Pdf24 Merged

ARTRITA
REUMATOIDA
• Este principala boală din cadrul colagenozelor.
• Denumirea veche: P.C.E. = (poliartrita cronica evolutiva)abandonată.
• In SUA – Anglia: se foloseşte denumirea de Artrita Reumatoidă, iar în
Germania: Poliartrita cronică primară.
• A.R. este o boală cronică, sistemică, de etiologie necunoscută, care se
manifestă:
• I.CLINIC: prin oligo sau poliartrită fixă, cronică, simetrică, progresivă
centripetă, cu leziuni erozive distructive, ducând la anchiloze, deformări şi
în final la dependenţă socială, cu imposibilitatea autoservirii
• Procesul inflamator articular este nesupurativ, poate afecta oricare din
articulaţiile periferice diartrodiale(mai rar: policele, IFD).
• Sunt prezente toate semnele celsiene, cu excepţia modificărilor de culoare a
tegumentului – deci lipseşte “rubor”
• II. Manifestările sistemice, extraarticulare: constau din fenomene: hematologice,
pleuropulmonare, neurologice, cardiovasculare, vasculitice.
• III. Sindrom biologic inflamator mezenchimal nespecific
• IV. Sindrom disimunitar;
• V. Modificări cvasispecifice ale lichidului sinovial reumatoid şi a membranei
sinoviale.
EPIDEMIOLOGIE
• A.R. este o boală potenţial invalidantă, reprezentând o serioasă problemă
socială. Prin caracterul său cronic: amprentează calitatea vieţii pacienţilor
si reduce speranţa de viaţa, este o boală frecventă , reprezintă 14% din
totalul cazurilor de reumatologie din clinice de specialitate; mai frecvent la
sexul feminin, raportul de prevalenţă fiind de 4 – 5:1,
• In Scandinavia prevalenţa bolii este de 5-8%;
• In Anglia: 5,1% la femei, 2,1% la barbaţi
• In SUA: există 5 milioane de bolnavi cu A.R.
ETIOLOGIE
• Etiologia A.R. este necunoscută. Există totuşi argumente : virusul

Ebstein-Barr, HPV B19, Coxsackie B12
ETIOLOGIE:
• VÂRSTA: intre 25-55 ani, cu un vârf de apariţie la 42 de ani. Debutul înainte de 15 ani se incadrează în poliartrita juvenilă.
• SEXUL: A.R. este mai frecventă la femei: raportul fiind la 4-5:1. La sexul masculin, A.R are anumite particularităţi de debut şi
evoluţie.
• PROFESIA: condiţiile de muncă în mediu umed şi rece. Astfel sunt mai afectaţi: hamalii, plutaşii şi spălătoresele.
• FACTORI CLIMATICI: climatul rece şi umed însoţit de curenţi de aer constituie un factor favorizant. Astfel ţarile scandinave au o
prevalenţa mai mare a A.R.
• FACTORI NEUROPSIHICI: Boala este mai frecventă la pacienţii introvertiţi, psihastenici, obsesivi şi care posedă un puternic simţ al
datoriei. Stressul psihic poate declanşa apariţia bolii, verosimil datorită impactului asupra sistemului imunitar prin derepresia unor
gene (interzise). Structura leziunilor şi tulburărilor trofice acrosimpatozice ridică suspiciunea participării SNC în declanşarea bolii.
• FACTORI CIRCULATORI PERIFERICI: Circulaţia periferică este defectuoasă, bolnavi sunt susceptibili la frig, au o rezistenţă periferică
capilară scăzută. Aceste fenomene pot fi însa şi o consecinţă a bolii.
• FACTORII GENETICI: Există o predispozitie pentru A.R. determinată genetic. Astfel boala este mai frecventă la rudele bolnavilor cu
A.R. de 3 ori faţă de un lot martor, iar rudele bolnavilor prezintă frecvent în ser F.R. deşi ei sunt aparent sănătoşi. Concordanţa bolii
la gemenii univitelini este mai mare decât la cei bivitelini. Indiscutabil însă în P.R. există un fond genetic individual determinat prin
prezenţa: HLA DR4,HLA DR I care intervine în: reglarea răspunsului imun, producţia fracţiunilor complementului, cromozomul 6
codifica HLA.
• Prezenţa în A.R. a HLA DR 2 relevă un prognostic bun al bolii
ETIOLOGIE
• CONDIŢII DETERMINANTE – contribuie la declanşarea bolii, ele sunt:
-Menopauza, expunerea prelungită la frig si umezeală, traumatismele
fizice, dar mai ales cele psihice şi infecţiile.
-Frecvent, în antecedentele bolnavilor cu A.R. se intâlneşte tuberculoza.
ETIOLOGIE
Factori imunologici:
limfocite Th 1CD4(produc IL-2 şi IFN gamma)
activează macrofagele şi alte populaţii celulare- fibroblastele sinoviale citokine

pro-inflamatorii
Citokine pro-inflamatorii TNFα, IL-1
inflamaţie hiperplazia sinovialei şi hiperactivitate celulară
panus(sinoviala inflamată, proliferare)

ETIOLOGIE
• principalele celule implicate în patogeneză: limfocite Th1 CD4,

mononucleare, fibroblaste, osteoclaste, neutrofile, limfocite B
• producţie anormală de: citokine, chemokine, mediatori ai inflamaţiei
Os venule
osteoblaste osteoclaste
Membrana
IL-8
sinoviala PGE
IL-6
TNF -α Il-1
Capsula Neutrofile
Spatiul
sinovial
Condrocite
Panus
osteoblaste osteoclaste
PGE-2 Os
Proinflammatory and Anti-inflammatory Cytokines in Rheumatoid Arthritis: A Primer for Clinicians.-Dinarello C, Moldawer L.3rd ed. Thousand Oaks, CA, USA:
Amgen Inc.; 2001; Dinarello C.Blood.1996;87:2095-2147;Gravallese E, Goldring S.
Arthritis Rheum.
2000;43:2143 2151
inflamatia
Angiogeneza,
proliferarea celulara
Prolifereaza, creste MA, citokine

Cresterea infiltrarii
GM-CSF IL-6, IL-8 celulare
Creste PCR seric
Distructie cartilaj
Cresc PG, RANKL

Distructie os
ANATOMIE PATOLOGICA
• I. LEZIUNILE ARTICULARE
• Principala modificare patologică este sinovita reumatoidă care
prezintă 3 caracteristici anatomopatologice care concordă cu etape
evolutive ale bolii: iniţial sinovită de tip edematos, interesând zonele
marginale şi cu exudare intracavitară. Se descrie apoi o perioadă
infiltrativă, în care calitatea şi cantitatea celulelor se modifică în timp
ANATOMIE PATOLOGICA
• Specificitatea leziunilor histologice ale sinovitei reumatoide este
reprezentată alături de congestia vasculară şi edem, de hiperplazia
sinoviocitelor de suprafaţă (formând chiar 3-4 straturi) şi de prezenţa
substanţei fibrinoide la suprafaţa sinovialei.
• Macroscopic ţesutul sinovial în aceste stadii apare hipertrofiat şi
congestiv.
• În stadiul final: sinoviala se transformă într-un ţesut de granulaţie
1. Sinovita viloasa
- macro si microscopic
2. Sinovita-genunchi
3. Panus-glezna
ANATOMIE PATOLOGICA
• LEZIUNILE OSTEOCARTILAGINOASE ARTICULARE apar ca o consecinţă
a sinovitei reumatoide hipertrofiante, proliferative.
• Modificări inflamatorii şi distructive similare se produc şi în capsulă,
tendoane, ligamente, erodarea acestor structuri ducând la
instabilitate articulară, retracţie capsulară fixând în final articulaţia în
poziţie vicioasă, uneori total nefuncţională.
Anchiloza osoasa IFP
Copyright © 1972-2004 American College of Rheumatology Slide Collection.

All rights reserved.
ANATOMIE PATOLOGICA
• II. LEZIUNILE EXTRAARTICULARE
• AR este o boală difuză, care afectează numeroase organe şi ţesuturi. Leziunile
extraarticulare cuprind:
• NODULII SUBCUTANAŢI (reumatoizi) care prezintă 3 zone: central: o zonă de
necroză fibrinoidă cu resturi celulare şi fibre reticulare şi de colagen, urmează un
înveliş de histiocite dispuse radiar, fibroblaşti şi rare celule gigante multinucleate;
la periferie: un înveliş de ţesut conjunctiv fibros cu infiltrat limfoplasmocitar;
-se regăsesc juxtaarticular dar şi în pleură, plămân, cord etc.. Au dimensiuni
de câţiva centimetri.
Noduli subcutanati:
1. Stadiu incipient
2. , 3. Diverse coloratii
ANATOMIE PATOLOGICA
• ŢESUTUL MUSCULAR: Poate fi afectat printr-un proces inflamator de
miozită reumatoidă urmată de atrofii musculare. Amiotrofiile pot fi
însă şi consecinţa imobilizării.
• PLEURA - este sediul unei inflamaţii nespecifice, cu depozite
fibrinoide. În plămâni se pot găsi fie noduli reumatoizi, fie o fibroză
interstiţială difuză al cărei corespondent radiologic este "plămânul în
fagure de miere".
• CORDUL: În miocard se pot întâlni noduli reumatoizi, infarcte
ANATOMIE PATOLOGICA
• VASCULITA:
-prin complexe imune-substratul morfologic al leziunilor cutanate
ulcerative-necrozante, a nevritelor sau a perforaţiilor intestinale. Se
corelează cu titruri mari de factor reumatoid în ser, şi cu severitatea
tabloului clinic.
SIMPTOMATOLOGIE
• SIMPTOME PRODROMALE :
-astenie, fatigabilitate, parestezii în extremităţi, subfebrilităţi, stare
de labilitate psihică sau indispoziţie permanentă inapetenţă, paloare
-perioada prodromală poate avea o durată variabilă de câteva luni,
chiar un an de zile
SIMPTOMATOLOGIE
• DEBUTUL A.R.
1. Oligoartrită acută distală - cu debut insidios manifestată printr-o
redoare dureroasă matinală şi tumefierea a maximum 4 articulaţii: MCF,
RC, IFP. Redoarea matinală se manifestă subiectiv iniţial printr-o lipsă a
forţei de prehensiune.
• Artrita acută se manifestă prin prezenţa tuturor semnelor celsiene, cu
excepţia elementului "rubor". Frecvenţa mare a artritelor la debut se
întâlneşte la articulaţiile IFP 2, 3 şi 4 - degetele respective luând o formă
fuziformă şi articulaţia MTF V.
• Oligoartrita este fixă, cronică şi progresivă cu prinderea ulterioară a altor
articulaţii mari: genunchi, coate, glezne, umeri etc.
SIMPTOMATOLOGIE
• 2. Poliartrita acută febrilă: este o formă atipică la debut;
• 3. Monoartrita: fixă, unilaterală; este mai frecventă la bărbaţi;
afectează cel mai frecvent genunchii;
• 4. Debut algodistrofic
• 5.Debut atenuat
SIMPTOMATOLOGIE
• PERIOADA DE STARE: manifestările articulare constituie
principalele manifestări clinice ale poliartritei reumatoide, cel
puţin din punctul de vedere al disconfortului pentru bolnav, deşi
A.R. afectează colagenul multor organe, fiind o boală sistemică;
poliartrita este cronică, fixă, simetrică, progresivă, cu agravarea
acesteia cu ocazia fiecărui puseu;odată cu extinderea leziunilor
articulare, sunt prinse şi articulaţiile temporomandibulare,
articulaţia atloaxoidiană, articulaţiile coxofemurale; Redoarea,
matinală durează mult peste 15 minute.
SIMPTOMATOLOGIE
• Tenosinovitele - caracterizate prin tumefieri periarticulare nedureroase
alungite, pot însoţi deseori poliartrita
-mialgiile şi amiotrofia sunt deseori prezente, uneori cu caracter dominant
al tabloului clinic;
-tulburările neurovegetative, mai accentuate la extremităţi, se traduc prin
mâini reci şi umede, eritem palmar, prin alterări ale unghiilor si hipotrofia
tegumentelor;
SIMPTOMATOLOGIE
MÂINILE ŞI PUMNUL –
articulaţiile mici ale mâinilor
sunt primele afectate de
procesul inflamator reumatoid,
care este persistent cu apariţia
precoce a unui anumit grad de
invaliditate.
SIMPTOMATOLOGIE
• aspectul fusiform al degetelor, în special al mediusului:
• artrita MCF (II-III) şi a pumnului, cu atrofia concomitentă a interosoşilor
lumbricalilor (muşchi intrinseci ai mâinii) conferind un aspect de: "spate de
cămilă";
• devierea cubitală a degetelor în "bătaia vântului" generată de subluxaţiile la
nivelul articulaţiilor metacarpofalangene (MCF);
• degete în "butonieră": fixarea articulaţiei interfalangiene proximale în flexie şi a
celei distale în extensie. Pensele digitale devin astfel imposibile;
• degetele în "M" ("în gât de lebădă") rezultă din hiperflexia articulaţiei
metacarpofalangene (MCF) corespunzătoare, hiperextensia articulaţiei IFP şi
hiperflexia articulaţiei IFD;
• semianchiloza şi anchiloza pumnului, uneori în poziţie vicioasă (flexie);
SIMPTOMATOLOGIE
• Coatele: nodulii reumatoizi (pe suprafaţa extensoare, juxtaarticular) şi
bursita olecraniană sunt frecvente. Frecvent prin flexumul de cot
apare deficitul de extensie.
• Umerii: sunt afectaţi în cursul evoluţiei A.R.
SIMPTOMATOLOGIE
• Articulaţia temporomandibulară.
• Articulaţia atloaxoidiană care asigură primele grade de anteflexie,
prin luxaţia sau subluxaţia consecutivă distrucţiei ligamentului
transvers al atlasului (ligamentul retroodontoidian) poate realiza
sindrom de compresie medulară
SIMPTOMATOLOGIE
• Piciorul reumatoid se caracterizează prin:
-talalgii anterioare prin artrite MTF (metatarsofalangiană);
-mers dureros fără derularea plantei pe sol
-subluxaţiile şi eroziunile realizează degetele în ciocan, hallux valgus,
-prăbuşirea bolţilor plantare
SIMPTOMATOLOGIE
Gleznele: articulaţiile TT
(tibiotarsiene) sunt frecvent
atinse alături de articulaţia
subastragaliană făcând
mersul dificil. În formele
avansate există riscul
apariţiei piciorului ecvin.
Genunchii: sunt frecvent

interesaţi
SIMPTOMATOLOGIE
• Articulaţia coxofemurală: este afectată în formele severe de boală,
conferind o evoluţie deosebit de invalidantă. În mod obişnuit şoldurile
sunt afectate în stadiile finale ale bolii. Coxita reumatoidă este
bilaterală şi foarte severă, necesitând de obicei măsuri terapeutice
aparte.
SIMPTOMATOLOGIE
• MANIFESTĂRI GENERALE ÎN A.R. - sunt prezente la toţi bolnavii cu AR
reflectând caracterul SISTEMIC al acestui reumatism inflamator.
• Ele constau din: paloare, inapetenţă până la anorexie, astenie,
adinamie, fatigabilitate excesivă, scădere ponderală. Aceste fenomene
sunt mai exprimate în puseele evolutive ale bolii, fiind uneori discrete
în perioadele de remisiune sau acalmie.
SIMPTOMATOLOGIE
• MANIFESTĂRI EXTRAARTICULARE: imprimă o alură evolutivă severă,
gravă bolii;
• Nodulii reumatoizi - sunt subcutanaţi, pe suprafaţa extensoare,
juxtaarticular, pe proeminenţe osoase, sacru, scalp, burse ischiadice.
Au dimensiuni variabile: cât un bob de mazăre până la diametrul de
câţiva centimetri. Sunt fermi şi nedureroşi. Se mai pot localiza şi în
plămân, pleură, ochi, sistem nervos.
• -se corelează cu: titrul factorului reumatoid, anticorpii ACPA ,cu
intensitatea sindromului inflamator şi disimunitar, cu o evoluţie
puternic deformantă distructivă a bolii. Dezvoltarea lor este favorizată
de microtraumatisme.
SIMPTOMATOLOGIE
• VASCULITA REUMATOIDĂ - afectează arteriolele şi arterele de calibru mic.
Întrunesc caracterele vasculitelor sistemice autoimune necrozante. clinic îmbracă 3
aspecte şi anume:
• Arterita acuta necrozanta
• Arterita subacuta nenecrozanta
• Endarterita fibroasa obliteranta
SIMPTOMATOLOGIE
• Vasculita reumatoidă se corelează cu titrul FR ,Ac ACPA si severitatea
bolii. Ea realizează următoarele manifestări clinice:
-ulceraţii cutanate, gangrena degetelor, angeită şi infarcte:
a. intestinale (vasculita mezenterică)
b. miocardice (arterită coronariană)
c. cerebrale: frecvent şi prin ateroscleroza precoce
iatrogenă secundară corticoterapiei
d. renale
SIMPTOMATOLOGIE
POLINEVRITELE REUMATOIDE
1. Polinevrita senzitivă simetrică - caracterizată clinic prin durere,
parestezii şi hipoestezie "în ciorap" şi "în mănuşă", fără scăderea forţei musculare şi
fără amiotrofii
2. Polinevrita senzitivo – motorie (mononeuritis multiplex)
poate afecta extremităţile manifestându-se prin hipoestezie şi paralizii ale uneia,
sau mai multor extremităţi;se poate însoţi de gangrene; prognosticul quo ad
vitam este rezervat.
MUSCHII- biopsia musculară evidenţiază prezenţa unor noduli limfoplasmocitari în

ţesutul conjunctiv al muşchilor. Clinic se traduc prin algii şi hipotrofii musculare
POLIADENOPATIA :prezentă în 30% din cazuri; afectează ganglionii axilari şi

inghinali;
SIMPTOMATOLOGIE
SINDROMUL FELTY se caracterizează prin
AR, splenomegalie, neutropenie Este o
formă clinică aparte de AR, unde leucopenia
cu neutropenia favorizează diversele infecţii,
care prin marea lor frecvenţă fac parte din
tabloul clinic al sindromului Felty ulceraţiile
cutanate, pigmentările cutanate (1/3 infero
anterioară a gambei), poliadenopatia
generalizată, scăderea ponderală, anemia,
trombocitopenia. Poliartrita este veche,
intens seropozitivă, cu anticorpi antinucleari
şi crioglobuline prezente alături de scăderea
complementului din ser.
SIMPTOMATOLOGIE
• MANIFESTĂRILE PLEUROPULMONARE
• sunt rare
• sunt mai frecvente la bărbaţi
• constau din 3 tipuri de manifestări pleuropulmonare
• l. Pleurezia reumatoidă este serofibrinoasă, este bilaterală
• de abundenţă medie; clinic: dureri de tip pleuritic apoi dispnee,
evoluţie benignă, regresivă.
SIMPTOMATOLOGIE
• 2. Fibroza pulmonară interstiţială difuză FID (2%)
• Clinic: dispnee, cianoză, degete hipocratice
• Radiologie: opacităţi reticulo - nodulare bilaterale, mai
accentuate la baze, realizând uneori aspectul de plămân "în fagure de
miere", pestriţ.
SIMPTOMATOLOGIE
• 3. Nodulii pulmonari
• Clinic: adeseori asimptomatici
• Radiografie: opacităţi rotunde, ovoide cu diametrul între 0.3 - 7 cm.
• La dimensiuni mari se pot manifesta prin tuse şi hemoptizii,
deasemenea pot eroda fie o bronhie, fie pleura realizând o pleurezie
serofibrinoasă.
SIMPTOMATOLOGIE
• DETERMINĂRI CARDIACE în AR (35% afectează toate tunicile cordului)
• Pericardita reumatoidă
-cea mai frecventă manifestare cardiacă.
-Clinic se manifestă prin: dureri precordiale, frecătură pericardiacă,
cardiomegalie
• Diagnostic confirmat radiologic, ecografic, ECG
• foarte rar, poate fi abundentă, ducând la tamponadă sau poate evolua
pericardită constrictivă
PR-Pericardita
SIMPTOMATOLOGIE
• MANIFESTĂRILE OCULARE
• sunt frecvente
• Episclerita şi sclerita, frecvent bilaterale se pot complica cu uveită
dezvoltând un glaucom
• Scleromalacia perforantă - consecinţa localizării în scleră a unui nodul
reumatoid.
• Sindromul Sjögren - sau sindromul sicca este o exocrinopatie cu
afectarea glandelor salivare: (xerostomie) şi scăderea secreţiei
lacrimale: cheratoconjunctivita uscată. Testul Schirmer este pozitiv.
SIMPTOMATOLOGIE
• MANIFESTĂRI RENALE
-apar tardiv
-în stadiile incipiente şi medii ele sunt consecinţa nefrotoxicităţii
drogurilor
-frecvent este determinată de amiloidoza renală
• Amiloidoza secundară în AR se manifestă prin:
-sindroame canelare (carpian, tarsian)
-macroglosie, hipertrofia deltoidului
-hepatosplenomegalie
INVESTIGATII DE LABORATOR
• Anemie de tip inflamator, normocromă, normocitară care nu
răspunde la tratamentul cu fier, dar se ameliorează la evoluţia
favorabilă a AR.
• Leucocitoza în puseurile evolutive, postcorticoterapie sau infecţie.
Excepţie: Sindromul Felty
• Trombocitoza - semn de evolutivitate.Excepţie: Sindromul Felty
• SDR. INFLAMATOR IN AR:
• 1. Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH): este crescută; este un
test nespecific care confirmă un proces inflamator; are utilitate
diagnostică şi de urmărire a răspunsului terapeutic; în fazele active ale
AR, VSH poate atinge 100mm/oră
• 2. Proteina C reactivă: este prezentă în ser în puseele evolutive ale
bolii-test de inflamaţie mai fidel decât VSH.
• 3. Fibrinogenul (normal 250 – 400 mg%)
SDR DISIMUNITAR:
• ANTICORPII ACPA-tip IgG
specificitate mai buna decat FR-75-80%
prognostic mai rezervat
• Factorul reumatoid clasic: este o macroglobulină IgM
Tipurile de reacţie de evidenţiere a FR
-macroglobulinele patologice (FR) aparţin tipurilor IgM, IgG şi IgA;
FR tip IgM se evidenţiază prin testul Latex şi Waaler - Rose
FR tip IgG se evidenţiază prin reacţii de Imunocitoaderenţă;
FR tip IgA se evidenţiază prin reacţii de imunofluorescenţă
• Prima dată apar în ser FR de tip IgG, care se decelează prin testul
rozetei reumatoide - o reacţie de imunocitoaderenţă. Reacţia e
pozitivă în stadiile precoce şi se corelează perfect cu intensitatea
durerii şi valorile VSH-ului.
• R. Latex este pozitivă la o diluţie mai mare de 1/40.
• R. Waaler Rose este pozitivă la diluţie mai mare de 1/92.
• Există o serie de afecţiuni care prezintă testul Latex pozitiv.

I .Etiologie reumatismală: LES, DPM, SD, PAN, RAA, boala Sharp;
II. Etiologie infecţioasă: TBC, lepră, hepatita virală, viroze, gripă, pneumonie
III. Boli hematologice: leucemie, limfoame
IV. Boli ale aparatului respirator
V. Diverse: ciroza hepatică, sarcoidoza, neoplazii
În PR titrul FR se corelează cu severitatea bolii (forme erozive, rapid evolutive), cu prezenţa
determinărilor extraarticulare
• ANTICORPII ANTINUCLEARI - sunt atc faţă de constituenţii nucleului. Se
determină prin imunofluorescenţă indirectă.
DIRECTA
PERIFERICA
NUCLEOLARA FLORESCENTA SAU
INELARA
PATATA
• ANTICORPI ANTI-RANA (Rheumatoid Arthritis Nuclear Antibody) au specificitate
de 90%.
EXAMENUL LICHIDULUI SINOVIAL (LS)
are valoare diagnostică; puncţia se efectuează în condiţii de asepsie, antisepsie,
folosind o eprubetă, perie de sticlă, puţină heparină.
Examenul microscopic: În AR este galben-verzui, limpede sau tulbure cu flocoane de fibrină în
suspensie. În gută şi condrocalcinoză, LS este opac. În artritele septice, LS este tulbure, purulent,
abundent. În TBC articular, LS este opac şi tulbure; iar posttraumatic, LS este hemoragic. mod
normal, LS este vâscos, curge greu.
INVERSTIGATII DE LABORATOR
• Examenul citomorfologic
1. Determinarea numărului de elemente celulare folosind o camera Bürger-Türk.
ARTROZE 1000-
2000 cel/ mmc
PR 1000- NORMAL
SA : 6000
40.000 LS <200
cel/ mmc
cel/mmc cel/mmc
GUTA 10.000
cel/mmc
• RAGOCITELE (R) R. sunt leucocite cu vacuole şi conţin incluziuni
intracitoplasmatice cu aspectul de boabe de strugure. R. sunt exclusiv
PN. Ragocitele apar în AR înainte de a se produce seropozitivitatea. R.
Este un indicator al inflamaţiei locale.
• EXAMENUL BIOCHIMIC ŞI ENZIMATIC AL LS: În artropatiile inflamatoare glucoza
scade, datorită glicolizei anaerobe şi aerobe din LS;
• Fracţiunile lipidice - cresc paralel cu inflamaţia. Astfel creşte colesterolul,
trigliceridele şi lipoproteinele;
• Examenul imunologic FR se determină prin aceleaşi metode: reacţiile Latex,
Waaler-Rose. FR este pozitiv în LS în 15% din cazurile seronegative ca o expresie a
producerii şi fixării locale a FR
• Criterii MINIMALE pentru LS reumatoid
EXAMEN RADIOLOGIC
• Stadiul I, PRECOCE: tumefierea părţilor moi; osteoporoza carpului;
demineralizarea în "bandă" în zonele subcondrale fără eroziuni;
• Stadiul II, MODERAT:accentuarea osteoporozei; îngustarea spaţiului articular -
consecinţă a migrării proteoglicanilor; apariţia primelor elemente de distrucţie
osteocartilaginoasă (eroziuni); Nu apar deformări!
• Stadiul III-SEVER apar deformări articulare, subluxaţii unde au un rol important
rupturile tendinoase, retracţiile capsulare, amiotrofiile periarticulare. Nu apar
anchiloze.
• Stadiul IV terminal: apar anchiloze cu (telescopaje), iniţial fibroase apoi osoase.
Examinările radiologice articulare se efectuează pe baza radiografiilor
comparative. Se impun: radiografia toracică pentru evidenţierea plămânului
reumatoid.
DIAGNOSTICUL ARTRITEI
REUMATOIDE
• Criteriile A.R.A.:
1. Redoare articulară matinală 70%
2. Durere la presiune sau mobilizare cel puţin a unei articulaţii
3. Tumefierea cel puţin a unei articulaţii timp de cel puţin 6 săptămâni
4. Tumefierea, cel puţin încă a unei alte articulaţii după un interval mai mic de 3 luni
5. Tumefierea articulară simetrică
6. Noduli subcutanaţi juxtaarticulari, pe suprafaţa extensoare, pe proeminenţele osoase
7. Modificări radiologice tipice: demineralizarea extremităţilor osoase (inflamaţie), pensarea
spaţiului articular, geode
8. Teste pozitive, pentru factorul reumatoid, prin metode care să nu fie pozitive la mai mult de 5%
din sănătoşi.
9. Cantitate scăzută de mucină în lichidul sinovial (proastă precipitare a mucinei)
10. Modificări histologice cvasispecifice ale ţesutului sinovial cel puţin 3 din 5:hipertrofie viloasă
marcată; proliferarea celulelor sinoviale superficiale şi celule gigante în stratul subintimal;
infiltrat limfoplasmocitar cu formare de noduli şi foliculi; depozite de fibrină la suprafaţa
sinovialei sau în cuprinsul ei; focare de necroză fibrinoidă în bandă profundă;
11. Alterări histologice cvasispecifice în nodulii reumatoizi biopsiaţi
DIAGNOSTICUL ARTRITEI REUMATOIDE
• 1. Diagnosticul sigur sau AR clasică: 7 criterii din 11 cu presistenţă de minimum 6
săptămâni
• 2. AR sigură: 5-6 criterii cu durata de peste 6 săptămâni
• 3. AR probabilă: 2 semne de bază cu persistenţă de 3 săptămâni din următoarele
criterii: redoare matinală; tumefiere şi reducerea mobilităţii a unei articulaţii;
dureri la presiunea şi mobilizarea unei articulaţii; semne oculare (irită, ciclită);
prezenţa nodulilor reumatoizi; laborator: creşterea VSH-ului şi prezenţa PCR-ului
în ser.
DIAGNOSTICUL ARTRITEI REUMATOIDE
• CRITERIILE A.R.A. REVIZUITE în 1987 pentru clasificarea AR
- au senzitivitate 91-94% şi specificitate 89%
1. Redoare matinală intra/periarticulară de minimum 1 oră înaintea ameliorării
maxime;
2. Tumefierea ţesuturilor moi (artrita) la 3 sau mai multe articulaţii constatate de
medic;
3. Tumefierea (artrita) IFP, MCF, RC;
4. Artrite simetrice;
5. Noduli reumatoizi;
6. Prezenţa factorului reumatoid;
7. Radiologie: eroziuni şi/sau osteopenie periarticulară la articulaţiile mâinii şi/sau
pumnului;
PRINCIPALELE ARGUMENTE A.R.A DE DIAGNOSTIC
ale AR
• DIAGNOSTICUL STADIAL al AR după criteriile STEINBROCKER cu precizarea stadiului anatomic:

1. stadiul I - Precoce: fără leziuni destructive radiologic;
2. stadiul II - Moderat: fără deformare;
3. stadiul III – Sever avansat: fără anchiloze;
4. stadiul IV - Terminal - anchiloze prezente;
• DIAGNOSTICUL FUNCŢIONAL Steinbrocker
Stadiul sau clasa I: nici o limitare a activităţii;
Stadiul sau clasa II: activitate normală cu sau fără dureri, limitarea mişcărilor;
Stadiul sau clasa III: impotenţa funcţională este importantă dar bolnavul are încă autonomia
păstrată;
Stadiul sau CLASA IV: impotenţa funcţională este totală sau subtotală, bolnavul are nevoie de
însoţitor, este dependent social;
DIAGNOSTICUL DE ACTIVITATE A BOLII
1. Febră;
2. Astenie;
3. Creşterea numărului de articulaţii prinse;
4. Tendinţa la extensie privind numărul articulaţiilor afectate;
5. Dureri nocturne;
6. Durata redorii matinale.
• Semnele de laborator de activitate a bolii
1. VSH accelerată sau foarte accelerată;
2. PCR prezentă în ser;
3. Anemia;
4. Leucocitoza cu deviere la stânga a formulei leucocitare;
DIAGNOSTICUL DE FORMĂ CLINICĂ a AR
• 1. AR seropozitivă sau seronegativă în funcţie de prezenţa sau absenţa, în ser a
factorului reumatoid;
• 2. AR a bărbatului;
- realizează un tablou clinic particular;
- debutul este frecvent la membrele inferioare asimetric cu prinderea articulaţiei
coxofemurale relativ precoce;
- uneori artritele sunt fluxionare, asemănătoare cu RAA;
- starea generală este bună comparativ cu AR la femeie, fiind puţin invalidantă faţă
de femeie;
- prinde articulaţiile mari, deformările sunt mai reduse şi tardive;
• 3. AR juvenilă;
• 4. AR forma polihidartrodială: cu lichid sinovial abundent, fără leziuni radiologice severe;
• 5. AR forma osteolitică: predomină destrucţiile osoase (clinic şi radiologic), cu aspect de
"zaharicale colorate" mână în baionetă;
• 6. AR acrosimpatozică: evocă o algodistrofie, predomină tulburările neuro-vasculo-vegetative;
• 7. AR cu manifestări hematologice
• 8. AR cu manifestări oculare
• 9. AR cu sindrom Sjögren:cheratoconjunctivită sicca cu test Shirmer pozitiv; exocrinopatia se
manifestă prin uscăciunea tuturor mucoaselor
• . AR cu manifestări cardiace (rare) şi pleuropulmonare: pleurezie; FID; prezenţa nodulilor
reumatoizi în plămân nu imprimă gravitatea celor din piele
• 11. AR cu amiloidoză – hepatosplenică, renală, intestinală. Diagnosticul se
precizează prin biopsie gingivală sau rectală şi proba cu roşu de Congo.
• 12. AR forma malignă cu vasculita sistemică pe prim plan sunt manifestările
vasculitei: nevrite şi pareza de nerv sciatic popliteu extern; tulburări ischemice,
gangrene cutanate şi viscerale, multinevrită hiperalgică.
• 13. AR în faza terminală:
-Uneori procesul reumatoid se stabilizează realizând un stadiu cicatricial cu articulaţii
deformate, dislocate, distruse;
-Se adaugă fenomenele artrozice, degenerative.
-Durerile articulare deseori iau alură mecanică şi starea generală se ameliorează, apetitul
creşte, bolnavii cresc în greutate accentuându-se handicapul.
-Infirmitatea realizată de AR face ca bolnavul să fie imobilizat la pat, necesitând ajutor
permanent. Membrul superior este fixat în adducţie, flexie, rotaţie internă iar membrul inferior in
flexie.
-Deseori însă stadiul IV sau terminal este dominat pe lângă aspectul aparatului locomotor de
semnele clinice ale amiloidozei.
REMISIUNEA în AR
• CRITERIILE A.R.A. de definire a remisiunilor în AR (în special terapeutice)
1. Redoare matinală sub 15' durată (dezmorţire sub 15 minute).
2. Lipsa oboselii.
3. Lipsa durerilor articulare în anamneză.
4. Lipsa durerilor articulare la presiune şi mobilizare.
5. Lipsa epansamentului tenosinovial.
6. VSH sub 30mm/h la femeie şi sub 20mm/h la bărbat.
Remisiune completă = 5 criterii cu persistenţă de 8 săptămâni.
Remisiunea incompletă terapeutic = 3-4 criterii.
Prezenţa manifestărilor extraarticulare şi alterarea stării generale exclud remisia.
Evoluţia AR este în puseuri, cu prinderea unor noi articulaţii şi agravarea celor existente prinse de
procesul reumatoid.
COMPLICAŢII - care periclitează viaţa
bolnavului:
• 1. luxaţia atloaxoidiană;
• 2. vasculita reumatoidă - care cel mai frecvent intalnita in AR intens seropozitivă
şi corticodependentă;
• 3. Susceptibilitate marcată la infecţii, cu riscul unor artrite septice;
• 4. Amiloidoza cu evoluţie spre insuficienţă renală.
• Toate aceste complicaţii scad speranţa de viaţă a bolnavului, alături de
complicaţiile tratamentului AINS şi de fond al AR.
• Prognosticul în stadiile incipiente este imposibil de elaborat. În stadiile
terminale el este infaust.
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL
ARTRITEI REUMATOIDE LA DEBUT
• 1. SPONDILARTRITA ANCHILOZANTĂ (SA) - FORMA PERIFERICĂ SAU GENERALIZATĂ intr-o

proporţie de 10-20% debutează periferic, putând realiza o poliartrită acută febrilă, prinzând
articulaţiile membrelor inferioare şi/sau a carpului; coexistă însă un disconfort lombar inferior,
lombosciatică "în basculă", scăderea amplitudinii respiratorii şi prezenţa fenotipului HLA - B27;
Afecţiunea este mai frecventă la bărbatul tânăr; radiografia relevă afectarea articulaţiilor
sacroiliace;
• 2. REUMATISMUL PSORIAZIC erupţia cutanată, afectarea articulară IFD şi aspectul de "dactilită" ,
onicoliza şi absenţa FR sunt caracteristice poliartritei psoriazice.
• 3. ARTROPATII ENTERALE: Rectocolita ulcerohemoragică (RCUH) şi boala Crohn sau enterita
regională: caracterizată prin diaree şi dureri în fosa iliacă dreaptă ;se manifestă prin oligoatrită
fluxionară, moderată la genunchi, glezne, pumn, spontan remisivă şi asimetrică.
DD
• 4. LUPUSUL ERITEMATOS DISEMINAT SAU SISTEMIC (LED/LES) evoluează cu
o poliartrită acută sau subacută la nivelul articulaţiilor mici şi cu afectarea
tecilor tendoanelor; este perfect simetrică; este recidivantă şi
nedeformantă doar inflamatorie – exudativă; LED afectează femeia tânără,
evoluează pe fondul unei subfebrilităţi sau febre, se asociază cu alopecia,
poliserozita, fotosensibilitatea, modificările cutanate specifice, alergie
plurimedicamentoasă şi susceptibilitate crescută la infecţii, precum şi
modificări cognitive şi de personalitate, biologic: anemie hemolitică,
leucopenie
• 5. SINDROMUL RAYNAUD in 90% din cazuri precede sclerodermia; apare
afectarea articulaţiilor mici ale mâinilor cu noduli şi tendinite.
• 6. PANARTERITA (sau POLIARTERITA) NODOASĂ (PAN) poliartrite subacute,
nedeformante; evoluează în context febril cu polineuropatie, vasculite
coronariene şi renale; uneori cele 2 afecţiuni (PAN şi PR) coexistă în cadrul
bolii mixte de colagen Sharp.
DD
• 7. ARTRITE DE ORIGINE (PRESUPUS) INFECŢIOASĂ
-RAA sau RSB se caracterizează prin poliartralgii şi poliartrite ale articulaţiilor
mari; au caracter fugace, saltant; febră; apar la vârstă tânără, precedate de
angină streptococică.
-Poliartrita gonococică apare după 14 zile de la uretrita gonococică. Este o
poliartrită asimetrică, migrantă cu tendinţa de reducere la monoartrită.
Este caracteristică apariţia tenosinovitei extensorului degetului V, frecvent
apare artrita MCF V.
-Poliartrita luetică este asemănătoare cu RAA. Apare la distanţă de contactul
venerian infectant, în perioada manifestărilor cutaneomucoase.
-Infectia HIV- apare frecvent artrita genunchiului în context febril cu diaree
rebelă, febră, poliadenopatie, VSH foarte accelerat. Anamneza şi
determinările serologice HIV certifică diagnosticul.
DD
• 11. ARTROPATII DEGENERATIVE ŞI METABOLICE
- Poliartroza
-artroza primară generalizată Kellgren-Moore este mai frecventă la femei,
afectează şi policele şi IFD, se însoţeşte de redoare matinală al cărei durată nu
depăşeşte 15 minute.
-in puseele de activitate sunt prezente toate semnele celsiene.
-durerea este regresivă, forţa de prehensiune este păstrată, cu o minimă limitare
a mişcărilor
-nodulii artrozici sunt prezenţi. Ei sunt noduli Heberden pe articulaţia IFD şi
Bouchard pe articulaţia IFP.
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL ARTRITEI REUMATOIDE
AVANSATE
• 1. ARTRITA REUMATOIDĂ MALIGNĂ Este puternic deformantă, cu o evoluţie lungă, caracterizată

prin prezenţa manifestărilor extraarticulare: noduli reumatoizi, polivisceropatie, vasculită prin
complexe imune. Serologic: sunt forme intens seropozitive cu FR de tip IgM.
• 2. LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC (LES) Artrite deformante se găsesc la nivelul articulaţiei MCF
cu aspect de "gât de lebădă". Pe primul plan predomină poliviscerita, în special afectarea renală
sunt prezente erupţiile eritematoscuamoase şi nu se decelează noduli reumatoizi.
• 3. SCLERODERMIA ŞI SINDROMUL CREST Pe lângă poliartrita simetrică distală a mâinilor, asociază
disfagie, cardiopatie sclerodermică, fibroză intersiţială difuză (FID) şi manifestări digestive
caracteristice.
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL ARTRITEI REUMATOIDE
AVANSATE
• 4. SPONDILARTRITA ANCHILOZANTĂ FORMA GENERALIZATĂ Cuprinde pe lângă artropatii
periferice, cronice deformante şi sacroileită bilaterală, afectarea coloanei vertebrale. În ser
lipseşte FR.
• 5. ARTRITA PSORIAZICĂ / REUMATISMUL PSORIAZIC Afectează şi articulaţiile IFD, este prezentă
onicoliza. Radiologic se constată: eroziuni ale articulaţiilor IFD, apoziţii periostale diafizare,
sacroiliită, parasindesmofiţi.
• 6. ARTRITA CRONICĂ GUTOASĂ Uneori este simetrică la nivelul articulaţiilor mici ale mâinilor cu
prezenţa tofilor gutoşi care se pretează la confuzie cu nodulii subcutanaţi reumatoizi. Apare însă
la bărbat, unde antecedentele heredocolaterale sunt evocatoare. Clinic este frecventă apariţia
bursitelor, a litiazei renale. Biologic: hiperuricemie iar cristalografic, lichidul sinovial prezintă
cristale de urat de sodiu.
TRATAMENTUL ARTRITEI REUMATOIDE
• Tratamentul artritei reumatoide este strict individualizat, adaptat formei clinice,
stadiului bolii, particularităţilor evolutive ale fiecărui bolnav şi afecţiunilor
asociate artritei reumatoide ). În efectuarea tratamentului AR se va ţine seama de
următoarele principii: evoluţia în timp a AR se măsoară în luni şi ani; extensiunea
şi intensitatea poliartritei sunt foarte variate; tratamentul optim necesită
eforturile combinate ale mai multor specialităţi: reumatolog, fizioterapeut,
ortoped, medic generalist, asistentă socială.
TRATAMENTUL AR
• Obiective 1. Combaterea
durerii
2.
5. Cresterea
Prevenirea
calitatii vietii
bolnavului distructiilor
artic
3. Pastrarea
4. Prevenirea sau
complicatiilor ameliorarea
extraarticulare independentei
soc.
TRATAMENTUL
IGIENO- DIETETIC
• În puseurile acute, repaus postural la pat în poziţii ce descarcă articulaţiile şi reduc durerea. Se
asociază comprese cu sulfat de magneziu pe articulaţiile dureroase. Concomitent se combat
efectele imobilizării la pat: exerciţii de respiraţie, drenaj postural, izometrie (analitică pe grupe
musculare).
• În puseul de activitate sau cu ocazia primului puseu bolnavul va fi spitalizat într-o secţie de
reumatologie, prilej de efectuare a investigaţiilor de specialitate, evaluarea clinico - biologico -
evolutivă şi stabilirea schemei terapeutice complexe, adecvate stării bolnavului. Repausul la pat va
avea durata minimă necesară de la câteva zile la maximum 2 - 3 săptămâni în funcţie de
intensitatea semnelor generale de inflamaţie mezenchimală nespecifică.
• Dieta alimentară nu este restrictivă. Doar bolnavii care beneficiază de corticoterapie şi derivate
vor primi o alimentaţie hiposodată.
• AR fiind o boală debilitantă, regimul alimentar va fi echilibrat, bogat în proteine, cu supliment de
vitamine, săruri minerale şi microelemente.
TRATAMENTUL AR- MEDICAMENTOS
• Necunoaşterea etiologiei AR are consecinţe importante în tratament care astfel întâmpină serioase dificultăţi
în alegerea unui tratament specific. Numeroasele ipoteze etiopatogenetice au avut drept urmare utilizarea
unui mare număr de medicamente. Aprecierea eficacităţii acestora este dificilă, întrucât boala are o evoluţie
ciclică, cu perioade de exacerbare şi de remisiuni. Majoritatea medicamentelor folosite în tratamentul AR au
efecte secundare nedorite, uneori extrem de periculoase, mai ales dacă ţinem seama de faptul că pacientul -
bolnav cronic - suferă şi spontan un proces de degradare a funcţiilor biologice (deci este un organism tarat)
în evoluţia îndelungată a bolii. O foarte mare importanţă are complianţa bolnavului la tratament. În
prescierea unei scheme terapeutice agresive se va ţine cont obligatoriu de gradul de cooperare a bolnavului,
de nivelul intelectual al acestuia precum şi de posibilitatea efectivă de supraveghere clinico - biologică a
tratamentului în ambulator.
• Tratamentul medicamentos al AR se identifică cu tratamentul general al inflamaţiei reumatoide. Include:
A.Tratamentul adjuvant: tratamentul antiinflamator şi simptomatic, corticoterapia. B.Tratamentul de fond
• AINS si simptomatic: Se efectuează în dispensare, are acţiune

imediată, nu are acţiune asupra factorului reumatoid şi a sindromului
disimunitar. Cuprinde antiinflamatoarele nesteroidiene şi analgeticele.
• Gastrointestinale: greţuri, vărsături, dispepsie, diaree, constipaţie, melenă, hemoragii gastro-
intestinale, ulcer, perforaţie.
• Hepatită toxică: creştere SGOT
• Reacţii muco-cutanate: rash, prurit, urticane, alopecie, stomatită.
• Toxicitate auditiva şi oculară şi asupra SNC: cefalee, ameţeli, toropeală, confuzie, agitaţie,
letargie, depresie.
• Toxicitate cardiopulmonară: palpitaţii, aritmii, scăderea complianţei ventricolului, creşterea
necesarului de nitriţi, pneumonie edeme ale membrelor inferioare, boală cardiacă congestivă prin
retenţie hidrosalină.
• Complicaţii hematologice: alterarea funcţiei plachetare, prelungirea timpului de sângerare,
anemie aplastică, leucopenie iar la vârsnici, chiar după doze mici: pancitopenie.
• O atenţie deosebită trebuie acordată complicaţiilor renale date de AINS.
• INTERFERENŢA AINS CU ALTE MEDICAMENTE
• La bolnavi hipertensivi, indometacinul scade efectul diureticelor;
• Captoprilul favorizează sinteza de PGE2. Indometacinul scade efectul Captoprilului cu 50 - 70%;
• Indometacinul scade efectul betablocantelor cu 50%;
• Se impune o mare precauţie în administrarea AINS la:
1. Vârstnici - unde există o hipovolemie fiziologică şi o funcţie renală scăzută;
2. Bolnavii cu insuficienţă cardiacă congestivă;
3. Ciroză hepatică;
4. Boli renale cronice: insuficienţă renală, nefroză, nefropatie lupică,
TRATAMENTUL AR
• TRATAMENTUL DE FOND AL AR
• acţionează pe diverse puncte ale lanţului patogenetic
• locul de acţiune nu este întotdeauna identificat
• efectul apare cu întârziere
• tratamentul de fond oferă uneori remisiuni de lungă durată negativând reacţiile
pentru factorul reumatoid
• împiedică progresia leziunilor osteocartilaginoase
• aceste medicamente nu intervin în mod direct în procesul inflamator
TRATAMENTUL AR
• Antimalarice de sinteza:
-sunt folosite în tratamentul AR de peste 50 de ani
-au o eficacitate categorică dar moderată
-sunt folosiţi numai derivaţii chinoleinici: CLOROCHINA comprimate de
400 mg şi HIDROXICLOROCHINA (PLAQUENIL) comprimate de 200 mg
-efectele apar după 6-8 săptămâni. Se pot asocia cu AINS. La
întreruperea tratamentului boala îşi reia cursul. AMS se administrează
în AR la debut, forme uşoare de AR
TRATAMENTUL AR
• Tratamentul cu AMS este limitat de unele efecte secundare:
- tulburări digestive: greţuri, pirozis, vărsături, constipaţie, anorexie;
- erupţii cutanate, vertij, căderea părului, pigmentarea pielii leucopenie neuromiopatii,
tremurături, cefalee;
Tulburările de vedere apar prin 3 mecanisme:
• tulburări de acomodare - reversibile;
• formarea de depozite corneene - reversibile;
• retinopatia caracterizată printr-o degenerescenţă pigmentarăireversibilă a retinei. În
vederea prevenirii acestei grave afecţiuni se recomandă controlul oftalmologic
TRATAMENTUL AR
• CRIZOTERAPIA (SĂRURI DE AUR) ÎN TRATAMENTUL AR
• Sunt folosite de zeci de ani în terapie, pentru prima dată în
tratamentul tuberculozei pulmonare
• Indicaţiile crizoterapiei: AR precoce, activă, nedestructivă, "clasică sau sigură"
după criteriile ARA la adult, sindromul Felţy, sindromul SJÖGREN, reumatismul
palindronic;
TRATAMENTUL AR
• Efectele crizoterapiei sunt certe în proporţie de 50 - 75% din cazuri atât
din punct de vedere clinic cât şi biologic (negativarea FR, a PCR).
Utilizarea crizoterapiei însă poate fi limitată de accidente şi efecte
adverse, care pot surveni în oricare moment, chiar şi după sistarea ei.
Aceste efecte adverse unele extrem de severe sunt:
• 1. Cutanate: eritem morbiliform rizomelic, prurit, pitiriazis rozat, lichen
plan şi cea mai severă: dermatita exfoliativă generalizată. Aceste efecte
sunt alergice şi nu toxice.
2. Digestive: gust metalic, gingivita, stomatita, colestaza intrahepatică,
enterocolită, hepatita;
3. Renale: proteinurie (la peste 0.5 g/zi se sistează tratamentul). Clinic
apare albuminurie, hematurie, cilindrurie
TRATAMENTUL AR
• 4. Hematologice: eozinofilie (relevând o alergie), trombocitopenie însoţită de purpură
• 5. Nervoase: polinevrită, encefalită.
• 6. Altele: pneumonie interstiţială
• Leucopenia sub 4000/mmc şi trombocitopenia sub 100.000/mmc impun întreruperea
tratamentului
• Evitarea efectelor secundare se face prin respectarea strictă a contraindicaţiilor, evitarea dozelor
mari şi prin supravegherea atentă a bolnavilor pentru a decela din timp semnele de intoleranţă,
prurit, eritem cutanat, gingivoragie, febră, cefalee, stare generală alterată, gust metalic sau dureri
în gură. Deasemenea săptămânal se va efectua: un sumar de urină pentru a depista albuminuria,
cilindruria, hematuria; examen hematologic: pentru a decela eozinofilia, anemia, leucopenia,
trombopenia; eventual transaminazele
TRATAMENTUL AR
• CONTRAINDICAŢIILE CRIZOTERAPIEI
1. Afecţiuni cutanate (eczemă, dermatită sau antecedente cutanate alergice)
2. Afecţiuni renale (nefropatii cronice)
3. Afecţiuni hematologice (anemie, leucopenie, trombocitopenie)
4. Afecţiuni hepatice cronice
5. Insuficienţa cardiacă, diabetul zaharat, sarcina, psoriazisul
6. Boli de colagen: ex. LED
TRATAMENTUL AR
• Reacţiile adverse pot fi extrem de grave mai ales la administrarea după Tauredon.
1. Cutanate: prurit, eritem, rash febril, pemfigus;
2. Hematologice: aplazie medulară letală;
3. Fenomene toxice: febră, hemoragii - premergătoare aplaziei;
4. Renale: proteinurie > 2 g obligă la sistare, sindrom nefrotic reversibil;
5. Sindroame autoimune;
6. Altele: stomatită, ageuzie (se administrează gluconat de zinc), hepatită, alopecie
• Contraindicaţii:
1. insuficienţă renală, medulară, cardiacă;
2. sarcină;
3. alergie la penicilină;
4. bolnavi necooperanţi vârstnici.
TRATAMENTUL AR
• D- PENICILLAMINA este un aminoacid provenit din hidroliza unei
molecule de Penicilină, folosindu - se izomerul  (dextrogir).
Determină uneori apariţia unor reacţii autoimune redutabile.
Efectul imunostimulator similar cu cel al Levamisolului constă din:
a. creşterea sensibilităţii la tuberculină.
b. agravează bolile experimentale autoimune.
• De aceea în administrare se aplică regimul "go slow, go low". D-
Penicillina induce dezvoltarea unor sindroame autoimune şi
anume sindroame lupoide, miastenia gravis, polimiozite
TRATAMENTUL AR
• Schema terapeutică: 250 mg/zi la început, crescând doza cu 250 mg
săptămânal până la atingerea dozei de 1g/zi după care se scade
săptămânal doza la 250 mg/zi sau doza minimă eficace. Primele
semne clinice de ameliorare apar în 3 luni, iar cele biologice în 6 luni.
Evident dacă după 6 luni de tratament nu apare amelioare se
abandonează tratamentul. Nu se asociază cu AINS agresive cu
imunosupresoarele
TRATAMENTUL IN AR
• IMUNODEPRESOARELE
-Au fost introduse în terapia AR în 1951. Raţiunea folosirii
imunosupresoarelor în AR este justificată de însăşi
patogenia autoimună a bolii
-esenţa acţiunii terapiei imunosupresoare este:
1. realizarea unei manipulări a răspunsului imun;
2. inhibarea dezvoltării unei boli autoimune.
TRATAMENTUL AR
• Imunosupresoarele se impart in:
CITOSTATICE
ANTIMETABOLITI
TRATAMENTUL AR
• AG. ALKILANTI: Medicamentul cel mai folosit este Ciclofosfamida. Are un efect deosebit de benefic
în vasculita reumatoidă: scade numărul monocitelor şi limfocitelor mici circulante în AR;
complicaţiile infecţioase survin la doze mici; toxicitatea scade dacă se asociază cu Prednisonul;
• Ciclofosfamida se metabolizează în ficat, scindându-se în: fosfamida mustard şi acroleină, substanţa
care produce cistita hemoragică. Timpul de înjumătăţire a Ciclofosfamidei este de 6 - 7 ore. Aduce o
amelioare clinică semnificativă şi biologica: scade VSH-ul, reprimă imunitatea celulară şi umorală în
proporţie de până la 80% din cazuri. Efectele apar într-un interval de 2-12 luni.
• Reacţiile adverse - uneori foarte grave - sunt reversibile la sistarea tratamentului. Ele constau în:
1. efect medulotoxic: leucopenie, trombopenie;
2. digestive: greţuri, vărsături;
3. alopecie;
4. cistită hemoragică;
5. azoospermie;
6. inhibiţie ovariană, sterilitate
TRATAMENTUL AR
• ANTIMETABOLIŢII: Inhibă biosinteza acizilor nucleici; Intervin în faza S a ciclului celular; scade
sinteza de anticorpi, fiind utili în afecţiuni cu hiperimunitate umorală, cu sinteză exagerată de
anticorpi multispecifici. Reiese deci din nou esenţa tratamentului cu imunosupresoare aceea de
reglare a răspunsului imun aberant.
• Efectul antiinflamator al imunosupresoarelor are loc prin:
1. Suprimarea răspunsului medular la inflamaţia locală, afectând proliferarea precursorilor
monocitelor şi limfocitelor mari şi inhibând exudaţia mononuclearelor. Aceste efecte sunt mai
evidente pentru Metothrexat şi Imuran, deosebit de benefice în AR.
2. Inhibă proliferarea în mai multe sisteme celulare printre care şi cele din focarul inflamator.
3. Inhibă metabolismul ţesutului conjunctiv.
TRATAMENTUL AR
• METHOTREXAT:. Doza maximă administrată este de 20-25-30 mg/săptămână. Se
poate administra în monoterapie sau în asociere cu alte DMARD-uri (tripla asociere
MTX+SSZ+HQ sau asocierea APROAPE obligatorie cu terapiile biologice). Doza cea
mai puţin riscantă este de "low pulse therapy" adică 2.5 mg de 3 ori pe săptămână,
la 12 ore interval
• Riscul major al tratamentului cu Metothrexat este hepatita cronică activă şi ciroza
hepatică, motiv pentru care se recomanda puncţia-biopsia hepatică în fiecare an la
bolnavii trataţi cu Metothrexat. Alte efecte nedorite sunt: ulceraţii bucale, ulcer
gastroduodenal, enterita hemoragică, leucopenia. Tratamentul necesită o strictă
supraveghere a funcţiei hepatice şi hematologică.
• AZATIOPRINA (IMURAN): Este un antipurinic şi imunodepresor cu efecte superioare

crizoterapiei şi AMS în debutul AR sau forme recente de boală.
TRATAMENTUL AR
• INDICAŢIILE TRATAMENTULUI IMUNOSUPRESOR
• Tratamentul cu imunosupresoare este foarte eficace, dar şi periculos, mai ales la
organisme tarate. Riscurile majore sunt:
1. infecţios: redeşteptarea unui vechi focar specific;
2. medulotoxic: mergând până la aplazie medulară;
3. oncogen: în proporţie de 1% pot induce după ani de tratament neoplazii:
limfoame şi alte hemopatii maligne;
4. teratogen: nu se administrează la paciente care doresc copii;
• Înaintea prescrierii se apreciază corect riscul şi beneficiul acestui tratament:după
consimţământul scris al bolnavilor; după ce ne asigurăm că vom avea posibilitatea să
se supravegheze îndeaproape evoluţia bolnavilor sub tratament; leziunile să fie
reversibile;
TRATAMENTUL AR
• Tratamentul cu imunodepresoare este indicat în:
1. Prevenţia complicaţiilor vasculare difuze din formele
maligne de AR;
2. Deteriorările articulare progresive;
3. Forme corticodependente cu sindrom inflamator şi
disimunitar foarte accentuat;
4. Eşecul crizoterapiei şi a antimalaricelor de sinteză;
• Se recomandă a nu se aştepta agravarea bolii, când
organismul deja tarat este predispus la realizarea unor
efecte secundare foarte ample şi periculoase.
TRATAMENTUL AR
• Indicaţiile tratamentului cu imunosupresoare în formele AR sunt:
1. AR cronică, activă, malignă;
2. AR în faza precoce a evoluţiei, dar cu febră, artrite evidente, vasculită, sindrom biologic sever, VSH foarte
accelerat, hipergamaglobulinemie, nivel seric ridicat al FR, leucocitoză marcată cu neutrofilie şi fără limfopenie
absolută;
3. AR rezistentă la doze mari de corticoizi;
4. AR juvenilă, forma sistemică;
5. AR cu sindrom Felty
• Se exclud:
1. Bolnavii cu AR avansat, destructiv şi puţin activ;
2. Bolnavii tineri: risc teratogen, sterilitate.
• Contraindicaţii absolute:
1. insuficienţă medulară;
2. visceropatii grave, decompensate;
3. infecţii active;
• Ciclofosfamidul este relativ puţin folosit în AR.
• Metothrexatul este bine tolerat în "low pulse therapy". Este foarte util în prevenţia destrucţiilor cartilaginoase şi
a fenomenelor extraarticulare din AR.
• Durata tratamentului cu imunosupresoare este lungă. Se preferă dozele mici şi evident se prescriu doar
bolnavilor cooperanţi.
TRATAMENTUL AR
• CORTICOTERAPIA
• Utilizată pentru prima dată de Hench în 1949 în tratamentul AR, azi este considerată (aproape) ultima soluţie
terapeutică datorită riscurilor deosebit de grave în administrarea de lungă durată.
• Indicaţii:
1. AR activă în care celelalte mijloace terapeutice nu au dat rezultat şi bolnavul este ameninţat de invaliditate;
2. AR severe, maligne cu determinări sistemice grave, febră mare, pierdere rapidă şi semnificativă din greutate,
hipersplenism, anemie severă, poliserozite, poliviscerite, afectări oculare;
3. Pentru perioade scurte, în uşurarea aplicării unor măsuri de recuperare.
Contraindicaţii şi efecte secundare:
• ulcer gastroduodenal, atipic, nedureros, care se manifestă direct cu hemoragie digestivă superioară;
• infecţii prin scăderea producerii de interleukina 1;
• psihoze;
• osteoporoză;
• întârzieri în creştere la copil;
• fenomene tromboembolice;
• diabetul zaharat;
• hipertensiunea arterială severă;
• depresia axului hipotalamic.
TRATAMENTUL AR
• PREDNISON :Este preparatul cel mai frecvent

folosit.În administrarea locală, corticoterapa este
foarte utilă în oligoartrită sau când administrarea pe
cale generală este contraindicată
TRATAMENTUL AR
• Riscurile administrării intraarticulare ale corticoizilor sunt:
1. infecţia intra şi periarticulară;
2. recrudescenţa inflamaţiei prin sinovită cristaliniană;
3. efecte generale;
4. efecte tisulare pe termen lung; deteriorare articulară, depigmentare şi rupturi tendinoase;
• O altă posibilitate de administrare a corticoterapiei este asaltul cortizonic sau mega pulse therapy.
Se foloseşte metilprednisolon (URBASON, SOLU-MEDROL) 1 g/zi i.v. în perfuzie de 3 ori, zilnic sau la
2 zile.
• Indicaţiile asaltului cortizonic:
1. Eşecul tratamentelor anterioare, inclusiv corticoterapia perorală;
2. PR maligne sau poliartrite cu evoluţie lupoidă şi visceropatii severe ce periclitează viaţa bolnavului,
în special afectarea renală.
3. Alte indicaţii: spondilartrita anchilozantă severă, astmul, bronşic, etc.
• Riscurile megadozelor:
1. minore: artralgii, cefalee, gust metalic în gură, tulburări de vedere, greţuri, vărsături,
osteonecroze aseptice;
2. infecţioase: pneumonii banale sau cu germeni oportunişti, abcese;
3. hiperglicemie, hipo sau hipertensiune arterială;
TRATAMENTUL AR:
• EFECTELE CORTICOTERAPIEI:
ANTIINFLAMATOR EFECT METABOLIC
EFECTE
EFECTE IMUNE
ANALGEZICE
TRATAMENTUL AR
• Riscurile şi efectele secundare ale corticoterapiei pe cale generală (per-os, intramuscular):
1. osoase: osteoporoza, osteonecroza aseptică (ONA); întârzieri în creştere la copil
2. digestive: ulcer gastroduodenal, hemoragii digestive cu simptomatologie atipică;
3. pseudoreumatismul cortizonic: Apare la sevrajul brusc al corticoterapiei. Se manifestă prin
recrudescenţa artralgiilor, fatigabilitate, fenomene neurovegetative, scăderea vigilenţei.
Aceste fenomene regresează la creşterea temporară a dozelor;.
4. miopatia cortizonică - este o miopatie cu enzime musculare normale şi cu semne minore.
5. infecţioase
6. eritem, acnee, hirsutism
7. efect aterogen şi hipercatabolic proteic;
8. retenţie hidrică, hiperglicemie
9. efect diabetogen;
10. tulburări psihice: depresie, euforie;
11. Întârziere în creştere.
TRATAMENTUL
• STRATEGIA TERAPEUTICĂ
AR
• Tratamentul AR este strict individualizat în funcţie de formă, de stadiu, alură evolutivă,
particularităţile de teren ale pacientului. Tratamentul durează toată viaţa, cu excepţia acelor
cazuri foarte rare care se sting spontan.
• În AR la debut se administrează:
• iniţierea terapiei de fond cu DMARD, de elecţie MTX, în monoterapie sau asociere;
• AINS, cât mai puţin toxice
• Corticoterapie locală;
• Măsuri igienice: posturare;
• În caz de diagnostic incert (ex. sindrom reumatoid cu viraj spre LES) se administrează
antimalarice de sinteză (AMS).
• În AR moderat progresivă : AINS, AMS, corticoterapie locală.
• În AR forme grave: METHOTREXAT, Leflunomida, alte DMARD-uri. În caz de eşec terapeutic se
va introduce terapia biologică.
• În AR forme grave, maligne: imunosupresoare +/- corticoterapie generală, terapie biologică.
• În AR forme deosebit de grave: corticoterapie eventual mega pulse therapy.
Terapii biologice
• Inhibitori de TNF :
- Adalimumab,
- Etanercept,
- Certolizumab,
- Infliximab,
- Golimumab
• Anti- IL-6 – Tocilizumab

• Anti-CD 20 – Rituximab
• Anti CD-28 - Abatacept
Terapia sintetica tintita
Inhibitori de Januskinaze
Baricitinib
Tofacitinib
Upadacitinib(JAK1)
Recomandari EULAR
Recomandari EULAR
Recomandari EULAR
ARTRITA PSORIAZICĂ
Definiţie:
Artrita psoriazică (Aps) este o artrită inflamatorie cronică, asociată cu psoriazis. Este
inclusă in marele grup al spondilartropatiilor seronegative, având variate forme de
prezentare incluzând artrita IFD, oligoartrita asimetrică, poliartrita simetrică, artrita
mutilantă şi spondilartrita psoriazică.
Epidemiologie:
Prima descriere a bolii datează din 1818, dar asocierea artritei cu psoriazis a fost
făcută mult mai târziu de către Wright.
Prevalenţa exactă a bolii este necunoscută. Dacă psoriazisul afectează 1-2% din
populaţie, iar artrita psoriazică 5-10% dintre cei cu psoriazis, rezultă a prevalenţă a
bolii de 0,1% din populaţia generală, prevalenţa variind în diferite populaţii între 0,04
şi 1,4%. Raportul bărbaţi/femei este egal, variind însă în cadrul diferitelor forme clinice.
Debutul bolii se situează între 30-55 de ani. De obicei psoriazisul cutanat precede
afectarea articulară în 75% din cazuri, pot apare concomitent în 10% din cazuri sau
artrita poate precede afectarea cutanată în 15% din cazuri.
Etiopatogenie:
Etiologia exactă a bolii este necunoscută. Factori genetici, imunologici şi de mediu par
să fie implicaţi în perpetuarea procesului inflamator.
Factorii genetici
Psoriazisul şi Aps prezintă o agregare familială a bolii, susţinută de concordanţa

psoriazisului la gemenii monozigoţi (70%) precum şi de riscul crescut (50%) al rudelor
de gradul I al pacienţilor cu Aps de a dezvolta boala. Fenotipurile întâlnite la aceşti
pacienţi sunt:
• HLA-B38, HLA-B39 pentru Aps
• HLA-B27 în spondilartrita psoriazică
• HLA-DR4 la pacienţii cu forme poliartriculare simetrice
• HLA-B13, HLA-B17 - psoriazisul cutanat
Factorii imunologici
Modificările histologice din piele şi sinovială sunt superpozabile, constând din

activarea şi proliferarea subseturilor celulare tisular - specifice (keratinocitele în piele,
respectiv sinoviocitele la nivel articular), acumularea de celule inflamatorii (LT, LB,
macrofage si neutrofile) şi angiogeneză. CIC au fost identificate la 60% din bolnavii cu
Aps, de asemenea ei prezintă hipergamamglobulinemie şi chiar AAN subliniind rolul
factorilor imunologici în patogeneza bolii. In psoriazis, dar mai ales în Aps s-a
demonstrat un deficitul al limfocitelor Ts (CD8), rolul acestora fiind susţinut de
asocierea bolii cu Ag CMH de clasa I şi debutul exploziv sau agravarea bolii
postinfecţie HIV.
Reţeaua citokinică prezentă în piele si sinovială este dominată de TNF-alfa, IL-1beta,

IL-6, IL-15,IL-17. IL-15 joacă un rol important în pategeneza leziunilor cutanate,
inhibând apoptoza keratinocitelor şi promovând acumularea acestora.
Factorii de mediu
Dintre factorii de mediu incriminaţi în patogeneza Aps se remarcă infecţiile virale şi

bacteriene (superAg) respectiv traumatismele (activarea genelor de stres şi a
moleculelor de adeziune proinflamatorii). S-a observat agravarea leziunilor cutanate
după infecţii cu streptococi sau HIV.
Tabloul clinic:
Aps este o boală inflamatorie sistemică cu manifestări articulare şi extraarticulare.
Debutul este în general insidios, în 30% din cazuri debutul este acut, mimând guta
sau artrita septică.
Există 5 modele clinice de Aps, descrise de Moll şi Wright:

1. forma oligoarticulară asimetrică – cea mai frecventă formă clinică, afectează
50-70% din pacienţi, prinde în special articulaţiile mici ale mâinii, RC, genunchii
şi se asociază cu dactilită
2. artrita IFD – în 10% din cazuri, afectează articulaţiile IFD într-o manieră
asimetrică şi se asociază cu afectarea unghiei adiacente.
3. artrita mutilantă – formă rară (5%), dar extrem de severă, cu osteolize masive
şi telescopări, evoluând cu afectare cutanată extinsă, afectează în special
articulaţiile degetelor de la mâini şi picioare.
4. poliartrita simetrică – este mai frecventă la femei şi reprezintă 25% din totalul
cazurilor de Aps. Aminteşte de poliartrita reumatoidă însă afectarea articulară
este de tip rază (afectarea articulaţiilor IFD, IFP de la acelaşi deget - dactilita)
iar FR este negativ
5. spondilartrita psoriazică – mai frecventă la bărbaţi. Se caracterizează prin
afectarea articulaţiilor SI, prezenţa parasindesmofitelor, afectare articulară
periferică, irită şi fenotip HLA-B27
Manifestări extraarticulare:
• psoriazis cutanat
• psoriazisul unghial – placă unghială cu depresiuni punctiforme, îngroşată, cu
modificări de culoare (pată de ulei, somon), onicoliză
• conjunctivită, irită, uveită anterioară
• insuficienţa aortică
• fibroza pulmonară idiopatică difuză
• amiloidoza
Examinări paraclinice:
Examinări de laborator:
• sindrom inflamator: VSH accelerat, anemie normocromă, normocitară, leucocitoză,

hipergamaglobulinemie
• hiperuricemie – datorată hipercatabolismului proteic
• FR şi AAN – în general absenţi
• examenul lichidului sinovial – exudat cu numeroase leucocite, predominant PMN
Modificări radiologice – caracteristice Aps sunt:
• afectarea asimetrică
• afectarea articulaţiilor IFD
• spaţiu interfalangian lărgit
• resorbţia falangei distale
• aspectul de toc în călimară – resorbţia porţiunii proximale a falangei distale şi
osteoliza cu efilarea porţiunii distale a falangei proximale
• telescopaje
• apoziţii periostale
• anchiloză
• lipsa osteoporozei juxtaarticulare
• entezită
• sacroiliită
• parasindesmofitul – calcificare prediscală, nonmarginală
Diagnosticul pozitiv:
– artrită/spondilartrită + psoriazis cutanat/unghial, în absenţa FR şi a nodulilor

reumatoizi
Diagnosticul diferenţial:
Leziunile articulare
1. poliartrita reumatoidă – afectare simetrică, de tip rânduri (prindere articulară pe

orizontală a MCF sau IFP), lipsa afectării IFD, absenţa ruborului, modificărilor
cutanate şi a afectării axiale, prezenţa FR şi a nodulilor reumatoizi
2. celelalte SASN – SA, artrita reactivă
3. artrita urică – hipeuricemie cu afectare articulară caracteristică
4. artroza mâinii – prezenţa nodulilor artrozici Heberden şi Bouchard,
osteoscleroză subcondrală, osteofitoză marginală
Leziunile cutanate:
1. dermatita seboreică
2. eczema
Leziunile unghiale: onicomicoza
Evoluţie şi prognostic:
Aps este o boală inflamatorie cronică cu evoluţie ondulantă, cu acutizări şi remisiuni.
Factorii de pronostic nefavorabil sunt: vârsta tânără la debut, sexul feminin, afectarea
poliarticulară, terenul genetic (HLA-B39), afectarea cutanată extinsă, asocierea cu
infecţie HIV.
Forma axială se asociază cu un prognostic mai favorabil.
Tratament:
Obiective:
1. controlarea inflamaţiei şi al durerii

2. menţinerea mobilităţii articulare
3. prevenirea deformărilor
4. tratarea leziunilor cutanate
5. creşterea calităţii vieţii
I. Tratamentul medicamentos
1. Tratamentul simptomatic
a. AINS – pentru controlul manifestărilor articulare uşoare. Unii pacienţi pot

prezenta agravarea leziunilor cutanate (blocarea COX cu creşterea
concomitentă a LTB4).
• Indometacin 3x25mg/zi
• Diclofenac 2x75mg/zi
• oxicami: Meloxicam 15mg/zi, Piroxicam 20mg/zi
• inhibitori COX2 specifici: Celecoxib 200 mg1tb/zi,Etoricoxib 90 mg/zi
b. Corticosteroizii – sunt de evitat, deoarece pot agrava leziunile cutanate, mai
ales la întreruperea medicaţiei.
2. Tratamentul remisiv
a. Metotrexatul – medicaţie de primă intenţie, cu efect dual pe articulaţie şi piele.

Doză: 10-20mg/săptămână.
b. Ciclosporina A – eficient în special pe leziunile cutanate, doză: 2,5- 5mg/kg/zi
c. Leflunomidul – efect dual, doza este de 20mg/zi
d. Sulfasalazina – eficienţă redusă comparativ cu MTX, cu efect doar pe afectarea
articulară periferică
e. Hidroxiclorochina, sarurile de Au – eficienţă articulară redusă, pot agrava
leziunile cutanate
f. Blocanţii TNF-α – efect dual articular şi cutanat
• Etanerceptul – 2x 25mg/săptămână sau 50mg/săptămână sc.
• Infliximabul – 5mg/kg la intervale de 0-2-6-8-8 săptămâni în pev.
• Adalimumabul – 40mg/2 săptămâni sc.
• Golimumab 50 mg/luna
• Certolizumab pegol 200 mg la 2 sapt(incarcare 400 mg sapt 0-2-4)
g. Blocantii de IL-17 A
-Secukinumab 150 mg/luna(incarcare saptamanala 0-4) sau 300 mg/luna in
caz de nonresponder la terapia anti TNF anterioara
h. Inhibitorii de Januskinaza(JAK)
3. Tratamentul dermatologic – PUVA, Daivobet
II. Fizioterapia
• Electroterapia
- TENS
- ionizări cu MgS04
- UUS
• Kinetoterapia:
• gimnastică articulară cu scopul menţinerii mobilităţii articulare, prevenirea
deformărilor articulare şi a hipotrofiilor musculare
• gimnastică respiratorie
III. Tratamentul ortopedic
• în stadiile incipiente, monoarticulare – sinovectomie

• în stadiile avansate – intervenţii de corectare, protezare articulară
ARTRITELE
MICROCRISTALINIENE
Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

ASPECTE GENERALE
• Afectiuni reumatice de cauza cunoscuta

• microcristale enzime proteice, celule macrofage sau
sinoviocite reactie inflamatorie acuta

ASPECTE GENERALE
GUTA PSEUDOGUTA
ARTRITE
MICROCRISTALINIENE
ARTROPATIA PRIN
ARTROPATIA
CRISTALE DE
HIDROXIAPATITA OCRONOTICA

ARTRITA URICA
-cea mai frecvent intalnita

-prezenta la nivelul tesuturilor a
depozitelor de urat monosodic
Anton van Leeuwenhoek

descrie guta in 1600

EPIDEMIOLOGIE
• Barbati, 40-60 ani

• Femei: dupa menopauza
• +afectiuni renale, sau consumul de diuretice

ETIOPATOGENIE
• Hiperuricemia= consecinta dezechilibrului intre producerea

de urat si eliminarea acestuia.
• Ac uric format prin oxidarea bazelor purinice, se elimina prin
urina (60-70%), tract gastrointestinal
• Acid uric + O2+2H2O Alantoina+H2O2

uricaza
• uricaza inactiva la oameni

ETIOPATOGENIE
• Hiperuricemia productiei de ac uric sau prin eliminarii
acestuia.
• productiei : -deficite enzimatice

-boli mielo sau limfproliferative
-idiopatica
• eliminarii ac uric sec. unei medicatii (diuretice), DI, ICSR

ETIOPATOGENIE
• Atac de guta cristalizarea ac monosodic

• Prima articulatie afectata MTF I
• La niv rinichiului cristalele det necroza si r. de corp
strain
• Tofii gutosi: cristale fine aciculare, dispuse radial
granulom. Mai fr: artic., tes. subcondral, rinichi.
8
ETIOPATOGENIE
Panusul articular
stimuleaza celule
mezenchimale sa
produca prostaglandina
E2 si colagenaza
determinand distructia
prin erodare a osului
subcondral , ulterior
aparand anchiloze
fibroase si osoase.
9
TABLOU CLINIC
• 4 stadii
HIPERURICEMIA
ASIMPTOMATICA
CRIZA DE
GUTA
(ATACUL
GUTOS)
GUTA
GUTA
INTERCRITICA CRONICA
TOFACEE
4/26/2020 Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

10
11
HIPERURICEMIA
ASIMPTOMATICA
• Ac uric> 7mg/dl
• Poate fi asimptomatica zeci de ani
• Se incheie cu aparitia atacului de guta sau
aparitiei manifestarilor renoureterale

CRIZA DE GUTA (ATACUL
GUTOS)
• Debut brusc (noaptea), monoarticular

(80-90% MTF I, TT, genunchi, RC, IF, SH,
CF, CV), extrem de dureros (zile, sapt-teg
rosu-violaceu, tumefactie), apoi
perioada asimptomatica (teg in “foi de
ceapa”)
• Factori declansatori: excesul alimentar,
postul, alcool, traumatisme, operatii

GUTA INTERCRITICA
(PERIOADA
INTERCRITICA)
• Dupa vindecarea primelor atacuri, este asimptomatica
• Tendinta la cronicizare: fr. atacurilor, a intensitatii, gravitatii
acestora
• Apare afectarea poliarticulara, artic afectate prezinta
modificari de tip eroziv

GUTA CRONICA TOFACEE
• Evolutie indelungata, hiperuricemie, ep

repetate de guta
• Depunerea cristalelor de urat monosodic
la nivel artic si extraarticular (pavilionul
urechii (helix), deget, genunchi,
antepicior, olecran, cardiac, ocular,
limba, glota). Continutul tofilor: lichid de
consistenta pastoasa (cristale aciculare
fine de urat monosodic)

EXAMINARI PARACLINICE-
LABORATOR
• VSH, FIB, LEU

• Ac uric: 6mg/dl la femei. 7mg/dl la
barbati
• Ex de urina: cristale de ac uric (VN:
300-600mg/24h), LEU, BLD
• Ex lichid sinovial: hipercelularitate
1000-50000 LEU, iar la lumina
polarizata-cristale aciculare de urat
monosodic prezentand fen de
birefrigenta neg.

EXAMINARI PARACLINCE-
IMAGISTICA
• Modificari Rtg: eroziuni osoase (tardiv,
mai multe atacuri), OP regionala
juxtaarticulara (sinovitei ac), leziunile
sunt rotunde sau ovalare inconjurate de
lizereu osteoporotic

EXAMINARI PARACLINCE-
ULTRASONOGRAFIA
ARTICULARA
• Evidentiaza mai precoce modificarile locale

18
EXAMINARI PARACLINICE
• Alte ex imagistice utile: CT, RMN
• Hiperuricemia insoteste, deseori obezitatea, DZ, HTA,
hipertrigliceridemia, psoriazisul, apare la etilici (adm
de aspirina, diuretice, ciclosporina A)
• Hiperuricemie+hiperglicemie+ hipertrigliceridemie=
trisindromul metabolic Camus

EXAMINARI PARACLINCE
• Forme clinice ale artritei urice
FORMA FORMA FORMA

MONOARTICULARA POLIARTICULARA (rara la PSEUDOREUMATOIDA
(MTF I) debut) (afectare poliartic asim)
FORMA
PSEUDOFLEGMONOASA FORMA ATENUATA
(manif teg si artic (modif locale minime)
puternice)

20
DIAGNOSTIC
• Dg pozitiv: ep acut de monoartrita cu debut brusc,
hiperuricemie, eficienta raspunsului la colchicina
• Dg de certitudine: evidentierea cristalelor aciculare de
urat monosodic la ex prin microscopie cu lumina
polarizata unde apar cu birefrigenta neg.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
• Atac de guta: traumatisme, ApS, sdr. Reiter,

artroza activata, condrocalcinoza, embolia
septica, endocardita bacteriana subacuta
• Forme poliarticulare: PR, artroze activate,
SASN, RAA
• Cel mai dificil DD: condrocalcinoza artic
difuza

TRATAMENT

23
TRATAMENT:
• Colchicina 0,5mg la 1h…5-6mg/zi (proba

terapeutica)
• AINS: Arcoxia 120mg/zi, 5-7 zile
• Corticoterapia intraartic-monoartrita
• Probenecidul 2x250mg/zi…1-3g/zi,
Sulfinpirazona 2x50mg/zi..3x100mg/zi
• Med uricofenatoare- Ac uric: 600mg/zi, pac>60
ani
• Allopurinol100-500mg/zi
• Febuxostat 80mg/zi

CONDROCALCINOZA
ARTICULARA DIFUZA
(PSEUDOGUTA)
• Epidemiologie:
-a doua forma de artropatie microcristaliniana
- cu inaintarea in varsta

PSEUDOGUTA-
ETIOPATOGENIE/ANATOMIE
PATOLOGICA
• Depunerea cristalelor de pirofosfat dihidrat

de calciu la niv cartilajului si modif
proteoglicanilor din subst fundamentala
• Cristalele de pirofosfat ajung in lichidul
sinovial unde vor fi fagocitate de PMN cu
eliberarea mediatorilor chimici ai inflamatiei

PSEUDOGUTA-TABLOU
CLINIC
1. Forma pseudogutoasa- 2. Forma pseudoreumatoida-

mono sau oligoartic poliartic, FR+
4 modalitati
3. Forma pseudoartrozica- 4. Forma asimptomatica- Rtg:

cea mai frecventa, femei, depozite artic de cristale de
artic RC, MCF pirofosfat
PSEUDOGUTA- EX.
PARACLINICE
• Ex lichidului sinovial- cristale de pirofosfat de

Ca dihidrat, paralelipipedice reprezentand
slaba birefringenta la lumina polarizata
alaturi de o celularitate crescuta (100000
elemente)
• Rtg: “linie trasa cu creionul”
• Ecografia articulara

PSEUDOGUTA- TRATAMENT
• AINS+Colchicina 1mg/zi
• Corticoterapia intraarticulara
• Evacuarea excesului de lichid sinovial

DECI…
• Artrita frecventa la barbati, produsa

de depunerea urat de sodiu
• Se asociaza cu HTA, sd metabolic,
afectare CV
• A! la boala renala cronica
• Colchicina si AINS de baza pt
tratamentul atacurilor
• Educatia pacientului, stilul de viata,
tratamentul comorbiditatilor

Guta, o caricatură din 1799
de James Gillray

ARTROZA
Definiţie:
Artroza (osteoartrita) este o afecţiune heterogenă, caracterizată prin degenerarea

cartilajului articular cu modificări secundare ale osului subcondral şi a întregii
articulaţii.
Baza fiziopatologică a bolii o constituie dezechilibrul funcţional dintre încărcare şi

rezistenţa la încărcare a suprafeţelor articulare. Apare în două situaţii:
1. încărcarea excesivă a unei articulaţii normale
2. încărcarea normală a unei suprafeţe articulare modificată de
diferiţi factori de risc.
CLASIFICARE
1. Artroza primară sau idiopatică:

a. artroza generalizată sau difuză (afectarea a trei sau a mai mult de trei
articulaţii)
b. artroze localizate:
i. nodulii Heberden
ii. nodulii Bouchard
iii. rizartroza (artroza policelui)
iv. artroza erozivă
2. Artroza secundară:
a. traume
i. traume articulare
ii. fracturi
iii. traume ocupaţionale (ciocan pneumatic, sportivi, balerini)
iv. supraîncărcare, microtraume - obezitate
b. cauze anatomice:
i. deformări în valg sau var, displazii
ii. dismetria membrelor inferioare
iii. sindrom de hipermobilitate (hiperlaxitate articulară)
iv. boala Legg-Calve-Perthes
c. afecţiuni metabolice:
i. ocronoza
ii. condrocalcinoza
iii. hemocromatoza
d. boli endocrine:
i. acromegalie
ii. diabet zaharat
e. artropatii:
i. boli inflamatorii autoimune
ii. artropatii microcristaliniene
iii. artrite septice
f. osteopatii:
i. boala Paget
ii. osteonecroza
g. hiperostoza scheletală idiopatică difuză
Epidemiologie:
Artroza este cea mai frecventă afecţiune osteoarticulară. Prevalenţa bolii creşte odată
cu înaintarea în vârstă. Peste 90% din pacienţii cu vârsta peste 40 de ani au modificări
radiologice, iar 30% prezintă pe lângă modificările radiologice tipice, semnele clinice
ale bolii.
Etiopatogenie:
Etiologia artrozelor primare este necunoscută. Debutul şi evoluţia ambelor forme este
semnificativ influenţată de factorii de risc locali şi generali.
A. Factori de risc generali:

• predispoziţia genetică: artroza IFD – HLA-B8; coxartroza
• vârsta
• statusul hormonal: incidenţa bolii creşte după menopauză, substituţia
estrogenică are efect protector
• tulburări ale metabolismului osos: este mai puţin frecventă în osteoporoză
B. Factori locali (biomecanici):

• modificări traumatice
• traume ocupaţionale, sport
• obezitate
Două teorii stau la baza dezvoltării procesului artrozic:
1. teoria tisulară, conform căreia cauza bolii rezidă în modificarea calităţilor

biomecanice al cartilajului
2. teoria mecanică – încărcarea anormală a unui cartilaj calitativ normal
In majoritatea cazurilor însă, în patogeneza bolii artrozice coexistă factorii mecanici
şi tisulari.
Componentele cartilajului articular sunt:

• condrocitele
• fibrele de colagen, responsabile de rezistenţa elastică a cartilajului
• substanţa fundamentală – proteoglicanii (PG)- componente de bază, responsabile
de rezistenţa la presiune a cartilajului
Boala artrozică este rezultatul dezechilibrului dintre procesul de formare şi cel de

degradare al cartilajului.
În stadiile incipiente numărul şi activitatea condrocitelor creşte, urmată de scăderea

lor progresivă (apoptoză). Scade cantitatea de PG sintetizată de condrocite cu
creşterea concomitentă a producţiei de enzime litice (catepsina) şi
matrixmetaloproteinaze (MMP) – stromelizina, colagenaza, gelatinaza. Producţia lor
este stimulată de citokinele proinflamatorii (IL-1, IL-6, TNF-α) şi de factorii mecanici;
în plus plasminogenul activează MMP latente. Inhibitorii tisulari ai metaloproteinazelor
(ITMP) şi inhibitorul activatorului plasminogenului-1 (IAP-1) au efect inhibitor pe MMP
respectiv asupra plasminogenului.
IL-1, citokină produsă de monocite, sinoviocite şi condrocite, joacă un rol important in

patogeneza bolii artrozice:
• stimulează sinteza şi eliberarea formelor latente de colagenază, stromelizină şi
gelatinază
• stimulează sinteza si eliberarea activatorului tisular al plasminogenului
• inhibă sinteza PG şi regenerarea cartilajului
Sinteza PG este stimulată de insulin-like growth factor-1 (IGF-1) şi de transforming

growth factor-β (TGF-β). Supraîncărcarea articulară îndelungată inhibă sinteza de PG,
pe când cea de scurtă durată stimulează sinteza matricei. In plus, în artroză se
modifică raportul dintre condroitinsulfat şi keratansulfat.
Enzimele litice şi CK proinflamatorii distrug reţeaua de colagen şi eliberează

moleculele de PG, ducând la slăbirea matricei cu modificarea calitativă a cartilajului şi
pierderea funcţiei de amortizor al acestuia.
Anatomie patologică:
Modificările histopatologice ale cartilajului artrozic:
• structura cartilajului articular se modifică progresiv, iniţial se observă fibrilarea şi
ulcerarea cartilajului la locul maximei presiuni
• cartilajul subţiat, rigid şi ulcerat expune osul subcondral
• presiunile exercitate asupra acestuia determină:
 îngroşarea osului subcondral (osteoscleroză)
 osteofite marginale
 lichidul sinovial pătrunde în ţesutul osos şi formează chiste subcondrale
• inflamaţia membranei sinoviale (sinovita) – urmare a procesului de fagocitare a
macromoleculelor şi microcristalelor provenite din os şi cartilaj (pirofosfat de calciu,
hidroxiapatită)
• fibrozarea, retracţia capsulei articulare
• amiotrofia periarticulară
Tablou clinic:
1. Cel mai important simptom este durerea articulară de tip mecanic – apare la
mişcare şi se ameliorează sau dispare la repaus. Frecvent este prezentă aşa
numita durerea de demarare care apare la iniţierea mişcării, ulterior ea se remite
progresiv şi reapare spre orele serii – durerea de oboseală.
Cartilajul articular nu conţine terminaţii nervoase, de aceea durerea acuzată de

pacienţi provine din alte structuri anatomice:
- osul subcondral ← creşterea presiunii medulare, microfracturi
- osteofite - punerea în tensiune a terminaţiilor nervoase periosteale
- sinoviala inflamată
- punerea în tensiune a capsulei şi a ligamentelor articulare de capetele osoase
incongruente
- contractura musculară
2. Redoarea articulară de scurtă durată (<30 min) dimineaţa sau după o perioadă
de repaus. Apare ca urmare a îngroşării membranei sinoviale şi a capsulei
articulare.
3. Limitarea mobilităţii articulare, consecinţă a retracţiei capsulei articulare, a

osteofitelor şi a incongruenţei suprafeţelor articulare.
4. Instabilitatea articulară – se explică prin slăbirea forţei musculaturii periarticulare

şi prin deformările suferite de capetele osoase care formează articulaţia.
La examenul obiectiv se constată:

1. tumefacţia şi deformarea articulaţiei, consecinţă a colecţiei lichidiene, a osteofitelor
şi a îngroşării capsulei articulare
2. sensibilitate la palpare pe linia articulară
3. crepitaţii şi cracmente la mobilizare, rezultat al frecării suprafeţelor articulare
neregulate sau denudate
4. limitarea pasivă a mobilităţii
5. dezaxări, datorate remodelării şi distrugerii capetelor osoase şi slăbirii aparatului
capsuloligamentar
Analize de laborator – sunt în general nespecifice pentru boala artrozică.

• VSH poate fi uşor crescut în puseurile de activare (30-35mm/h)
• lichidul sinovial este de tip mecanic: vâscozitate bună, celularitatea uşor crescută,
eventual cristale de hidroxiapatită sau pirofosfat de calciu.
Semne radiologice
• îngustarea spaţiului articular – semn al pierderii de cartilaj
• scleroză subcondrală
• osteofite marginale
• chiste subcondrale
• dezaxări, subluxaţii
Forme clinice:
1. artroza mâinii – 11% din cazuri

- rizartroza policelui
- poliartroza mâinii (articulaţii IFD, IFP) cu noduli Heberden şi Bouchard
- artroza erozivă – proces distructiv, eroziv afectând mai ales articulaţiile
IFD şi mai rar pe cele proximale
2. artroza carpului – foarte rară, de obicei formă secundară
3. artroza cotului
4. artroza acromioclaviculară
5. artroza glenohumerală – de obicei secundară bolii de cheson sau posttraumatic
6. spondilodiscartroza, afectează în special segmentul cervical şi lombar – 24%
7. artroza articulaţiei sacroiliace
8. coxartroza – 25%
9. gonartroza – 27%
10. artroza talocrurală – pottraumatic sau secundară tulburărilor de statică
11. artroza piciorului – 9%
- artroza MTF I. – cea mai frecventă formă, apare secundar hallux valgusului
sau hallux rigidusului.
Tratament:
Obiective:
• calmarea durerii - antialgice

• reducerea inflamaţiei - AINS
• regenerarea cartilajului – condroprotectoare
I. Tratamentul nonfarmacologic
• informarea pacientului
• corectarea factorilor favorizanţi:
- posturare
- activitate fizică
- reducerea supraîncărcării articulare la locul de muncă, reorientare
profesională, mijloace ajutătoare
- scădere în greutate
II.Tratamentul medicamentos:
1. Medicaţia simptomatică cu efect imediat

a. Antialgice
• Paracetamol (acetaminofen) max. 4g/zi – eficient în ameliorarea durerii
• Tramadol
b. Antiinflamatoare nesteroidiene – indicate în cazul pacienţilor aflaţi în puseu
inflamator acut sau la care Paracetamolul s-a dovedit ineficient
• AINS COX-2 specifice – AINS de primă alegere – pe lângă efectul
antiinflamator şi antialgic inhibă IL-1 şi MMP, iar efectele secundare
gastrointestinale sunt mai reduse.
o celecoxib (100-200 mg 1tb/zi)
o etoricoxib (30-60 mg 1tb/zi)
• oxicamii – stimulează sinteza componentelor cartilajului şi inhibă IL-1β
(efect condroprotector).
o Piroxicam – 20mg/zi
o Meloxicam tb a 7,5 şi 15mg, 1tb/zi.- sau im 15 mg/zi
• celelalte AINS (Aspirina, indometacinul, ibuprofenul) au efect litic asupra
cartilajului.
c. Infiltraţii intraarticulare sau periarticulare cu glucocorticoizi – în pusee de
activare
d. Împachetări locale antiflogistice, AINS unguent local.
2. Medicaţia simptomatică cu efect lent (SYSADOA-Symptomatic slow-acting

drug in osteoarthritis)
• glucozaminsulfat
• glucozaminsulfat+condroitinsulfat - 2tb/zi 6 săptămâni, 6 săptămâni pauză,
4 cure/an
• extras nesaponificabil de ulei de soia şi ulei de avocado – Piascledine300
1tb/zi, 6 luni cu pauze 2 luni
• vascosupleante – Hyalgan, Synvisc – conţin acid hialuronic.
3. Condroprotectoare – previn destrucţia cartilajului şi încetinesc progresia bolii.

• diacereina -
Mecanism de acţiune: - inhibă sinteza de IL-1 şi MMP
- stimulează sinteza de colagen şi PG
Doza: 2x100mg/zi
• doxiciclina.
III. Fizioterapia
• Electroterapia
- TENS – efect antialgic

- unde scurte - efect antialgic, miorelaxant, hiperemizant.
• Hidrotermoterapia – căldură locală, băi generale.
• Kinetoterapia – obiective: menţinerea mobilităţii articulare şi creşterea forţei

musculare.
II. Tratamentul chirurgical cu scop:
• preventiv:
- osteotomie de femur - în cazul displaziilor
- chirurgia biologică: graft osteocondral, transplant de condrocite autologe
sau de celule mezenchimale nediferenţiate
• curativ: artroplastie, artrodeză.

Boala mixta de tesut conjunctiv .
Afectiune reumatologica in care se regasesc elemente si semne clinice caracteristice mai

multor colagenoze:artrita reumatoida,lupus eritematos sistemic,sclerodermie
sistemica,poli/dermatopolimiozita,cu prezenta unui titru crescut de anticorpi specifici(anti U1-RNP)
• 1972 Gordon Sharp descrie un “sindrom de overlap” cu particularitati serologice distincte Ac

anti RNP
• -poate reprezenta un sindrom de suprapunere sau o faza initiala/precoce in cadrul unei
colagenoze
• 1980 Leroy-termenul BMTC
• Denumiti ulterior anti U1 RNP – IF pattern patat
• Afecteaza in special femeile tinere (15-30 ani) –perioada fertila
• F:B = 3.3-16 : 1
• Prevalenta (3-10/100 000):
LES > SS > BMTC > PM
Sunt descrise 3 variante distincte :
• Sindrom de suprapunere(tip overlap) – sunt indeplinite criteriile de clasificare pt mai multe

boli de tesut conjunctiv, de ex: LES+AR, SS+PM
• Boala nediferentiata de tesut conjunctiv –elemente clinice si paraclinice ale unei afectiuni
reumatologice de tip autoimun
-mai frecvent fenomenRaynaud,artrite,artralgii,fotosensibilitate,sclerodactilie,modificari
hematologice(anemie,leucopenie,trombocitopenie)
-dar inca nu sunt indeplinite criteriile pentru o entitate anume
• Boala mixta de tesut conjunctiv – colagenoza distincta ce prezinta semne si simptome ce
apartin unei combinatii de boli, in special LES, PM, SS – serologie particulara Ac anti U1RNP
Etiopatogenie:
Factori de mediu
- siliciul
- clorura de vinil
- retrovirusuri animale cu similitudini structurale cu U1-RNP(mimetism molecular
U1-RNP cu structuri ale unor retrovirusuri,E-B,citomegalovirus)
EXPUNEREA LA SOARE NU ESTE UN FACTOR PRECIPITANT!!
Terenul genetic
- HLA DR1,HLA DR2 si DR4
Factori hormonali
Mecanismul leziunilor este imun cu implicarea directa a Ac anti U1 RNP
=> Hiperactivitate limfocite B => Ac anti U1 RNP
 ipoteza: individ genetic predispus (HLA DRB1*04) dezvolta un raspuns imun impotriva unui
antigen – microbian?? => (glicoproteina CMV) ce reactioneaza incrucisat cu peptidul U1 70
KD
Anatomopatologic:
proliferarea mediei la nivelul arteriolelor pulmonare,miocard,rinichi-vasculita
la nivel muscular:infiltrat inflamator limfocitar perivascular si endomisial,fibre musculare
degenerate,depozite de imunoglobuline
Tablou clinic :
-in stadii precoce-fatigabilitate,mialgii,artralgii,fenomen Raynaud

-la debut-fenomen Raynaud,edem pufos al mainilor(puffy hands),sinovita,miozita
Debut de regula insidios: astenie fizică, mialgii, artralgii/artrite, (sub)febra
Fenomen Raynaud – precede cu ani aparitia celorlalte manifestari
(1. vasospasm 2. asfixie-cianoza 3. vasodilatatie- eritem)
70-90%
“Puffy hands” – tumefactie “pufoasa” globala a mainilor
Afectare cutanata – la cei mai multi pacienti, uneori de la debut
-> leziuni similare LES (rash malar)
-> leziuni similare SS (sclerodactilie, ulceratii digitale)
Similar cu cele din LES,ScS,
-fenomen Raynaud-cel mai frecvent
-leziuni lupus like-placi discoide,rash malar,fotosensibilitate,alopecie sau ulceratii orale
- xerostomie,xeroftalmie
Afectarea articulara: 60%, mai agresiva decat cea din LES, uneori cu subluxatii si eroziuni
(asemanatoare AR, FR si Ac anti CCP pot fi pozitivi)
Perioada de stare:
Manifestari musculoscheletale
-durere articulara cu un caracter inflamator
-interesare simetrica,mai rar mono sau oligoarticulara a articulatiilor mici,sinovita eroziva sau
noneroziva
(similar lupus)
• In caz de prezenta a factorului reumatoid posibila evolutie spre deformitati(gat de
lebada,degete in butoniera,deviere ulnara),eroziuni marginale
• Tenosinovite flexori,edem osos,inflamatie pericapsulara
Afectarea musculara
• mialgii
miozita-debut acut,febra
nu obligatoriu cresteri enzimatice sau modificari EMG
* biopsia poate fi modificata, similar cu cea din PM
* sunt descrise si miozite tipice (scaderea fortei mm, ↑enzimatice
Manifestari pleuro-pulmonare:-prognostic rezervat
-relativ frecvent intalnita

-tuse seaca,dispnee,durere toracica de tip pleuritic
-boala interstitiala pulmonara-cel mai des asimptomatica-
CT de inalta rezolutie(HRCT)infiltrate reticulare bazal bilateral,opacitati in “geam mat”
DLCO-capacitatea de difuziune a monoxidului de carbon
Manifestari cardiovasculare : prognostic rezervat
• Responsabila de 20% din mortalitatea in BMTC, poate fi clinic manifesta, dar si subclinica
• Cele mai frecvente modificari ECO: pericardita (40%) si prolaps de valva mitrala
• EKG: tulburari de conducere, hemiblocuri, blocuri de ramura, BAV
• Ateroscleroza accelerata (secundar inflamatiei)
• Miocardita…frecvent secundara HTP
• HIPERTENSIUNEA PULMONARA – cauza importanta de mortalitate!
! Evaluare initiala: ECO cord (VD, PAP), teste functionale pulmonare, DLCO, NT-Pro-BNP !
Alte manifestari clinice :

Afectarea digestiva – frecventa, 60-80%, similara cu cea din SS – dismotilitate esofagiana
Manifestari renale - in general fara evolutie severa
- posibil uneori GNF membranoasa
- HTA maligna, uneori manifestari similare crizei sclerodermice renale
- Ac anti U1-RNP in titru mare au probabil efect protector
Afectarea nervoasa - lipsa complicatiilor neuropsihice severe
- nevralgia trigeminala, neuropatii periferice
- cefalee, migrene
Sarcina (?) - ischemia vaselor placentare in prezenta Sd R sever;
- Sindrom antifosfolipidic
Paraclinic :
• Sindrom inflamator: VSH, CRP crescut
• Modificari HLG: anemie cronica simpla, leucopenie cu limfopenie (des), trombocitopenie

(rar)
• Hipergamaglobulinemie
• Hipocomplementemie
• Anticorpi: Ac anti nucleari (in general cu pattern patat la IF)
Ac anti U1 RNP (in titru mare – caracteristic pt BMTC)
FR (50-70%)
Ac anti CCP (50%)
Subset pt SAFL – daca apar, se asociaza cu trombocitopenia si risc de HTP
Diagnostic :
1.Criteriul serologic: Ac anti U1-RNP la un titru de peste 1:1600 sau >1/1280
2.Criterii clinice:
- edem al mainilor
- sinovite
- miozita/mialgie
- fenomen Raynaud
- acroscleroza
Diagnostic pozitiv = Criteriul serologic + 3 criterii clinice

Tratament :
Terapii similare cu cele folosite in LES, SS, PM – in functie de forma de boala
• 1/3 semne generale si artrite usoare => analgezice si AINS
• Fenomen Raynaud => masuri generale, nifedipin retard, pentoxifilin
≈ LES
• Artritele neerozive si afectarile cutanate => hidroxiclorochina
• Artrite severe, pleurezii => CS doze mici
• Miozita, pleuro-pericardita severa, vasculitele=> CS – 0,25-1 mg/kc/zi
≈ AR – in caz de artrite erozive
MTX 20-25 mg/sapt, Leflunomida 20 mg/zi
≈ Sclerodermie
• Esofagita: IPP si posibil CS
• Alveolita fibrozanta => ciclofosfamida + CS
• HTP => -anticoagulante, diuretice, O2
- prostaciclina in perfuzie continua (epoprostenol);
- antagonisti al receptorului de endotelina (Bosentan);
- inhibitori de fosfodiesteraza (sildenafil);
- transplantul pulmonar.
Reumatologia
Pentru uz intern
• ramură de sine stătătoare a medicinei interne
• grup de afecţiuni al căror caracteristici sunt afectarea articulară care în
aparenţă este manifestarea primordială şi cea mai importantă.
• patologie extrem de complexă, care are la bază în marea majoritate a cazurilor
o tulburare imunologică,
• modificările ţesutului conjunctiv articular şi extraarticular sunt secundare
perturbărilor imunologice.
• În răspunsul imun, sistemul uman de histocompatibilitate (HLA) joacă un rol

cheie.
• HLA reprezintă structural o glicoproteină şi este un antigen de suprafaţă
aparţinând complexului major de histocompatibilitate. Are un rol esenţial în
recunoaşterea antigenului, în fenomenele de autoimunitate, precum şi în
cooperarea celulară.
• Reumatologia-se ocupă cu bolile ţesutului conjunctiv– sediul inflamaţiei

mediate imunologic.
Tesut conjunctiv
– prezent aproape în toate structurile organismului

(derm, vase sanguine, ţesutul interstiţial, schelet,
• derivă din mezenchimul embrionar muşchi, cornee, glomerul renal, articulaţii, etc.) constă
din:
• reprezintă un sistem biologic care leagă şi susţine
elementele organismului într–o unitate
morfofuncţională adecvată, având un rol metabolic 1. celule (fibroblaste, condroblaste, osteoblaste),
important şi dispunând de o mare plasticitate. celule extrinseci (guvernează metabolismul)
• Funcţiile multiple: 2. fibre de:
• suport mecanic, realizarea de conexiuni şi -colagen: proteina ubiqvitară în regnul animal
integritate funcţională, (format din secvenţe de glicină, hidroxiprolină,
• are un rol deosebit în regenerare, sanogeneză. hidroxilizină)
• Implicare în procesele inflamatorii şi -elastină

imunopatologice -reticulină
• 3. substanţa fundamentală: amorfă, ocupă spaţiul
• Bolile ţesutului conjunctiv reprezintă un vârf de interfibrilar, este sediul necrozei fibrinoide din anumite
morbiditate, frecvenţa lor este în permanentă colagenoze.
creştere în parte verosimil şi datorită perfecţionării
posibilităţilor de diagnostic.

Clasificare
• A. Reumatismele inflamatorii: afectează primordial membrana sinovială cu invadarea ulterioară a
cartilajiului
Includ 2 categorii mari de afectiuni.
• I. Boli reumatologice inflamatorii de cauza obscură sau criptogenetică unde se regăseşte un fond
genetic individual care determină anumite particularităţi de răspuns imunologic faţă de un antigen extern
(viral) sau autoantigen (ANT).
1. Poliartrita reumatoidă cu formele ei:

• seropozitivă
• seronegativă
• poliartrită reumatoidă juvenilă forma:
o sistemică - boala Still
o oligoarticulară
o monoarticulară cu iridociclită - spondilita anchilopoetică juvenilă
o cu factor reumatoid tip IgM
• poliartrita reumatoidă cu sindrom Sjögren
• poliartrita reumatoidă cu sindrom Felty
2. Bolile difuze ale ţesutului
conjunctiv (colagenoze)
-sunt boli cu patogenie autoimună(imunopatii)
• În funcţie de implicarea diferitelor componente ale ţesutului conjunctiv se

disting:
• Poliartrita reumatoidă - sinoviala
• Dermatopolimiozita (DPM) - muşchi
• Lupusul eritematos diseminat (LED) - sistem hematologic
• Sclerodermia (SD) - pielea
• Boala Sharp
• Fiecare are un marker distinct imunologic: un anumit tip de autoanticorp (ATC),
expresie a agresiunii imunologice.

Colagenozele vasculare –
Vasculitele
g.Vasculita cutanată:
a. PAN (panatrerita nodoasa) - Boala • prin hipersensibilitate:
Kussmaul – Meyer cu afectare: o boala serului
• cutanată o vasculita medicamentoasă
• a sistemului nervos central • crioglobulinemică
• juvenilă - sindromul Kawasaki • purpura Schonlein – Henoch cu
nefropatie cu IgA şi boala Berger
• b. Vasculitele respiratorii • hipocomplementemică (IgG)
• granulomatoza Wenger • paraneoplazică (ANT tumoral)
• granulom mediofacial h. Vasculite infecţioase
• angiogranulomatoza alergică
Churg – Strauss
c. Complexul arterită gigantocelulară –
polimialgie, boala Horton
d. Trombaortopatia ocluzivă – boala
Takayasu
e. Sindrom Cogan (CIC)
f. Sindrom Behçet

3. Spondilartropatii seronegative (SASN). SASN cu HLA B27 pozitiv în
afectarea axială.
• Spondilita anchilozanta (SA)
• Sindromul Reiter
• Reumatismul psoriazic
• Boala Behçet
• Reumatismele enterale:
o Boala Crohn
o Rectocolita ulcerohemoragică (RCUH)
• Sindromul Sonozaki - SA + pustuloză palmoplantară, artrite anterioare toracice,
HLA B27 negativ
• Dermoartrita lipoidică (acneea congrobată)
• Hiperostoza scheletală idiopatică difuză (HSID)
•

3. Artrite reactive (germenul lipseşte din articulaţii):
• S. A. (Klebsiella, Chlamydia, Bedsonia)
• Sindromul Reiter
• Reumatismul articular acut (RAA)
• Bruceloza
• Yersinioza
• Salmoneloza
• Mycoplasme
• Virusuri – virusul hepatitei B, v. Coxackie B12, Human Parvovirus B 19, v.
Ebstein-Barr (EBV)

B. Artropatii degenerative
• Reumatismele inflamatorii de cauză
cunoscută se clasifică în artrite - agresiune pe cartilajul hialin -
gonococice şi negonococice. Sunt condroza sau echivalentul lui din
artrite septice (germen decelabil în articulaţiile nediartrodiale:
articulaţii) – stafilococ, streptococ, 1. Artroze periferice
gonococ, PPLO, TBC etc. - puseu de
activitate
- sinovita
mecanică
2. Spondilartroze
III. Boli reumatologice inflamatorii - Maladia Forestier-Rotes-
neclasificabile Querol
• policondrita recidivantă cu sinovită C. Artropatii

• reticulohistiocitoza multicentrică metabolice/microcristaliniene
(dermoartrita lipoidică) • guta
• condrocalcinoza articulara difuză
• pseudoxantoma elasticum (CCAD)
• hidroxiapatita - boala AMOR
• colesterol - (lipide), oxalaţi, alcapton
Artropatii ca manifestări
reumatologice în:
• 3. neoplazii
1. afecţiuni endocrine
• sinoviale
• tiroida
o Hiper/hipo tiroidie • metastaze osoase, articulare
• acromegalia • sindrom paraneoplazic – afecţiuni ce pot fi

paraneoplazice
• boala Cushing
-dermatomiozita,guta,osteoartropatia
• hiperparatiroidia hiperostozantă pneumică,vasculite,poliartrita
carcinomatoasă,polimialgie reumatică
2. hematologice
• leucoza
4. neurologice
• mielom multiplu, macroglobulinemia
Waldenstrom • boala Charcot
• hemofilii • algoneurodistrofia
• boala von Willebrand • neurolues
• boala Hodgkin • siringomielia

Reumatismul abarticular
• entezopatii
5. Altele
• tendinite
• endocardita bacteriană subacută (EBS) • fasciita cu eozinofilie Schullmann
• algoneurodistrofia post infarct miocardic acut • boala Dupuytren – Lederhouse
• artropatiile enterale
• osteoporoza
• algoneurodistrofia
• fibromialgia si durerea miofascială
• sindrom reumatic de amplificare a durerii

LUPUS
ERITEMATOS
SISTEMIC
(LES)
DOAR PENTRU UZ INTERN !
 Boală inflamatorie cronică fără specificitate de organ şi multifactorială, caracterizată
prin producerea de auto-anticorpi în special anti-ADN nativ şi complexe imune patogene
care determină distrugere tisulară şi evoluează cu exacerbări şi remisiuni interesând o
multitudine de organe şi sisteme în perioadele de activitate.
 Epidemiologie : predomină la femei-de 2,5—12 ori mai frecventă decât la bărbaţi.
 prevalenţa este mai mare în zonele urbane (15-50 cazuri noi/100 000 locuitori) şi la rasa
neagră-predispusă la forme mai severe de boală; populaţiile hispanice şi asiatice sunt de
asemenea susceptibile la boală
 vârsta medie de debut între 35-50 ani
Etiopatogenie
 hiperactivitatea policlonală şi antigen specifică a limfocitelor B şi T creste producţia

de AATC şi CIC reglare inadecvată a acestei hiperactivităţi
 Factori etiopatogenici majori:
 predispoziţia genetică
 factori de mediu
 factori infecţioşi şi medicamentoşi
 modificări imunologice
Predispoziţia genetică:
 incidenţa crescută a bolii la gemenii monozigoţi şi
rude de gradul I
 rata concordanţei la gemenii monozigoţi este de Gene ce codifică receptorii pentru Ig
24% comparativ cu cei dizigoţi –2-3% FcyRIIA
 markeri genetici, loci, alele asociaţi cu producţia FcyRIIIA
de AATC:
Gene ce codifică sistemul complementului,
Gene HLA
 C4AQ0 (alelă defectivă a clasei a III-a HLA) Gene pentru TNF
 HLA-B8 Gene ce codifică pentru fenotipul de acetilare, pentru allotipurile

Ig,pentru TC R, receptorii C, proteinele de legare a C, pentru citokine
 HLA-DR3
 HLA-DR2
 HLA- DQw2
 HLA-DQ beta
Predispoziţia genetică:
 Anomalii în profilul genetic ale genelor interferonului-gena interferon-

inductibilă Ifi 202 determină lupus cu AAN şi nefrită prin deficienţa
receptorilor pentru tipul I IFN-alfa/beta
Studiul polimorfismului genetic prin PCR a identificat linkajul genetic
asociat LES prin cromozomii 1, 2, 4, 6 şi 16
Identificarea polimorfismului genetic susţine susceptibilitatea genetică
Riscul relativ de dezvoltare a LES este cu atât mai mare cu cât numărul
de gene susceptibile este mai mare
Factorii de mediu:
 pot favoriza declanşarea bolii

 în general necunoscuţi (cu excepţia UV-B, uneori UV-A)
 fotosensibilitate în 70%
 modificarea ADN
 leziuni la joncţiunea dermoepidermică
 stimularea producerii de IL-1 de către celulele cutanate
Factorii infecţioşi:
 rol incert
 prezenţa în endoteliul glomerular şi limfocite a unor formaţiuni microtubulare asemănătoare
nucleocapsidelor virale
 fosfolipidele peretelui enterobacteriilor pot determina activarea policlonală a celulelor B sau formarea de
autoanticorpi
Medicamentele: pot induce/agrava boala
procainamida
hidralazina
izoniazida
clorpromazina
D-penicilamina
metildopa
chinidina
contraceptivele orale
mecanism: alterarea structurii antigenelor nucleare (histone)
Hormonii sexuali:
 predominanţa netă a sexului feminin
 amplificarea răspunsului imun în organism sub acţiunea hormonilor estrogeni, în
timp ce testosteronul are efect inhibitor
 tulburări în metabolismul estrogenilor şi androgenilor
 contraceptivele cu conţinut estrogenic ridicat pot accelera evoluţia bolii
Factorii imunologici:
 sinteza exagerată de autoanticorpi şi complexe imune
 perturbări în activitatea limfocitului B
 modificări ale raportului CD4/CD8 în favoarea ly Th
 autoantigene:
 atg self modificate: histone, RNP, de suprafaţă eritrocitară prin:
 infecţii-virusuri Epstein-Bar, T-limfotropic uman tip I
 expunere la soare/alţi factori de mediu
 exogene care mimează structurile self
Mecanisme:
 reacţie directă antigen-anticorp (anticorpii anti-E şi anti-T) determina anemie hemolitică şi trombopenie imună
 indirect prin fixarea complementului determina aparitia CIC formate în circulaţie sau “in situ” cu activarea ulterioară a
complementului pe cale clasică sau alternă şi depunere în diverse ţesuturi
 sdr antifosfolipidic: tromboze intravasculare produse sub acţiunea anticorpilor antifosfolipidici
 specificitate diagnostică: anticorpii anti-ADN dublu catenar (nativ) şi anticorpii anti-Sm
 Anatomie patologică:
 afectează cu predilecţie pielea, rinichii, articulaţiile, plămânul, cordul, vasele,sistemul nervos, splina şi ganglionii
Microscopic: inflamaţie cronică, nesupurativă, cu infiltraţie limfo-plasmocitară şi prezenţă de substanţă fibrinoidă
 IF: depozite de Ig, C şi corpi hematoxilinici
 celule lupice: PMN ce conţin material nucleoproteic amorf, bazofil (nucleul denaturat al altor leucocite fagocitate)
 vasculita lupică: infiltraţie granulocitară, edem periarteriolar şi depozite de fibrinoid, uneori chiar necroză fibrinoidă
 leziuni cardiace:
endocardita verucoasă Libman-Sacks, în special mitrală
afectare miocardică prin vasculită
 seroasele: edem şi exudate
 cutanat: modificări nespecifice
degenerescenţa fibrinoidă
leziuni vasculitice (eritem periunghial, mici ulceraţii la pulpa degetelor)
Afectarea renală (depunerea CIC):
GN focală
GN mezangială
MODIFICĂRI DERMOEPIDERMICE ÎN LES;În MO îngroşarea
GN proliferativă difuză joncţiunii dermoepidermice;în IF depozite liniare de IgGde culoare
GN membranoasă
verde la joncţiunea dermoepidermică
modificări SNC prin vasculită necrozantă

Tablou clinic:
Semne generale
 febră moderată
 astenie fizică
 scădere ponderală.
Manifestări cutaneo-mucoase
 eritemul lupic la 30-40% (rash malar)
 eritem maculo-papulos nespecific, pruriginos
 alopecie generalizată/circumscrisă în formele active de boală
 leziuni discoide: placarde eritematoase şi hiperkeratozice care evoluează către atrofie cutanată
Forma subacută = formă particulară în care predomină manifestările articulare şi cutanate
 leziuni cutanate vasculitice: noduli subcutanaţi, ulcere gambiere, erupţii purpurice, atrofii şi necroze ale tegumentelor degetelor, fenomen Raynaud
 rar placarde dermohipo-dermice
 leziuni mucoase (40%): eroziuni/ulceraţii dureroase ale mucoasei bucale/septului nazal care pot evolua către perforaţie.
MO: necroza celulelor din stratul bazal al epidermei, edem şi infiltraţie limfoplasmocitară perivasculară în hipoderm
IF: IgG (uneori şi IgM sau IgA), complement şi properdină dispuse în bandă la joncţiunea dermoepidermică
CLASIFICAREA LEZIUNILOR CUTANATE ÎN FUNCŢIE
DE SPECIFICITATEA LOR PENTRU LUPUS
 LEZIUNI LUPUS-SPECIFICE
leziuni acute - rash malar (în fluture)
eritem generalizat
leziuni buloase (lupus eritematos bulos)
 LUPUS CUTANAT SUBACUT
anular,policiclic
papuloscuamos (psoriaziform)
 LUPUS CRONIC
lupus discoid localizat
lupus discoid generalizat
lupus profundus
 CLASIFICAREA LEZIUNILOR CUTANATE ÎN
FUNCŢIE DE SPECIFICITATEA LOR PENTRU
LUPUS
LEZIUNI NON- LUPUS SPECIFICE
 paniculită
 leziuni urticariene
 vasculită
 livedo reticularis
 leziuni orale
 alopecie
 afectări cutanate asociate (psoriazis, lichen plan, porfirie)
Tablou clinic:
Manifestări osteo-articulare
 artralgii sau artrită lupică simetrică poliarticulară, predominant articulaţiile mici
 reversibilă, nu lasă deformări
 redoare matinală (50%)
 cedează rapid la corticoterapie.
 uneori artrita lupică evoluează cronic, trenant cu deformări ale mâinii, noduli sc şi FR prezent în ser la
titruri semnificative
 osteonecroze ischemice secundare leziunilor vasculitice sau corticoterapiei prelungite
 Manifestări musculare
miopatie inflamatorie în perioadele de activitate ale bolii sau secundară tratamentului prin hipokaliemie,
corticoterapie prelungită, miopatie hidroxiclorochinică
 mialgii, mai intense proximal
 polimiozita clasică este excepţională
Tablou clinic
 Manifestări renale
- importanţă prognostică majoră
asimptomatici sau edeme
proteinurie moderată 1-3,5 g/zi până la SN fără hiperlipemie sau hipercolesterolemie
hematurie microscopică
cilindrurie
In stadii finale IR
Tipul histologic determina conduita terapeutică: leziunile severe cu deteriorarea funcţiei renale
(creatininemia > 3 mg/dL) impun administrarea de imunosupresoare, hemodializă sau transplant renal
Clasificarea OMS a nefritei lupice:
Clasa IV-glomerulonefrită proliferativă difuză
a) fară leziuni segmentare
b) cu leziuni active necrozante
Clasa I-glomeruli normali (MO; IF; ME) c) cu leziuni active şi sclerozante
d) cu leziuni sclerozante
a) aspect normal toate tehnicile
b) aspect normal în MO dar cu depozite în IF sau Clasa V-glomerulonefrită membranoasă
ME a) glomerulonefrită membranoasă pură
b) asociată cu leziuni din clasa II
Clasa II-boală mezangială pură c) asociată cu leziuni din clasa III
d) asociată cu leziuni din clasa IV
a) mezangiu normocelular în MO dar cu depozite
mezangiale identificabile prin IF şi/sau ME
Clasa VI-glomerulonefrită cronică sclerozantă
b) hipercelularitate mezangială cu depozite
mezangiale în IF, ME
Clasa III-glomerulonefrită proliferativă focală NEFRITĂ LUPICĂ CLASA II-BOALĂ

MEZANGIALĂ PURĂ.În MO cresterea
a) leziuni active necrozante celularităţii mezangiale
În IF creşterea celularităţii şi depozite de
b) leziuni active şi sclerozante IgG, în ME depozite electronodense în
mezangiu
Tablou clinic:
 Neurolupusul -afectarea neurologică în LES constituie după afectarea renală a doua cauză de deces a
pacienţilor lupici
 Clasificarea actuală a manifestărilor neurologice:
a) manifestări focale: AVC sau AIT, convulsii focale, tromboza sinusurilor venoase, mielita transversă,
polineuropatii periferice şi craniene, mononeuropatie izolată sau multiplex, ataxia cerebeloasă, coreea;
b) manifestări non-specifice (difuze): cefalee refractară, convulsii generalizate,stări confuzionale acute,
sindrom cerebral organic,meningită aseptică, alterarea stării de conştienţă,comă
c) manifestări neuropsihiatrice: modificări de dispoziţie cu depresie şi anxietate,demenţă, boală psihică, mai
ales psihoza delirantă şi/sau halucinatorie
Mecanisme patogenice ce stau la baza manifestărilor neurologice
complexe imune circulante
atc antineuronali
atc antifosfolipidici
citokine
Mecanisme patogenice-manifestări neurologice
I. ROLUL COMPLEXELOR IMUNE CIRCULANTE

 ADN + atc anti-ADN
 CIC
 inflamaţie
 distrugerea barierei hemato-encefalice
Vasculită cerebrala
Ischemie
Hemoragie cerebrală
-intraparenchimatoasă
-subarahnoidiană
Mecanisme patogenice-manifestări neurologice
II. atc antineuronali-3 tipuri

-limfocitotoxici
-anti membrană bazală neuronală
-anti proteină P ribozomală
III. atc antifosfolipidici
- sunt asociaţi cel mai frecvent cu AVC ischemice
- alte manifestări neurologice atribuite sindromului antifosfolipidic :
demenţa vasculară
coreea lupică
pseudotumor cerebri prin tromboza sinusului cavernos
IV. IFN-alfa şi IL-6 -rol important în patogeneza encefalopatiei lupice, ele fiind responsabile de edem şi
infiltrarea neutrofilică în ţesutul cerebral; sunt identificabile în LCR în cantităţi crescute mai ales la pacienţii
cu psihoză
* cele 4 mecanisme pot acţiona simultan sau izolat
Tablou clinic:
Encefalopatia lupică se prezintă prin următoarele categorii de manifestări clinice:

focale
manifestări non-specifice
sindroame neuropsihiatrice
a)focale:
 -AVC ischemice (5-20%) apar atât pe vasele mari cât şi pe cele mici microinfarcte repetate atrofii cerebrale
 -mielita transversă (1-4%) se produce prin demielinizare şi vasculopatie (infarctări la nivelul măduvei
spinării sau
 hematoame subdurale) , se manifestă ca paraplegie, disfuncţie sfincteriană şi tulburări senzoriale la nivelul
membrelor
 -coreea lupică (<5%) este atribuită în exclusivitate sindromului antifosfolipidic însă în mod paradoxal nu
răspunde nici la terapia anticoagulantă nici la cea imunomodulatoare,
 este un fenomen autolimitat cu durata de cel mult 6 luni
Tablou clinic:
b)manifestări non-specifice:
 -cefaleea
cea mai frecventă(40-70%), uneori refractară la tratament
 -convulsiile (10%) sunt considerate consecinţa microinfarctelor,hemoragiilor cerebrale dar pot fi induse şi
iatrogen de unele medicamente (corticosteroizi sau antimalarice de sinteză)
c)sindroame neuropsihiatrice:
-10% , se prezintă în serviciul de psihiatrie cu diverse simptome:
tulburări afective
tulburări cognitive
tulburări de comportament
tulburări psihotice-datorate bolii sau terapiei cortizonice
Manifestări hematologice
 anemie moderată de cauza :
inflamatorie
hemolitică autoimună (5%), cu raspuns favorabil la corticoterapie
sângerări oculte
sindromul uremic
regim alimentar deficitar
 leucopenie <4 000 /mm3 cu limfopenie şi uneori neutropenie
 leucocitoza > 10 000 /mm3: infecţii intercurente sau corticoterapie
 trombopenie moderată (100 000 / mm3) la 1/3 din pacienţi; sub 50 000 / mm3 poate determina purpură şi
hemoragii
Tulburări ale hemostazei:
prelungirea timp protrombina Quick sub acţiunea anticoagulantului circulant lupic
anticorpii antifactori de coagulare VIII, IX, X,
hemoragii repetate
tromboze arteriale şi venoase în cadrul sindromului antifosfolipidic
Manifestări cardio-vasculare
Pericardita fibrinoasă/exudativă
 cea mai frecventă manifestare cardiacă
 de obicei simptomatică
 evoluţie favorabilă sub corticoterapie
Atingere miocardică rară
 tulburări de ritm sau de conducere
 uneori semne de IC
Endocardita verucoasă Libman-Sacks (1/3 din bolnavi)
 cel mai frecvent asimptomatică (dg ecografic)
 endocardită infecţioasă: febră +sufluri cardiace
Manifestări vasculare:
 tromboze venoase sau arteriale prin vasculită, sindrom anti-fosfolipidic
 fenomen Raynaud (1/3 din cazuri)
Boală coronariană aterosclerotică precoce
Cardiomiopatia hipertensivă
 Infarcte de miocard de obicei ca urmare a bolii degenerative dar posibil şi ca rezultat al vasculitei
Manifestări pleuropulmonare
PLEUREZIE LUPICĂ
- uni / bilaterală
 20-40%
 puţin abundent
 seros sau serofibrinos
 C scăzut şi anticorpi antinucleari crescuţi în lichidul pleural
PNEUMOPATIA LUPICĂ:
 febră, tuse şi dispnee
 radiologic, infiltrate interstiţiale reticulo-nodulare bilaterale
 poate evolua rar către fibroză pulmonară
 impune eliminarea etiologiei infecţioase, chiar bacilare
ATELECTAZII recurente prin disfuncţia diafragmului (neuropatie frenică)
SDR DE DETRESĂ RESPIRATORIE ACUTĂ şi hemoragii masive intra-alveolare(rar)
HTAP prin vasculopatie fibrozantă (rar)
SHRINKING LUNG SYNDROME-dispnee inexplicabilă, vol. pulmonare scăzute,cu disfuncţie respiratorie de tip restrictiv, diafragm ascensionat;
forma cronică rezultatul alterării mm. respiratori , a funcţiei diafragmatice, a scheletului respirator
Manifestări gastrointestinale Manifestări oculare prin vasculita retiniană
 prin vasculită mezenterică
FO: exudate vătoase (corpi citoizi) = vasculită capilară
 dureri colicative, greţuri, vărsături şi cecitate tranzitorie sau definitivă prin ocluzia arterei
scaune diareice
sau venei retiniene
 megacolon toxic/perforaţie intestinală cu nevrite optice
peritonită generalizată conjunctivite
 uneori dureri intense, cvasipermanente episclerite tranzitorii
xerostomie cronică (20%), uneori în evoluţie apare
 simptomatologia regresează după terapia sdr Sjögren
cu glucocorticoizi.
 pusee de pancreatită acută severă Alte manifestări clinic:
 peritonită lupică asociată cu exudatele
pleurale şi pericardice splenomegalie moderată (20%)
adenopatii periferice
 hepatomegalie moderată + creşteri tulburări de ciclu menstrual
tranzitorii ale aminotransferazelor serice
Explorări paraclinice:
 Hemoleucograma:
anemie moderată, normocromă, normocitară uneori hemolitică autoimună(test Coombs +)
leucopenie cu limfopenie
trombocitopenie moderată.
Testele inflamatorii uzuale (în perioadele de acutizare):
 VSH-frecvent crescută , este foarte sensibilă dar nespecifică
 fibrinogen
 proteina C reactiva-in infectii
 alfa2-globulinele
Anomalii imunologice
Celulele LE
Depistarea AAN prin IF indirectă
omogenă
periferică (inelară)
nucleolară
pestriţă (pătată)
Specifici pentru dg:
 anticorpii anti-ADN dublu catenar (nativ)
 anticorpii anti-Sm
Anticorpi antifosfolipidici
 reacţii VDRL repetat pozitive
Anticorpi antiproteină P ribozomală (anti-P) la titruri înalte în formele cu afectare nervoasă
Valori scăzute ale fracţiunilor CH50, C3, C4 în special în formele active
 *valori foarte scăzute ale CH50 valori normale ale C3 sugerează o deficienţă moştenită a componentelor complementului care se asoc.
frecvent cu LES şi negativitate pentru AAN
Depuneri de CIC şi complement la nivelul joncţiunii dermo-epidermice în IF
Valori moderat crescute ale factorului reumatoid şi crioglobulinelor
Imunofenotiparea:- proporţia şi activitatea subtipurilor limfocitare
 Determinarea AAN şi a celulelor LE = explorare frecventă pentru dg,
deşi lipsită de specificitate
Celula LE =PMN care a fagocitat nucleul denaturat al altor
leucocite(restul nuclear se vizualizează ca o masă amorfă colorată în roşu
cu eozină)
AAN (IF indirectă) -serul bolnavului în contact cu extract tisular
bogat în nucleu (ficat sau rinichi de şobolan) şi apoi incubat cu ser
antiglobulină umană marcat cu fluoresceină prin examinare în lumină
ultravioletă fluorescent
 Anticorpii anti-ADN dublu catenar (nativi) şi anti-Sm =specifici pt LES

 Explorări paraclinice:
 Explorarea funcţiei renale:
obligatorie pentru evoluţie şi tratament
proteinurie
cilindrurie
retenţia azotată
examen histopatologic
Diagnosticul paraclinic al
neurolupusului
Metode imagistice:
CT-normal/atrofie cerebrală, calcificări, infarcte, hemoragii intracraniene, colecţii lichidiene subdurale
RM-metodă foarte sensibilă, poate identifica infarcte acute sau subacute, edemul vasogenic, atrofia cerebrală
EEG-modificat la 50-90% încetinirea undelor theta şi delta, prezenţa undelor ascuţite
mai puţin utilizate-RM cu spectroscopie, PET-CT, examen Doppler transcranian
Examenul LCR, teste serologice:
- LCR-la 40-50%-o uşoară creştere a proteinelor şi pleiocitoză ly uneori niveluri crescute de IL-6 şi IFN-a,
- markeri imunologici căutaţi cel mai frecvent în LCR sunt atc antilimfocitotoxici(prezenţi la 80% din cei cu
encefalopatie lupică)
teste serologice-atc anti proteină P ribozomală, antifosfolipidici
Teste neuropsihiatrice de evaluare a funcţiei motorii sau a abilităţii cognitive

Forme clinice:
Sindromul antifosfolipidic
 două tipuri de anticorpi antifosfolipidici:
Anticoagulantul lupic (AL)-prezenţa lui este recunoscută după :
-prelungirea timpului parţial de tromboplastină şi lipsa de corectare la adăugarea de
plasmă normală
-timpul Russel cu venin de viperă prelungit
-testul fosfolipidelor neutre cu creier de iepure
Anticorpii anticardiolipină (aCL)-detectaţi prin ELISA
Manifestările clinice ale AL şi aCL includ trombocitopenia, tromboze recurente arteriale şi venoase,
avorturi recurente, valvulopatii cardiace
Mai rar apar atc anti factori de coagulare (VIII; IX) ce determină sângerări
Lupusul indus medicamentos
 Medicatii inductoare
hidralazina
procainamida
izoniazida
D-penicilamina
metildopa
chinidina
anticonvulsivantele
Apar în general la vârste mai avansate
Predispoziţie genetică determinată în parte de rata acetilării medicam.
Cele mai frecvente sunt manifestările sistemice şi artralgiile
Atingerile renale şi nervoase sunt rare
Sunt prezenţi AAN, atc antihistone, atc anti ADN dc sunt absenţi
Evoluţie benignă, se întrerupe administrarea medicamentului,simptomele se ameliorează în câteva
săptămâni
FORME CLINICE
 LUPUS ERITEMATOS ACUT
- rash malar în fluture
-alte leziuni acute şi/sau fotosensibilitate
- cicatricile sunt absente
 LUPUS ERITEMATOS CUTANAT SUBACUT

- leziuni cutanate distincte (macule eritematoase, papule sau plăci anulare, policiclice
scuamoase) cu evoluţie recurentă
-artritele şi oboseala sunt frecvente
-nu se întâlneşte afectarea SNC şi cea renală
-unii pac. nu prezintă atc AAN , cei mai mulţi au atc anti-Ro(SS-A) sau anti ADN nativ mc
 LUPUS ERITEMATOS DISCOID

–leziuni cu atrofie centrală şi cicatrice, cu pierderea definitivă a apendicilor prin
obstrucţie foliculară, teleangiectazii
 LES şi sarcina:
fertilitate normală
procent mare de avorturi spontane datorită atc antifosfolipidici şi nounăscuţi morţi (10%-30%)
rar lupus neonatal prin transfer de anticorpi anti-Ro: erupţii cutanate, BAV congenital,
trombocitopenie tranzitorie
risc de agravare în special în primele 6 săpt. postpartum
sarcina este permisă atunci când funcţia renală este normală şi lupusul este remisiune clinică şi
biologică de cel puţin 6 luni
 Forme intricate sau asociate

cu sindrom Sjögren
alte colagenoze (PR, sclerodermie, dermatomiozită) - sindrom Sharp
Diagnostic pozitiv:
Criteriile ACR revizuite în 1997
 1.rash malar-eritem fix, plan sau reliefat, la nivelul proeminenţelor malare cu respectarea şanţului nasolabial
 2.rash discoid-plăci eritematoase reliefate cu scuame keratozice aderente şi obstrucţie foliculară, la nivelul leziunilor vechi pot apărea cicatrici atrofice
 3.fotosensibilitate
 4.ulceraţii orale-ulceraţii orale sau nasofaringiene, de obicei nedureroase,observate de medic
 5.artrită-non-erozivă, cu afectarea a 2 sau mai multe articulaţii periferice,caracterizată prin durere, tumefacţie, sau revărsat intraarticular
 6.serozită-pleurezie (istoric cert de junghi toracic sau frecătură pleurală,identificate de medic, sau revărsat pleural) sau pericardită (documentată prin ECG, frcătură, sau
revărsat)
 7.afectare renală-proteinurie persistentă peste 0,5g/24h sau mai mare de 3+sau cilindrii celulari
 8.afectare neurologică-convulsii sau psihoză în absenţa cauzelor medicamentoase sau metabolice cunoscute (cetoacidoză,uremie, dezechilibre hidroelectrolitice
 9.anomalii hematologice-anemie hemolitică sau leucopenie<4000/mmc, două sau mai multe ocazii sau limfopenie<1500/mmc, în două sau mai multe ocazii sau
trombocitopenie<100.000/mmc în absenţa medicamentelor
 10.anomalii imunologice-atc anti-ADNdc în titru anormal sau anti-Sm sau evidenţierea atc antifosfolipidici bazată pe:
1.nivel seric anormal al atc anticardiolipină de clasa IgG sau IgM
2.rezultat pozitiv pentru atc ACL utilizând o metodă standard
3.teste serologice fals pozitive pentru sifilis pozitive pentru cel puţin 6 luni şi confirmate prin absorbţia atc anti-Treponema pallidum sau testul de imobilizare a
spirochetei
 11.titru anormal al AAN în IF sau testare echivalentă, în orice moment al evoluţiei şi în absenţa medicamentelor capabile să inducă lupus medicamentos
*DIAGNOSTIC POZITIV-MINIM 4 CRITERII DIN CELE 11
CRITERII SLICC 2012
Diagnostic diferenţial:
alte colagenoze (PR, sclerodermia,
dermatomiozita)
afectarea cutanată: modificările hematologice

anemiile hemolitice de altă etiologie
erupţii urticariene purpura trombocitopenică idiopatică
eritem polimorf
acnee rozacee
lichen plan
nefropatia lupică
afectările glomerulare primitive
manifestările neuropsihiatrice: afectările glomerulare secundare altor afecţiuni
epilepsia criptogenetică
scleroza în plăci
bolile psihiatrice
Evoluţie şi prognostic:
pusee succesive separate de perioade variabile de acalmie

formele cu manifestări cutanate şi articulare au evoluţie benignă
 Prognostic nefavorabil:
vârsta tânără la debut
nefropatia lupică
atingerea nervoasă
vasculita
S la 10 ani aprox 90%
infecţiile şi insuficienţa renală = principalele cauze de deces.
Tratament
 Managementul pacienţilor cu LES este decis pe baza caracteristicilor individuale, ghidat în funcţie
de gradul şi severitatea simptomelor specifice şi a interesării de organ
 Măsurile preventive în managementul LES sunt:
- fotoprotecţia: evitarea expunerii la soare,
- evitarea medicamentelor cu potenţial de fotosensibilizare, utilizarea cremelor de protecţie solară
cu FP>30
- controlul infecţiilor (în cursul manevrelor stomatol.şi urogenitale, vaccinare)
- protecţie cardiovasculară cu aspirină 75-125mg/zi
Tratament medicamentos
I. AINS
 Indicaţii: - tratamentul simptomatic al manifestărilor musculoscheletale, al serozitelor uşoare şi al

fenomenelor constituţionale (febră, astenie)
- utile în LES cu activitate blândă înainte de iniţierea terapiei cu doze mici de corticoizi sau
antimalarice
- asocierea cu corticoizi în vederea scăderii dozei de corticoid sau pentru supresia simptomelor
de activitate lupică atunci cînd este utilizată terapia în doze alternante
Efecte adverse: - afectarea funcţiei renale, SN, nefrită interstiţială, necroză tubulară acută
- creşterea transaminazelor, hepatită
- meningită aseptică, cefalee, ameţeli,
- depresie, simptome neuropsihiatrice
II. CORTICOSTEROIZII
Cea mai importantă clasă de medicamente pentru tratamentul LES datorită instalării rapide a efectelor
antiinflamatorii
Indicaţii:
- rash CS topic: a) acţiune scurtă - hidrocortizon 0,125-1%
b) acţiune intermediară- triamcinolon 0,025-0,5%
c) acţiune lungă- betametazonă 0,01-0,1%
- CS intralezional (lupus discoid): triamcinolon acetonid
Activitate minoră de boală: prednison po<0,5mg/kg/zi

Activitate majoră de boală: prednison po 1 mg/kg/zi sau metilprednisolon iv 1g sau 15mg/kg -3 zile
consecutive
 scăderea dozei de corticoid este necesară în funcţie de situaţia clinică, până la o doză de întreţinere de
5-10 mg/zi
II. CORTICOSTEROIZII
Efecte adverse:
 - retenţie hidrosalină, pierdere de K+, alcaloză hipokaliemică, HTA
 - musculoscheletale: slăbiciune musculară, miopatie steroidică,pierdere de masă musculară,
osteoporoză,necroză aseptică de cap femural/humeral,fracturi patologice pe os lung
 - gastrointestinale: ulcer gastic cu perforaţie şi hemoragie,pancreatită, esofagită ulcerativă,
creşterea AST, ALT, FA
 - dermatologice: vindecare tardivă a rănilor, atrofie tegumentară peteşii, echimoze, eritem facial,
acnee, alopecie
 - sistem nervos central: creşterea presiunii intracraniene cu edem papilar (pseudotumor
cerebri),convulsii, vertij, cefalee, depresie,psihoză
 - status cushingoid, suprimarea creşterii la copii, scăderea toleranţei la carbohidraţi, manifestări
de DZ latent, necesităţi crescute de insulină sau de antidiabetice orale
 - oculare: creşterea presiunii intraoculare, cataractă, glaucom
III. ANTIMALARICE
Indicaţii: - tratamentul manifestărilor neameninţătoare de viaţă care fie nu răspund la AINS şi/sau doze mici de CS sau care
reapar la întreruperea acestei terapii
 - simptome constituţionale, oboseala, simptome musculoscheletale, rash, durere toracică pleuritică
deriv . de 4-aminochinolone hidroxiclorochină 200-400 mg/zi clorochină 250 mg/zi
deriv. de 9-aminoacridină Quinacrină 100 mg/zi (mepacrină)
Efecte adverse:
 - oculare: afectare retiniană ireversibilă la pacienţii cu tratament îndelungat sau în doze mari, prin depunerea medicam. în
melanina stratului epitelial pigmentar al retinei cu afectare consecutivă a celulelor cu conuri şi bastonaşe,tulburări vizuale
(înceţoşarea vederii, tulburări deacomodare, nictalopie, tipic scotoame temporale, deficite de câmp vizual
 * este obligatoriu examenul oftalmologic (acuitate vizuală, FO,examenul câmpului vizual) înaintea începerii tratamentului şi
repetat la 6-12 luni; modificările retiniene precoce- edem macular,pigmentare şi granulaţie, pierderea reflexelor foveolare
suntcomplet reversibile la întreruperea tratamentului
 - hipoacuzie, surditate, tinitus
 - gastrointestinale: anorexie, greţuri, vărsături, diaree, crampe abdominale
 - dermatologice: erupţii cutanate pleomorfe, modificări de pigmentare a tegumentelor şi mucoaselor, erupţii lichen plan-
like,prurit, alopecie
 - cefalee, convulsii
IV. DROGURI IMUNOSUPRESOARE
 - utile pentru manifestările ameninţătoare de viaţă, în LES sever, cu afectare de organ, în special când
corticoterapia este insuficientă sau când apar reacţii adverse severe
 - acţiunea lor imunosupresivă implică un risc crescut de infecţii şi neoplazii şi un potenţial teratogen crescut
CICLOFOSFAMIDA
- indicaţii: nefrita lupică, manifestări neurologice sau psihiatrice,anomalii hematologice, vasculita, afectarea
pulmonară
- doze: 1-3 mg/kg/zi po sau pev lunară cu doza de 0,5-1 g/m2 arie suprafaţă corporală (pulse-terapie)
- efecte adverse: cistită hemoragică, insuficienţă ovariană şi oligo-azoospermia
AZATIOPRINA
- indicaţii: nefrita lupică, manifestările hematologice, neurolupusul
- doze: 1,5-2,5 mg/kg/zi po
- efecte adverse: anemie, leucopenie-infecţii, trombocitopenie,neoplazie sec.-limfom, greţuri, vărsături,
diaree,hepatotoxicitate (creşterea AST, ALT, FA, BT)
IV. DROGURI IMUNOSUPRESOARE
METHOTREXATUL
- indicaţii: artrită, erupţie cutanată, manifestări sistemice ale bolii
- doze:7,5- 15(20) mg/săpt. po sau im
- efecte adverse: intoleranţă GI, creşterea transaminazelor
CICLOSPORINA A
- indicaţii: SN, manifestări musculoscheletale, cutanate şi hematologice
- doze: 3-6 mg/kg/zi
- efecte adverse: creşterea creatininei serice, HTA, hipertricoză,parestezii, hiperplazie gingivală, complicaţii GI
IGIV
- controversate, în LES cu trombocitopenie, afectare severă SNC,femei însărcinate, infecţii asociate
Tratamentul manifestărilor specifice
 a) Simptome generale- astenie, artralgii, mialgii, scadere ponderală,febră
- AINS
- CS în doze mici (lipsa răspunsului la AINS sau contraindicaţii
 b) Manifestări cutanate
- evitarea expunerii la soare
- creme de protecţie solară cu FP> 30
- CS topici/po în doze mici (<20 mg/zi)
- CS intralezional
- rash persistent-CS în doze mai mari
- antimalarice de sinteză
- dapsonă (ag. antilepromatos) 25-100 mg/zi în lupusul bulos,paniculită, leziuni vasculitice, ulcere
orale sau lupusul eritem.subacut/discoid rezistent la antimalarice
Tratamentul manifestărilor specifice
In manifestări cutanate refractare

- talidomidă (anticitokinic,puternic efect teratogen)
- azathioprină, methotrexat, ciclofosfamidă, cytarabină,ciclosporină, mycofenolat mofetil, retinoizi topici/po
c) Artrita
- manifestări acute: AINS, doze mici de CS
- manifestări cronice: antimalarice de sinteză
- în formele rezistente se poate utiliza methotrexatul po
d) Manifestări cardiopulmonare
 - serozite:AINS sau în forme mai rezistente CS în doze moderate
 - episoade recurente de serozită: antimalarice de sinteză
 - hemoragie alveolară: doze mari de CS monoterapie sau asociat cu azathioprină, ciclofosfamidă, IGIV
 - HTAP: vasodilatatoare (BCCa, analogi de PG-PG I2, bosentan)
 - miocardită: CS în doze mari, azathioprină, ciclofosfamidă
e) Manifestări hematologice
 - citopenii semnificative clinic: doze moderate sau mari de CS
 - anemie hemolitică: azathioprină, danazol, IGIV, plasmafereză,splenectomie
 - neutropenie severă: factor de stimulare a coloniilor de granulocite
 - limfopenia nu necesită tratament
 - trombocitopenie: IGIV, ciclosporină, danazol, ciclofosfamidă,splenectomie
f) Manifestări neuropsihiatrice
 - dificil de tratat, uneori prin necesitatea unui diagnostic diferenţial cu complicaţiile terapiei (AINS, CS)
 - simptomele neuropsihiatrice care răspund la AINS şi la agenţi imunosupresori sunt sindroamele
cerebrale organice, psihozele,convulsiile, uneori cefaleea, neuropatiile periferice, mielopatii
 - simptome rezistente: doze mari de CS, puls-terapia cu ciclofosfamidă, IGIV, MTX intratecal
g) Manifestări renale
 - nefrită lupică moderată-severă: puls-terapie cu metilprednisolon,puls-terapie cu ciclofosfamidă
 - nefrită lupică uşoară-moderată: mycofenolat mofetil+ CS doze mari
 - boală proliferativă uşoară: CS ±azathioprină
 - boală membranoasă: CS ±ciclosporina A ±ciclofosfamidă
 - medicamente disponibile dar neaprobate: bromocriptina,dihidroepiandrosteron (DHEA), statine
 mycofenolat mofetil (MMF)- imunosupresor selectiv care blochează căile limfocitare implicate în
proliferare, sinteza proteinelor, reacţia cel. T-atc,expresia moleculelor de adeziune de suprafaţă, utilizat în
LES refractar la alte terapii
 - LES refractar: ag. imunosupresori –infliximab, tacrolimus
 în studii necontrolate
 - în modele animale/umane: agenţi biologici ca CTLA4lg,
 anti-CD40ligand, anti-C5bAb, Ac anti-CD20 (rituximab),
 -Belimumab(anti-BlyS-inhibarea stimulator limfocite B) 10 mg/kcorp : ziua 0,14,28 si apoi la 4 sapt
 anti-IL10
OSTEOPOROZA
Definiţie:
Osteoporoza (OP) este o boală a întregului schelet, caracterizată prin scăderea masei
osoase (cu menţinerea raportului dintre componenta organică şi anorganică) şi alterări
ale microarhitecturii ţesutului osos, care au ca şi consecinţă creşterea fragilităţii
osoase şi predispoziţia la fracturi.
Epidemiologie:
OP afectează 10% din populaţia generală, peste vârsta de 50 ani, prevalenţa ei

ajungând la 30%. Afectează în special femeile.
Etiopatogenie:
În OP dispare sincronizarea dintre resorbţie şi formare, cu crearea unui echilibru

negativ, în care osul resorbit depăşeşte cantitativ osul format.
Există două teorii care explică dezechilibrul creat:
1. activitatea osteoclastică crescută nu poate fi echilibrată de activitatea

osteoblastică normală (de ex. în OP postmenopauză)
2. activitatea osteoblastică scăzută nu poate ţine pasul cu ritmul normal al
resorbţiei osoase (de ex. în OP senilă).
Clasificare
1. OP primară
a. OP postmenopauză – cauza ei o constituie deficitul de estrogeni,
afectează osul trabecular şi determină tasări vertebrale.
b. OP senilă – debutează după vârsta de 65-70 ani, afectează atât osul
trabecular cât şi cel cortical, cauzând în special fracturi de col femural.
In backgroundul OP senile se regăsesc scăderea activităţii
osteoblastice, reducerea absorbţiei de calciu, precum şi deficitul de
vitamină D şi tulburările de activare ale acestuia.
c. OP juvenilă idiopatică.
Factorii de risc implicaţi în apariţia osteoporozei sunt:

• genetici: antecedente familiale de fracturi osteoporotice
• indice de masă corporală redusă
• hormonale: sexul feminin, menopauza precoce, menarcha tardivă,
nuliparitate
• dieta bogată în proteine, săracă în calciu
• stilul de viaţă: sedentarism, fumat
2. OP secundară unor boli:
a. boli inflamatorii reumatologice: PR, LES
b. boli endocrine: boala Cushing, corticoterapia, hipertiroidia,
hiperparatiroidia, hipogonadismul
c. boli gastrointestinale: gastrectomia, malabsorbţia, malnutriţia, ciroza
biliară primară
d. boli hematologice: mielomul multiplu, mastocitoza
e. boli genetice: osteogenesis imperfecta, sindromul Ehlers-Danlos,
sindromul Marfan, homocistinuria
f. alte cauze: carcinomul, tratamente cu Heparină, MTX, CSA, CPH,
imobilizarea, alcoolismul
Tablou clinic:
OP rămâne asimptomatică până la apariţia complicaţiilor. Fracturile vertebrale

infraradiologice se manifestă prin dureri dorso-lombare cu iradiere pelvicrurală şi
accentuarea cifozei dorsale care se va asocia cu hiperlordoză cervicală şi sindrom
trofostatic lombar.
Elementele sindromului trofostatic lombar sunt:

• hiperlordoză lombară fixă – consecinţa artrozelor interapofizare posterioare
• pliuri trofostatice asimetrice
• semnul scăriţei
• contractură musculară paravertebrală
Înălţimea bolnavului scade progresiv, cu reducerea distanţei dintre creasta iliacă şi

ultima coastă.
Pe lângă tasările vertebrale OP determină frecvent fracturi de col femural şi fracturi

Poutteau-Colles.
Analize de laborator
• markerii activităţii osteoblastice (osteoformatori):

Prezenţi în sânge:
 fosfataza alcalină totală (FAL) şi izoenzima osoasă
 osteocalcina
 osteonectina
 propeptidul colagenului de tip I
• markerii activităţii osteosclastice (resorbtivi):
Prezenţi în sânge:
 fosfataza acidă
Prezenţi în urină:
 raport calciu / creatinină
 raport hidroxiprolină / creatinină
 hidroxiprolina
 N-telopeptidul şi C-telopeptidul colagenului de tip I.
În forma primară de OP nivelul seric şi urinar de calciu şi fosfat sunt normale,
excepţie face OP primară cu turnover crescut, unde ca şi în boala Paget, mielomul
multiplu sau în metastazele osoase nivelul seric de calciu şi FAL creşte.
Alte investigaţii:
1. Osteodensitometria – măsurarea densităţii osoase. Metode:

a. single-foton absorbtiometry - SPA
b. dual-foton absorbtiometry - DPA
c. computertomografia cantitativă - qCT
d. absorbţiometria cu fascicul dual de raze X - DXA
e. ultrasonografia
În scop diagnostic se utilizează scorul T:
T-score Diagnostic
0 – (-1) densitate osoasă normală
densitate osoasă scăzută
(-1) – (-2,5)
(osteopenie)
sub (-2,5) osteoporoză
sub (-2,5) + fractură osteoporoză severă
2. Radiologia convenţională – are rol în diagnosticarea fracturilor şi diferenţierea
osteoporozei de alte afecţiuni. Nu permite diagnosticul precoce al bolii deoarece
modificările radiologice apar tardiv, atunci când masa osoasă este pierdută într-un
procent de 30-50%.
Modificări radiologice decelabile pe radiografia dorso-lombară incidenţă laterală sunt:
- cifoză dorsală, hiperlordoză lombară

- radiotransparenţa corpilor vertebrali
- modificări de formă a corpilor vertebrali: biconcave, cuneiforme, de
compresiune.
3. Biopsia osoasă din creasta iliacă.
Tratament:
I. Prevenţie – corectarea factorilor de risc în adolescenţă în vederea obţinerii masei

osoase maximale şi după pentru menţinerea acesteia:
• evitarea alimentelor bogate în sare, abandonarea fumatului şi alcoolului
• dietă bogată în calciu (1-1,5g /zi) şi fosfaţi
• expunere la soare
• activitate fizică, pentru atingerea masei osoase genetic determinată şi
împiedicarea resorbţiei.
II. Tratamentul medicamentos:
1. Medicaţia antiresorbtivă
a. Tratament hormonal
• Estrogenii – limitat datorită creşterii incidenţei cancerului de sân şi
endometru.
b. Modulatorii selectivi ai receptorilor estrogenici (SERM)

• raloxifenum –compr 60mg, 1tb/zi.
Mecanism de acţiune:
- efect estrogenic pe os (inhibarea osteoclastelor  scăderea nr. de
fracturi) şi endoteliu (scade lipidele serice şi LDL-colesterolul)
- efect antagonist pe sân şi endometru
- efect protector pe cartilaj
- previne / scade depresia postmenopauză (inhibă recaptarea
serotoninei).
Efecte adverse: crampe musculare – prevenibile prin asocierea cu magneziu.

Contraindicaţii: antecedente de tromboflebită.
c. Bisfosfonaţii – inhibă activitatea osteoclastică.
• clodronat - 400mg 1tb/zi, 1lună trimestrial

• alendronat - 70mg 1tb/săptămână sau asociat cu Vit D3(combinat)
• risendronat - 35mg/săptămână sau 75 mg 2 zile consecutiv/luna
• ibandronat –150mg 1tb/lună sau iv la 3 luni 3mg/3ml
• pamidronat –30mg/3 luni
• etidronat –
Durata tratamentului minim 6 luni, maxim 3-5 ani.(efectuare DXA)-„os inghetat”

Efecte adverse: ulcer gastric sau esofagian
Contraindicaţii: antecedente de ulcer sau dismotilitate esofagiană.
d. Calcitonina – inhibă activitatea osteoclastică şi stimulează

eliberarea de β-endorfine, dovedindu-se deosebit de eficient
în calmarea durerilor la pacienţii cu tasări vertebrale. Efectul
calcitoninei dispare la întreruperea tratamentului.
Doza: 50 UI sc. sau 200 UI spray intranazal pe zi cu alternarea narilor
Efecte adverse: rash, greţuri, vărsături, diaree, reacţii locale.
e. Calciu 800-1500mg/zi.
f. Denosumab-anticorp monoclonal umanizat inhibitor al
RANK-Ligand(receptor activator of nuclear factor kappa-B)
in doza 60 mg sc la 6 luni
2. Medicaţia osteoformatoare
• fluorurile – formează un os fragil

• parathormonul –Teriparatide (recombinant human PTH 1-34)
-20 microg/zi sc
-maxim 2 ani
-creşte incidenţa osteosarcomului
3. Medicamente cu efect dual
• ranelatul de stronţiu – 1 plic/zi 2g-retras

• vitamina D, calcitriolul
• analogi de vitamina D – α calcidol 0,5μg 2-0-0/zi
• steroizi anabolici
• diuretice tiazidice.
III. Fizioterapie
- TENS – cu scop antialgic

- kinetoterapia – exerciţii izometrice contra rezistenţă pe grupele musculare
antigravitaţionale (paravertebrali, abdominali, quadriceps şi posteriori ai
gambei).
POLIOMIOZITA / DERMATOPOLIOMIOZITA
Definiţie:
Este o boală sistemică, autoimună, care cuprinde simptome musculare cu topografie

rizomelică, cauzată de o afectare inflamatorie nesupurativă a muşchiului scheletic.
Afecţiunea este susceptibilă de a prinde pielea, ţesutul subcutanat şi uneori viscerele
Epidemiologie:
Polimiozita apare mai frecvent la vârsta tânără la sexul feminin. La vârste înaintate
apare cu o frecvenţă egală între femei şi bărbaţi.
Dermatopolimiozita se manifestă între 40-60 ani, iar raportul femei: bărbaţi fiind de 3-
4:l.
Etiopatogenie:
Etiologia bolii este necunoscută. Anumiţi agenţi infecţioşi virali acţionează pe un teren
genetic predispus, aparţinând fenotipului HLA DR2 şi DR3. Fenotipul HLA DR3 este
invariabil asociat cu fenotipul HLA B8, iar bolnavii care prezintă auto anticorpi JO1
aparţin fenotipului HLA DR2. Agregarea familială este rară.
Argumente ale etiologiei virale cu adenovirursuri sau virus coxackie sunt incluziunile
intracelulare. Între factorii infecţioşi a fost implicat şi Toxoplasma Gondi.
Boala este o imunopatie cronică caracterizată prin prezenţa anticorpilor antimuşchi

striat alături de alţi autoanticorpi, unii fiind întâlniţi şi în alte colagenoze:
1. atc. anti SS-a şi anti SS-b - sclerodermie, LED şi sindrom Sjögren.

2. atc. anticentromer, atc. anti-Scl70, atc. antiPM, atc.anti K4 -sclerodermie
3. atc. antiSm în LED
4. atc. antiRNP – boala mixtă a ţesutului conjunctiv
În polimiozită se întâlnesc câteva tipuri de atc. specifici: atc. anti JO 1 PL 7 cu acţiune

faţă de anumite enzime - histidil tRNA sintetază şi respectiv treonil tRNA sintetază.
Acestor anticorpi li s-a identificat o reactivitate încrucişată cu structuri antigenice din

capsida proteică a unor virusuri care în condiţii experimentale induc polimiozită. Aceşti
anticorpi pot fi implicaţi în procesul patologic sau pot fi martorii inflamaţiei fibrei
musculare.
Prezenţa unor infiltrate perivasculare cu celule formate mai ales din limfocite T
constituie un argument în favoarea contribuţiei imunitaţii celulare în patogenia bolii.
Mecanismele de tip IV sunt importante în patogenia bolii.
Anatomia patologică:
Biopsia musculară se practică din zone musculare care nu au suferit traumatisme,
injecţii sau examinări EMG.
În faza acută apare:
1. necroza miofibrilară focală sau segmentară;

2. infiltrat celular mononuclear (macrofage) cu dispoziţie difuză sau în aglomerări
pseudofoliculare în jurul fibrelor musculare şi/sau a vaselor;
3.angeita severă a vaselor pielii, ţesutului subcutan şi tractului gastrointestinal.
Fenomenele de vasculită sunt mai evidente şi mai frecvente la polimiozita

paraneoplazică şi la copii cu polimiozită, cazuri în care apar pierderi de capilare,
obliterări vasculare prin tumefierea celulelor endoteliale (care la microscopia
electronică prezintă incluziuni tubulare) şi prin eventuale tromboze. Aceste elemente
vasculitice pot avea consecinţe ischemice (infarct atrofii) la periferia benzilor
musculare.
În evoluţie se remarcă o creştere a colagenului, a ţesutului conjunctiv cu fibroză

interstiţială, iar în momentele avansate se observă atrofii mai ales la periferia benzilor
musculare. Se mai întâlnesc semne de regenerare miofibrilară cu apariţia de celule
musculare tinere cu bazofilie citoplasmatică intensă.
Tabloul clinic:
Debutul bolii poate fi foarte diferit de la un pacient la altul. Frecvent debutează cu
mialgii, fatigabilitate, erupţii cutanate, artralgii, semne generale - febră prelungită,
sindrom Raynaud (în proporţie de 10-15%).
Perioada de stare
În perioada de stare sunt prezente 5 sindroame:
I. SINDROMUL MUSCULAR
1. Astenie musculară cu distribuţie rizomelică, fenomen ce apare relativ precoce şi

este relevant pentru diagnostic. Debutul scăderii forţei musculare este la nivelul
centurii pelvine, bolnavul nu se poate scula de pe scaun, nu poate urca sau coborâ
din autobuz. Ulterior scăderea forţei musculare prinde şi centura scapulohumerală,
bolnavul nu se poate pieptăna.
2. Durerile musculare sunt spontane sau provocate, practic nici un muşchi striat nu
scapă procesului inflamator miozitic. La examenul obiectiv se constată o modificare a
consistenţei musculaturii, bolnavul suportă greu palparea muşchiului deltoid. Frecvent
se palpează o induraţie a muşchiului în stadiul 1 - se constată edem interstiţial
muscular. În stadiul II – induraţie, iar în stadiul III - retracţie. Acest proces inflamator
miozitic poate interesa şi unii muşchi netezi cauzând disfagie, dispnee. Aceste
simptome reprezintă un indiciu de severitate în evoluţia bolii. Uneori se decelează
calcificări ale ţesuturilor moi localizate pe aponevroze, muşchi. Calcificările apar mai
rar în polimiozită; ele fiind caracteristice sclerodermiei.
II. SINDROMUL CUTANEOMUCOS
1. Include diferite forme de eritem, exantem - uneori fugace, de culoare roz-violaceu,

cu margini netede asociate cu senzaţia de usturime. Acest eritem şi edem ferm,
dureros se localizează periorbital, pe pomeţii obrajilor, dând aspectul caracteristic de
"faţă plânsă" sau "faţă pălmuită" frecvent întâlnit în formele acute şi subacute.
2. În formele cronice de polimiozită/dermatopoliomiozită se întâlneşte eritemul

pigmentar la care se asociază teleangiectazii localizate pe pomeţi şi pleoape. Uneori
eritemul şi teleangiectazia realizează o culoare liliachie a pleoapelor.
III. SINDROMUL ARTICULAR
Este prezent în proporţie de 47% din bolnavi. Apare sub forma unor poliartrite,
oligoartrite acute sau subacute prinzând articulaţiile MCF, IF, RC, TT, genunchii.
IV. SINDROMUL GENERAL
Constă din alterarea stării generale, febră (până la 400C) sau subfebrilităţi, astenie,
fatigabilitate, adinamie, anorexie, scădere ponderală, nevralgii difuze, sindrom
Raynaud.
V. MANIFESTĂRI VISCERALE
Sunt inconstante, pasagere faţă de manifestările viscerale din alte colagenoze (PR,
LED). Constau din:
1. disfagie prin interesarea musculaturii esofagului;
2. afectarea aparatului cardiovascular, constând din sindrom miocardic cu tulburări de
ritm şi conducere atrio-ventriculară şi intraventriculară, tahicardii, tulburări de
repolarizare, voltaj scăzut şi deviere spre stânga (electrocardiografic);
3. afectarea aparatului respirator - dispnee inexplicabilă;
4. splenomegalie;
5. poliadenopatie;
6. ulceraţii digestive.
Teste de mare sensibilitate pentru diagnosticul polimiozitei sunt:
• dozarea mioglobinei serice şi urinare

• studiul capilarelor patului unghial cu ajutorul capilaroscopului şi a examenului
Doppler.
Examinări de laborator relevante:
• leucocitoza cu eozinofile şi limfopenie

• scăderea sideremiei
• creşterea acidului lactic
• creşterea creatininei serice şi urinare
• creşterea LDH – ului, CPK MB – ului, aldolazei, SGPT -ului
• investigaţii imunologice: atc. anti JO1, anti PL7, anti PL12, anti K4, antiMi2,
atc. antiADN nativ 2s (60%); atc. antiRNP 70% şi atc. antiantigene tumorale
(PCNA).
Diagnostic:
Diagnosticul pozitiv include 5 criterii.
1. Criteriul clinic
- scăderea forţei musculare proximale, cu debut pe centura pelviană având caracter
progresiv, prinzând şi centura scapulohumerală.
2. Criteriul histologic
- miozită cu infiltrat inflamator mononuclear şi semne de degenerescenţă miofibrilară.
3. Criteriul biologic
- creşterea enzimelor: lacticodehidrogenaza (LDH), creatinfosfokinaza (CPK) -
izoenzima MB, aldolaza, creatinina, SGPT.
4. Electromiografia (EMG)
- arată traseu cu potenţiale mici, polifazice şi iritabilitate membranară.
5. Manifestări mucocutanate
- cele enumerate la sindromul cutaneomucos plus semnul "manichiurii", cu eritem
dureros în jurul unghiei.
Diagnosticul sigur necesită prezenţa criteriului 5 (cutaneomucos) + 2-3

criterii prezente (deci 4 criterii).
Diagnosticul probabil necesită criteriul 5 + 2 criterii prezente.
Diagnosticul posibil necesită criteriul 5 +1 criteriu (2 criterii prezente).
La prima suspiciune de dermato/polimiozită se impune excluderea unui neoplasm,

întrucât cca 20%-40% se asociază cu sau prevestesc o neoplazie.
Localizările cele mai frecvente sunt: neoplasmul de stomac la bărbaţi, sân (femei),
pulmonar, ovarian sau al sistemului reticulohistocitar. Asocierea dermatopolimiozitei
cu neoplazii apare la vârste înaintate, când şi frecvenţa neoplaziilor este mai mare şi
când se întâlneşte un declin numeric şi funcţional al limfocitelor Tsupresoare.
Asocierea polimiozitei cu alte conectivite este frecvent întâlnită în practica medicală.
Prezenţa unor anticorpi antiJO1, antiPL7 şi antiPL12 (mai ales în forme cu

cointeresare pulmonară fibrotică) şi anti Mi2 subliniază lipsa de asociere cu alte
conectivite. Anticorpii Jo1 sunt prezenţi 50% din cazurile de PM şi 10% din
dermatopolimiozite. Anticorpii nucleolari anti-PM-Scl, anti RNA - polimeraza 1, anti Tb-
RNP şi antiU3 (fibrillarin) se întâlnesc la bolnavii (în special negri) cu hipertensiune
pulmonară, sclerodermie şi miozită.
Forme clinice de dermatopolimiozită:
Grupul I. Polimiozita (PM) idiopatică primară - apare la 1/3 din bolnavi;

Grupul II. Dermatomiozita idiopatică primară - frecventă şi la copii;
Grupul III. Polimiozita sau dermatomiozita cu neoplazie - nu apare niciodată la copil;
Grupul IV. Polimiozita copilului - vasculită necrozantă şi calcificări cutanate;
Grupul V. Polimiozita sau dermatomiozita asociată altor colagenoze.
Diagnosticul diferenţial al polimiozitei:
1. Miopatii granulomatoase
2. Sarcoidoza cu manifestări musculare, ganglionare şi articulare
3. Miasteniile (sunt prezenţi atc. antireceptor pentru acetilcolină)
4. Scleroza laterală amiotrofică, distrofii musculare progresive
5. Miopatii toxice, iatrogene cauzate de următoarele medicamente:
• D-Penicillamina
• clofibratul
• betablocantele
• alcoolul
• vincristina
• unele laxative, diuretice (carbenoxolona)
• cortizonul
• colchicina
• hidroxiclorochina
• zidovudin
• cromolin
6. Caşexia neoplazică
7. Miopatiile din afecţiuni endocrine, diabet zaharat, hipokaliemie, hipo şi
hipertiroidie, boala Addison
8. Miopatii postparazitare, virale şi microbiene: boala de Lyme, SIDA,
trichinoză, spirochete
9. Miopatii sau miozite din afecţiuni sistemice: LED, sindrom Sjögren, boala
Sharp, fasciita Schulmann.
10. Miozitele din cadrul toxoplasmozelor
11. Miopatia cortizonică mai ales după derivaţi fluoraţi - este o miopatie
nedureroasă, cu enzime normale.
12. Sindromul de fatigabilitate cronică, fibromialgia primară
13. Sindromul eozinofilie – mialgie
Tratament:
I. Excluderea unei neoplazii este obligatorie.

II. Conservarea mobilităţii şi troficităţii musculare (masaj, termoterapie
superficială)
III. Corticoterapia cu evitarea preparatelor fluorate. Doza de atac: 1 mg/kgc/zi
Criteriul eficacităţii tratamentului:

• recuperarea forţei musculare
• normalizarea CPK MB.
În cazuri severe cu afectare miocardică, esofagiană doza va fi de 1,5-2 mg/kgc/zi timp

de 6-8 săptămâni, cu scăderea treptată a dozelor până la doza de întreţinere de 7,5 -
20 mg/zi. Sevrajul complet se va realiza în cca 3 ani.
IV. Dacă nu s-au obţinut rezultate cu corticoterapia, se administrează

imunosupresoare: Azatioprina 2- 2.5 mg/kgc/zi sub strictă supraveghere
clinică şi hematologică sau Metothrexat 15-25 mg/săpt. O alternativă o
constituie Ciclofosfamid 1-2 mg/kgc cu sau fără Prednison asociat.
V. În cazurile extrem de severe, la copii mai ales se recurge la limfafereză sau
plasmafereză sau iradiere a întregului corp cu 150 R timp de 5 săptămâni
- metodă care însă comportă riscuri serioase privind complicaţiile
pulmonare la cei cu tulburări de deglutiţie.
VI. În caz de neoplazie asociată, tratamentul chirurgical al tumorii primare
ameliorează substanţial sau vindecă polimiozita.
VII. Timectomia toracoscopică şi-a dovedit eficienţa imediată.
Prognostic:
Prognosticul bolii este favorabil la copil şi greu de evaluat la adult, unde se vor lua în
considerare evenimentele intercurente. Speranţa de viaţă la 5 ani este de 15-25%.
Evident asocierea unei neoplazii întunecă prognosticul.
SINDROMUL SJÖGREN
DEFINITIE
 Sindromul Sjögren(SdrS) este o boala sistemica, autoimuna
caracterizata prin infiltratie limfocitara a glandelor salivare si
lacrimale avand ca si consecinta xerostomia, xeroftalmia-
uscaciunea mucoaselor si secretie de autoanticorpi.
 Sindromul Sjögren primar, pSdrS
 Sindromul Sjögren secundar:
-artrita reumatoida, 7-25%
-lupusul eritemtos sitemic, 9-14%
-miozita inflamatorie, BMTCD
-sclerodermia sistemica progresiva
-tiroidita autoimuna
-ciroza biliara primara, hepatita autoimuna
-crioglobulinemie
EPIDEMIOLOGIE
AFECTIUNE FRECVENTA, COMUNA
a doua ca frecventa in randul bolilor autoimune sistemice
(dupa artrita reumatoida)
prevalenta de 0.1-0.4 in populatia generala adulta
rata femei: barbati 9:1
preponderent afectat sexul feminin in decada a patra si a
cincea de viata (postmenopauza)
pot fi afectate si varstele extreme
prevalenta la varstnici este de 3%
PATOGENIE
3. FACTORI HORMONALI
 Sex feminin decada 4-6
 Hormonii estrogeni si androgeni regleaza filmul lacrimal si
indeplinesc functii imunoreglatoare (actiune asupra
celulelor B).
 La soareci s-a pus in evidenta dezvoltarea exocrinopatiei
autoimune in deficitul estrogenic si de aromataza.
PATOGENIE
 3 IPOTEZE
1. Glandele salivare – zona de detectie a virusurilor (chiar in
stadii latente). Virusurile sialotrope duc la
simptomatologie sicca fara asociere de atc. (diferit de
SdrS autoimun)
2. Sjögren – simptom – virusuri – fenotip distinct de boala.
3. Fiecare virus este predispus genetic la o anumita tinta.
Virusurile pot “sparge” toleranta la autoantigenele din
glandele salivare si lacrimale datorita mimetismului
molecular, activarea Ly T autoreactive sau activarea
patogenica a imunitatii innascute sau a cailor IFN.
PATOGENEZA
 1. FACTORI GENETICI
 Polimorfismul genei HLA

 DR15 se asociaza cu atc anti SS-A
 DR3 se asociaza cu atc anti SS-A si anti SS-B
PATOGENIE
 Se exprima la suprafata celulelor epiteliale
ribonucleoproteine endogene (SS-A, SS-B)- in mod
normal ascunse sistemului imun
 Recrutarea celulelor dendritice
 Activarea imunitatii innascute si a caii interferonului
 Activarea BAFF de catre celulele dendritice, anumite
limfocite T si B din glandele salivare, celulele epiteliale
salivare si lacrimale
 Activarea imunitatii adaptative
 Secretie de autoanticorpi la pacientii cu factori genetici
predispozanti
PATOGENIE
 Activarea complexelor imune
 Atc anti SS-A/SS-B pot forma complexe cu ARNdc si

ARNs ducand la stimularea continua a celulelor
producatoare de 3 interferon prin receptorii Fc si Toll-
like.
PATOGENIE – PASUL 2
 Hipofct. glandulara vs. distructie glandulara (inhibitie

mediata imun)
 Rar – apoptoza celulelor epiteliale salivare
 Pts. cu SdrS primar (30-50%) histologic – tesut normal.
 Tesutul rezidual este functional in vitro si poate fi stimulat in
vivo la pts. cu SdrS primar.
PATOGENIE
PATOGENIE – PASUL 2
 - inhibarea neurotransmitatorului eliberat de citokine (IL-

1, TNF- α)
 - accentueaza scaderea nivelurilor acetilcolinei prin
cresterea nivelurilor de colinesteraza
 - blocheaza receptorii M3 prin atc. antimuscarinici
 - afectarea productie de NO mobilizarea intracelulara a
Ca
 - “miscari lichidiene afectate” datorita distributiei
anormale a acuapurinelor (AQP)
PATOGENIE
2. FACTORI DE MEDIU
 Virusuri
 EBV
 Retrovirus
 Hepatita virala C (HCV)
 Enterovirusuri - coxsackie
Simptome principale:
 uscaciune,
 fatigabilitate,
 durere
“European American consensus group criteria” (EACG) –

prezenta unei anomalii imunologice obiective, fie infiltrat
limfocitar a glandelor salivare cu un scor focus de cel
putin 1 sau secretie de atc antiSSa/SSb.
Cauze de simptom sicca
 Medicatia – psihotropice  Diabet decompensat
 Varsta – deficitul de  Dislipidemie severa
estrogeni postmenopauza
 Amiloidoza
 Lentile contact – utilizare
indelungata  Sarcoidoza
 Fibromialgia sau sindromul  Limfom
de fatigabilitate cronic  Boala grefa vs. gazda
 Sindroamele anxios-  Infectii virale(HIV, HCV)
depresive
 Sindromul Sjögren
 Radioterapia –
extremitatea cefalica
Medicatie/toxine care ar putea scadea
secretia lacrimala si salivara
EFECT MARE EFECT MODERAT
Atropina, medicatia Beta blocanti
antiparkinsoniana, anticolinergice, Alpha blocanti
antihistaminice Inhibitori de Ca
Antidepresivele: amitriptilina si Benzodiazepine
inhibitorii de monoamin oxidaza Inhibitori de recaptare de serotonina
Neuroleptice (efect slab)
Morfina, codeina, tramadol Antihistaminice H1
Toxina botulinica tip A Diuretice
Class IA de antiaritmice Anumite droguri antivirale
(diisopyramide)
Isotretinoina
Droguri psihotropice, toxice
Fumat, ecstasy, cannabis, cocaina
EUROPEAN AMERICAN CONSENSUSAL
GROUP CRITERIA
1. Simptome oculare (cel putin 1 din urmatoarele)

-prezenta in fiecare zi de cel putin 3 luni a modificarilor si
neplacerilor cauzate de ochiul uscat
-senzatie recurenta de nisip la nivelul ochilor
-folosirea lacrimilor artificiale de mai mult de 3 ori pe zi
2. Simptome orale (cel putin 1 din urmatoarele)

-prezenta senzatiei de gura uscata in fiecare zi de cel putin 3 luni
-senzatie recurenta de tumefiere a glandelor salivare la adult
-nevoia de a bea lichide cu scopul de a ajuta la ingerarea
alimentelor
GROUP CRITERIA (cont.)
3. Obiectiv punerea in evidenta a ochiului uscat (cel

putin 1 din urmatoarele)
-testul Schirmer ≤ 5mm/5mm
-scorul Van Bijsterveld ≥ 4 (dupa testul cu lisamina verde)
4. Evidentierea obiectiva a implicarii glandelor

salivare (cel putin 1 din urmatoarele)
-scintigrafia glandelor salivare
-sialografia parotidelor
-fluxul salivar nestimulat (≤ 1.5 ml per 15min, ≤0.1ml/min.)
5. Modificari histologice
-biopsia glandelor salivare minore pozitiva (scor focus ≥ 1:
grupare de 50 sau mai multe limfocite pe lobul cand cel
putin 4 lobuli sunt analizati)
6. Prezenta autoanticorpilor
-Atc anti SSA (Ro) sau SSB (La)
Clasificare SdrSp necesita:

4 din 6 criterii, incluzand o biopsie + a glandelor salivare
minore sau prezenta Atc anti SSA/SSB
3 din 4 criterii obiective (criteriile 3-6)
Clasificarea SdrSs necesita:

prezenta documentata a unei colagenoze si un sindrom
sicca (criteriile 1-2) plus 2 teste obiective pentru uscaciunea
gurii si a ochilor la prezentare.
Criteriile de excludere includ urmatoarele:
radiografii anterioare la nivelul capului si gatului

limfom
sarcoidoza
boala grefa versus gazda
HVC
HIV
droguri anticolinergice
2016- criterii noi
Biopsia glandelor salivare mici
 OBLIGATORIE
 Se examineaza biopsia
efectuata glandelor salivare
minore a marginii endobucale a
buzei inferioare dupa anestezie
locala in prealabil.
 Un scor focus mediu este
determinat, dupa examinarea a
cel putin 4 lobuli ( o grupare de
50 sau mai multe limfocite pe
lobul ).
 Criteriu de diagnostic daca
scorul este ≥ 1.
Evaluarea glandelor salivare
 Evaluarea fluxului salivar-inclus in criteriile de clasificare
 Sialometria nestimulata
 15 minute
 Producere de saliva bazala din glandele nestimulate salivare versus fluxul izolat a
parotidei
 1ml = 1mg
 Patologic: ≤ 1,5ml/15min. sau 0.1ml/mn
 Sialometria stimulata
 5 minute
 Poststimulare cu guma de mestecat sau suc de lamaie
 Patologic: ≤ 3.5ml/5min.
 Scintigrafia glandelor salivare
 Sialografia parotidelor
US
Teste oftalmologice
 Testul Schirmer I
 Scorul Van Bijsterveld
 Timpul de rupere al
filmului lacrimal - Break-up
Time (BUT)
 Scorul keratitei dupa
colorare cu fluoresceina
 Teste de colorare:
- Rose Bengal
- Verde de lizamina
MANIFESTARI CLINICE
uscaciune, durere, fatigabilitate
USCACIUNE
 XEROSTOMIA: senzatia de gura
uscata,
 -nevoia de a bea continuu
 -limba se lipeste pe palat ducand
impreuna cu scaderea in volum a
glandelor salivare la dificultati in a
vorbi si de a inghiti
 -modificari de gust
 -dificultate in vorbire
 -atrofia papilelor filiforme
MANIFESTARI CLINICE
USCACIUNE
 Xeroftalmia: senzatie recurenta de nisip in ochi insotita

de durere, eritem, fotofobie cu scaderea acuitatii vizuale.
 Uscaciunea pielii: tegument uscat, prurit, eritem.
 Uscaciunea mucoasei vaginale: prurit, arsura,
dispareunie.
 Uscaciunea mucoasei respiratorii: tuse uscata
persistenta, hiperactivitate bronsica nespecifica.
MANIFESTARI CLINICE
DURERE
 dureri articulare si musculare datorate poliartralgiilor
(articulatii dureroase neinsotite de tumefiere ) si cu o
frecventa mai scazuta datorate polisinovitelor nonerozive.
FATIGABILITATE
 Neasociata cu simptomatologia B (febra, transpiratii nocturne,
scadere in greutate)
 Asocierea acesteia cu simptomatologia de tip B ridica
suspiciunea de limfom. Triada formata din uscaciunea
mucoaselor, durere si fatigabilitate are un impact major asupra
calitatii vietii pacientilor diagnosticati cu SdrSp.
Complicatii frecvente
 Carii dentare, edentatie,
candidoza orala
 Keratoconjunctivita sicca,
abraziuni corneene,
cheratita filiforma (rara,
perforatii corneene)
 Tumefierea glandelor
parotide (deobicei
nedureroasa) – aparitia
limfomului salivar.
 Fenomenul Raynaud (prevalenta 13-30%)

 Implicarea nervilor periferici prin diferite mecanisme
patogene (vasculita, crioglobulinemie, infiltrat limfocitar,
secretie de autoanticorpi) cu afectare senzitiva; rar cu
afectare senzitivo-motorie. Cel mai frecvent afectat fiind
nervul trigemen.
 Limfadenopatie
 Miozita (frecvent subclinica)
 Depresie, anxietate
 Purpura palpabila frecvent

asociata cu
hipergamaglobulinemie sau
crioglobulinemie
 Biopsia tegumentara – nu
ajuata la determinarea
cauzei purpurei, deoarece
distinge doar vasculita
leucocitoclastica.
Complicatii severe
 IMPLICAREA PULMONARA
 pneumonita interstitiala limfocitara – FIBROZA
 pSdrS – DISPNEEA:
 ASTRUP,
 DLCO,
 CT torace,
 BAL cu flow citometrie
 Pneumonita # limfom
 CT - pleurezie, noduli pulmonari sau limfatici –
LIMFOM???
Complicatii severe
 IMPLICAREA RENALA
 Nefrita interstitiala
 Cea mai frecventa
 Secundara infiltratului limfocitar interstitial
 Acidoza renala tubulara distala, hipokalemie +/- hipofosfatemie
 Insuficienta renala este rara
 Glomerulonefrita
 Foarte rara
 Asociata cu crioglobulinemie si vasculita
 Diagnostic precoce si initierea terapiei
 Mortalitate / morbiditate crescute
Complicatii severe
 SNP:
 Neuropatie senzitiva datorata afectarii radacinii dorsale si a ggl.
Gasserian
 Polineuropatie senzitivo-motorie + mononevrita multiplex →
vasculita sau crioglobulinemie
 Ex. complementare: masurarea fractiunilor C3, C4; evaluarea
functiei renale (TA, ex. de urina, creatinina serica), studii de
conducere nervoasa, musculara si biopsie
 SNC:
 Vasculita
 Proces de demielinizare
 Mimeaza scleroza multipla
Complicatii severe
 Cord + vase:
 Miocardita
 Rar pericardita
 Rar hipertensiune pulmonara (fara pneumonie interstitiala)
 Nu se asociaza cu risc crescut de tromboza, doar daca
coexista un sindrom antifosfolipidic
 Limfoamele: cele mai severe complicatii. Afecteaza

15% din pacientii diagnosticati cu SdrSp.
Paraclinic
 Citopenie (mai frecvent limfopenie, dar se poate asocia si
trombocitopenia si neutropenia). Apare la 20-30% din pacienti. Nu
necesita tratament.
 Sindromul mezenchimal inflamator nespecific poate fi absent sau
usor crescut. PCR deobicei este normala, dar VSH-ul este frecvent
crescuta datorita prezentei hipergamaglobulinemiei policlonale.
Cauze de hipergamaglobulinemie:
✓Parazitoza cronica (Leishmaniasis..)
✓HIV
✓Hepatita cronica (ciroza,ciroza biliara primara,hepatita autoimuna)
✓Sarcoidoza
✓Infectii bacteriene cronice (endocardita….)
✓Sindromul Sjögren
✓LES
✓Boli limfoproliferative (boala Castleman’s, …)
Paraclinic
 Hipopotasemie, acidoza tubulara renla distala

 10-15% creste nivelul IG monoclonale
 5-20% crioglobulinemie de tip II sau III, care se asociaza cu
nivele scazute de C4 (prin consum) – pot sa prezica aparitia
limfomului
 Nivele scazute ale fractiunilor C3, C4. Nivelul fractiunii C4
este scazut fie genetic sau secundar consumului (CIC sau
crioglobulinemie)
Auto-anticorpi
 FR
 Anticorpii antinucleari (AAN) – imunofluorescenta
indirecta
 Atc. anti-SS-A/Ro
 Atc. anti-SS-B/La
 3 grupuri pts.:
 1/3 fara atc. anti-SS-A or SS-B (biopsia glandei salivare +),
 1/3 doar cu atc. anti-SS-A
 1/3 cu atc. anti-SS-A si atc. anti-SS-B
Auto-anticorpi
 Atc. anti-fodrina
 Atc. anti receptor M3 muscarinic de acetilcolina
 Atc. Anti ICA 69

Sindromul Sjögren: evaluarea afectarii
salivare
•Scintigrafie
- captare si excretie întârziată
- concentrare scăzută
•Sialometrie
(Rata fluxului salivar nestimulat <1,5ml/15 min sau ≤ 0,1 ml/min)
• Ecografie
Glandă parotidă neomogenă, hiperecogenă, cu Sialografie glanda parotida (incidenta laterala)

mu lt iple f ormaț iu ni ch ist ice
ASOCIERI LIMFOMUL NON-HODGKIN
 5% pts. pSdrS
Factori clinici predictivi

 Purpura persistenta sau vasculita tegumentara,
 Ulcere MI,
 Hipertrofia persistenta a glandelor salivare, nodulilor
limfatici, hepatomegalie, splenomegalie
 Antecedente – iradiere parotidiana
 Neuropatie periferica
 Factori predictivi biologici

 Prezenta Ig monoclonale sau a lanturilor usoare de Ig
monoclonale in urina
 Scadere (recenta) dupa o crestere a nivelurilor de
gammaglobuline
 Normalizarea autoanticorpilor
 Niveluri crescute de β2-microglobulina
 Niveluri scazute de C, independent de prezenta
crioglobulinelor
 Scade raportul CD4 / CD8
 Majoritatea limfoamelor – celule de linie B si cu grad de

malignitate scazut – mediu.
 Arii extranodulare localizate
 Subtip zona marginala- limfom MALT (mucosa-associated
lymphoid tissue), limfom monocitoid nodal de grad mic
Limfomul difuz cu celule B mari (DLBL)
 Evenimente patogenice - virale, oncogenice si
imunologice
TRATAMENT/SIMPTOMATIC
 USCACIUNE
Bromhexine si anetholtrithion
Eficienta pe secretia salivara si mai putin pe cea lacrimala
 Pilocarpin hydrochloride (SALAGENR) 10-30

mg/zi.
 Cevimeline hydrochloride (EVOXACR) – agonist
muscarinic, selectiv pe receptorii M3 - 30 mg
3x1/zi 12 saptamani.
 USCACIUNE
 Lacrimi artificiale
 Unguente lubrifiante si instilatii cu metilceluloza- efect mai indelungat
decat lacrimile artificiale, dar pot cauza temporar incetosarea vederii.
 Ocluzia artificiala a punctelor lacrimale prin inserare de dopuri de
colagen sau electrocauterizare pentru blocarea drenajului lacrimilor cu
retentia acestora
 Colir de Ciclosporina 0,05% - eficient in xeroftalmie si inflamatie (trialuri
randomizate versus placebo)
 Evitarea sistemelor de incalzire cu aer cald sau folosirea excesiva a
aerului conditionat
 Utilizarea gumei de mestecat fara zahar, a substituentilor salivari si
rehidratare regulata
 Pentru mentinerea unei danturi sanatoase se vor utiliza preparatele pe
baza de fluor
DURERE, FATIGABILITATE
 Analgezice ( de prima intentie acetaminophenul- nu provoaca

uscaciune)
 AINS- efect mai moderat
 Doze mici de corticoterapie, totusi efectul lor este moderat,
iar sevrajul s-a dovedit dificil la acesti pacienti. Acestea ar
trebui folosite numai in tratarea complicatiilor severe ale bolii.
 Durerea neuropata sau fibromialgia beneficiaza de :
benzodiazepine (clonazepam), doze scazute de antidepresive
triciclice (amitriptilina 15-20 mg/zi), anticonvulsionante
(pregabalin)
 Depresia: inhibitori de recaptare de serotonina, antagonisti
presinaptici 2 (mirtazepin)
 Fatigabilitatea: exercitiile aerobice (Nordic walking)
MEDICATIE IMUNOMODULATOARE
Hidroxichlorochina – amelioreaza manifestarile

secundare hiperreactivitatii imunologice
 Purpura palpabila
 Hipergammaglobulinemia
 Poliartralgii, polisinovita refractara
MEDICATIE IMUNOMODULATOARE
Methotrexat, 10 - 15 mg/sapt.
 polisinovita (nu poliartralgii) nonresponder la
hidroxiclorochina.
Azatioprina – implicare sistemica
Leflunomida – amelioreaza fatigabilitatea,vasculita
cutanata si scade IgG
Micofenolat sodic - reduce hipergammaglobulinele si FR
SdrS - BIOLOGICE
 Blocanti TNFα
 Depletia Ly B : pSdrS
 Inhibitia BAFF
COMPLICATII TRATAMENT
CANDIDOZA ORALA – agravarea simptomelor sicca !!!

 Amfotericina B po
 Fluconazol
PNEUMONITA INTERSTITIALA LIMFOCITARA
 Corticoterapie - 0,5 - 1 mg/kg
 Ciclofosfamida sau azatioprina
MONONEVRITA MULTIPLEX
 Corticoterapie - 0,5 - 1 mg/kg
 Ciclofosfamida sau azatioprina – vasculita necrozanta
TRATAMENT COMPLICATII
 NEVRALGIE TRIGEMINALA IZOLATA

 Analgezice - clonazepam,
 Doze mici de corticoterapie (0,25 - 0,5 mg/kg)
 NEUROPATII SENZITIVE SAU SENZITIVO-MOTORII
 Tratament simptomatic (amitriptilina, clonazepam, pregabalin)
 VASCULITA SNC
 corticoterapie
 azatioprina sau ciclofosfamida
 Nefropatia tubulointerstitiala cu afectarea fct. renale

-corticoterapie
-azatioprina sau ciclofosfamida
 Acidoza tubulara renala distala sau litiaza renala
-bicarbonat sau citrat
 Tumefierea dureroasa a glandelor tiroide
-corticoterapia (0,25 - 0,5 mg/kg/zi) durata scurta (10 –
15 zile)
-azatioprina sau in mod exceptional chlorambucil – luni
 In limfom localizat grad mic- afectarea glandelor

exocrine – asteapta si monitorizeaza!!!
 limfom diseminat – chemoterapie – functie de gradul
histopatologic
 Rituximab in pSdrS – limfoame – monoterapie sau
combinatii:
In limfoame difuze cu cel. B mari
(CHOP)Ciclofosfamida,Doxorubicina,Vincristina,Prednison
SAFL-SINDROMUL ANTIFOSFOLIPIDIC
Definitie : Asocierea unei manifestari clinice (tromboza venoasa, tromboza arteriala sau pierderi
fetale/avorturi repetate ≥ 2) cu o anomalie biologica (AL sau aCL reevaluati la 8/12 saptamani).
Tipuri :
• SAFL primar
• SAFL asociat cu LES
• Prezenta izolata a atc antifosfolipidici
Alte situatii in care anticorpii antifosfolipidici sunt prezenti
• Subiecti asimptomatici
• Boli autoimune
• Terapie inductoare
• Infectii
• Cancere solide, hemopatii maligne, imunoglobuline monoclonale
• Arterioscleroza precoce si accelerata
• Diverse: sterilitate
Clinic Tromboze in toate teritoriile vascularizate
Criteriile de clasificare Saporo a SAFL

• Criterii clinice
1) Tromboza vasculara – cel putin 1 episod de tromboza arteriala sau venoasa.

2) Morbiditate obstetricala
(a) Pierdere fetala - 10 s de sarcina
(b) Nastere prematura (1 sau mai multe) – fat normal morfopatologic inainte de 34 sapt.
(c) Cel putin 3 avorturi spontane inainte de 10 sapt. de sarcina 10
• Criterii biologice
1) Prezenta AL crescuti la cel putin 12 saptamani
2) Prezenta aCL de tip IgG sau IgM crescuti la cel putin 12 saptamani
3) Prezenta anti-β2-GPI IgG sau IgM crescuti la cel putin 12 saptamani
Factori de risc trombotic :
• Varsta > 55 ani barbat

• Varsta > 65 ani femeie
• Factori de risc cardiovasculari (HTA, diabet, LDL colesterol ,HDL colesterol ,fumatul,
antecedente familiale de b. cardiovasculara precoce, IMC ≥ 30, microalbuminurie, RFG < 60
mL/mn),
• Trombofilie ereditara,
• Estroprogestative,
• Sindrom nefrotic,
• Cancer,
• Imobilizare,
• Interventii chirurgicale.
Cand se suspicioneaza prezenta unui SAFL:
• Antecedente de tromboza venoasa si arteriala

• Tromboze venoase sau embolii pulmonare recidivante
• Primul episod de tromboza venoasa : cava inferioara, sub-hepatica, renala...
• Prima manifestare arteriala sistemica la varsta de sub 45 ani :
• Accident ischemic tranzitor sau nu,
• Infarct miocardic,
• Alte tromboze arteriale – infarct visceral
• Manifestari arteriale sistemice repetate, intre 45 si 65 ani, ateroame
• Moarte fetala (cel putin 1 episod in primele 10 sapt.)
• Recidive (≥ 3) avorturi spontane precoce
• Trombocitopenie cronica inexplicabila
• VDRL fals pozitiv
• Lupus eritematos sistemic
• Eclampsie sau preeclampsie
• Livedo racemosa
• Vegetatii valvulare < 45 ani
Sindromul obstetrical. Contraindicatii sarcina
• HTP cu PAP sistolic estimat > 50 mm Hg sau semne de insuficienta cardiaca dreapta ;
• Insuficienta renala cronica creatinina ≥ 30 mg/L ;
• Antecedente de preeclampsie sau hemoliza cu citoliza si trombopenie in ciuda terapiei cu
aspirina sau heparina;
• AVC in ultimele 6 luni ;
• Pusee de LES sever in ultimele 6 luni.
Recomandari terapeutice :
1. Femeie cu antecedente de tromboza

In sarcina
Heparina non-fractionata
Heparina cu greutate moleculara mica
Postpartum
Antivitamine K
2. Femeie cu atc + dar fara avorturi spontane sau episoade trombembolice

In sarcina
Aspirina in doza minima ?
Post-partum
Aspirina in doza minima ?
3. Femeie + titru de atc anticardiolipina, atc anti-β2-GPI sau prezenta anticoagulantului lupic cu
cel putin 2-3 avorturi spontane in primul trimestru de sarcina sau 1 moarte fetala sau prematuritate
In sarcina
Aspirina doza mica si heparina
HGMM - doza profilactica
Post-partum
Heparina iv sau HGMM 6 saptamani post-partum.
Aspirina – a la long.
Hidroxiclorochina 200-400 mg/zi , in special in formele asociate cu LES
Sindromul antifosfolipidic catastrofic
SAFL + tromboza a cel putin 3 organe
• HTA maligna,
• CID,
• Anemie hemolitica microangiopatica,
• Detresa respiratorie (cateodata)
Tratament : Heparina intravenos si doze mari de corticoterapie. Dupa ameliorare clinica reducerea
dozelor de corticosteroizi si anticoagulare orala
Plus asociere de imunoglobuline intravenous sau plasmafereza
Alte optiuni terapeutice :
Ciclofosfamid(in puseul acut de LES)
Rituximab
Prostacicline
Fibrinolitice
Eculizumab
Ateroscleroza si SAFL
• Plasare stent – asociere aspirina-ticlopidina – 3 saptamani
• Vit. K + aspirina postangioplastie sau repozitionare stent pe heparina ± aspirina.
Preventie primara a trombozelor in caz de SAFL asimptomatic
SCLERODERMIA (SD -SSP)
(Scleroza sistemică progresivă)
Pentru uz intern
• Boala are la bază un defect de sinteză a
colagenului de către fibroblaşti.
• CREST: Calcinoză cutanată, fenomen Raynaud,
disfuncţie Esofagiană, Sclerodactilie şi
Telangiectazii.

ISTORIC
• 1847 Gintrac – sclerodermie

• 1865 Maurice Raynaud – fen. Raynaud
• 1883 Jonathan Hutchinson – I caz de
sclerodermie + fen. Raynaud
• 1894 William Osler – natura sistemica a bolii
“ afectare pulmonara + nefrita “

ISTORIC
• 1942 Klemperer, Pollack, Baehr – boala sistemica

a tesutului conjunctiv
• 1945 Goetz – scleroza sistemica progresiva
• 1964 Winterbauer – sdr. CREST (calcinoza, fen.
Raynaud, dismotilitate esofagiana, sclerodactilie,
teleangiectazii)
• 1969 – reevaluarea patogenezei
• ’90-07 – noi mecanisme moleculare ale fibrozei,
injuriei microvasculare, procesului autoimun

EPIDEMIOLOGIE/ETIOLOGIE
• Predispozitie genetica
• Factori de mediu
• SUA – prevalenta 276 cazuri / 106
• Europa – prevalenta 8-15 cazuri / 106
• Incidenta anuala 1-20 cazuri / 106
• Factori de mediu : expunere la solventi organici
• Microchimerism
• Infectii
• Propensitate mostenita pentru stressul oxidativ asociat cu generare de
radicali liberi

SSP-CRITERII ACR
CRITERIU MAJOR
SCLERODERMIE PROXIMALA LA NIV. MCF SI MTF
CRITERII MINORE
SCLERODACTILIE
ULCERATII CICATRICIALE DIGITALE
FIBROZA PULMONARA BIBAZALA
+
CAPILAROSCOPIE ANORMALA, CAPILARE DILATATE
+ ARII AVASCULARE UNGHIAL + Atc anticentromer
1 criteriu major sau 2 minore

1. Agenti cauzatori: mediu,
infectiosi
• Herpes virus
• Retrovirus
• Citomegalovirus
1. Prevalenta crescuta a Atc antiCMV (IgA)
2. Existenta de secvente similare intre proteinele retrovirale si antigenul topoizomeraza 1 (tinta Scl 70)
3. Inducerea expresiei proteinelor retrovirale la un subiect sanatos (fibroblastii dermici) – achizitionare de
fenotip tip SS (proteinele matricei extracelulare)
• Siliciu
• Clorura de vinil
• Solventi organici
• Pesticide
• Praf metalic
• Fum
• Fixativ

3. Afectarea vasculara
• Initial – injuria endoteliala
• Pierderea reglarii tonusului vasomotor cu o scadere a vasodilatatorilor:
NO si o crestere a mediatorilor de tip vasoconstrictor– endotelina 1
• Chemoatractia si adeziunea celulelor inflamatorii
• Expunerea subendoteliului fluxului sanguin: aderarea trombocitelor
circulante , initierea depozitelor de fibrina, formarea trombului
intravascular
• Activarea celulelor musculare vasculare cu migrarea lor la nivelul intimei
– diferentiere in miofibroblasti

• AAN > 90%
• Atc anti Scl 70 (SSd): 30-40%
• Atc anticentromeri – SSl: 80-90%
• Atc anti ARN polimeraza III – boala rapid
progresiva, MSOF
• Atc anti fibrilarina – SSd
• Atc anti PM/Scl – SSd fara miopatie
inflamatorie

FIBROZA
• Final – manifestari clinice
• Colagen tip 1, 3 – creste producerea de fibroblasti (receptori de TGFbeta).
• TGFbeta (Ly, Mo):
• Stimularea sintezei matricei extracelulare
• Scade producerea de MMP degradatoare de colagen
• Stimuleaza producerea de inhibitori de proteaza – previne alterarea matricei
extracelulare
• CTGF
• Stimularea sintezei matricei extracelulare (fibroblasti dermici si pulmonari)
• Autostimulare (autocrin)

SSP-difuza
• modif. teg. la 1 an de la debutul fen. Raynaud

• Afectare pulmonara interstitiala precoce,
insuficienta renala-oligurica, afectare GI difuza,
afectarea miocardica
• AUTOatc: Topo1 sau RNA POL I,II,III

SSP-limitata
• Fen. Raynaud- ani de zile

• Limitarea afectarii teg. la niv. mainilor, fetei,
picioarelor si antebratelor
• Incidenta tardiva a HTP+/- afect. interstitiala
pulmonara, calcinoza, telangiectazii si afectare
GI
• Incidenta crescuta a Atc ACA (70-80%)
• Capilare dilatate in ansa fara ingustare

SclSP-semne cutanate (3 stadii)
1. Ingrosare edematoasa cutanata

2. Induratie de tip cartonat
3. Atrofie cutanata, cu disparitia desenului
fiziologic cutanat
4. zone de hiperpigmentare coexistente cu zone
vitiliginoase

• SEMNE CUTANATE: există 3 stadii clinico-morfologice
ale modificărilor cutanate:
1. stadiul de îngroşare edematoasă cutanată;
2. stadiul de înduraţie de tip cartonat;
3. atrofie cutanată, cu dispariţia desenului fiziologic cutanat;
• Subiectiv: se resimte o senzaţie de tensiune cutanată progresivă
cu induraţia pielii, care face dificilă prehensiunea şi extensia
degetelor. Faciesul devine fijat, cu aspect de "icoană bizantină",
orificiul bucal se micşorează (microstomia), pliurile peribucale
se înmulţesc.

Calcinoza
• persista ani de zile

• dificil de tratat, nu exista un trat. adecvat
• Warfarina (1-2,5mg/zi – inhib. vit. K dependente
de matrix proteina Gla), AlOH, diltiazem,
probenecid. doze  de bifosfonati

Telangiectaziile
• inofensive
• problema cosmetica
• Dispar spontan
• Laser terapia
• reapar postlaserterapie

Fenomenul Raynaud
• 75% SD
• precede cu luni, ani
• 80% la sex fem.  40 ani
• Severitate crescuta
• Coif roman → muscatura de sobolan
• Rx resorbtia falangelor distale
• Fen. Raynaud primar si secundar

Fenomenul Raynaud
3 faze decelabile prin cold test:
1. Faza sincopala: alba

2. Faza asfixica: cianotica
3. Faza hiperemica: rosie, fara durere

• Capilaroscopie: scaderea nr. de anse, restante,
largite, torsionate
• Arteriografia Doppler: obstructii, neregularitati
ale peretelui arterial la niv. arterei radiale, ulnare
si arcadei palmare
• Biopsia pulpei degetelui: hiperplazie subintimala
a anastomozelor arterio-venoase

Fenomenul Raynaud-modificari
ce sugereaza SclS timpurie
• AAN, Atc anti-centromer sau Atc anti-Scl-70 +

• scaderea nr. de anse, restante, largite,
torsionate
• lez. la niv. tendinos prin frecare
• degete/pic. tumefiate, ”pufoase”
• + reflux esofagian

Hematomul paroxistic al
degetelor
• Asimptomatic
• Dispare la 2-3 zile
• Sugestiv pentru dg. de SD
• Asemanator cu hemoragia unghiala in aschie
din boala Osler

Manifestari digestive
• Disfagia: 50%, diskinezie in ½ inf. a esofagului

• Dismotilitatea esofagiana: manometrie,
radiocinematografie, pasaj baritat, endoscopia-
reflux esofagian, esofag Barret, stricturi
• Stomacul de tip pepene rosu: ectazie venoasa
antrala gastrica-HDS

• Fibroza stomacului + duodenului
•  peristalt.→staza, dilatare→ bacter.
(hydrogen breath test,  folatul )+ malabsortie
(deficit de vitamine, diselectrolitemii)
• Aspect pseudodiverticular
• PNEUMATOSIS CYSTOIDES INTESTINALIS
(microperforatii ale mucoasei)

Manifestari cardiace:
• pattern variabil al manif. clinice:
✓dispnee la efort
✓palpitatii
✓ameteli
✓durere toracica atipica
✓sincopa
✓moarte subita
• pot fi coroborate cu:
✓cardiomiopatie
✓pericardita
✓tulburari de ritm si conducere

Manifestari cardiace:
• Miocardul: contraction band necrosis

• Miocard subperfuzat
• By-pass: ineficient
• CPC: aritmii, dureri precordiale+disfct.
ventilatorie restrictiva
• + ateroscleroza+HTA
• FID+HTP

Manifestari pulmonare
• 25-50%
• bazele pulmonare
• Afectare pulmonara interstitiala
• HTP

Semne si simptome
• Dispnee progresiva
✓Relevanta cu activitatea fizica
✓Complianta redusa pulmonare
✓Hipoxemie
✓Rtg./Rx normal
• Tuse
✓Uscata, hemoptizie
✓Inflamatia cailor respiratorii
✓Inflamatia plaman
✓bronsiectazie

Examen obiectiv
• Crepitatii bibazale in inspir (Velcro)

• Tahipnee de repaus
• Tahicardie de repaus
• Degete in bat de tobosar
• Semne de insuf. cardiaca dr.:
✓ P2
✓regurgitare tricuspidiana
✓Edem periferic

CT toracic cu rezolutie inalta
(HRCT)
• cel mai sensibil instrument pt. prezicerea

caracteristicelor histologice
• alternativa noninvaziva
• completeaza BAL

CT toracic cu rezolutie inalta
(HRCT)
• Limfadenopatii
• Linii septale
• Linii subpleurale
• Ground glass
• Honeycombing
• Chisturi subpleurale

Manifestari renale
• Nefropatia – microangiopatie intrarenala, + HTA+scleroza glomerulara

si arteriala progresiva
• Sdr. urinar: proteinurie, cilindrii granulosi, azotemie, sdr. nefrotic, HTA
maligna
• Criza renala sclerodermica !

Criza renala sclerodermica
• Factori predictivi:
✓ Simptome < 1 an
✓Fen. Raynaud absent sau recent
✓Debut brusc a fatigabilitatii, scaderii ponderale, poliartritei
✓Aspect ”puffy-pufos” al extremitatilor
✓Sdr. de tunel carpian
✓Lez. la niv. tendinos prin frecare
✓Progresie rapida a ingrosarii tegumentare
✓Atc anti-topoizomeraza I si RNA polimeraza III

• CRITERIUL MAJOR
Sclerodermia proximală cu îngroşarea, indurarea şi rigiditatea simetrică a pielii
digitofalangiene, articulaţiilor MCF, MTF, IF, a extremităţilor în întregime, a feţei, cefei
şi tegumentelor toracelui şi abdomenului.
• CRITERII MINORE
Sclerodactilia

Fenomenul Raynaud-trat.
• Maini+picioare-aport caldura! (pungi exotermice, manusi)

• Oprirea fumatului
• VASODILATATOARE (DOZA  → efect dorit sau aparitia de efecte adverse)
• Nifedipin 20-80 mg/zi, (hT, edeme), fara efect → noi Ca blocante
nicardipine 20-60 mg, amlodipina 5-10 mg
• Diltiazem 60-180mg/zi
• Verapamil-NU ARE EFECT !

Fenomenul Raynaud-trat.
• Ag. antiadrenergici: prazosin, doxazosin, metildopa, reserpine + IEC-

efect 
• Antagonistii de receptori de angiotensina II: losartan, valsartan,
ibersartan.
• Antagonisti receptori pentru endotelina 1 : bosentan 2x62,5, 2x125
mg(ulceratii digitale)
• Aspirina 1/2/zi inhib. activ. plachetare
• Topic - NTG 20min. 3x/zi (cefalee)

Fenomenul Raynaud-trat. caz.
severe de SSP
• Anticoagulare cu warfarina
• Iv prostaciclina sau analogi: ILOPROST,(analog Prostaglandin 12) 5
mg/kg/h crestere in functie de toleranta
• Plasmafereza: sapt. timp de 4 sapt (amelioreaza fen. Raynaud 6-36 luni,
agregare eritrocitara + vascozitatea plasmei)
• Activator tisular recombinat al plasminogenului: 1mg/kgc 24 h iv-efect
fibrinolitic, ameliorarea circulatiei cutanate

Alte tratamente Fenomen Raynaud
• Stanozozol: steroid anabolizant cu activitate fibrinolitica,  fluxul

sanguin acral 10mg po/zi
• Calcitonina: iv. amelioreaza temp. cutanata dupa expunere la frig
• Niacin 50mg 2x1/zi → 500mg (roseata)

Terapia imunosupresoare
• Methotrexat – in scleroza cutanata, afectarea

articulara sau pulmonara
• Ciclofosfamida – asocierea cu alveolita fibrozanta
• Micofenolat mofetil 2-3 g/zi
• Ciclosporina A
• Imunoglobuline iv
• Rituximab- fibroza cutanata, afectarea pulmonara

Dismotilitatea esofagiana -trat.
Complicatii refluxului acid (esofagita, stricturi, asp. nocturne)

✓ cap pat cu 4 inchi
✓Interzisa alimentatia cu 2-3 ore preodihna
✓Antiacide, blocanti de H2
✓Inh. de pompa de protoni: omeprazol, esomeprazol, lansoprazol,
pantoprazol, rabeprazol
✓promotilitate: Metoclopramid (boala la debut, inaintea meselor)

Dismotilitatea esofagiana -trat.
• Stimularea motilitatii intestinale: Metoclopramid (initial)

• Agonist al motilitatii: Eritromicina ½ h inainte de mese (6,6ng/2h iv)
• Octeotride inj. 50μg la 4 ore subcutanat (caz sever)
• Regim alimentar bogat in fibre

• Metronidazol 250mg 3x1/zi
• Tetraciclina 250mg 2x1/zi
• Amoxicilina sau Ciprofloxacin 250mg 2x1/zi timp de 10 zile
• Supliment vitamine, minerale, nutritiv
• Adm. parenterala in cazuri severe
• PNEUMATOSIS CYSTOIDES INTESTINALIS:
Metronidazol 500mg 3x1/zi PO SAU IV; O2 terapie

Tratament-afectarea pulmonara
• CF in regim de pulse terapie – ar stabiliza evolutia alveolitei
• Asocierea CF-ului in regim de pulse terapie cu Prednison pt. controlul

evolutiei bolii pulmonare

Tratament-afectarea pulmonara
• CF are efect pe FVC (capacitatea vitala fortata)pe o perioada de 1 an din

pct. de vedere statistic
• CF are un efect semnificativ statistic si clinic asupra dispneii si a HAQ-
ului
• Scorul Rodnan scade moderat, mai ales la pts. cu SSc
• Toxicitate crescuta (hematurie, leucopenie, pneumonie)
• Inca nu a fost determinat nivelul de siguranta

Tratament-criza renala
sclerodermica
• cea mai importanta complicatie renala
• debut brusc si neprecizabil
• Anterior introducerii inhibitorilor de ACE – cauza cea mai frecventa de

mortalitate
• Captopril 100-150mg/zi po
• Enalapril 10-20mg/zi

Tratamentul fizical
• se introduce precoce în arsenalul terapeutic, durează toată viaţa. Scopul

este ameliorarea microcirculaţiei şi a mobilităţii articulare. Constă din
proceduri calde locale directe sau indirecte
• Deasemenea se aplică unguente cu nitroglicerină, estrogeni şi corticoizi
pentru ameliorarea supleţei pielii.

SPONDILARTRITA
ANCHILOZANTA
DOAR PENTRU UZ INTERN !
DEFINITIE:
 Boala inflamatorie cronica, progresiva

 Afecteaza articulatiile coloanei verebrale si
tesuturile moi adiacente
 Debut frecvent la nivelul artic SI, progreseaza
ascendent
 Grec. “spondilos”=vertebra, “anchilos”=stramb
 B. Marie Strumpel, b. Bechterew, pelvispondilita

osifianta
 SA poate fi:
-primitiva-
idiopatica sau SA
propriu-zisa
-secundara-
evolueaza in cadrul
unei artrite reactive
sau poate fi rezultatul
evolutiei nefavorabile
a uni sdr Reiter, la
bolnavii cu HLA B27
EPIDEMIOLOGIE:
 1%
 Barbat tanar ≈ 30ani , >15 ani f rar, <50 ani f rar
 ♂:♀=2,5-4,1
 Europa, America de Nord 5-8% au HLA B27

 Romania 8-9% au HLA B27
ETIOPATOGENIE:
 Necunoscuta
 Factori declansatori: traumatisme fizice, psihice,
expuneri la frig, infectii cu gonococ, TBC,
Chlamydia, Klebsiella
ETIOPATOGENIE:
 Rolul factorilor genetici: 2 teorii
• HLA B27 este similar sau

1. Teoria genei complementar cu antigenul
unice Ebringer infectios
• Defect de linkage
2. Teoria genei
• Raspuns imun incrucisat
multiple Geczy
 B27-mec:indirect/DIRECT
-exp:soarecele transgenic pt B27
-mec legat de fctia de prezentare a
peptidelor antigenice catre CD8 pe care o are
B27.anomalii antigenice catre ac mec reactie
incrucisata sau toleranta imuna(intre epitopi
bact si struct articulare)
-subtipuri: cel putin 20
:asociate:01,02,04,05,07;protector 03 (pop de
culoare)
ANATOMIE PATOLOGICA
 Artic:-entesita+sinovita -productie os+liza os
 Viscerale:ochi(iridociclita);pulm(fibrozaLS);cord(insuf
Ao, BAV) ;renal (amiloid, nefrop IgA)
TABLOU CLINIC
 Manifestari prodromale
-dureri fugace lombare si fesiere

-transpiratii
-mialgii
-interesarea insertiilor (entezite)
TABLOU CLINIC
 Debutul: (marcat de expunere la frig, traumatism,
sarcina)
-lombalgie de tip inflamator, dureri in cadranul fesier
supero-extern
-sciatica in “bascula” : durerea nu depaseste fosa poplitee,
nu respecta traiectul nervului sciatic, recidivanta, debut
insidios <3 luni, RM care se amelioreaza la miscari, 15-35
ani
-durere pe traiectul nervilor intercostali, oligoartrita MI
-irite, iridociclite, IAo, sdr febril prelungit
-subfebrilitate, inapetenta, pierdere in greutate, astenie,
fatigabilitate
Axial: rigiditatea coloanei L, reducerea inflex lat, contract pv, C:
dureri nucale de tip inflamator, D: entezite, rahialgii cu irad
intercostala, toracodinie.
• Periferic: oligo sau poliartrita febrila sau

subacuta persistenta, asimetrica
Entezitic: talalgii (tendinita achiliana, fasciita

plantara)
• Visceral: iridociclita, I Ao, cavitatie pleurala,

sdr febril prelungit
TABLOU CLINIC
 Perioada de stare:
1. Sacroiliita, std pelvin sau SI
-simetric, bilateral
-mers usor schiopatat, eschivarea pasului
pe partea afectata,
-ex clinic: manevre Mennel, Eriksen,
Volkmann, Rotes-Querol, forfecarea SI, semnul
trapezului, Latham, Gaenslen, abductia fortata a
coapselor flectate si manevra centurii,
comprimarea laterala a pelvisului
TABLOU CLINIC
 Coloana vertebrala L, std L:
-disparitia lordozei L, deformare in cifoza
-dureri spontane la palpare si percutie
-limitarea mobilit L in plan frontal si sagital
-anteflexia “dintr-o bucata”
-test Schober 2cm, semnul corzii Forrestier
pozitiv, t Macrae- Wright, Stibor, OTT, IMS, IDS
TABLOU CLINIC
 Coloana D, stadiul D:
-inflamatii costovertebrale, costocondrale,
costosternale, condrosternale, sternoclaviculare
-toracodinii difuze
-ex obiectiv: accentuarea cifozei, sensibilitate la
presiune pe manubriul sternal, tumefierea
unghiului lui Louis
-inspir sacadat, respiratie de tip abdominal
-IET la niv ic V <2,5cm
-indicele spondilitic a lui Moll
TABLOU CLINIC
 Coloana C, std C:
-artrite interapofizare post cu contractura mm

-durere “in pelerina”
-scad in special miscarile de lateralitate
EXAMEN LOCAL
 Art SI:pres directa
dureroasa;manevre:dec
dorsal, lateral, ventral
 Col L:stergere
lordoza;contract musc;-
teste: Schober, degete-
sol
 Torace:acc cifoza; perim
toracic; var test Schober
(pt flexie laterala)
 Cervical:occiput-perete;
menton perete; menton-
stern
TABLOU CLINIC
Articulatiile periferice:
-”forma scandinava” –HLA DR4: CF, SH,
genunchi, RC, degete, MCF, MTF, IFP
 Entezitele:- cele de la debut persista si se
diversifica, sunt caract talalgiile inflamatoare.
-calcaneita
-artrita CF
-coxita
-afectarea artic cricoaritenoide
TABLOU CLINIC
 Modificari viscerale:
-precoce- generale
-oculare: uveita, irita, conjunctivita
-urogenitale: uretrita, prostatita,
nefropatia mezangiala cu IgA
-tardive-leziuni valvulare
-tulb de ritm si conducere
-pericardita (0,6%) acuta, cronica,
adeziva.
TABLOU BIOLOGIC:
 PCR- creste in uveite
 Fractiunea C9 a complementului
 Fibrinogenul
 VSH creste mult (mai ales in artritele periferice)
 Creste activitatea FAL, fara colerare cu
activitatea bolii sau tratament. Se coreleaza cu
GGT si IgA.
 Scade Hgb=>anemie inflamatorie
 Creste proteinemia, alpha 2 si gama globulinelor
IgG, IgA, IgM normal
 Creste histidinemia
 Scade continutul sulfhidric total al serului.
INVESTIGATII IMAGISTICE
STADIUL I
Stergerea
contururilor
osoase,
pseudolargire
sp, neregulata
STADIUL
II
“margine de
timbru” ,
micsorarea
sp artic
STADIUL
III
Anchiloza
osoasa
DIAGNOSTIC POZITIV
 1. Durere lombo-sacrata cu durata de peste 3 luni
care nu cedeaza la repaus.
 2. Durere si redoare a regiunii toracice.
 3. Diminuarea expansiunii toracice.
 4. Diminuarea mobilitatii lombare.
 5. Aspect radiologic de sacroiliita bilaterala.
 6. Prezenta sindesmofitelor la ex radiologic al col

vertebrale.
Ulterior s-a adaugat:
 7. Antecedente de iridociclita.
 8. Prezenta fenotipului HLA B27.

DIAGNOSTIC:
4 din cele
Criteriul 5 +
5 clinice unul din celelalte
criterii
 1. SASN- sdr Reiter, artrita psoriazica sine psoriazis,
sdr Bechet, enteroartritele, HSID, sdr Sonozaki, sdr
reumatologic din acneea fulminans, conglobata sau
hidrosadenitis supurativa.
 2. Artrite reactive enterale sau uretrale.
 3. Reumatisme inflamatorii- PR, febra
mediteraneana, policondrita recidivanta.
 4. Reumatisme infectioase: TBC, inf cu piogeni.
 5. Reumatism degenerativ: spondiloza, spondiloza
hiperostozanta Forestier-Rotes-Querol, ileita
condensanta Barsoni-Polgar, b Scheuermann,
osteocondroza SI Roger, stenoza canal lombar,
spondilolisteza, b Kummell(osteonecroza vertebrala),
hernia de disc.
 6. Boli endocrine: hiperparatiroidismul primar,

acromegalia, guta, osteofluoroza, alcaptonuria,
hemodializati, b Paget, reticulohistiocitoza
multicentrica sau dermoartrita lipoidica.
 7. Neoplasmele coloanei vertebrale: primitive,
metastaze pe os iliac sau sacru, mielomul
multiplu.
FORME CLINICO-EVOLUTIVE
SA
frusta,
abortiva
SA grava
Spondilita SA (anchiloza
eroziva latenta rapid
instalata)
Spondilo-
discita
EVOLUTIE, PROGNOSTIC:
• Cronica, neregulata
Evolutia • Progresiva, in pusee
• Depinde de determinarile spinale, aparitia

Progno coxitei
• IAo si Radioterapia limiteaza speranta de viata
stic
• Boli CV, leucocitoze, insuficienta renala,

Decesul pneumonie, amiloidoza.
COMPLICATII:
 Ortopedice: luxatia atloaxoidiana, fracturi

spinale, fractura C2 “a spanzuratului”, tulburari
circulatorii vertebro-periferice.
 Oncologice: pulmonare (carcinom), ale pielii (cc.
bazocelular), leucoze postiradiere.
 Altele: paraplegii in cazul anesteziilor prin
pierderea protectiei musculare, hernii (prin
cresterea presiunii abdominale).
TRATAMENT:
 Obiective:
Suprimarea
sau
intarzierea
Prevenirea proc inflam
deformitatilor
coloanei
Calmarea
durerii
Evolutie favorabila
TRATAMENT:
 1. Igienicodietetic:
-repaus postural in decubit ventral
-gimnastica respiratorie toata viata
-dieta alimentara variata, hipercalorica,
hiposodata la bolnavii tratati cu antiinflamatorii
(Fenilbutazona).
TRATAMENT:
 2. Medicamentos:
a) AINS
b) DMARD- SSZ 500mg/zi->2000-4000mg/zi 4-6 sapt cu
scaderea pana la dz eficienta.
-MTX, Leflunomida in formele periferice-
dozaj ca in PR.
c) Terapia biologica
Blocanti TNF
-Infliximab 5-7,5-10mg/kgc iv la 0-2-6, apoi din 8
in 8 sapt
-Etanercept 50mg/sapt sc
-Adalimumab 40mg la 2 sapt sc
-Golimumab 50 mg sc/luna
-Certolizumab pegol 200 mg sc la 2 sapt(0-2-4)
Blocanti Il17 A-Secukinumab 150 mg/luna(0-4)
TRATAMENT:
 Recomandarile ASAS pt initierea terapiei bio:

a)Dg: criteriile New York modificate (sacroiliita
gr≥ II bilat, III, IV unilat, lombalgie, redoare cel
putin 3 luni, limitarea mob col L in plan sagital,
frontal, limitarea ET).
b)B. activa: <4 sapt, BASDAI≥4 (0-10)
c) Esec terapeutic: 2 trat cu AINS, pacientii cu
artrita periferica: AINS+SSZ,pacientii cu
entezita: minim 2 corticoterapii intraarticulare.
d) CI: sarcina, lactatia, infectia activa,
pacientii cu risc crescut de infectie,
corticoterapia.
TRATAMENT:
 Tratament balneofiziokinetic:
- KT la sala sau in piscina
-pregatire prealabila: electroterapia
antialgica, fibrolitica (ultrasunet), masaj
-gimnastica respiratorie toata viata
 Tratament ortopedicochirurgical:
-corset de tip SWAIM pt redresare progresiva

-osteotomie vertebrala in SA cu anteflexie
marcata
-proteza de sold in coxita
TRATAMENT (PROTOCOL TERAPIE):
 SA periferica:
-SSZ 2-3 g/zi
-DMARD: MTX si LEF
-terapia -anti TNFα
-anti IL17 A
SA axiala:
-AINS: inhibitori COX2
-DMARD-fara eficienta
-terapia - anti TNF α
- anti IL17A
VASCULITELE SISTEMICE
Reprezinta un grup heterogen de afectiuni rare,avand potential letal (severitatea poate varia
de la usoare la foarte severe).Sunt caracterizate de prezenta unui infiltrat inflamator leucocitar in
peretelui vascular, care determina alterarea circulatiei in teritoriul afectat, avand ca si consecinta
simptome şi semne clinice variate, in functie de organele sau sistemele interesate si de extensia
inflamatiei
Clasificarea Chapel-Hill in functie de diametrul vasului :
Vase mari
Arterita giganto-celulară (AGC)
Boala Takayasu (BT)
Vase medii
Poliarterita nodoasă (PAN)
Boala Kawasaki
Vasculitele de SNC
Vase mici
Granulomatoza eozinofilica cu poliangiita (GEPA)
Granulomatoza cu poliangiita (GPA)
Poliangiita microscopică (PMA)
Vasculita asociata IgA
Vasculite cu crioglobulinemie
Vasculite de hipersensibilizare
Vasculite secundare ( AR)
VASCULITE ASOCIATE CU ETIOLOGIE PROBABILA
• Vasculita crioglobulinemica asociata VHC
• Vasculita asociata virusului hepatic B
• Aortita asociata sifilisului
• Vasculita prin complexe imune asociata medicamentelor
• Vasculita ANCA+ asociata medicamentelor
CLASIFICARE IN FUNCTIE DE CRITERIUL ETIOLOGIC
Primitive
Secundare:
 Boli de tesut vasculo-conjunctiv
 Neoplazii
 Urticaria hipocomplementemica
 Crioglobulinemie esentiala
 Boli infectioase
 Hipersensibilizari la medicamente
 Transplant de organ
CLASIFICARE IN FUNCTIE DE MECANISMUL IMUN
• asociate cu mecanism de hipersensibilitate de tip I
• asociate cu reactie imuna de tip II
• asociate cu mecanism prin complexe imune (tip III)
• asociate cu hipersensibilitate mediata celular (tip IV)
CLASIFICARE IN FUNCTIE DE ASPECTUL HISTOLOGIC:
Biopsia este extrem de utila in confirmarea vasculitelor
Necrotizante- acumulare de polimorfonucleare inartere medii si mici musculare
Granulomatoase- acumulare de monocite artere mari elastice
1. VASCULITELE DE VASE MARI
1 .1 Arterita giganto-celulara (Horton) - AGC
1. 2 Arterita Takayasu - AT caracteristica este afectarea aortei si a ramurilor sale
▪ Ambele afecteaza predominant populatia feminina (diferenta de varsta):
- AGC: > 50 ani , varf 70 ani F:B= 3:1
- Arterita Takayasu : populatie pediatrica si adultul tanar
▪ Manifestari histologice identice (infiltrat inflamator predominenţă de macrofage, limfocite

T, celule gigante şi epitelioide)
▪ Laborator sarac: sindrom inflamator AGC  AT
2. VASCULITE PRIN HIPERSENSIBILITATE MEDIATA CELULAR
Asociate cu reactie imuna tip IV
▪ infiltrat inflamator format din:

LT (CD4+), macrofagef,celule epiteloide & gigante Langerhans
▪ Limfocite B, plasmocite, PMN – putine
1.1 ARTERITA GIGANTOCELULARA(Horton/Temporala/Craniala)
• Cea mai frecventa vasculita primara: incidenta 2,4- 32,8/100000 locuitori
• vasculita ce afecteaza arterele mari si medii
• ramurile craniale ale arterelor cu originea in arcul aortic
• F:B = 3:1, peste 50 ani, cea mai frecventa forma de vasculita sistemica la adulti
• Clinic:
• Semne constitutionale nespecifice
• Cefalee (70-90%)- continua, sensibilitate scalp (50%)
• Claudicatie maseteri, mm. limbii, deglutitiei (50%), afectarea gustului, dureri

faringiene
• Mono/polineuropatii, AIT, AVC
• Tuse (iritatia receptori tuse prin ischemie)
• Tulburari de echilibru
• Claudicatie la maini, fen. Raynaud, absenta puls, anevrisme de aorta (aa. mari:
subclavie, axilara, Ao.)
Artera temporala este:
proeminenta, ingrosata
• indurata, nodulara
• sensibila
• pulsatii diminuate sau absente
• uneori inrosita
afectare mai frecvent unilaterala, dar si bilaterala
posibila necroza a scalpului
25-50% simptome vizuale: una din principalele cauze de pierdere ireversibila a vederii-interesarea
arterei ciliare posterioare, arterei centrale a retinei
-determina neuropatie ischemica optica anterioara
La VSH crescut (peste 70 mm/h) apar evenimente ischemice vizuale
Clinic
diplopie, scaderea acuitatii vizuale, amauroza fugace, pierderea unilaterala a vederii,

nevrite optice,
tardiv atrofierea nerv optic
Examen FO- exudate cu aspect vatuit, edem, hemoragii
Alte manifestari clinice posibile:
Asociere 50-60% cu polimialgia reumatica
10-30% evolutie a polimialgiei spre arterita giganto-celulara
1.1’. POLIMIALGIA REUMATICA
-manifestare clinica principala durerea la nivelul centurilor, in special centura scapulo-humerala
Poate reprezenta impreuna cu arterita gigantocelulara manifestari diferite ale aceleiasi boli avand
etiopatogenie, histopatologie si examinari paraclinice identice
▪ Clinic:
 Semne constitutionale nespecifice
 Artralgii, mialgii (centuri, ceafa)
 Redoare matinala > 30 min.
 Forta mm. normala
 Ex. clinic sarac
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL!
Paraclinic:
 sindrom inflamator cu VSH > 100 mm/h,
 Anemie –Hb<12 g/dl la mom dgn- predictiva pt recadere
 teste hepatice modificate la 1/3 din pacienti (m.a. fosfataza alcalina)
 enzime musculare normale, EMG normala
 PET CT / RMN (ingrosare si edem perete-precoce)/angiografie
 ECO Doppler ( Horton)- semnul haloului- specificitate 80-100%
Tratamentul Polimialgiei Reumatice si al Arteritei Gigantocelulare
▪ Ambele raspund bine la cortizon!
▪ AGC
▪ Prednison doza de atac 40-60 mg
▪ Puls-terapie cu metil-prednisolon sau prednison 1 mg/kgc pt.

afectarea oculara
▪ reducerea treptata a dozelor (fct. de VSH) timp de 1-2 ani
▪ MTX (nu controleaza boala, scade necesarul de cortizon)

▪ Tocilizumab (Ac monoclonal anti receptor IL6)
▪ PMR
▪ doze mici, 10-20 mg/zi, 1-2 ani (raspuns 24-72h)
▪ [lipsa raspunsului la o sapt – reconsiderarea diagnosticului]
1.2 ARTERITA /BOALA TAKAYASU
-Vasculita granulomatoasa a arterelor mari(Aorta si ramuri)
Denumita si Boala fara puls/Sindromul de arc Aortic/Tromboartopatia ocluziva
Rara, in general diagnosticata tardiv cand apar manifestarile acute
❖ Femei 80-90% din cazuri , v=10-40 ani
❖ distributie la nivelul intregului glob, prevalenta mai mare la populatia asiatica
❖ Inflamatie granulomatoasa in adventice, distrugerea laminei elastice interne si externe,

tromboze, anevrisme, disectii ~ arterita cu celule gigante
Clinic: *in functie de teritoriu
aa pulmonare si Ao abdominala afectate in 50% din cazuri
# claudicatia membre superioare (puls sau absent )
# HTA
# ameteli, sincope, anomalii vizuale, AVC,
# IMA (25% afecteaza aa coronare) etc.
*manifestari sistemice
LABORATOR: nespecific, NU reflecta intotdeauna activitatea bolii!!!
Confirmare:
IMAGISTICA: -stenoze pe lungimi mari, aproape de emergenta
-dilatatii poststenotice
-anevrisme
TRATAMENT:
- Corticoterapie in doze mari 1mg/kc cu scadere la 20 mg la 3 luni (in sp. la stenoze noi) sau puls
initial
- +/_ terapie care permite scaderea : MTX, MMF, AZA
- La pacientii non responsivi: CS + imunosupresie (CYC) sau off-label biologice
- CHIRURGICAL!
- Tratamentul HTA (atentie, de obicei are caractere maligne!)

2 . VASCULITE DE VASE MEDII
- Panarterita/Poliarterita nodoasă (PAN)
- Boala Kawasaki
- Vasculitele de SNC
2,1 Panarterita/Poliarterita nodoasă (B Kussmaul&Mayer)
- Vasculita necrotizanta a vaselor medii si mici, care poate afecta aproape orice organ
- Depozite imune minime
- ANCA de obicei absenti
- Debut la orice varsta, dar in special decadele 5-6
- B/F = 2/1, rara
- Factori care precipita debutul
- Infectii, vaccinari, unele medicamente (amfetamina)
- Debutul poate fi brusc sau precedat de semne constitutionale nespecifice
Clinic:
➢ Renal (85%) : rar de tip GNF!
frecvent RENO-VASCULAR : datorita afectarii aa aferente, arcuate, interlobulare,

proteinurie, IRA
HTA secundara 40%
➢ Cardiac - frecvent histologic, clinic cm frecvent –IC
- microanevrisme, disectii de aorta (rar)
- leziuni coronariene
➢ Mm-scheletal: poliartrita asimetrica, nedeformanta, mialgii
➢ Testicular (caracteristic!)
➢ NU AFECTEAZA PLAMANUL SI SPLINA
➢ Cutanat- noduli subcutanati vizibili pe traseul aa superficiale, ulceratii, livedo reticularis,

purpura palpabila
➢ Afectare neurologica- neuropatie periferica motorie- vasculita de vasa nervorum
- Mononevrita multiplex 70%

- frecvent debut prin afectarea de nervi distali: sural, peronier, radial,
ulnar –“foot/wrist drop “
➢ Digestiv:
- vasculita mezenterica, infarct,perforatie
- una din complicatiile cele mai severe
- 40-60% din pacienti, poate fi mod de debut (2-16%)
- frecvent asociata coinfectiei cu VHB
7-54%
Vasculita apare in primele 6 luni post infectie virala
Mai frecvent orhite si infarcte renale
Doar 5% recaderi
Controlul afectarii sistemice: Prednison 0,5-1mg/kc/zi 2-4
sapt
Eliminarea CIC: plasmafereza
TRATAMENTUL ANTIVIRAL ESTE DE ELECTIE
- dilatatii sacciforme, stenoze, microanevrisme
Evaluare paraclinica:
❖ Sindrom biologic inflamator nespecific
❖ Modificari imune: FR, crioglobuline, FAN (in concentratii reduse), hipocomplementemie, CIC
❖ Afectare renala: proteinurie, hematurie, retentie azotata
❖ Ag HbS prezent la 7-54% din pacienti. (si HIV, VHC, herpes vs- rar)
❖ ANCA sunt prezenti la 30% din pacienti (m.a. p-ANCA)
❖ Angiografia (m.a. de a. mezenterica): ocluzii, tromboze, dilatatii sacciforme, anevrisme
2.2 Boala Kawasaki(Sindromul adenopatic-cutaneo-mucos)
La copii
Mai frecvent dupa infectie SARS CoV2
Faza acuta- febra inalta, conjunctivita, rash polimorf,edem si eritem al extremitatilor(maini,picioare)
Limfadenopatii, afectare cardiovasculara, neurologica, renala, oculara, pulmonara.
Durata simptome 1-2 saptamani
10% vasculita de vase coronare
Tratament Imunoglobuline Iv 2 g/kgc, aspirina
Prognostic relativ bun in marea majoritate a cazurilor
VASCULITE ASOCIATE CU REACTIA IMUNA DE TIP III(COMPLEXE IMUNE)
Vasculite primare: Panarterita nodoasa
Vasculita prin depunere de IgA (purpura Henoch Schonlein)
Vasculita crioglobulinemica
Vasculite secundare : In LES, AR, alte colagenoze
- Detectarea CIC
- Prezenta crioglobulinelor
- Scaderea complementului seric
- Depozite de complexe imune in peretele vascular
Vasculite de hipersensibilizare
 MEDICAMENTE: -penicilina
-streptomicina
-sulfonamidele
-fenilbutazona
-alopurinol
-hidantoina
-warfarina
-tiazidice
-hidralazina
-substanta de contrast
 IDIOPATICE
Clinic-leziunea cutanata reprezentata de o purpura palpabila, dar posibil si nepalpabila, papule,

pustule, leziuni urticariene, vezicule
Localizare preferentiala la nivelul membrelor inferioare
Vasculita prin depunere de IgA(purpura Henoch-Schonlein)
Vasculita sistemica a vaselor mici, caracterizata histologic prin depunerea de IgA la nivel tisular
(cutanat, renal, digestiv)
❖ Mai frecventa la copii/adultii fac forme mai grave
❖ Factori favorizanti: infectii, medicamente, imunizari, etc.
HISTOLOGIC: leucocitoclazie = necroza fibrinoida difuza si distrugeri de neutrofile ---fragmente

leucocitare “praf nuclear”
90% copii, in general forme autolimitante dupa cateva sapt
2/3 survin dupa infectii de tract respirator superior, la aproximativ 10 zile dupa debutul
simptomelor respiratoria
❖ Clinic: 80% tetrada
❖ Purpura palpabila
❖ Artralgii/artrita la nivelul membrelor inferioare

❖ Dureri abdominale (vasculita intestinala)
❖ Renal: hematurie, cilindrii hematici, proteinuria recidivanta
❖ Depozite mezangiale de IgA = b. Berger
Vasculita crioglobulinemica (Crioglobulinemia mixta esentiala)
❖ 80-95% Ac anti VHC si ARN viral in plasma (mai rar asocieri cu HVB, EBV, HIV)
❖ Crioprecipitatele: Ac IgG policlonali anti VHC, FR si ARN viral
❖ Clinic: triada: 1.alterarea starii generale 2. purpura palpabila 3. artralgii
➢ +/- boală hepatică
➢ +/- GNF membranoproliferativa (prognostic prost)
➢ Manifestari sistemice: artralgii, artrite, adenopatii, hepatosplenomegalie, neuropatii

periferice senzoriale
➢ Risc mai mare de complicatie cu limfom cu cel B
Crioglobulinele-imunoglobuline cu precipitare la rece si redizolvare la cald
3 subgrupuri in functie de compozitia de Ig
Pot aparea si in alte boli de collagen, hemopatii maligne, etc
- recoltare, transport, centrifugare la 37 grd
- refrigerare minim 72 h la 4 grd
❖ LAB: scaderea complementului (in special fractiunea C4), FR +, crioglobuline+
❖ Biopsia renală: GN membranoproliferativă.
Tratament: DE BAZA ESTE TRATAMENTUL ANTIVIRAL!
60-80% din pacienti raspund din punct de vedere al leziunilor cutanate, renale,
articulare plus scaderea nivelului de crioglobuline
RITUXIMAB (Ac monoclonali anti CD20) 375mg/m2/sapt X 4 sapt
VASCULITE ASOCIATE CU REACTIA IMUNA DE TIP II
• Anticorpi – Ac. (Ig.G, M indreptati impotriva unor antigene de pe membrana

celulara/matricea extracelulara)
VASCULITELE ANCA POZITIVE
1. Granulomatoza cu poliangiita (GPA-GW)
2. Granulomatoza eozinofilica cu poliangiita (GEPA)

3. Poliangiita microscopica (PAM)
4. Vasculita ANCA+ asociata medicamentelor
➢ Europa 1-25 cazuri/million
➢ incidenta similara pentru ambele sexe
➢ vasculite necrotizante
➢ depozite imune minime/fǎrǎ
➢ afecteazǎ predominant vasele mici
➢ asociatǎ cu pANCA/MPO sau cANCA/PR3.
➢ nu toți pacienții sunt ANCA pozitivi (GEPA) !
➢ Afectare multisistemica
➢ Spectrul manifestarilor clinice f. larg
➢ Potential de lezare de organ crescut
➢ Grad mare de suprapunere intre GPA si PAM
➢ Diagnosicul este in general intarziat
➢ Frecvent pulmonare și renale , dar aproape orice organ poate fi afectat
➢ Afectarea renala : Frecventa GPA si PAM: 18% la debut, 77-85% in primii doi ani
URGENȚĀ – una din cauzele importante de amenintare de

organ sau viata!
GNF rapid progresiva -> insuficienta renala (ESRD)
Identica in toate formele: GNF segmentara necrotizanta crescentica
➢ Afectarea musculoscheletala
Mai mult de 50% din pacientii cu vasculite ANCA+ au

simptomatologie evidenta musculo-scheletala
Cel mai frecvent artralgii, pot apare si artrite
Patternul tipic – migrator si oligoarticular
Localizare: articulatii mari
Mialgii frecvent – miozita rara
➢ Afectarea neurologica
Mononevrita multiplex – neuropatie periferica motorie -

afectare de vassa nervorum
- frecvent afectare de nn distali
- inalt sugestiva pt GEPA (45-75%)

Polinevrite senzitivo – motorii pure (distale) – DD EMG (70%
PAM, 15% GPA)
Mielita, afectare meningeala (inflamatie granulomatoasa SNC)
Mase granulomatoase SNC
GRANULOMATOZA CU POLIANGIITA(GRANULOMATOZA WEGENER)
Vasculita granulomatoasa, necrotizanta, a vaselor medii si mici, caracterizata prin afectarea

predominanta a cailor aeriene si rinichiului
▪ Varsta medie = 41 ani
▪ 97% rasa alba
▪ Repartitie egala pe sexe
▪ 2-12/milion (incidenta)
▪ Asociere stransa cu prezenta c-ANCA
▪ Prevalenta 27-154 cazuri/1 milion (cea mai mare in Suedia si UK)
▪ Semne constitutionale nespecifice
▪ TRACT RESPIRATOR superior (3/4) (I)
▪ inferior (2/3) (II)
▪ RENAL: GN, IRC, +/- HTA, post tratament (III)
▪ (GNF rapid progresiva= GNF necrotizanta crescentica 40%)
▪ Cutanat: ulceratii, purpura, noduli sc., papule (<50%)
▪ Mm-scheletale: artralgii, mialgii
▪ Neuro: neuropatii perif, mononevrita multiplex (25%)
▪ Cardio-vasculare: pericardita, miocardita, aritmii
▪ Afectarea in sfera ORL
GPA (90%), PAM (35%)
Cruste/ulceratii nazale (deformare “ în şa”)
Fistule
Otita, sinuzita
Tulburari auz (de conducere/neurosenzoriale)
Stenoze subglotice
Afectarea pulmonara
45% la debut
87 % in cursul evolutiei bolii
Tuse, hemoptizie, pleurezie, infiltrate pulmonare difuze, nodulare, cavitare
Noduli parenchimatosi bilaterali, 50% excaveaza
Noduli pulmonari : 25% cavitatii (in special cand >2 cm)
-nu au predilectie pt o anumita zona
-in general multipli, bilaterali
-CT leziuni nodulare pot fi inconjurate de “sticla mata”-hemoragii alveolare
Afectarea oculara
Afectarea tuturor compartimentelor oculare
Cheratite, conjunctivite, chemosis, sclerite, proptosis, pseudotumori, nevrita de n. optic
POLIANGEITA MICROSCOPICA (PMA)
▪ Vasculita necrotizanta a vaselor mici, fara depozite de CI, asociata cu GN necrotizanta si

capilarita pulmonara
▪ Debut supraacut
▪ p-ANCA 60-85%, c-ANCA ocazional
VASCULITE ASOCIATE CU REACTIA IMUNA DE TIP I(HIPERSENSIBILITATE IMEDIATA)
Granulomatoza eozinofilica cu poliangiita(Sindromul Churg-Strauss)
Ig.E, eozinofile 
infiltrat cu eozinofile
faza prodromala cu fenomene alergice
▪ Inflamatie eozinofilica si granulomatoasa (granuloame extravasculare) care intereseaza

vasele mici si medii, m.a. de la nivelul tractului respirator, asociata cu astm si eozinofilie.
▪ Debut la maturitate 45-50 ani F:B=1, prevalenta 2-38 cazuri/milion
▪ Etiologie necunoscuta, 70% asociat cu rinite alergice, polipoza nazala, astm
▪ Histologic:
▪ vasculita necrotizanta, infiltrat cu eozinofile
▪ granuloame extravasculare
▪ Paraclinic:
Eozinofilie> 1500/ml (97% - poate varia 7500-50 000/mm3 ),  IgE
pANCA 20-40%
Clinic:
▪ Faza prodromala: suferinte alergice (rinite, polipoza nazala, astm debut tardiv) -----> 30 ani
▪ sindrom Löffler (eozinofilie,pneumonie eozinofilica, gastroenterita eozinofilica)- RX –

infiltrate eozinofilice recurente
▪ Faza vasculitica (in medie la 8 ani dupa faza prodromala):
▪ Af. pulmonara: crize de bronhospasm, infiltrate difuze, hemoragii, pleurezie -3%
▪ Af. neurologica: neuropatii periferice, rar afectare SNC
▪ Af. renala mai rara (GNF focala si segmentala)
▪ Alte afectari: cutanat (50% purpura palpabila),articular, cardiac (frecventa)
▪ gastro-intestinal (30-60% progn –durere/diaree/sgn
▪ sindrom biologic inflamator
▪ +/- : anemie normocroma, normocitara (b cronica) trombocitoza, leucocitoza.
▪ +/- retentie azotata
▪ GPA: cANCA in 90% din cazuri (40% daca boala e in remisie, 50% forme localizate)
▪ MPA: pANCA 60-85%, cANCA ocazional
▪ GEPA: pANCA 20-40% (eozinofilie!!!!!!!!)
Tratament :
❑ Control rapid cu scaderea morbiditatii si mortalitatii
❑ Mentinerea remisiunii pe o perioada indelungata
❑ Limitarea toxicitatii legata de tratament
❑ Inductia remisiunii corticosteroizi 1 mg/Kcorp cu titrare+ Ciclofosfamida 15 mg/Kcorp iv sau

2 mg/Kcorp /zi po sau Rituximab
NU exista trialuri clinice legate de eficienta !
Utilizati in toate regimurile terapeutice
Folositi datorita rapiditatii instalarii efectului
Mentinerea remisiunii Azatioprina, Rituximab, MTX sau leflunomida

Pdf24 Merged

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Pdf24 Merged

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

ARTRITA

• Etiologia A.R. este necunoscută. Există totuşi argumente : virusul

activează macrofagele şi alte populaţii celulare- fibroblastele sinoviale citokine

Citokine pro-inflamatorii TNFα, IL-1

inflamaţie hiperplazia sinovialei şi hiperactivitate celulară

panus(sinoviala inflamată, proliferare)

• principalele celule implicate în patogeneză: limfocite Th1 CD4,

Prolifereaza, creste MA, citokine

Creste PCR seric

Cresc PG, RANKL

Copyright © 1972-2004 American College of Rheumatology Slide Collection.

Genunchii: sunt frecvent

MUSCHII- biopsia musculară evidenţiază prezenţa unor noduli limfoplasmocitari în

POLIADENOPATIA :prezentă în 30% din cazuri; afectează ganglionii axilari şi

• Există o serie de afecţiuni care prezintă testul Latex pozitiv.

• DIAGNOSTICUL STADIAL al AR după criteriile STEINBROCKER cu precizarea stadiului anatomic:

• 1. SPONDILARTRITA ANCHILOZANTĂ (SA) - FORMA PERIFERICĂ SAU GENERALIZATĂ intr-o

• 1. ARTRITA REUMATOIDĂ MALIGNĂ Este puternic deformantă, cu o evoluţie lungă, caracterizată

• AINS si simptomatic: Se efectuează în dispensare, are acţiune

• AZATIOPRINA (IMURAN): Este un antipurinic şi imunodepresor cu efecte superioare

• PREDNISON :Este preparatul cel mai frecvent

ANTIINFLAMATOR EFECT METABOLIC

• Anti- IL-6 – Tocilizumab

Psoriazisul şi Aps prezintă o agregare familială a bolii, susţinută de concordanţa

Modificările histologice din piele şi sinovială sunt superpozabile, constând din

Reţeaua citokinică prezentă în piele si sinovială este dominată de TNF-alfa, IL-1beta,

Dintre factorii de mediu incriminaţi în patogeneza Aps se remarcă infecţiile virale şi

Aps este o boală inflamatorie sistemică cu manifestări articulare şi extraarticulare.

Există 5 modele clinice de Aps, descrise de Moll şi Wright:

• sindrom inflamator: VSH accelerat, anemie normocromă, normocitară, leucocitoză,

Modificări radiologice – caracteristice Aps sunt:

– artrită/spondilartrită + psoriazis cutanat/unghial, în absenţa FR şi a nodulilor

1. poliartrita reumatoidă – afectare simetrică, de tip rânduri (prindere articulară pe

Leziunile unghiale: onicomicoza

Forma axială se asociază cu un prognostic mai favorabil.

1. controlarea inflamaţiei şi al durerii

a. AINS – pentru controlul manifestărilor articulare uşoare. Unii pacienţi pot

a. Metotrexatul – medicaţie de primă intenţie, cu efect dual pe articulaţie şi piele.

3. Tratamentul dermatologic – PUVA, Daivobet

III. Tratamentul ortopedic

• în stadiile incipiente, monoarticulare – sinovectomie

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

• Afectiuni reumatice de cauza cunoscuta

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

-cea mai frecvent intalnita

Anton van Leeuwenhoek

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

• Barbati, 40-60 ani

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

• Hiperuricemia= consecinta dezechilibrului intre producerea

• Acid uric + O2+2H2O Alantoina+H2O2

• uricaza inactiva la oameni

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

• productiei : -deficite enzimatice

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

• Atac de guta cristalizarea ac monosodic

4/26/2020 Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

• Debut brusc (noaptea), monoarticular

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

• Evolutie indelungata, hiperuricemie, ep