SARCOIDOZA

Prof. Dr. Traian Mihăescu

Radu Crișan-Dabija

Universitatea de Medicină și Farmacie “ Grigore T. Popa” Iași

Spitalul Clinic de Pneumologie Iași
Generalități

Sarcoidoza este o boală granulomatoasă cu localizări multiple, de etiologie

necunoscută, care afectează în principal adultul tânăr și care prezintă în mod frecvent:
• Adenopatie hilară bilaterală
• Infiltrate pulmonare
• Leziuni cutanate și oculare

Cunoscuta in trecut drept Boala Besnier – Boeck-Schauman

New England Journal of Medicine (2007): “Sarcoidoza este o boală sistemică cronică,
granulomatoasă, de etiologie necunoscută, ce afectează virtual orice organ”
• 1869 - Jonathan Hutchinson - primul caz de sarcoidoza cutanată

• 1899 – Boeck a denumit boala “Sarcoidoză”

a descris leziunile nodulare cutanate ca fiind compuse din celule epitelioide 
asemanatoare cu “celulele sarcomatoase”  “sarcoid” (sarx = carne, -eidos =
asemenea)
• Inițial a fost descrisă drept o curiozitate cutanată, ulterior s-a încercat o corelare a
afectărilor diverselor țesuturi
• Ultimele concluzii științifice arată că patologia nu respectă niciun “pattern” de
afectare a vreunui organ / ordine.
• Actualmente imposibil de detectat factorul cauzal
Epidemiologie
• Evoluția frecvent asimptomatică (30% din pacienți sunt simptomatici) face dificilă
determinarea prevalenței și a incidenței
• Există o mare variabilitate geografică a prevalenței:
• Spania 0,4 %000
• Suedia 64 %000
• Marea Britanie 18 %000
• America 3,4 %000

• Este mai frecventă în mediul rural decât în mediul urban

• Vârsta predilectă este între 20 și 40 de ani
• Mai frecventă la sexul feminin
 Etiologia Sarcoidozei
• Etiologie necunoscută
• Există câteva teorii etiologice

Teoria Predispoziției genetice

Predispoziția geneticã se bazeazã pe existența cazurilor familiale sau apariția

sarcoidozei la gemeni, precum și pe frecvența afecțiunii la portoricanii din New York și a
irlandezilor și indienilor din Londra.
Studiile serologice au demonstrat prezența anumitor alele ale HLA* de clasa I și II
localizate pe cromozomul 6 care pot predispune la sarcoidozã

* HLA = Human Leukocite Antigen

Etiologia Sarcoidozei
Teoria ocupațională

• Factorii de mediu și ocupaționali au fost incriminați datoritã similitudinii dintre

sarcoidozã, granulomul cronic la beriliu și alveolita alergicã.
• Teoria polenului drept cauzã a sarcoidozei a fost respinsã.
• Ocupația și mediul de viațã al bolnavilor trebuie cunoscut. Unele profesii ar fi
asociate mai frecvent cu sarcoidoza: lucrãtorii din sistemul sanitar, fochiștii sau
echipajele avioanelor de transport.
Etiologia Sarcoidozei
Teoria infecțioasă

• Factorii infecțioși (în special infecția cu M. tuberculosis) au fost și ei implicați în

etiopatogenia sarcoidozei.
• Asocierea dintre tuberculozã si sarcoidozã rãmâne controversata.
• Studiile pentru detectarea ADN-ului micobacterian au fost neconcludente.
• lipsa culturilor bK pozitive pe medii specifice din țesuturile afectate de sarcoidozã
• tuberculoza nu se exacerbeazã pe durata tratamentului cu imunosupresoare din
sarcoidozã
• vaccinarea BCG nu reduce incidența sarcoidozei
• medicatia tuberculostaticã este ineficientã în sarcoidozã
Patogenia Sarcoidozei

Terenul sarcoidotic – o anomalie imunologica determinate genetic, care reactioneaza

la contactul cu diverse antigene prin dezvoltarea de procese granulomatoase.

Se suspicioneaza existenta unui antigen necunoscut sau o modificare imunologica

ducand la activarea mononuclearelor  hiperreactivitate a sistemului imun.
Patogenia Sarcoidozei
Agent Ly T pulmonar Macrofage activate
etiologic (??) GM-CSF, granulocyte-macrophage
colony-stimulating factor
IFN-γ,interferon-γ; 
IGF-1, insulin-like growth factor-1
MCP-1, monocyte chemotactic protein-1
MIG, monokine induced by IFN-γ
MIP-1, macrophage inflammatory
protein-1
Secretie de IL-1 PDGF, platelet-derived growth factor
TGF-β, transforming growth factor-β
TNF-α, tumor necrosis factor-α.
Activarea Ly T Transformarea macrofagelor
in cellule epiteloide

Secretie de IL-2
GRANULOM
Proliferarea Clonei Ly Th 1 FIBROZA
(CD4, CD8) pulmonar, in IL-1, IFN-γ  factori de crestere
detrimentul Ly T periferice pentru fibroblasti

Recrutarea, fixarea si proliferarea

fibroblastilor
Patogenia Sarcoidozei - concluzii
• Recunoasterea antigenului / activare aberanta

• Prezentarea antigenului catre Ly T

• Activarea macrofagelor si LY cu secretie de mediatori chemotactici locali

• Acumularea de celule imuncompetente in zonele cu inflamatie activa  alveolita

• Diferentierea macrofagelor in celule epiteloide, aranjarea lor compacta  granulom

• Interventia proceselor reparatorii  fibroza

• Evolutie spre vindecare sau perpetuarea procesului

Morfopatologia
• Leziunea fundamentală în sarcoidoză este granulomul epiteloid necazeificat
• Tipic în structura acestuia se găsesc celule epiteloide (histiocite) printre care se
găsesc celule gigante multinucleate – Langhans.
• Celulele Langhans sunt markerul unei leziuni mai vechi
• În citoplasma celulelor epiteloide pot fi găsiti:
• Corpi Schaumann formați din lamele bazofile concentrice
• Corpi bifringenți formați din Ca și Fe
• Corpi asteroizi formați dintr-o masă centrală cu prelungiri radiale

Granuloamele NU prezintă deobicei necroză. În rare cazuri poate fi o necroză minimă

fibrinoidă NU cazeoasă.
Morfopatologia
• Celula epiteloidă are proprietăți minime fagocitare, în schimb este intens
producătoare de :

• Fosfataze alcaline
• Catepsină
• Colagenază
• Elastază
• Angiotensin Convertază
• Lizozim
Morfopatologia sarcoidozei pulmonare
• Sarcoidoza pulmonară prezintă 3 tipuri de leziuni: alveolita, granulomul și fibroza

1. Alveolita
• Infiltrarea peretelui alveolar cu celule inflamatorii (PMN, B, Eos, Ly B, Ly T, Macrofage)
• Macrofagele și Ly T sunt cele mai frecvente
• Puse în evidență prin LBA diagnosticul pozitiv

2. Granulomul
• Se poate resorbi complet sau poate evolua către fibroză
• Granuloamele pot fi întâlnite de-a lungul țesutului conjunctiv infiltrând peretele bronșiolelor sau
dezvoltând angeite granulomatoase

3. Fibroza
Leziuni tipice de țesut fibrotic pulmonar
Ganglion limfatic

Granulom necazeificat
cu celule gigante
multinuclate
Piesa de necropsie

Adenopatii hilare
bilaterale importante
A, Granulom epiteloid cu
celule gigante si infiltrate
mononucleare.

B, Specimen de biopsie
pulmonara extemporanee cu
granuloame, cellule gigante si
infiltrate limfocitar in
parenchim si septuri
interlobulare si subpleurale.

C, Biopsie de ganglion limfatic

transformare tipica sarcoid-
like. In centrul granuloamelor
se observa necroza fibroasa
non cazeificata

D, Biopsie de miocard ,
infiltrate cu celule
granulomatoase si limfocitare
Clinica sarcoidozei
• 50 % din pacienți sunt asimptomatici la depistare
• Cei simptomatici au simptome discrete, nespecifice
• La 40% din pacienți, simptomele sunt:
• Astenie, fatigabilitate
• Febră
• Scădere ponderală

• Rar, în debut apare dispneea, insuficiența respiratorie și insuficiența renală.

• Determinările sunt adesea extratoracice însă aproape ÎNTOTDEAUNA toracice

Clinica sarcoidozei
Determinări extratoracice

• Localizări oculare
• 20-30% din cazuri, pot duce la cecitate
• Cea mai frecventă manifestare este uveita: lăcrimare, roșeață și fotofobie
• Poate evolua către glaucom, cataractă
• Manifestări neurologice
• Rare (5%)
• Caracter de urgență, tablou de meningoencefalită, neuropatie periferică
• Manifestări miocardice
• Cardiomiopatie specifică – cu aritmii, tulburări de conducere asociate cu hipercalcemie
• Cauză frecventă de deces in sarcoidoza
• Afectarea cardiaca poate rezulta și din procesul de fibroză pulmonară ce se complică cu HTAP și
CPC
Clinica sarcoidozei
• Manifestări hepato-splenice
• Frecvente (50 - 60%)
• Fără manifestări clinice semnificative, depistate anatomopatologic
• Manifestări endocrinologice
• Relativ rare
• Apariția diabetului insipid arată o invadare a hipofizei anterioare
• Hipercalcemia este considerată o invazie a paratiroidelor
• Unii autori descriu o inexplicabilă sensibilitate la vitamina D din care rezultă hipercalcemie
• Manifestări limfatice
• 15% din cazuri evoluează cu adenopatii periferice nedureroase, mobile, cu ganglioni de
până la 3-4 cm
• Mai frecvent în grupul scalenic drept, epitrohlear, pre/post auricular și axilar.
Manifestări cutanate ale sarcoidozei
• 25% dintre cazurile de sarcoidozã prezintã și manifestãri cutanate.
• Acestea pot apãrea în orice stadiu al bolii dar cel mai frecvent la debut.
• Leziunile cutanate din sarcoidozã pot fi specifice sau nespecifice.
• Eritemul nodos este o manifestare nespecificã a sarcoidozei apãrând mai ales la
femeile tinere
Manifestări cutanate ale sarcoidozei
• Sarcoidele maculo-papuloase sunt cele mai frecvente manifestãri cutanate din
sarcoidozã.
• Se prezintã ca mici papule hemisferice, cu dimensiuni <1 cm, de consistențã redusa
sau fermã, nedureroase, având la debut o culoare galben-roz care ulterior vireazã în
roșu-brun, uneori purpurice.
 Manifestări cutanate ale sarcoidozei
• Alte leziuni cutanate Angio-lupoidul
Brocq-Pautrier
• Sarcoidele nodulare – cu noduli mici sau
cu noduli mari
• Angio-lupoidul Brocq-Pautrier (femei > 40
ani)
• Sarcoidele în plãci
• Lupus pernio - cea mai caracteristicã
Lupus
manifestare cutanatã din sarcoidozã Pernio
Eritemul nodos in sarcoidoza
Eritemul nodos in sarcoidoza
 Sindroamele sarcoidozei
1. SINDROMUL HEERFORD
• Hipertrofie parotidiană
• Uveită
3. SINDROMUL LÖFGREN
• Febră • Eritem nodos
• Paralizia nervului facial • Febră
• Artralgii
2. SINDROM MIKULICZ • Adenopatie hilară bilaterală
• Keratoconjunctivită uscată
• Hipo / anaciditate gastrică
• Poliartrită cronică
• eczemă
Determinările intratoracice
• 80-90% din cazuri au determinări intratoracice : ganglioni hiliomediastinali
și leziuni in parenchimul pulmonar
• 10% au determinări cardiace și esofagiene
• 70% din cazuri sunt asimptomatice respiratorii, depistarea este radiologică
• Debutul acut poate indica un prognostic favorabil
• Debutul insidios > tuse rebelă neproductivă, dureri toracice și febră

• Clinic:
• Stetacustic normal sau fine raluri crepitante difuze sau localizate
• Raluri aspre la cazurile de fibroză interstițială
Imagistica sarcoidozei
• Tipic pentru sarcoidoză, imaginea radiologică arată adenopatii hilare bilaterale

• Adenopatia este policiclică, simetrică, cu prinderea frecventă a ganglionului

paratraheal

• Alte manifestări:
• Aspect nodular miliar
• desen reticular
• noduli nesistematizați.
 Stadializarea radiologică

• STADIUL 0 – Imagine toracică normală

• STADIUL I – adenopatie hilară bilaterală cu / fără adenopatie mediastinală/paratraheală
• STADIUL II – adenopatie hilară bilaterală cu infiltrate pulmonare
• STADIUL III – infiltrate pulmonare fără adenopatie
• STADIUL IV – fibroza pulmonara

• Cele mai frecvente sarcoidoze aparțin stadiilor I și II

Sarcoidoza stadiul I
Sarcoidoza
stadiul II
 5 stadii radiologice ale
sarcoidozei

• Stadiul 0 = imagine normala

5-10% pacienti la diagnostic
• Stadiul 1 = adenopatie hilara
si/sau mediastinala
45-65% cazuri la diagnostic;
2 60% evolueaza spre rezolutie
spontana
1 • Stadiul 2 = adenopatie hilara si
leziuni in parenchim
25-30% cazuri la diagnostic
• Stadiul 3 = numai leziuni in
parenchim; 15% cazuri la dg
• Stadiul 4 = fibroza pulmonara
ireversibila

3 4
Sarcoidoza
CT
Sarcoidoza
CT
Diagnostic diferential

1. …..
2. …..
3. …..
4. …...

Diagnosticul de certitudine
in acest stadiu se pune prin
………………………………

a) Biopsie pulmonara
b) Computer Tomografie
c) Scintigrafie pulmonara
d) Lavaj Bronhoalveolar
e) Examenul sputei
Testele funcționale respiratorii
• Creșterea rigidității pulmonare cu afectarea volumelor pulmonare statice - ceea ce
conduce diagnosticul către o determinare interstițială

• Sindrom obstructiv periferic datorat granuloamelor endobronșice

• Alterarea factorului de transfer prin membrana alveolo-capilară ( DLco )

Examenul fibrobronhoscopic
• Explorare invazivă însă de elecție în diagnosticul sarcoidozei

• La nivelul mucoasei bronșice: granulații sidefii, ectazii capilare, bronșită

• Biopsia endobronșică (din pintenele de bifurcație sau zonele cu modificări) confirmă
suspiciunea clinică
• 50% din cazuri – biopsia de mucoasă confirmă diagnosticul chiar dacă nu se evidențiază
modificări vizibile

• Lavajul bronhoalveolar reprezintă cheia diagnosticului de sarcoidoză pulmonară

Lavajul Bronhoalveolar
• Ly T crescute – până la 36 % (normal maxim 10%)

• Raportul CD4/CD8 ajunge la 10/1 (normal pana in 2/1) – în contrast cu creșterea CD8 în
sângele periferic

• ACE – valori crescute în lichidul de lavaj

• Valori crescute ale CD4 – indicator predictor pozitiv al succesului corticoterapiei.

Alte explorări
• Examenul hematologic: frecvent normal
• Proteine sanguine: albumine scăzute, gamaglobuline crescute
• Scintigrafia pulmonară: stabileste evolutia și extinderea leziunilor (Ga, Tc99m)
• Angiotensin-convertaza serica frecvent crescuta
• Hipercalcemie cu calciurie
• IDR la tuberculina: 65% din bolnavii de sarcoidoza au IDR la tuberculină negativ
(hipersensibilitatea de tip întârziat)
• Testul Kweim – injectarea ID 0,1 -0,2 ml de suspensie de țesut sarcoid uman și examinarea
histologică după 4-6 săptămâni. Se constată prezența granulomului – Nu mai este util
in practica actuala
Diagnostic Diferențial
• Tuberculoza

• IDR +
• Tuse cu expectorație, transpirații nocturne
• Limfocitoză
• Bk + în spută sau LBA
• ACE – normală
• Histopatologic: granulom cazeificat, leziuni tipice = foliculi cazeificati
Diagnostic diferențial
• Limfomul malign

• Alterarea stării generale, inapetență

• Anemie, formulă leucocitară modificată nespecific
• Ex spută – negativ,
• IDR neg
• LBA – normal

• Leucemie
• Astenie marcantă, inapentență, sângerări
• IDR neg
• Hematologic: formulă leucocitară modificată specific: creșterea leucocitelor,
morfologie modificată
• ACE – normală sau scăzută
Tratament
• Corticoterapie
• Medicatie imunosupresoare

• Prednison 30 – 40 mg/zi timp de 1-2 luni, ulterior 10-15 mg/zi timp de 6-8 luni
• In stadiul experimental: Corticoterapia inhalatorie (rezultate minime)

• O parte din sarcoidoze se vindecă spontan și nu recidivează

• 30% din sarcoidoze recidivează la 3-4 ani

• Alte medicații: pentoxifilină 1g/zi îndelungat pare că are rezultate bune

• Antimalarice (clorochina, hidroxiclorochina) sau citostatice (methotexat) par a avea
rezultate similare corticoterapiei sistemice – rezervă la aceasta.
 Bibliografie
• Baughman RP: Lower, steroid-sparing alternative treatments for sarcoidosis. Clin Chest Med. 18:853-864 1997 9413663
• Hunninghake GW, Costabel U, Ando M, et al.: ATS/ERS/WASOG statement on sarcoidosis. American Thoracic Society/European Respiratory
Society/World Association of Sarcoidosis and Other Granulomatous Disorders. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. 16:149-173 1999 10560120
• Iannuzzi MC, Fontana JR: Sarcoidosis: clinical presentation, immunopathogenesis, and therapeutics. JAMA. 305:391-399 2011 21266686
• Iannuzzi MC, Rybicki BA, Teirstein AS: Sarcoidosis. N Engl J Med. 357:2153-2165 200718032765
• Judson MA: An approach to the treatment of pulmonary sarcoidosis with corticosteroids: the six phases of treatment. Chest. 115:1158-
1165 1999 10208222
• Judson MA, Baughman RP, Thompson BW, et al.: Two year prognosis of sarcoidosis: the ACCESS experience. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung
Dis. 20:204-211 2003 14620163
• Judson MA, Iannuzzi MC Sarcoidosis: evolving concepts and controversies, Vol 28 ofSeminars in Respiratory Critical Care
Medicine. 2007 Thieme Medical Publishers New York 36-52
• Judson MA, Thompson BW, Rabin DL, et al.: The diagnostic pathway to sarcoidosis.Chest. 123:406-412 2003 12576358
• Koyama T, Ueda H, Togashi K, et al.: Radiologic manifestations of sarcoidosis in various organs. Radiographics. 24:87-104 2004 14730039
• Morgenthau AS, Iannuzzi MC: Recent advances in sarcoidosis. Chest. 139:174-182 201121208877
• Padilla ML, Schilero GJ, Teirstein AS: Sarcoidosis and transplantation. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. 14:16-22 1997 9186985
• Rybicki BA, Iannuzzi MC, Frederick MM, et al.: Familial aggregation of sarcoidosis. A case-control etiologic study of sarcoidosis (ACCESS). Am
J Respir Crit Care Med.164:2085-2091 2001 11739139
• Yeager H, Rossman RD, Baughman RP, et al.: Pulmonary and psychosocial findings at enrollment in the ACCESS study. Sarcoidosis Vasc Diffuse
Lung Dis. 22:147-153 200516053031