelul pielii acestor pacienți.

• La începutul anilor ’60 izolarea cADN pentru antigenele

pemfigusului a demonstrat că acesta este o maladie autoimună
anticaderine.

• Antigenele țintă din pemfigus au fost caracterizate prin metode de

imunohistochimie (imunoprecipitare și imunoblotting) spre sfârșitul
anilor ’80.
• Antigenul din pemfigusul vulgar – desmogleina 3 – este o
caderină desmozomală, posibil situată şi în alte zone ale
membranei keratinocitelor. Este foarte bine exprimată în
epiteliul oral şi în pielea scalpului.

• Autoanticorpii circulanţi au rol patogenic:

• corelarea titrului lor seric cu activitatea bolii
• transmiterea pasivă transplacentară
• eficienţa plasmaferezei.

• În serul pacienţilor cu pemfigus vulgar sunt prezenţi şi

autoanticorpi antidesmocoline şi antidesmogleină 1.
• Majoritatea autoanticorpilor aparţin subclaselor IgG1 şi IgG4,
dar ultimii sunt implicaţi patogenic, titrul lor corelându-se cu
activitatea bolii.
• Complexele antigen-anticorp sunt detectate la nivelul
desmozomilor prin IFD. Ele fixează şi activează complementul
determinând eliberarea unor mediatori proinflamatori şi
recrutarea limfocitelor activate.
Deși mecanismul fiziopatologic de bază în formarea bulelor este
întreruperea coerenței interkeratinocitare, spectrul clinic al bolii
este mult mai complex și nu poate fi explicat doar de acest
mecanism.
Astfel, unii pacienți cu pemfigus vulgar prezintă doar leziuni orale,
în timp ce alții au leziuni extinse cutaneo-mucoase. De aceea
pemfigusul vulgar poate fi clasificat în două subcategorii:
• tipul predominant mucos (cu leziuni extensive ale membranelor
mucoase și leziuni cutanate minime)
• tipul cutaneo-mucos (cu leziuni cutanate extensive buloase sau
erozive asociate cu leziuni ale membranelor mucoase).
MANIFESTĂRI CLINICE

Caracteristica tabloului clinic este prezenţa aproape

constantă a leziunilor mucoaselor, 50-80% din pacienţi
prezentând la debutul bolii leziuni orale.

Ele pot rămâne singurele manifestări ale bolii sau pot

preceda (cu săptămâni sau luni) leziunile cutanate.
• Leziunile orale constau din eroziuni bine
delimitate, neregulate, dureroase, localizate
oriunde pe mucoasa orală şi cu extindere
periferică prin decolare epitelială.
• Stadiul de bule intacte pe mucoasa orală se
surprinde rar, având în vedere sediul lor
intraepitelial, umiditatea şi factorii traumatici
care induc deschiderea precoce.
• Alte mucoase eventual afectate sunt mucoasa
conjunctivală, faringiană, laringiană,
esofagiană, uretrală, vulvară, cervicală.
• Vindecarea eroziunilor mucoaselor survine lent.
• Leziunile cutanate sunt reprezentate de bule flasce cu conţinut
seros apărute pe pielea nemodificată (aparent normală),
asimptomatice, localizate predilect pe scalp, faţă, regiuni axilare,
inghinale, precum şi pe ariile anatomice supuse presiunii şi
traumatismelor.
• Deschiderea lor determină eroziuni dureroase ce se extind prin
periferie.
• Vindecarea leziunilor cutanate se soldează cu hiperpigmentări
reziduale.
• Se pot asocia: distrofii unghiale, paronichie acută, hematoame
subungiale precum şi semne generale: astenie, tulburări digestive,
scădere ponderală, febră.
• Pemfigusul sever matern poate determina naştere prematură şi
decesul fătului.
• Asocieri morbide: timon şi /sau miastenie (cea mai frecventă
asociere ), lupus eritematos, poliartrită reumatoidă, neoplazii
epitelile sau limforeticulare.
În perioada de activitate a bolii, compresiunea tangențială a pielii
determină separarea epiteliului aparent normal de dermul
subiacent şi apariţia unei eroziuni (semnul Nikolsky).
Semnul Absoe-Hansen – aplicarea unei presiuni moderate
perpendicular pe o leziune buloasă intactă determină detașarea
epiteliului la periferia acesteia și creșterea în dimensiuni a bulei
EVOLUȚIE ȘI
PROGNOSTIC
• Evoluţia este variabilă; în afara tratamentului pemfigusul
evoluează spre exitus în 1-2 ani prin caşexie, insuficienţă
suprarenală, complicaţii infecţioase severe.
• Mortalitatea prin pemfigus, înainte de tratamentul cu
corticosteroizi era foarte ridicată. Steroizii sistemici au determinat
reducerea ei la 5-15% din cazuri.
• Evoluţia bolii şi mortalitatea prin pemfigus se corelează cu
• extinderea leziunilor (care se pot suprainfecta, sunt cauză de
dezechilibre hidro-electrolitice şi depleţii proteice),
• doza de corticosteroizi cu efect morbistatic (şi indirect cu
efectele secundare ale corticoterapiei susţinute şi prelungite:
diabet zaharat, HTA, ulcer, osteoporoză, sindrom Cushing
iatrogen, candidoze muco-cutanate, parodontopatii, edentații,
carii, artrite temporo-mandibulare)
• vârsta pacientului şi prezenţa patologiei asociate.
DIAGNOSTIC DE
LABORATOR

Investigaţiile hematologice şi biochimice

relevă anemie, VSH crescut,
hipoproteinemie, diselectrolitemie.

Protocolul de investigaţii paraclinice

include în mod obligatoriu:
• Citodiagnosticul Tzanck
• Examenul histopatologic
• Imunofluorescenţa directă
• Imunofluorescenţa indirectă
• Citodiagnosticul Tzanck: pe frotiul obţinut prin etalarea produsului
de raclaj al unei eroziuni postbuloase cutanate sau orale şi colorat
convenţional (Giemsa) se evidenţiază la microscopul optic celule
acantolitice – keratinocite segregate şi dismorfice (cu anomalii de
formă, volum, tinctorialitate şi cu nucleu monstruos şi citoplasmă
diminuată).
• Examenul histopatologic: relevă prezenţa de spaţii de clivaj
deasupra stratului bazal epidermic. În interiorul acestora sunt
prezente celule acantolitice. În unele cazuri, formarea bulelor este
precedată de spongioză cu eozinofile.
• Imunofluorescenţa directă relevă depozite de
IgG (IgG1 şi IgG4) pe suprafaţa keratinocitelor
la nivelul şi în proximitatea leziunilor. Este
cea mai sensibilă metodă de diagnostic a
pemfigusului oral.

• Detectarea anticorpilor circulanţi

antisubstanţă intercelulară (IgG) prin IFI
prezenţi la 80-90% din pacienţi, folosind ca
substrat epitelii stratificate scuamoase
(esofag de maimuță) şi serul bolnavilor -
importanți în determinarea activității bolii și
răspunsului la tratament.
Eletronomicroscopia: evidenţiază lărgirea spaţiilor intercelulare, ruperea
joncţiunilor desmozomale şi retracţia în zona perinucleară a tonofilamentelor
de keratină.
Identificarea şi caracterizarea markerilor imunologici
(autoanticorpi circulanţi şi antigene ţintă cutanate şi/sau
mucoase) se realizează prin următoarele tipuri de teste:
• Teste IFD: prezenţa imunoreactanţilor pe suprafaţa celulelor epiteliale
sau la joncţiunea dermo-epidermică pe mostrele biopsice perilezionale
• Teste IFI: prezenţa în serul pacienţilor a autoanticorpilor circulanţi care
recunosc componentele structurale ale suprafeţei celulelor epiteliale
sau ale zonei bazale epidermice folosind epiteliu de esofag de
maimuţă sau epiteliu de tranziţie din vezică de şobolan sau piele
umană despicată
• Teste IME: precizarea sediului antigenului ţintă
• Teste Western-Blot (immunoblotting, imunoprecipitare): definirea
antigenelor ţintă (specifice) recunoscute de autoanticorpii pacienţilor
• Teste ELISA: caracterizarea reactivităţii autoanticorpilor pacienţilor
utilizând proteine native
• Teste speciale de IF: documentează prezenţa autoanticorpilor
circulanţi ce recunosc componentele desmozomale, pe culturi de
celule ce exprimă componentele desmozomale recombinate
DIAGNOSTIC
DIFERENȚIAL
Leziunile cutanate:
• Alte maladii buloase autoimune:
• alte forme de pemfigus,
• pemfigoid bulos,
• dermatoza cu IgA liniare,
• dermatita herpetiformă
• Epidermoliza buloasă
• Eritem polimorf
• Dermatoze acantolitice non-imunobuloase
• Grover
• Darier
• HSV
• Bule de fricțiune
• Impetigo
• Necroliza epidermică stafilococică
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Leziunile orale

Stomatita Sindromul Sindromul Sifilide erozive Lichenul plan

aftoasă Behcet Stevens- eroziv
recurentă Johnson

Pemfgoid bulos Gingivostomatita Lupus Mucozita orală Maladia Crohn

Pemfigoid herpetică eritematos
cicatricial al sistemic
mucoaselor
LEZIUNI EROZIVE ALE MUCOASEI ORALE
RECURENTE NON-RECURENTE

  Cu atingere cutanată Fără atingere cutanată

 
 
Eritem polimorf Traumatisme
 
Sindrom Lyell Carcinom epidermoid
Aftoze
Dermatoze buloase Hemopatii
(Behcet, SAR)
autoimune Infecţii virale (HSV,
Eritem polimorf
Lichen plan oral eroziv Coxsackie)
postherpetic
Infecţii (sifilis, TB) Medicamente
Enterocolopatii
Boli de sistem
TRATAMENT

Tratamentul urmărește:

•să stopeze apariția de noi bule,

•să inducă reepitelizarea leziunilor erozive,

•să stabilească doza minimă care controlează

boala.
 corticoterapie (terapie de primă intenţie pentru pemfigusul
vulgar): prednisolon sau prednison (1-1,5 mg/kg/zi) sau în
cazurile severe puls-terapie, intravenos, cu metil-prednisolon
sau dexametazonă;

 imunosupresive:
• Azathioprina (în monoterapie sau în asociere cu
corticoterapia), antipurinic derivat din mercaptopurina care inhiba
o enzima necesară sintezei ADN si inhiba proliferarea LyT
• Ciclofosfamida (în asociere cu corticoterapia); agent alkilant
care interfera cu replicarea ADN si determina apoptoza LyT
• Mycophenolate mofetil - inhiba o enzima necesara proliferarii
LyT (inosine-monofosfat dehidrogenaza)
• Ciclosporină - imunosupresor care se leaga de o proteina
citosolica a Ly T rezultand in scaderea functiei LyT efectoare
• Methotrexate - antimetabolit, antifolat care inhiba activarea LyT
• Clorambucil - agent alkilant
Alte alternative terapeutice sunt constituite de:

•Plasmafereza, fotochimioterapia extracorporeală;

•IgG intravenos
•Rituximab
•Antibiotice pentru leziunile suprainfectate
•Topice antiseptice și antibacteriene
Tratamentul leziunilor orale:

•Igiena orală riguroasă

•Clătire cu apă oxigenată diluată 1:4 după mesele principale
•Clătire cu soluţie bicarbonat Na 5% pentru menţinerea unui pH
care să nu permită dezvoltarea levurilor
•Magic mouthwash:
• Dexametazonă
• Nistatin
• Dicarbocalm
• Anestezină
Educația pacienților

• Evitarea traumatismelor legate de ingestia alimentelor

dure, condimentate și de periajul dentar

• Dietă desodată și fără dulciuri concentrate

• Control periodic pentru monitorizarea evoluției sub tratament și

depistarea eventualelor complicații
DE REȚINUT
Pemfigusul vulgar este cea mai frecventă maladie aparținând
unui grup de dermatoze cronice autoimune muco-cutanate,
caracterizate prin formarea de bule intraepiteliale.

Leziunile orale sunt prezente la 50-80% din pacienţi la debut,

însă aproape toti pacienţii cu pemfigus vulgar vor avea şi
leziuni orale la un moment dat în evoluţia bolii.

Diagnosticul de certitudine este rezultatul coroborării datelor

clinico-evolutive cu cele ale citodiagnosticului Tzanck,
examenului histopatologic, imunofluorescenţei directe şi
indirecte.
DE REȚINUT
Pemfigusul vulgar se distinge prin evoluţia cronică,
imprevizibilă, dependentă de terapia imunosupresivă şi
totodată de complicaţiile ei inerente.

Leziunile orale eroziv-ulcerative răspund ultimele la

tratamentul sistemic imunosupresiv, de regulă acestui
tratament trebuind să i se adauge unul local şi măsuri
riguroase de igienă a cavităţii orale.
Pemfigoidul cicatricial (pemfigoidul
benign al mucoaselor, pemfigus ocular,
dermatoză muco-sinechiantă)

Definiţie
Este o dermatoză buloasă cronică, rară ce afectează în principal
mucoasele (orală şi oculară) determinând sechele cicatriciale
importante.
Etiopatogenie
Afecţiunea survine obişnuit la adultul de vârstă medie şi înaintată,
de sex feminin şi în foarte rare cazuri la copil şi adolescent.
Factorii etiopatogenici incriminaţi sunt:
• predispoziţia genetică (apartenenţa la HLA-DQ7, -DR41, -DR5,
-DQW3, A2, B8,B12, B35 şi B49);
• autoimunitatea (în sprijinul căreia vine asocierea cu alte boli
autoimune şi cu lichen sclerosus).
Autoanticorpii circulanţi (IgG şi/sau IgA, de obicei în titruri
scăzute) recunosc în principal proteine din complexul de
adeziune.
Mecanismul apariţiei cicatricilor este neclar şi pare să se coreleze
cu natura răspunsului inflamator şi cu producerea de citokine
activatoare ale fibroblaştilor.
Manifestări clinice
Debutul leziunilor este de regulă la nivelul unei membrane
mucoase; în ordinea frecvenţei pot fi interesate: mucoasa orală
(85% din cazuri), conjunctivele (65%), nazală, laringiană,
faringiană, esofagiană (în 1/3 superioară), vulvo-vaginală, anală,
peniană.
Leziunile orale sunt constituite de vezicule sau bule mici ce
persistă intacte un timp mai îndelungat decât în pemfigus (având
sediu subepitelial şi deci un perete mai gros) şi care lasă prin
deschidere arii erozive ce se vindecă lent. Sunt localizate mai ales
pe regiunea palatală şi pe mucoasa obrajilor.
Leziunile gingivale (prezente în 95% cazuri) îmbracă aspectul
gingivitei descuamative şi pot constitui singurele manifestări
orale ale bolii: gingii tumefiate, erodate, sângerânde, eventual cu
câteva vezicule, dificil de distins de lichenul plan sau pemfigoidul
bulos. Rezoluţia leziunilor orale conduce spre aderenţe între
mucoasa orală şi procesele alveolare şi în jurul uvulei şi foselor
tonsilare.
•Atingerea oculară, iniţial unilaterală,
debutează ca simplă conjunctivită cu congestie
şi disconfort ce persistă, cu remisiuni
intermitente, mai mulţi ani. Episoadele de
veziculaţie urmate de eroziuni sunt dificil de
surprins şi cicatricile pot constitui semnele
clinice revelatoare ale bolii: simblefaron,
aderenţe între conjunctivele palpebrale ce se
retractă şi produc entropion şi trichiazis. În
stadiile avansate corneea devine uscată şi
opacă („ochi de statuie”).
•Interesarea faringiană şi esofagiană determină
disfagie şi se poate solda cu stricturi corijabile
doar chirurgical. Lezarea mucoasei laringiene
induce disfonie, eventual – stricturi şi semne
clinice de stridor, asfixie.
•La nivelul mucoasei vulvare apar vezicule şi
eroziuni ce se vindecă cu cicatrici ce induc
coalescenţa labiilor, îngustarea intrândului
vaginal, modificări asemănătoare lichenului
sclerosus. Eroziunile postveziculoase de la
nivelul semimucoasei glandului şi mucoasei
prepuţului se vindecă obişnuit cu aderenţe
balano-prepuţiale.
•Leziunile cutanate sunt rare şi pot fi
constituite fie de o erupţie buloasă generalizată
similară pemfigoidului bulos, dar tranzitorie, fie
de leziuni localizate sub formă de plăci
eritematoase pe care survin veziculo-bule în
episoade recurente, determinând cicatrici şi
hiperpigmentări reziduale, cu localizare în
proximitatea mucoaselor afectate.
•Formele clinice particulare de pemfigoid
cicatricial sunt:
• pemfigoidul cicatricial al copilului;
• forma clinică pur cutanată;
• forma clinică cu atingere mucoasă pură.
Evoluţie, prognostic
Pemfigoidul cicatricial este o boală cronică invalidantă şi
mutilantă prin sechelele oculare, digestive, respiratorii, genito-
urinare. Evoluţia este progresivă, cu remisiuni de scurtă durată
sub tratament. Pe leziunile cronice orale şi esofagiene se poate
dezvolta un carcinom.
Diagnostic de laborator
Examenul histopatologic (util doar dacă biopsia a prelevat o bulă
intactă – cutanată sau de la nivelul mucoasei orale) evidenţiază
clivaj subepidermic sau subepitelial şi un infiltrat limfohistocitar
cu rare eozinofile şi, în stadiul cicatricial al bolii, fibroză. La nivelul
conjunctivei se constată invazia epiteliului cu celule inflamatorii şi
ţesut de granulaţie în submucoasă; în stadiile avansate epiteliul
cornean îmbracă trăsăturile structurale ale epidermului.
Modificările ultrastructurale sunt similare pemfigoidului bulos:
clivaj în lamina lucida; la nivelul conjunctivei celulele epiteliale
sunt strâns conectate printr-un număr crescut de desmozomi.
IFD este pozitivă cel mai frecvent la nivelul conjunctivei şi relevă
depuneri liniare în zona membranei bazale de IgG sau C3 şi mai
rar, de IgA şi IgE. La nivelul pielii aceste depozite sunt de cele mai
multe ori pe partea epidermică a spaţiului de clivaj. Cazurile în
care anticorpii se leagă predilect pe partea dermică a spaţiului de
clivaj prezintă şi anticorpi circulanţi antilaminină 5.
IFI este pozitivă în 20-30% cazuri, mai ales în cele care asociază
leziuni mucoase şi cutanate şi evidenţiază preponderent IgG4 şi
Ig1.
Imunoelectromicroscopia evidenţiază antigenele pemfigoidului
cicatricial în lamina lucida sau în zona filamentelor de ancorare a
laminei densa. Tehnicile de imunobloting şi imunoprecipitare
demonstrează multiplele ţinte antigenice: antigenele
pemfigoidului bulos (de 230 şi 180 KD), alte antigene de 160 KD şi
120 KD şi laminina 5.
Tratament
Tratamentul încetineşte doar activitatea bolii dar
nu o suprimă.
Tratamentul sistemic este necesar în cazul
erupţiilor buloase generalizate ce interesează
mucoasele:
•corticoterapia, care ameliorează doar leziunile
cutanate;
•ciclofosfamida;
•azathioprina;
•dapsona, sulfametoxipiridazina sau
sulfapiridina (pot controla leziunile cutanate,
orale, conjunctivale).
Alte alternative terapeutice: nicotinamida, imunoglobulinele
administrate intravenos.
Tratamentul local are o importanţă crucială:
pentru leziunile orale:
• steroizi topici în ape de gură, spray-uri sau geluri;
• tetraciclină în ape de gură.
pentru leziunile cojunctivale:
• steroizi topici şi injecţii subconjunctivale;
• liza aderenţelor.
Tratamentul chirurgical include:
•dilataţii esofagiene (pentru stricturile esofagiene);
•traheostomie (pentru stridor);
•intervenţia Fenton pentru corecţia îngustării orificiului vulvar.
 Pemfigoidul bulos
Definiţie
Este o maladie buloasă a vârstnicului, caracterizată histologic prin
clivaj subepidermic, iar imunologic prin autoanticorpi
antimembrană bazală.
Sunt raportate, însă, în literatură şi circa 50 cazuri de pemfigoid
bulos infantil.
Etiopatogenie
Pemfigoidul bulos afectează în mod egal ambele
sexe şi la sexul masculin se asociază cu HLA-
DQ7.
Nu se cunosc agenţii cauzali;
Cu rol patogenic :
• unele medicamente: furosemidul, sulfasalazina,
penicilinele, penicilamina, captoprilul, psihotrope,
antagoniştii aldosteronului;
• razele UV sau PUVA terapia (precipită sau exacerbează
pemfigoidul bulos);
• arsuri termice, plăgile, traumatismele locale, grefele
cutanate, iritanţii chimici locali.
Mecanismul formării bulelor ar fi următorul:
1.Anticorpii (IgG) se leagă la antigenele pemfigoidului
bulos ( AgPB1 şi 2 din constituţia MB) şi activează
complementul (complexele imune+C’ seric pot fi evidenţiate
în zona bazală prin IFD);
2.Fracţiunile complementului declanşează o cascadă de
procese inflamatorii prin atragerea leucocitelor,
degranularea mastocitelor şi eliberarea mediatorilor
inflamaţiei.
3.Celulele inflamatorii activate eliberează enzime lizozomale
şi proteaze care clivează ţintele antigenice şi rup
hemidesmozomii inducând flictenizarea.
Manifestări clinice
• debut obişnuit cu un rash nespecific urticaria-
like care precede cu 1-3 săptămâni apariţia
bulelor sau leziuni tip eczemă care evoluează
spre flictenizare în câteva luni;
• Bulele:se dezvoltă pe acest fond eritematos şi
pe pielea aparent sănătoasă,
- sunt de dimensiuni mari (până la câţiva cm
în diametru), sunt în tensiune, au conţinut seros
sau sero-sanguinolent şi interesează predilect
suprafeţele de flexie ale membrelor şi
abdomenul.
- persistă intacte câteva zile, conţinutul se
poate resorbi sau se deschid şi lasă eroziuni ce
se vindecă relativ rapid.
• Leziunile cutanate se însoţesc de prurit.
Leziunile mucoaselor interesează mai ales
cavitatea orală şi sunt mai puţin frecvente
decât în pemfigusul vulgar:
- bule cu evoluţie mai lentă, mai puţin dureroase,
fără extensie labială.
- edem inflamator gingival cu decolări epiteliale
superficiale (gingivita descuamativă) şi arii de
veziculizaţie.
Forme clinice localizate de pemfigoid bulos:
• pemfigoid localizat pretibial;
• pemfigoid localizat vulvar;
• pemfigoid localizat oral.
Evoluţie şi prognostic:
- vindecarea eroziunilor postbuloase cutanate se soldează
cu un eritem rezidual şi leziuni de milium ce pot persista
câteva săptămâni sau luni.
- starea generală a pacienţilor se menţine bună chiar în
condiţiile unor leziuni extinse.
- evoluţia naturală a bolii : cronică, autolimitată, în decurs
de câteva luni sau câţiva ani (3-6 ani).
- afecţiunea poate evolua spre deces la persoanele în
vârstă netratate, într-o treime din cazuri.
- mortalitatea este legată în 15-20% din cazuri de efectele
secundare ale tratamentului.
- formele clinice localizate – mai uşoare
Diagnostic de laborator
Examenul histopatologic:clivaj subepidermic (în spaţiul de
clivaj putând fi prezente eozinofile şi neutrofile) precum şi
un infiltrat inflamator dermic cu numeroase eozinofile,
neutrofile, limfocite şi histiocite.
IFD: depuneri de IgG şi/sau C3 de-a lungul membranei
bazale.
IFI (în serul bolnavului): prezenţa autoanticorpilor
antimembrană bazală.
Electronomicroscopia evidenţiază formarea bulei în lamina
lucida.
Imunoelectronomicroscopia : depunerea autoanticorpilor la
nivelul laminei lucida (între membrana plasmatică a
celulelor bazale şi lamina densa);
Ag pemfigoidului –glicoproteine de 230(AgPB1) si180 Kda
(AgPB2)
Tratament
Tratamentul de elecţie : corticosteroizii topici şi
sistemici.
Formele clinice localizate şi moderate : terapia locală cu
steroizi potenţi (hidrocortizon butirat, metilprednisolon
aceponat, mometazon furoat, fluticazon propionat,
fluocinolon acetonid, betametazon dipropionat)
Formele clinice severe : tratament oral cu prednison sau
prednisolon în doze progresiv diminuate
Si-au dovedit eficienta: asocierea între tetraciclină şi
nicotinamidă, dapsona, sulfametoxipiridazina sau
sulfapiridina dar efectele secundare semnificative asupra
sistemului cardio-vascular ale hemolizei şi
methemoglobinemiei induse de aceşti agenţi terapeutici
la pacienţii vârstnici limitează utilizarea acestor
medicamente.
URTICARIA
Definiţie:
Urticaria este o reacţie inflamatorie cutanată
alergică sau non-alergică, caracterizată clinic
de leziuni edematoase monomorfe, fugace,
migratorii şi pruriginoase.

Etiopatogenie:
• mecanism imunoalergic – mastocite activate prin
legarea IgE eliberează mediatori vasoactivi care
activează receptorii cutanaţi
• H1 prurit, eritem şi edem
• H2 accentuarea pruritului şi edemului
• mecanism non-alergic – reacţie anafilactoidă sau de
intoleranţă cu severitate doză-dependentă
Urticaria acută:
• idiopatică (> 50% din cazuri)
• alergică:
• la medicamente (Peniciline, Cefalosporine, Tetracicline, Sulfamide)
– survine după 36 ore de la administrarea drogului
• la alimente – survine în decurs de câteva minute/ore de la ingestie
• la înţepături de viespi sau albine – necesită expuneri multiple
• boala serului – după administrare parenterală de ser terapeutic
• non-alergică – se poate manifesta ca:
• reacţie anafilactoidă (de intoleranţă) – după prima expunere la:
• aspirină, AINS,
• aditivi alimentari,
• substanţe de radiocontrast,
• soluţii macromoleculare,
• anestezice, medicamente (morfină, codeină, polimixine,
ciprofloxacin, rifampicina),
• vin roşu, alimente (brânză, peşte, tomate, ananas, avocado,
ouă, căpşuni)
• urticarie indusă de infecţii nespecifice, virale (EBV, VHB),
bacteriene (streptococi, Campylobacter jejunii)
Urticaria cronică (evoluţia leziunilor mai mult
de 6 săptămâni), cu următorii factori potenţial
declanşatori:
• medicamente (salicilaţi, AINS, IECA)
• aditivi alimentari
• infecţii virale, bacteriene dentare, sinusale, urinare,
colecistice, infestaţii cu protozoare, helminţi
• inhalanţii: polenuri, spori de mucegai, praf de casă,
fum de ţigară
• bolile de sistem: boli autoimune ale ţesutului
conjunctiv, tiroidite autoimune, limfoame
• ciclul menstrual şi sarcina
• implanturile: materiale metalice de osteosinteză,
proteze dentare metalice, amalgamuri dentare
• factori psihici: depresia, anxietatea
Manifestări clinice:
• erupţie monomorfă care debutează sub forma unor macule
eritematoase, pruriginoase ce se transformă rapid în arii reliefate
edematoase, roz-palide, variabile ca număr, dimensiuni şi formă,
localizate oriunde pe tegument;
• leziunile sunt tranzitorii, fugace, retrocedează în câteva ore
• sunt extrem de pruriginoase, mai ales nocturn
• devin mai pronunţate seara sau în perioada premenstruală
urticaria poate fi însoţită de angioedem: tumefiere palidă sau cu
tentă roz a feţei (pleoape, buze), pe pavilioanele urechilor,
regiunea cervicală, extremitatea membrelor, aria genitală sau la
nivelul mucoaselor (tumefiere a mucoasei orale, limbii, faringelui,
laringelui) + senzaţie de tensiune, vărsături, dureri abdominale,
diaree, artralgii, vertij, sincope.
Forme clinice particulare de urticarie:
Urticaria vasculitis
• leziuni persistente > 24 ore, însoţite de arsuri, prurit sau
sensibilitate dureroasă, remise cu leziuni reziduale echimotice sau
discromice +/- angioedem, semne generale şi atingeri sistemice
(artralgii migratorii, dureri abdominale, greţuri, vărsături,
limfadenopatie, splenomegalie, fenomene Raynaud, atingere
oculară sau interesare pericardică şi pleurală)
• Uneori manifestare a unei boli autoimune a ţesutului conjunctiv sau
a unei hepatopatii cu virus B sau C, sau corelabilă cu ingestia de
medicamente, anomalii hematologice, expunerea la frig sau soare

• Histopatologic: leziuni de venulită

Urticaria fizică şi colinergică – grup distinct de manifestări
urticariene declanşate de factori fizici (dermografism, urticaria la
presiune, urticaria la vibraţii, la frig, aquagenică) sau ca răspuns
la hipersudoraţia indusă de căldură (urticaria colinergică)
Explorări:

- în urticaria acută:
• dozarea IgE specifice
• prick-teste cu alergenul suspectat

- în urticaria cronică:
• teste de provocare pentru aditivi alimentari
- alte investigaţii:
• hemoleucogramă, VSH
• proteine, electroforeza proteinelor
• imunoelectroforeza
• dozarea complementului (fracţiunea C4)
• funcţia tiroidiană
Abordare terapeutică
• evitarea/înlăturarea factorilor cauzali cunoscuţi
• tratament patogenic:
• antihistaminice
• stabilizatori ai mastocitelor (calcium-blocante)
• corticoizi sistemici în cure scurte şi doze medii
• steroizi anabolizanţi
• cazurile severe: ciclosporină, plasmafereză, IgG i.v.
• tratamentul angioedemului: Adrenalină i.v., i.m. sau inhalator
ECZEMA
 Definiţie

Eczema:
- este o reacţie inflamatorie a pielii
- declanşată de factori exogeni, endogeni sau
asociaţi
- caracterizată clinic printr-o pleiadă de leziuni
succesive :eritem→ edem→
vezicule→eroziuni exudative→cruste;
- caracterizatǎ histologic printr-un proces de
spongioză epidermică şi un infiltrat limfo-
histocitar perivascular superficial.
Mecanisme patogene:
- reacție imunǎ de hipersensibilizare ȋntȃrziatǎ la Ag.
microbiene, fungice, de contact ―˃eczema
microbianǎ, micoticǎ, eczema (dermita alergică) de
contact
• dermitele de contact: iritative/ortoergice (dependente de
natura iritantului, durata contactului, limitate strict la zona
de contact) şi alergice (eczema).
- Factori patogenici neimunologici:
• tulburări digestive (hipo-, anaclohidrii, diskinezii colecistice,
disbacterioze intestinale),
• malabsorbţia;
• alterarea calităţilor de barieră protectoare ale pielii;
• profilul psihologic anxios, depresiv, hiperreactiv.
O trăsătură particulară a eczemelor este diseminarea la
distanţă de punctul de origine.
Este posibil ca erupţia secundară generalizată să
evolueze spre o eritrodermie.
Diseminarea poate fi explicată de:
• contactul continuu a noi arii cutanate cu un alergen extern specific;
• ingerarea sau injectarea unui alergen care anterior a indus
sensibilizare prin aplicare topică;
• răspunsul imun mediat celular anormal faţă de Ag cutanate
autologe (hiperiritabilitatea condiţionată);
• hipersensibilizare bacteriană (în cazul eczemelor bogat colonizate
microbian).
Din punct de vedere clinic erupţia secundară poate fi
constituită din papule edematoase, papulo-vezicule
grupate în plăci sau simple macule eritematoase care
au o distribuţie simetrică.
Din punct de vedere etiopatogenic eczemele pot fi clasificate în:
• eczeme exogene declanşate de factori din mediul ambiental
(bacterii, fungi,substante chimice), factorii predispozanţi fiind
nesemnificativi;
• eczeme endogene induse de procese desfăşurate în interiorul
organismului şi patronate de mecanisme imunoalergice cu
amprentă individuală;
• eczeme mixte.
evolutiv eczemele se pot clasifica în:
• Eczema acută: debut brusc prin prurit, eritem însoţit de
edem cu limite flu, constituind plăci sau placarde, pe acest
fond se dezvoltă vezicule; sub acţiunea gratajului sau
spontan veziculele se deschid creând eroziuni exudative
(fază de zemuire). Histologic predomină edemul
intercelular, spongioza şi veziculizaţia.
• Eczema subacută : eritem şi edem estompate, leziuni
eroziv-crustoase şi scuamoase, iar histologic domină
acantoza (spongioza şi veziculaţia diminuând). Stadiul
subacut precede remisiunea unei eczeme acute care
semnifică restitutio ad integrum.
• Eczema cronică : aspectul unei eczeme uscate (cu
plăci/placarde eritemato-scuamoase, cu scuame
furfuracee sau pluristratificate şi leziuni de grataj) sau a
unei eczeme lichenificate în care plăcile/placardele sunt
infiltrate, cu accentuarea cadrilajului pielii, cu tentă
pigmentară/cenuşie. Histologic- domină modificările
inflamatorii dermice.
Eczemele exogene
• Eczema microbiană şi micotică
• Dermatita de contact
• Eczemele endogene şi mixte
• Eczema numulară
• Eczema mâinii
• Eczema gravitaţională
• Eczema asteatotică
• Eczema seboreică
• Eczematidele
• Dermatita atopică
• Lichen simplex
 ECZEME ENDOGENE
Dermatita atopică (DA)

• dermatoză cronică inflamatorie cu manifestări

clinice polimorfe dominate de prurit, expresie a
unor interacţiuni complexe între factori genetici,
imunologici, biochimici, farmacologici, ambientali
• incidenţă în continuă creştere (1 din 5 copii UE)
• debut în copilărie (55% debut la 4 luni - 1 an)
• calitatea vieţii este afectată sever
• mai sever decât psoriazisul cutanat
• egal cu diabetul zaharat
 ETIOPATOGENIE
- predispoziţie genetică spre:
- hiperreactivitate imună mediată de IgE
- manifestări de tip astm bronşic, rinită,
conjunctivită
- mecanism imunologic:
-Creşterea nivelului seric al IgE dirijate împotriva unor
alergene alimentare, aeroalergene sau alergene de contact
(răspuns imun mediat IgE cu participarea limfocitelor Th2)
-Creşterea producţiei de interleukine de către LTh2
alergen-specifice ―˃ activarea eozinofilelor şi
diminuarea hipersensibilităţii întârziate.
-Deficit al imunităţii celulare şi susceptibilitate crescută la
infecţii virale şi fungice
Principalele alergene :

• Aeroalergene (praful de casă, polenurile de graminee,

mucegaiurile, fanerele şi scuamele de animale)
• Alergene alimentare (ou, peşte şi crustacee, lapte, arahide, nuci,
alune, migdale, mango, banane, kiwi, grâu şi soia)
• Alergene de contact (metale: nichel, crom, cobalt; parfumuri,
lanolină, esterii acidului PAB, balsam de Peru, topice
medicamentoase: neomicină, clorhexidină, propilenglicol)
 MANIFESTĂRI CLINICE
1. Dermatita atopică
infantilă:
• Debut după luna a 3-a de
viaţă
• Localizare de elecţie: la
nivelul obrajilor respectând
centrul feţei
• Leziuni eritemato-papulo-
veziculoase care evoluează
cu exudaţie şi se pot
suprainfecta
 MANIFESTĂRI CLINICE
2. Dermatita atopică juvenilă:

• În continuarea evoluţiei celei infantile sau

manifestare inaugurală de atopie
• Leziuni flexurale (plica cotului, poplitee, plica
pumnului), la nivelul regiunilor
laterocervicale, feţelor dorsale ale mâinilor şi
picioarelor, regiunea cefei
• Aspect de eczemă subacută cu limite flu,
care episodic devine exudativă
 MANIFESTĂRI CLINICE

3. Dermatita atopică a
adultului:

• Aspect de eczemă cronică

lichenificată cu dispoziţie
flexurală dar şi la nivelul feţei
(periorbital, perioral), toracelui
antero-superior, faţa dorsală a
mâinilor
ALTE MANIFESTĂRI
DE ATOPIE
Xeroza cutanată
Hiperkeratoza foliculară
Pigmentaţie periorbitară
Hiperliniaritate palmară
Dermografism alb
Pliu suplimentar al pleoapei inferioare (semnul
Dennie-Morgan)
Manifestări oculare (keratoconjunctivită,
keratoconus, cataractă subcapsulară)
 La nivel oral :
cheilitis sicca (eritem, fisuri, descuamaţie a semimucoasei
buzelor);
tendinţa mai mare la dezvoltare de:
- leziuni aftoase,
- perleş
- inflamaţii ale papilelor fungiforme,
raritatea granulelor Fordyce,
asocierea mai frecventă a glositei migratorii sau limbii
plicaturate
FORME PARTICULARE
DE DERMATITĂ
ATOPICA
Pulpita fisurară +/- onicodistrofii
Dermatoza juvenilă plantară (eczemă a antepiciorului la copii
între 3 şi 14 ani)
Prurigo cu leziuni papuloase mici pe feţele de extensie ale
membrelor
CRITERII DE DIAGNOSTIC
Criteriul major: prurit
Criterii minore:
Istoric de leziuni la plicile mari, perimaleolar,
laterocervical
Istoric de xerodermie în ultimul an
Istoric personal de astm bronşic sau febră de fân
Dermatită flexurală vizibilă sau, la copiii sub 4
ani, eczemă a obrajilor şi frunţii
Debut înaintea vârstei de 2 ani
Complicaţii:
• Infecţioase:
• Bacteriene (stafilococ auriu)
• Virale (epidermoviroze proliferative, viroze postvaccinale severe şi
post-infecţie herpetică – eczema herpeticum)
• Fungice (Trichophyton rubrum)
Markerii prognosticului sever:
• Debut precoce
• Istoric familial
• Asocierea cu rinită sau astm bronşic
EXAMINARI
PARACLINICE
Tulburari vasomotorii
- dermografism alb
- reactia la acetilcholina pozitiva
- reactia la histamina negativa
EXAMINARI
PARACLINICE
Modificari biologice:
- eozinofilie >40%
- cresterea IgE
- dozarea histaminemiei
- hemoleucograma, trombocitoza, Ca, Mg,
probe hepatice
EXAMINARI
PARACLINICE
Prick-teste cutanate:
- la trofoalergeni
- la pneumalergeni
- antigene microbiene si micotice
DIAGNOSTIC
DIFERENTIAL
1. Eczema seboreica a sugarului
2. Dermatita exfoliativa a nou nascutilor
3. Dermatita de contact
4. Eczemele micotice
5. Dermatita seboreica a adultului
6. Eczema numulara
7. Neurodermita cronica a adultului
TRATAMENT SI PROFILAXIE
Profilaxie – regim igieno-dietetic (evitarea factorilor
potential alergizanti), climatoterapie, consiliere
privind profesia
Tratament
• General:
• antihistaminice anti H1 nesedative, corticoterapie sistemică (cure
scurte la pacienţi cu leziuni exudative extinse),
• ciclosporina (cazurile severe),
• imunomodulatoare cu factori timici (timostimulina şi timopentina)
• Local:
• Combaterea xerozei cutanate prin emoliente
• Combaterea inflamaţiei şi pruritului prin pansamente umede,
corticosteroizi topici sau inhibitori selectivi ai citokinelor inflamatorii
1.Pemfigus vulgar(PV)- definitie, etiopatogenie
2.PV- trasaturi clinico-evolutive
3.PV- diagnostic paraclinic
4.Pemfigoid bulos(PB)-definitie
5.PB-trasaturi clinico-evolutive
6.PB-diagnostic paraclinic
7.Pemfigoid cicatricial (PC)-definitie
8.PC-trasaturi clinico-evolutive
9.PC-diagnostic paraclinic
10.Principii de tratament in dermatoze buloase
autoimune
11.Eritem polimorf(EP):definitie, etiopatogenie
12.EP:forme clinice
13.EP major:manifestari clinice
14.Principii de tratament in EP
15.Eczema:definitie, clasificare etiopatogenica
16.Dermatita atopica:definitie, manifestari clinice
17.Manifestarile orale ale atopiei
18.Diagnosticul diferential al manifestarilor orale
din dermatozele buloase autoimune
19.Diagnosticul diferential al leziunilor orale de
eritem polimorf