Balneofizioterapie

Reumatologie.
Curs I ANULVI
Istoric

Primele sensibilizri asupra unor manifestri articulare aparin
lui Hipocrit iar primele descrieri cu diferenierea unor boli a*
nceput cu anii 1800. De atunci sfera de cuprindere s-a
mbogit treptat, n prezent coala german recunoscnd o
clasificare cu aproximativ 300 entiti.
Patologia aparatului locomotor cuprinde afeciuni
- post traumatic,
- reumatismale,
- metabolice,
- vasculare ,
- neurologice.

Patologia reumatismal cuprinde
Patologia reumatismal cuprinde manifestri ale
cror mecanisme sunt de natur
imunologic,
inflamatorie,
degenerativ,
ischemic i
dismetabolic,
Care afecteaz structurile aparatului locomotor
(extremiti osoase, tendoane, capsul,
muchi, burse).
Aceste procese tulbur funcia locomotorie n
principal prin apariia unor fenomene
distructive
cartilaginoase,
osoase,
capsulo-ligamentare i de
remaniere i/sau hiperproducie osoas,
disinergii musculare.
Mecanisme de producere

. Modificrile se desfoar n contextul legilor
biomecanice particulare fiecrei articulaii,
dar i n ansamblul lanurilor care asigur
echilibrul,
coordonarea,
dinamica i
abilitatea.
Apar noi condiii, de patomecanic ce instaleaz alte
raporturi intraarticulare, dar i la distan de
articulaia afectat,
tulburnd jocul normal de fore,
fapt ce afecteaz rezistena cartilajului,
rupe raportul agonist - antagonist,
suprasolicit capsula,
sistemul capsulo - ligamentar,
osul.


n prezent numeroase organisme
internaionale urmresc i cerceteaz
bolile reumatismale:

ILAR (International League Against
Rheumatism),

EULAR (European League Against
Rheumatism),
PANLAR (Pan American League
Against Rheumatism),
Apar astfel:
poziii vicioase,
anchiloze,
luxaii ,
subluxaii,
instabiliti,
care au potenial invalidant
genernd pierderea autonomiei
Evoluia

Bolile reumatismale nu trebuie privite doar prin prisma
afectrii aparatului locomotor,
ci i prin cea a numeroaselor i frecventelor determinri
viscerale (pulmonare, hepatice, cardiace, oculare, etc),
fapt ce le situeaz pe o platform cu multiple tangene.
Bolile cronice reumatismale prezint particulariti
terapeutice care depind
de tipul, severitatea i stadiul evolutiv.

Tratamentul este complex cuprinznd obiective care
vizeaz elementul
simptomatic,
patogenic ca i cel
functional i
psihic.
Tratament
MEDICAMENTOS FIZIOTERAPIC PSIHOTERAPIE CHIRURGICAL
Simptomatic
Electroterapie
Tehnici de
relaxare
Post traumatic
AIS Kinetoterapie Psihotrofice
Sechelele
reumatismale
AINS Terapie
ocupaional
Sedative
Local Masaj Tr. insomniilor
Specific Protezare
Fiziopatologia
imunologic, inflamatorie
POLIARTRITA REUMATOID
SINDROMUL SJOGREN.
ARTRITA CRONIC JUVENIL
SPONDILARTROPATIILE SERONEGATIVE:
Spondilita anchilozant (SA)
Sindromul Reiter
Artrita psoriazic
Artrite reactive
degenerativ,
ischemic
dismetabolic
DEGENERATIVE
Clasificare
1. - idiopatice (primare)
2. - secundare
1. idiopatice
periferice
interfalangiene distale (Heberden);
interfalangiene proximale (Bouchard);
metacarpofalangiene;
genunchi;
old;
ale coloanei vertebrale
spondilozele;
discartroza;
osteofitoz vertebral;
artroz interapofizar;
idiopatice particulare
artroze generalizate - poliartroze;
artroza eroziv inflamatorie;
hiperostoza scheletic difuz; -
Post traumatice
2. secundare
posttraumatice - acute i cronice;
anomalii congenitale - displazie subluxant a oldului - genu
valg
boli metabolice
ocronoza;
hemocromatoza;
condrocalcinoz;
boli endocrine
acromegalia;
diabet;
boli osoase speciale endocrino metabolice, osteonecroza
aseptic, osteoporoza
Post traumatice
luxaii,
fracturi,
entorse,
leziuni tegumentre,
leziuni de parti moi,
leziuni ale inervatiei periferice,
leziuni vasculare periferice,
AF degenerative
ARTROZA VERTEBRAL
Spondiloza,
Spondilodiscartroza
cervicartroza.
dorsartroz.
lombartroza.
HIPEROSTOZA VERTEBRAL ANCHILOZANT
ARTROZA COXOFEMURAL
ARTROZA GENUNCHIULUI
POLIARTROZA MIINII Heberden,Bouchard
ARTROZA GLEZNEI ,TARSULUI
REUMATISMUL ABARTICULAR
- PSH
- Periartrita oldului.
- Tendinitele. Tenosinovitele.
Patologia mecanic a coloanei vertebrale


DISMETABOLICE
Guta
Condrocalcinoza (pseudoguta)
Maladia cu hidroxiapatita
SENZITIVO-MOTORIE
Algodistrofia
ENDOCRINO-METABOLIC
osteoporoza
NECROZA AVASCULAR
Osteonecroza
MALADIA SCHEURMANN- distrofia rahidian de cretere
Patologia mecanic a coloanei vertebrale
Coloana vertebral este o tij flexibil i rezistent mecanic,
care prezint din profil o lordoz cervical i o lordoz lombar.
Curburile dau rezisten coloanei, ele s-au nscut n cadrul
solicitrilor mecanice ale acesteia. Dac o tij mecanic este
presionat la ambele capete, ea i va prelua imaginea n "S",
iar rezistena ei este direct proporional cu ptratul numrului
curburilor
Din punct de vedere mecanic este considerat un tripod, corpul
vetebral i coloanele articulaiilor interapofizare fiind prile
componente ale acestuia.
Elementele suple de legtur intre componentele vertebrale,
discul, ligamentele, muchii au i ele rol biomecanic
PATOLOGIA DISCAL. HDC,HDL..
Protruzia L,C,D
faza I - , de protruzie, cnd nucleul foreaz inelul fibros;
faza II- de rupere a inelului fibros;
faza III - de migrare a fragmentului;
faza IV - de supra adugare a procesului artrozic.
Lombalgia
Lumbago, Low back pain) acut./cronic
Lombosciatica comun.
Lombosciatica tip L5 (radicnlopatie L5). (n band de
general, traversnd gtul piociorului pn la haluce pentru
rdcina L 5 a sciaticului;
Lombosciatica tip SI (radicnlopatia SI). pe faa
posterioar a membrului inferior pn la talon i marginea
extern a plantei pentru rdcina S 1 a sciaticului
Nevralgia de crural (radiculopatia L3 - L4). pe faa
anterioar a coapsei pn la genunchi i faa antero-intern a
gambei pentru rdcinile L3, L4).
Protruzia CERVICAL
Cervicalgia acut.
Cervicalgia cronic.
Nevralgia cervico-brahial.:C5-T1
La examenul obiectiv constatm ;
Atitudine antalgic a coloanei sensibil la palpare ntre C5 - TI.
Mobilitate aeste influenat.
Probele de elongaie ale membrului superior sunt pozitive marcnd iradierea
durerii i a paresteziilor.
Examenul fizic poate evidenia n teritoriul fiecrei rdcini tulburri de
sensibilitate,
motricitate i
reflexe.
C5 durerea i hipoestezia sunt acuzate pe faa extern a umrului i braului
pn la cot, reflexul bicipital este modificat

Rdcina C6 se traduce printr-o suferin n band extern pn la police i
index, reflexul bicipital i stiloradial sunt modificate.

Pentru C 7, durerea, paresteziile i tulburarea de sensibilitate se rspndesc n
band posterioar pn n medius. Este afectat reflexul tricipital.

Pentru rdcina C 8 suferina senzitivo-motric este culeas pe marginea
intern a braului, antebraului ,degetul mic; este afectat reflexul cubito-palmar.

PATOLOGIA ARTICULAIILOR INTERAPOFIZARE

procesul degenerativ mai ales n etajul lombar;
inflamaia reumatismal (spondilit anchilopetic);
inflamaia infecioas (stafilococ, Brucella);
procese mecanice (entorse, luxaii);
surmenaj funcional (n tulburri de static vertebral )

Clinic
- Cervicalgia acut:
- Cervicalgia cronic: form mai atenuat.
- Cefaleea de origine cervical:
- Nevralgia Amold.
- Pseudodorsalgia: - ramul posterior al nervului C 7
- Dorsago cronic,
- Sindromul ileolombar (sd. de faet) - joncional (D 12 -LI)
Lombalgia acut: -
Sindromul Pseudoradicular

SINDROM DE CANAL NGUST
Examenul clinic al aparatului locomotor ALM
pe examenul clinic general al bolnavului i
pe cel al aparatului locomotor.
Examenul clinic:
anamnez;
inspecia;
palparea;
msurtori;
static i mers;
abilitatea

Simptomatologia ALM
durerea,
redoarea articular,
tumefacia,
astenia muscular i
incapacitatea funcionala.
Durere

Durerea este simptomul dominant; ea poate avea diferite cauze, asociindu-se
unor grupe de boli:
durerea din bolile inflamatorii se datorete nocicepiei induse de mediaia de
inflamaie;
durerea din bolile degenerative este atribuit stimulrii nociceptorilor de
creterea presiunii intraosoase, ca i de procesele sinoviale inflamatorii;
durerea din patologia coloanei vertebrale se datorete iritrii receptorilor
de la nivelul articulaiilor interapofizare i sistemului ligamentar, ca i
contracturii musculare;
durerea extraarticular se realizeaz prin stimularea nociceptorilor de la nivelul
inseriilor tendinoase i musculare;
durerea de tip nevralgic apare datorit stimulrii fibrelor senzitive;
durerea de dezaferentare este datorat disfunciilor n sistemele de control;
durerea psihogen. Se precizeaz :
sediul durerii, articular, regional, tenosinovial, la nivelul entezelor /muscular.
iradierea durerii i ritmul ei: poate fi o durere
sistematizat,
metameric, sau
nesistematizat.
Clasic se recunoate un ritm mecanic (durerea se accentueaz cu solicitarea,
cu efortul articular), inflamator (durerea se accentueaz nocturn) i mixt
Durerea aparatului locomotor poate fi direct (exprim suferina structurilor sale),
iradiat (gonalgia din coxartroz) i proiectat (n ulcerul feei posterioare a
stomacului, durerea poate apare lombar, omoplat).
Prezint factori de agravare (frigul, umezeala, schimbrile meteo, efortul) i de
ameliorare (de exemplu repausul).
Clasic se recunoate:
un ritm mecanic (durerea se accentueaz cu
solicitarea, cu efortul articular),
inflamator (durerea se accentueaz nocturn) i
mixt
Durerea aparatului locomotor poate fi :
direct (exprim suferina structurilor sale),
iradiat (gonalgia din coxartroz) i
proiectat (n ulcerul feei posterioare a stomacului,
durerea poate apare lombar, omoplat).
Prezint
factori de agravare (frigul, umezeala, schimbrile
meteo, efortul) i
de ameliorare (de exemplu repausul).

TUMEFACIA
se poate nsoi de toate semnele inflamaiei (dolor, rubor, calor i
afectare funcional) cnd se realizeaz artrita acut, sau se nsoete
de durere i afectare funcional cu o durat de cel puin 6 sptmni
i se realizeaz artrita cronic; uneori n reumatismul palindromic
tumefacia poate dura ore.
REDOAREA ARTICULAR
Este senzaia de nepenire articular dureroas; dac bolnavul o percepe mai
ales matinal, cu o durat de cel puin 30 minute, poart numele de redoare matinal
PR.
Bolnavul percepe senzaia numai la debutul micrii (dup o perioad de
reapaus) cu dispariie dup primele micri, recunoscut sub numele de
"desruginiiea" articular i se ntlnete n artroze.
Uneori redoarea este permanent i accentuat (strns) i se datorete
organizrii fibroase a sistemelor periarticulare, musculare, egumentare.
Redorile pot avea i cauze intraarticulare (panus, fragmente de cartilaj).
Anchiloza este expresia extrem a redorii.
Leziunea opus redorii este laxitatea articular care conduce la instabilitate.
MIALGIA este o acuz frecvent i este expresia direct a leziunilor
musculare, sau are origine scheletal, osteoarticular; se poate nsoi de
contractar, retractur, amiotrofi.
Este senzaia de nepenire articular dureroas; dac
bolnavul o percepe mai ales matinal, cu o durat de cel puin 30
minute, poart numele de redoare matinal PR.
Bolnavul percepe senzaia numai la debutul micrii (dup
o perioad de reapaus) cu dispariie dup primele micri,
recunoscut sub numele de "desruginiiea" articular i se
ntlnete n artroze.
Uneori redoarea este permanent i accentuat (strns) i
se datorata organizrii fibroase a sistemelor periarticulare,
musculare, tegumentare.
Redorile pot avea i cauze intraarticulare (panus, fragmente
de cartilaj).
Anchiloza este expresia extrem a redorii.
Leziunea opus redorii este laxitatea articular care
conduce la instabilitate.

REDOAREA ARTICULAR
INCAPACITATEA FUNCIONAL

Este frecvent, ea nsoete procesele
inflamatorii,
degenerative,
abarticulare,
mecanice i
mbrac aspecte variate,
jen articular pn la
pierderea parial sau total a funciei segmentului sau a
aparatului locomotor n ntregime.
Se poate pierde
capacitatea de mers,
prehensiunea,
Se poate anula autonomia
transformnd bolnavul ntr-un dependent familial i social.

Examenul de specialitate se efectueaz dup examenul
general al bolnavului i se adreseaz tuturor
segmentelor aparatului locomotor.

EXAMENUL LOCAL .
INSPECIA ofer date utile ncepnd cu tegumentele i fanerele. Examenul
tegumentelor pune n valoare uneori semne importante pentru diagnostic:
fenomene inflamatorii,
eritem facial (LES),
edem violaceu periorbitar (polimiozit),
teleangectazii (sclerodermie),
sclerodactilie (sclerodermie),
psoriazis (artropatie psoriazic),
cheratoz palmoplantar (sd. Reiter),
eritem morbiliform (maladia Still),
noduli subcutanai (poliartrita reumatoid),
onicodistrofie (reumatism psoriazic),
sindrom sicca (sindrom Sjogren),
petei, necroze (vasculit).
SESIZM LA INSPECIE
simetria unor puncte,
aliniamentul membrelor sau a coloanei vertebrale,
scurtarea membrelor,
amiotrofii,
tulburrile de ax, ca genul valg, var, piciorul plat, talus valgus, varus, halux
valgus.
modificri articulare, volum, culoare,
poziii viccioase,
deformri.



SESIZM LA INSPECIE

asimetria unor puncte,
aliniamentul membrelor sau a coloanei vertebrale,
scurtarea membrelor,
amiotrofii,
tulburrile de ax, ca genul valg, var, piciorul plat, talus valgus,
varus, halux valgus.
modificri articulare, volum, culoare,
poziii vicioase,
deformri.
PALPAREA
se execut pe toate structurile, articulaii, inserii, muchi
evideniind sensibilitatea acestora, cldura local, epanamentul
articular, crepitaii.
Fiecare articulaie are puncte topografice ce devin sensibile n cazul
suferinelor structurilor anatomice (tendon, capsul, ligament,
menisec.
PERCUIA se poate executa pe
coloana vertebral,
pe rotul,
pe talon pentru aprecierea suferinei coxofemurale.

EVALUAREA MOBILITII este un moment important .
Testingul articular.
(Goniometrie pentru fiecare articulaie cu grad de libertate.)
Se execut activ i pasiv n sensul axelor de libertate.
Se pot evidenia i micri patologice (sertar anterior, posterior).
Goniometrie pentru fiecare articulaie cu grad de libertate.
Determin :
unghiul fiziologic,
util,
funcional




TESTAREA FOREI MUSCULARE ofer date asupra valorii
funcionale a fiecrui muchi, asupra disinergismelor,
completnd bilanul funcional.

TESTINGUL MUSCULAR pe scara 0-5, utiliznd poziionri
care pun n valoare aciunea principal a fiecrui muchi,
determin starea acestuia i gradul hipofunciei:
valoarea 0 = muchi denervat, nu schieaz contracia;
valoarea 1 = muchi parial denervat, permite evidenierea
contraciei;
valoarea 2 = muchi inervat, cu for sczui. nu poate
executa
micarea mpotriva gravitaiei;
valoarea 3 = muchiul execut micarea complet articula
mpotriva gravitaiei, dar fr rezistena:
valoarea 4 i 5 = muchiul execut micare mpotriva
rezistenei minime 4, maxime 5

DIMENSIONAREA FUNCIEI MIO-ARTRO-KINETICE se realizeaz cu o
serie de mijloace obiective:
goniometria,
dinamometria,
perimetria,
testingul muscular, etc.

Testele funcionale WOMAC, Lequesne etc. , sunt de asemenea
metode de stabilire i urmrire a evoluiei restantului funcional. n
afara acestor teste algofuncionale capt importan n reumatologie
i indicii de apreciere a calitii vieii.ADL

GONIOMETRIA FOLOSETE un instrument asemntor raportorului,
care este adaptat regiunilor aparatului locomotor i care permite
msurarea unghiurilor de mobilitate.

DINAMOMETRELE de la cele mai simple pn la cele electronizate
sunt i ele adaptate diverselor grupe musculare, msurnd fora i
rezistena muscular.
CU BANDA METRIC se execut perimetria articular i muscuiar,
lungilile segmentelor
WOMAC
WESTERN ONTARIO AND MCMASTER UNIVERSITIES
OSTHEOARTHRITIS INDEX
Ce grad de dificultate ntmpinai:
La cobortul scrilor.
La urcatul scrilor.
La ridicarea din ezut.
Cnd stai n picioare.
Cnd v aplecai la podea.
Cnd mergei pe o suprafa plan.
Cnd v urcai/cobori n/din main sau autobuz.
Cnd mergei la cimprturi.
Cnd v punei osetele sau ciorapii.
Cnd v ridicai din pat.
Cnd v scoatei osetele sau ciorapii.
Cnd stai culcat n pat.
Cnd intrai sau ieii din cad.
Cnd stai aezat.
Cnd v aezai sau v ridicai de pe toalet.
Cnd efectuai activiti gospodreti grele.
Cnd efectuai activiti gospodreti uoare.


Nici o dificultate
Dificultate foarte
mare
WOMAC
WESTERN ONTARIO AND MCMASTER UNIVERSITIES
OSTHEOARTHRITIS INDEX
Care este intensitatea durerii cnd:
Mergei pe o suprafa plan.
Urcai sau cobori scrile.
Noaptea n pat.
V ridicai din scun dup o edere ndelungat.
Stai n picioare.




Ct de nepenit simii articulaia cnd:
V trezii dimineaa.
V micai dup ce ai stat mai mult timp n repaus n cursul zilei.

Nici o durere
Durere foarte
intens
Nici un fel de
nepenire
nepenire foarte
intens
Examnul clinic pe segmente
Ex. clinic coloana vertebral
Examenul coloanei se desfoar n
ortostatism,
n decubit i
poziie eznda,
in static i
n dinamic
INSPECIA.
n ortostatism se urmresc
curburile fizioiogice,
lordoza cervicala,
spatele drept sau
uor rotund n regiunea dorsal
lordoza lombar
simetria unor puncte (acromial, vrful omoplatului, vrful umrului, creasia
iiiac).
Tulburrile de static vertebral traduc
diferite suferine:
redresarea lordozei lombare o ntlnim n:
discopatii, spondilita enchilopoetic, discite;
scolioza in: discopatii. maladie Scheuerman;
cifoscolioza in: osteoporoz, spondiiit
anchilopoetic (SA);
hiperlordoza lombar n: spondilolistezis i
sindromul trafostatic.

Unghiul COOBE
Gibozitate
Testul Risser
Testarea cu firul de plumb.
Palparea coloanei se efectueaz
pe segmente,
pe lini median
din spinoas in spinoas i
la 1 cm n afara liniei mediane pe articulaiile interapofizare
posterioare. Se poate evidenia prin presionarea esuturilor in
dreptul discului, la 1-1,5 cm n afara liniei mediane, semnul soneriei
(discopatie )
palpm puncte pe trapez, interscapuiar,parasacrat - puncte trigger
(fibromiaigia reumatica, tendinite).
articulaiile sacroiliace se palpeaz uor in regiunea parasacrat.
emergena sciaticului (1/3 medie a fesei) este dureroas n
sindroamele radiculare joase.
Creasta iiiac devine sensibil la palpare in sindroamele ilio-
lombare.Se palpeaz
musculatura paravertebral, care ne poate evidenia contractura
discopatii,(SA) i amiotrofii (SA).
Percuia coloanei vertebrale se realizeaz la
nivelul fiecrei vertebre i poate evidenia mai bine
prezena unei discopatii a unei spondilodiscite. sau a
unei metastaze.
Explorarea mobilitii vertebrale .In mod normal
segmentul cervical.are
flexia de 45' (indicele menton - stern = 0)
extensia de 45 - 60c (indicele occiput - perete = 0
lateralitatea de 45 (indice umar - ureche = 0)
o rotaie de 60 - 80 (indice menton - ureche = 0).
Afectarea unghiuriior de micare traduce ;
o discopatie, o SA. o spondilodiscit, metastaze, etc.
Uneori tabloul semiologic ai coloanei cervicale este mai
amplu cuprinznd: cefaiee i ameeli declanate de micarea
lateral a capului, acufene. tulburri vizuale legate de iritarea
simpaticului cervical posterior sau a arterei vertebrale de ctre
procesele degenerative uncodiscale. acroparestezii.
Mobilitate coloanei
Flexia anterioara i
distana indice sol
Testul Schober
nclinarea lateral a coloanei
Testul Schober
Sindroamele radiculare
Inervaia senzitiv i motorie a membrului
inferior (Keengan i Last)
MOBILITATE dorsal ,lombar
Coloana toracai se exploreaz
n plan frontal (flexia laterala a trunchiului)
n rotaie (micri de torsiune cu bazinul fixat),
n plan sagital (indicele Ott = distana de 30 cm de la C7
msurata in jos trebuie sa creasc n anteflexie cu 7 cm),
sau prin aprecierea expansiunii toracice (diferena de circumferin
toracica n inspir i expir).
Mobilitatea coloanei lombare
Anteflexie : index - sol, indicele Schober (distana de 10 cm marcat
pe coloan de la S1 ctre L2 crete cu minimum 3 cm).
Extensia coloanei lombare se determin msurnd unghiul dintre linia
trohanter -acromion n poziie vertical i extensia maxim.
nclinaia lateral -msurarea distanei vrful degetelor - genunchi.
Manevrele pentru articulaiile sacroiliace.
Presiunea exercitat pe aripile sacrate, cu bolnavul n decubit dorsal
poate trezi durerea n sacroileit;
Presiunea pe sacru nsoit de apariia durerii da aceeai relaie.
Semnul Mennell (bolnav n decubit controlateral cu membrul inferior
de pe planul patului flectat, se face extensia i abducia coapsei, a
membrului inferior rmas liber) este pozitiv dac bolnavul acuz
durerea de partea membrului n extensie, n dreptul articulaiei
sacroiliace.

Dat fiind faptul c cea mai mare parte din patologia coloanei vertebrale are ca etiologie
degenerarea discal, examenul fizic se completeaz cu manevrele de evideniere a
leziunilor radiculare.

Manevrele de elongaie obiectiveaz aceste suferine

Lasegue (flexia membrului inferior pe bazin cu genunchiul n extensie),

Bragard (flexia membrului inferior pe bazin i dorsiflexia plantar),
Bonne" (tripla flexie cu abducie a coapsei),

Proba echerului (poziia eznd n pat cu membrele inferioare n extensie);
toate evideniaz radiculopatia L5 i S\.

Hiperextensia coapsei (bolnavul n decubit dorsal) este modalitatea de
elongare a rdcinilor coloanei lombare nalte (L3 - L4).

Lasegue-ul braului (flexia cu abducia membrului superior afectat i rotaia
capului de partea opus) ne ofer date n sprijinul radiculopatiei cervicale.

Intensitatea suferinelor radiculare se apreciaz prin studiul tulburrilor de
sensibilitate, motricitate i REFLEXE

Semne clinice speciale

Semne clinice in hernia de disc lombara.
LASEQUE 40-45 HOMOLATERAL
CONTROLATERAL (hernie voluminoasa mediana)
BILATERAL (hernie mediana)
BECHTEREW - Manevra Laseque de partea bolnava produce (durere in reg fesiera si
coapsa opusa)
BONNET dureri lombare si in coapsa la -adductie
NERRI- dureri la flexia anterioara a capului.
WASSERMAN- dureri lombare si fata anterioara acoapsei din decubit ventral cu extensie
de membru inferior extins
CHARNLEY- dureri la mersul pe virfuri
FROMENT - dureri la mersul pe calcie, baterea tactului.
DIAGRAMA LUI MAIGNE. Notarea cu F,E,LD,LS,RD,RS.
X fara durere,
- durere moderata,
= durere intensa,
-= trei liniute , durere f intensa.
NEVRALGIE CB
Semnul YERGASON
Supinatia antebratului cu cotul flectat la 90 de grade, produce durere.
Semnul SPEED, flexie anterioara a bratului combinata cu extensia antebratului si
supinatie contrata.
Semnul DAWBARN Sensibilitate la nivelul marii tuberozitati a humerusului care dispare
la un anumit grad de abductie.
Ex clinic MEMBRUL Superior
INSPECIA apreciaz
aliniamentul segmentelor, n condiii normale axul median al braului se
continu cu cel al antebraului i carpului trecnd apoi prin medius. Bolile
reumatismale pot produce modificri de ax,cot n flexum, n valgus, deviaia
radial a carpului i cubital a degetelor (PR).
modificri de aspect: mn n spate de cmil, degete n "M", n "butonier", n
"gt de lebd", police n "Z" (PR),
police n "baionet" (artroz trapezo metacarpian),
mn n grif (algoneurodistrofie),
sclerodactilie (sclerodermie),
deformri ale articulaiilor interfalangiene distale i proximale (nodulii
Heberden, Bouchard).
Amiotrofia poate afecta toate grupele musculare.
PALPAREA pe fiecare articulaie se efectueaz prin presiuni n toate planurile.
La mn: articulaiile interfalangene (IF) metacarpofalangiene (MCF),
La carp :
articulaia trapezometacarpian,
canalul carpian,
eminenele tenare,
hipotenare, supleea tegumentar.
La cot regiunea epicondilian, epitrohlean, olecranian ca i interliniul articular.
Umrul prezint puncte topografice, a cror sensibilitate evideniaz lezarea unor
: punctul supraspinos, culisa bicipital, articulaia acromio clavicular, punctul
coracoidian (jumtatea liniei delto - pectorale) i axilar.


Mobilitatea articulaiei pumnului

PR diverse stadii
Degete in gat de lebada
Degete in butoniera
Sclerodermie gut
Heberden
Heberden-Bouschard

Dupuytren stadiul
Percuia se execut pe tunelul carpian (semnul Tinel) fapt ce declaneaz parestezii n
eritoriul medianului, dac nervul este comprimat n acest interval.
Mobilitatea se apreciaz la nivelul tuturor articulaiilor, activ i pasiv.
Pentru testarea articulaiilor mici de la nivelul minii se execut
prehenziunea polidigital i digitopalmar.
opoziia policelui (afectat n paralizia de median,
dureroas n rizartroz),
pensa medianului (police -index),
pensa cubital (police-deget V),
abducia i adducia degetelor.
Carpul execut o micare de extensie de 70 - 80%
de flexie de 70 - 80,
de nclinaie cubital de 40 i
radial de 15.
Mobilitatea poate fi profund afectat, pn la anchiloz n PR, algodistrofi,
Articulaia cotului prezint micri
de flexie (mna atinge umrul),
de extensie,
pronaie i supinaie.
Anchiloza n flexum este cea mai frecvent afectare a mobilitii
Mobilitatea articulaiei umrului
Umrul cu cele 5 compartimente
ale sale este cea mai mobil
articulaie.
flexie de 180%
abducia de 180%
extensia de 30 - 40%
rotaia intern de 40 i
externa de 30*. n unele boli
reumatismale se produc
fenomene distructive (PR), sau
retractile (periartrit) care reduc
pn la abolire amplitudinea
articular.PSH
Msurarea forei i rezistenei musculare TESTING MUSCULAR
este un element de interes, fiind fundamental n alctuirea unui
program reeducaional. Prezint mare importan muchii
centurii, bicepsul, tricepsul, muchii fiexori i extensori ai minii
BILAN funcional global
Examenul membrului superior se ncheie cu o serie de micri
test mna la gur, mna n regiunea interscapular, lombar,
occipital, ceea ce permite un bilan funcional global.
INDICELE FUNIONAL Draisler

EX.CLINIC MEMBRUL INFERIOR
Inspecia aliniamentului
Axul mecanic al membrului inferior trece prin capul femurului, spaiul
interspinos al tibiei, poriunea medie a articulaiei tibiotarsiene, primul
spaiu interosos.

Articulaiile portante, datorit condiiilor mecanice particulare n care
i desfoar activitatea sunt foarte sensibile la deviaiile de ax (var,
valg, recurvat, talus varus, valgus).

Examinarea membrului inferior se desfoar n decubit, n
ortostatism i mers,

Atitudinii (flexum, rotaii), asupra volumului articular, asupra
amiotrofiilor i asupra unor factori coexisteni varice).

Se msoar
lungimea membrelor inferioare (distana ombilic - maleola intern),
grosimea gambei i a coapsei (n zona de circumferin maxim i
respectiv la 10 cm deasupra rotulei).



Palparea are mare valoare investigatorie.
Se realizeaz la nivelul interliniilor articulare precum i la
nivelul inseriilor ligamentare i musculare.

Mobilitatea fiecrui segment este deosebit de important n
ansamblul biomecanic al trenului inferior.

Pentru mers sunt necesare anumite unghiuri pentru fiecare
articulaie.
Testarea forei musculare se face pe toate grupele musculare
dar mai ales pe grupele posturale.

Articulaia coxofemural necesit un raport mecanic ntre
diferitele elemente structurale (cotii, cap femural, col, diafiz),
deoarece presiunile care se exercit n static i dinamic sunt
deosebit de importante.

Datorit legilor biomecanice (Pawels) n mers capul femural
suport alternativ o presiune egal cu de 4 ori greutatea
corpului.
.Examenul oldului se face n decubit i n mers.
Examenul articulaiei coxofemurale presupune :
EXAMENUL bazinului
INSPECIE Studiem linia ce unete spinele iliace antero - superioare i
postero -superioare, care trebuie s fie orizontal.
Ea poate fi oblic in caz de
inegalitate a membrelor inferioare,
asimetrie de bazin sau
insuficiena muchilor stabilizatori, laterali ai oldului (mijlociul
fesier).
Apreciem cu ajutorul semnului Trendelenburg meninerea
orizontalitii acestei linii in sprijinul unipodal.
Hipotrofiile musculare in cazul oldului afectat sunt la nivelul
cvadricepsului, mijlociului i marelui fesier (cderea pliului fesier).

PALPAREA ne ofer date asupra topografiei durerilor care sunt prezente
la nivei
trohanterian, retrotrohanterian, inghinal, inseriei adductorilor.
apreciaz hipotonia muscular (cvadriceps, mijlocul fesier) sau
contractar muscular (adductori).
Msurarea perimetrului coapsei stabilete gradul atrofiilor.
Mobilitatea este afectat precoce la un old lezat,
flexia n coxite,
rotaiile n coxartroz.

MOBILITATEA OLDULUI

Goniometria stabilete abaterile de mobilitate
flexia normal cu genunchiul n extensie este de 90,
genunchiul flectat este de 120.
extensia n decubit ventral i este de 30 cu genunchiul ntins.
abducia este de 45 - 60" (poate atinge i 130);
adducia este de 30.
rotaiile extern i intern de 60 i respectiv 30 se execut mai uor cu
bolnavul in decubit ventral sau dorsal i cu genunchiul flectaL

Semnul Patrick (bolnav n decubit dorsal, sprijinind talonul pe genunchiul opus,
face abducia cu rotaia membrului inferior, n condiii fiziologice, membrul
inferior ajunge paralel cu planul patului)
Semnul rotaiei capului n cotii (bolnavul n decubit ventral, genunchiul flectat,
talonul basculeaz pe un arc de cerc, de 90) sunt pozitive, obiectivnd
reducerea mobilitii n coxite, coxartroze, algodistrofii, tumori.

Bilanul muscular trebuie s aprecieze valoarea
flexorilor (psoas iliacul, tensorul fasciei lata, croitorul, dreptul anterior), a
extensorilor (mare fesier, ischiogambieri), a
abductorilor (mijlociul fesier, tensorul fasciei lata) i a
adductorilor, a
rotatorilor externi (piramidal, obturator extern/ intern, ptrat crural, mare fesier)
rotatorilor interni (mijlociul i micul fesier).
Mobilitate old
Rotatia soldului din sezut.

Abductie si adductie
.Flexie cu genunchiul extins
Mobilitate old
Semnul Trendelenburg
Axul membrului inferior
Coxometria

COD = cervicodiafzar
TE = de nclinare a cotilului
CE = de acoperire
...........= cervico obturatorie
Semnul Patric (medline
Calcularea unghiurilor utile in
functionalitatea soldului(Nestor)
Genunchiul este articulaia cu cea mai complex biomecanic. Pentru
exercitarea funciei are nevoie de
o bun contenie capsulo - ligamentar, ca i de
un tonus muscular ferm (cvadriceps, ischiogambieri, triceps).
Este frecvent sediul unor leziuni articulare inflamatorii i degenerative dar i
abarticulare.
Ex clinic
Inspecie ortostatism,mers,ezut
genunchiul patologic este adesea
mrit de volum prin epanament sau hipertrofia sinovialei (PR i SA),
depunere de esut adipos (lipartroz).
Perimetrul se msoar la nivelul interliniului, cu genunchiul n flexiela45.
Palparea se execut pe:
interliniul articular,
pe laba de gsc, n
spaiul popliteu, unde se poate descoperi o formaiune chistic
(Baker).
Se poate evidenia un sindrom rotulian, atunci cnd apsnd rotula pe
planul condilian apar dureri.
De asemenea se palpeaz fundurile de sac subcvadricipitale i
laterorotuliene, se verific
ocul rotulian care evideniaz prezena lichidului intraarticular.
Ex clinic al meniscurilor
Durerea provocat la extensia genunchiului, cnd se exercita
presiune pe zona anterointem a interliniului femurotibial
evideniaz o leziune a cornului anterior al meniscului intern;
Manevra Payr (dureri la nivelul interliniului femuro - tibial intern n
poziie turceasc) evideniaz o leziune a cornului posterior al
meniscului intern;
Manevra McMuray (durere anterointern la extensia i rotaia axial
intern a gambei) confirm leziunea meniscului intern;
La fel in cazvu prezenei dureii pe linia femuro tibial n poriunea
externa, la extensia genunchiului asociat cu rotaia axial extern
pune diagnosticul de leziune de menise extern.
Controlul stabilitii este semnificativ pentru examinarea genunchiului.
Se testeaz stabilitatea lateral i rotatorie.
Stabilitatea lateral este dat de ligamentele laterale intern i extern.
Cu bolnavul n decubit dorsal i cu membrul inferior n extensie,
imobilizm coapsa, iar cu cealalt imprimm micri de lateralitate
la nivelul genunchiului
Depistarea unor micri laterale ne indic o leziune de ligament
lateral intern i extern.
leziuni de menisc
Manevre de evideniere a leziunilor de menise
Baker) leziuni de menisc
Stabilitatea antero - posterioar este asigurat de ligamentele
ncruciate jeterior i posterior.
Sertarul anterior /posterior: bolnavul n decubit dorsal, cu genunchiul
flectat la 90* i cu piciorul sprijinit cu panta pe planul patului, se fac
tracionri i ntinderi de gamb. Apariia unui grad de alunecare anterioar
evideniaz sertarul anterior (ligamentul ncruciat anterior) iar
alunecarea posterioar - sertarul posterior, ce se datoreaz afectrii
ligamentul ncruciat posterior.

Testarea stabilitii rotatorii :gamba prezint o rotaie axial (n jurul axului
longitudinal) numai cu genunchiul flectat.
Dac cu genunchiul extins constatm un grad de rotaie intem,
concluzionm asupra leziunilor ligamentului lateral intern i ncruciat
posterior, iar dac rotaia se petrece intern concluzionm asupra leziunilor
ligiamentului lateral extern i ncruciat anterior.
Examenul mobilitii genunchiului ncepe cu examenul mobilitii
rotulei care trebuie s execute curs n sens cranio - caudal i lateral.
Limitarea mobilitii rotulei se ntlnete att n procesele
reumatismale inflamatorii ct i degenerative, algodistrofice, etc. n
artroza femuro - patelar apare semnul"rndelei" datorit osteofitelor
feei posterioare.
Mobilitatea genunchiului
Flexia activ a genunchiului este de 120 cu articulaia
coxofemural n extensie, iar
flexia pasiv de 160 (pn la planul fesier). ,
Extensia ndeprteaz faa posterioar a gambei de cea
posterioar a coapsei, ducnd la rectitudinea membrului
inferior. Cel mai important sector este cel 30 - 45.
Testm de asemenea i rotaia axial a gambei, din decubit
ventral cu genunchiul flectat la 90.(30-45*)
Explorarea clinic a stabilitii genunchiului
Explorarea clinic a forei musculare
Se testeaz :
cvadricepsul,
ischiogambierii,
gemenii,
rotatorii externi (bicepsul, tensorul fasciei lata),
rotatorii interni (croitorul, semitendinosul, semimembranosul, dreptul ntem).
Aceste investigaii contureaz cele 4 sindroame care apar n patologia
reumatismal: genunchiul dureros, instabil, dezaxat i cu mobilitate
limitat.
Ex. clinic antepiciorul i arrier piciorul.
Inspecia urmrete
integrarea piciorului n ansamblul static al membrului inferior dar i
separat reliefurile acestuia.

Studiul plantogramei este deosebit de important pentru c modificarea
raporturilor intrinseci n urma leziunilor reumatismale schimb morfologia
piciorului, axele acestuia i zonele de sprijin. n PR apare piciorul
deformat complex, cu halux valgus, degete n ciocan, dezaxate i
dezorientate. Bolta ciorului se poate prbui (tuberculul scafoidian se
aproprie sau se sprijin pe sol) sau se poate accentua (picior scobit).

Palparea investigheaz fiecare linie articular ca i inseria
unor ligamente: lateral extern (vrful maleolei externe), lateral
intern, tendonul lui Achile, supleea aponevrozei plantare.
Mobilitatea apreciaz libertatea n flexie (50), n extensie (30) a
articulaiei tibiotarsiene, a subastragalienei i interfalangienei
halucelui.
Pentru mers sunt accesare 40 de flexie, 30 de extensie,

Metoda somatoscopic;const n descrierea vizual a piciorului ;
Metoda plantografiei. Plantografia dup metoda lui Cighin I. M.
Conform normei indicele tlpii difer n limitele:
0-1 talp normal;
de la 1 la 2 talp aplatizat i
mai mare dect 2 talp plat.
Aceast metod const n badijonarea plantelor piciorului cu cerneal sau tu
i aezarea acestora pe o coal de hrtie. n rezultat, apare imaginea plantei,
care se pstreaz ca document. n mod normal, datorit existenei bolilor
plantare,
Contactul dintre picior i sol nu se face pe toat suprafaa plantar, ci numai pe
un anumit plan, care variaz ca form i ntindere de la un individ la altul i
pentru fiecare individ de la o poziie la alta. Determinarea acestui punct de
sprijin se poate face prin inregistrarea amprentei plantare cu ajutorul
Indicele tlpii, drepte si stngi, se determin conform Urmtorilor
parametri: lungimea tlpii longitudinal i transversal dup metoda lui
Cigin,modificat dup Fridleand .

Metoda pedometric a lui Fridleand const n msurarea lungimii
tlpii de la vrful celui mai lung deget, pn la mijlocul clciului i a
nlimii bolii de la suprafaa de sprijin pn la osul navicular. Indicele
Fridleand este egal
cu raportul dintre nlimea bolii i lungimea tlpii nmulit cu 100. La
talpa
normal valoarea indicelui este de 19,1-31,0.
STUDIUL MERSULUI
Normal are 4 timpi: "dublu sprijin posterior", "perioada oscilant", "dublu
sprijin anterior" i "sprijinul monopodal, plantigrad".
In patologia reumatismal ntlnim un
mers chioptat cu evitarea sprijinului pe membrul dureros (artrite,
radiculalgii), sau cu scurtarea sprijinului (coxartroze),
un mers cu pai mici, sau stepat (radiculit paretic L5)
.n coxopatii este deficitar primul timp al mersului, dublu sprijin
posterior,
aI doilea timp care asigur oscilaia membrului dinapoi nainte poate fi
limitat n flexumul de old i cnd exist atrofia cvadricepsului.
Timpul trei este perturbat n cazurile de flexum de old sau blocaj la
nivelul genunchiului sau tibiotarsienei.
la timpul 4 membrul inferior preia toat greutatea corpului, fapt ce
implic o stabilitate a celor 3 nivele articulare.
Flexumul articulaiilor coxofemural sau al genunchiului, precum i
hipotrofiile musculare a principalilor stabilizatori tulbur acest timp.
Tulburrile de mers pot s existe i n plan frontal (ampliana
oscilaiilor laterale) fapt care se datorete leziunilor n
coxofemurale i subastragalian ca i insuficienei mijlociului
fesier, gambierilor posteriori i peronierilor.

In plan giratoriu, orizontal (oscilaii alternante a umerilor,
balansul membrelor) pot apare de asemenea tulburri.
Bolnavul merge cu pai mici datorit suferinei coxofemurale
(lipsete pasul pelvin), lombopelvine, subastragaliene i ale
coloanei cervico - dorsale.
Se studiaz i mersul n ncrcare, pe vrfuri (imposibil n
suferinele tibiotarsiene, mediotarsiene, paralizia rdcinii L5),
pe faa extern (leziuni ale subastragalienei) sau intern (leziuni
subastragaliene) a piciorului.

Mobilitatea antepiciorului i tibiotarsiana
CURS
PR
POLIARTRITA REUMATOID
Poliartrita reumatoid (PR) este o maladie frecventa ce atinge mai ales
sexul feminin, are o patogenie imunitar neelucidat i este caracterizata
in principal de artrite cronice,distructive deformante ale membrelor.

POLIARTRITA REUMATOID
Poliartrita reumatoid (PR) este o maladie frecventa ce atinge mai ales
sexul feminin, are o patogenie imunitar neelucidat i este
caracterizata in principal de artrite cronice distructive
deformante ale membrelor.
Istoric
Prima descriere destul de apropiat de realitate o realizeaz Charcot n 1853. De
atunci boala este cunoscut sub mai multe denumiri: reumatism articular progresiv
(Charcot), reumatism cronic deformat (Peissier), poliartrita cronic evolutiv
(Forestier).
n 1940, norvegianul Waaler evideniaz n sngele bolnavilor factorul reumatoid
FR capabil s aglutineze globulele roii de oaie, acoperite de imunoglobine de
iepure antieritrocite de oaie. Acest fapt atest criogenia imun i confer bolii
numele de PR.
Prevalenta bolii, mereu n cretere este apreciat astzi ntre 1 - 4% la femei L(U-
1,5% la brbai.
Diagnosticului de PR : Criteriii de la Roma (1962), de la New York (1966); recent
(1987) ARA Asociaia American mpotriva Reumatismului) a stabilit:criteriile ARA
1. 1 artrite la cel puin 3 articulaii;
2. 1 artrite ale articulaiilor mici ale minilor (MCF, IFP, carp);
3. redoare articular ce dureaz mai mult de 1/2 or;
4. artrite simetrice;
5. noduli reumatoizi subcutanai;
6. prezena factorilor reumatoizi (FR);
7. Semne rediologice: osteoporoza articulaiilor atinse, eroziuni osoase pe clieele
posteroanterioare ale minilor.
Diagnosticul necesit prezena a 4 criterii din 7. Criteriile 1-4 trebuie s fie prezente de
cel puin 6 sptmni.
Diagnosticului de PR :
Criteriii de la Roma (1962),
de la New York (1966);
recent (1987) ARA Asociaia American mpotriva Reumatismului) a
stabilit:
criteriile ARA
1. 1 artrite la cel puin 3 articulaii;
2. 1 artrite ale articulaiilor mici ale minilor (MCF, IFP, carp);
3. redoare articular ce dureaz mai mult de 1/2 or;
4. artrite simetrice;
5. noduli reumatoizi subcutanai;
6. prezena factorilor reumatoizi (FR);
7. Semne rediologice: osteoporoza articulaiilor atinse, eroziuni osoase
pe clieele posteroanterioare ale minilor.

Diagnosticul necesit prezena a 4 criterii din 7.
Criteriile 1-4 trebuie s fie prezente de cel puin 6 sptmni.

Etiologie
PR este o maladie autoimun de cauz necunoscut n care
factorii genetici joac un rol parial, iar factorii din mediu sunt
necesari.
Susceptibilitatea genetic are numeroase argumente i este
legat de antigenul de histocompatibilitate HLA tipurile DR4 i
DRj.
Suportul genetic al acestei predispoziii este reprezentat de
aminoacizii din poziia 70 - 74 de pe poriunea variabil a lanului
beta.
O serie de factori exo i enogeni intr n discuie, fiecare avnd
un numr mai mare sau mai mic de argumente.

Patogenie .Patogenia nu este pe deplin elucidat
a) Teoria imunitar.
PR este o maladie imunitar, unde un antigen reumatoid necunoscut este prezentat
celulelor T care sunt astfel activate i care declaneaz aciunea celulelor efectoare,
care produc mediatori responsabili de inflamaia i distracia articular.
n patogenie este greu de urmrit o schem de derulare a evenimentelor, deoarece
intervin numeroase celule i sisteme biologice care se intercondiioneaz.

Se consider c la nivelul sinovialei se perenizeaz n cursul bolii o reacie inflamator
- imunologic, exudativ la nceput, care progreseaz spre o form proliferativ-
infiltrativ ulterior.
Infiltratul limfoplasmocitar i aglomerarea celulelor limfoide n noduli cu centru
clar este caracteristica esenial a sinovitei reumatoide.
Inflamaia sinovial depinde n mare parte de activarea limfocitelor T angajate nu
numai n stimularea limfocitelor B dar i n reacii de imunitate celular .
Citockine.
sunt responsabile att de hipertrofia sinovial ct
de distrucia cartilaginoas i osoas (interleukinele (mai ales IL4).
SINOVIALA reumatoid mai poate secreta i alte citokine, dintre care cele mai
importante sunt IL6 i TNF (Tumor Necrosis Factor), care au activitate asemntoare
cu IL4
b) Teoria infecioas.
Consider c boala este rezultatul unui rspuns particular la un antigen bacterian
sau viral. Mecanismul patogenic nu este direct, ci indirect prin activarea sistemului
imunitar la subieci cu teren genetic predispozant.

IMUNOPATOGENIA AFECTARII
ARTICULARE IN PR
Mecanism interactiunile celulare
din sinovita reumatoida, favorizate
de contactul intercelular si mediul
citokinic local.

Etapa I (inducere) sec. activarii
sistemului imun la o gazda genetic
determinata.
- leziuni microvasculare si proliferari
ale cel. sinoviale.

Etapa II (intermediara, de inducere a
inflam) - activarea cel T ( CD 4+ )
autoreactive si interventia citokinelor
proinflamatoare + prod. de FR.

Etapa III (finala, de distructie osteo
cartilaginoasa) - formarea panusului,
activarea locala a osteoclastelor si
formarea eroziunilor cartilaginoase si
osoase.
Manifestri clinice.PR

Anatomie patologic.

La nceput apare edemul,
ulterior un proces infiltrativ nsoit de modificarea i
multiplicarea straturilor sinoviale.
Infiltratul este cu polinucleare, dar mai ales cu limfocite (T, B).
Infiltratul limfoplasmocitar se dispune mai ales perivascular.
n paralel apare o suferin a vaselor mici care const din
obstrucia capilarelor (tromboz) i un proces de proliferare
vascular.
Sinoviala hipertrofiat (5-6 straturi n loc de 1 - 2) are aspectul
unui organ limfoid, care poart numele de panus articular, n
fazele avansate de boal.
Debutul progresiv,
fiind precedat de artralgii
ualgii,
fatigabilitate,
astenie,
tulburri vasomotorii.
Tipic pentru PR este artrita (oligo sau poliarbita) articulaiilor
mici ale membrelor superioare i inferioare.
Localizrile caracteristice sunt MCF, IFP, carp, MTF.
Evoluia adesea simetric i centriped a suferinei
articulare.
Mai rar ntlnim debutul atipic,
cu monoartrite, mai ales la articulaii mari, tenosinovite ale
flexorilor ca i posibilitatea unor artrite acute
asemntoare RAA;
uneori poate fi ntlnit i debutul extraarticular cu
nodoziti cutanate
pericardite, irite.
Manifestri clinice.PR
EVOLUIE .PR este caracterizat de o evoluie n pusee, n patru stadii.
Primele stadii dominate de procesul inflamator iar
Cele terminale de disfuncia motorie, uneori major care se manifest prin
1. pierderea capacitii de prehensiune,
2. de mers i
3. a autonomiei.
Mono, oligo sau poliarttita se caracterizeaz prin
durere spontan i la presiune,
tumefacie datorat procesului de hipertrofie a sinovialei sau epanamentului articular i
limitarea mobilitii articulare.
Durerea are un ritm cu accentuare nocturn i se nsoete de redoare matinal, a crei durat este legat
de intensitatea procesului inflamator.
Articulaiile IFP inflamate dau degetului aspect fuziform;
MCF sunt evident mrite de volum iar
Carpul evolueaz cu tumefacii n jurul apofizei stiloide cubitale i pe faa dorsal a acestuia.
Coatele i umerii sunt adesea sediul procesului reumatoid.
La membrele inferioare articulaiile MTF, tibiotarsienele, genunchi i coxofemurale sunt adesea prinse de procesul
reumatoid, iar rsunetul funcional este important.
Progresia procesului inflamator reumatoid are consecine asupra integritii cartilajului articular, osului,
ligamentelor, ducnd la apariia unor modificri caracteristice bolii i anume:
subluxatii, dezaxri, redori, anchiloze (stadiul II i III).
Mna ia un aspect caracteristic n "dos de cmil" prin modificarea regiunii carpului, MCF i atrofia
interosoilor;
Degetele iau aspect n "gt de lebd", n "M" i n "butonier",
policele n "Z";
se produce deviaia cubital a degetelor i
radial a pumnului.
Aceste fenomene devin treptat ireductibile ceea ce deterioreaz prehensiunea polidigital i polidigitopalmar.
La membrele inferioare articulaiile MTF, tibiotarsienele, genunchi i
coxofemurale sunt adesea prinse de procesul reumatoid, iar rsunetul
funcional este important.
Progresia procesului inflamator reumatoid are consecine asupra :
integritii cartilajului articular, osului, ligamentelor,
ducnd la apariia unor modificri caracteristice bolii i anume:
subluxatii,
dezaxri,
redori,
anchiloze (stadiul II i III).

Mna ia un aspect caracteristic n "dos de cmil" prin modificarea regiunii
carpului, MCF i atrofia interosoilor;
Degetele iau aspect n "gt de lebd", n "M" i n "butonier",
policele n "Z";
se produce deviaia cubital a degetelor i
radial a pumnului.

Aceste fenomene devin treptat ireductibile ceea ce deterioreaz prehensiunea
polidigital i polidigitopalmar.


Degete in butoniera
Degete in gat de lebada
Policele in Z




Diagnosticului de PR

Criteriii de la Roma (1962),
de la New York (1966);
recent (1987) ARA Asociaia American mpotriva
Reumatismului) a stabilit:
criteriile ARA.

1. 1 artrite la cel puin 3 articulaii;
2. 1 artrite ale articulaiilor mici ale minilor (MCF, IFP, carp);
3. redoare articular ce dureaz mai mult de 1/2 or;
4. artrite simetrice;
5. noduli reumatoizi subcutanai;
6. prezena factorilor reumatoizi (FR);
7.Semne rediologice: osteoporoza articulaiilor atinse, eroziuni
osoase pe clieele posteroanterioare ale minilor.

Diagnosticul necesit prezena a 4 criterii din 7. Criteriile 1-4
trebuie s fie prezente de cel puin 6 sptmni.
Manifestri extraarticulare.
Semnele generale : fatigabilitatea, paloarea, slbirea in greutate.
Nodulii subcutanai sunt cele mai frecvente manifestri extraarticulare i
semneaz o evoluie sever a bolii.
Adenopatiile se ntlnesc n 30% din cazuri.
Manifestrile pleuropulmonare sub form de pleurezii, fibroze pulmonare
interstiiale difuze, noduli pulmonari, broniolitele obliterante se ntlnesc la
20 % dm bolnavi, mai ales n stadiile tardive de boal.
Vascularitele, n cadrul crora sunt afectate arteriolele, arterele mici i
enulele sunt necrozante i nonnecrozante i au un prognostic sever.
Neuropatiile periferice au ca mecanism afectarea vasa - nervorum sau
Ajcipresiunea trunchiurilor nervoase n canalul carpian, tarsian; se ntlnesc
la un Lin ni de 15 - 20% din bolnavi.
Manifestrile cardiace cele mai frecvente sunt pericarditele, tulburrile de I
conducere atrioventriculare, insuficienele aortice.
Manifestrile oculare sunt reprezentate de irite, sclerite, keratite.
Rinichiul este adesea sediul amiloidozei secundare.
Sindromul Felty asociaz PR cu splenomegalie i leucopenie. Uneori se
aadaug adenopatia, anemia cu trombocitopenie i hepatomegalia.
Sindromul prrrezint 5% din cazurile de PR i n general are o evoluie
nefavorabil.
S .Sjogren cu manifestri clinice moderate se poate ntlni dup unii autori
ci \a. 30% din cazurile de PR. Scderea secreiei salivare i lacrimale i
poate conduce la apariia keratoconjuctivitelor

EXPLORRI PARACLINICE
SINDROMUL INFLAMATOR
SINDROMULIMUNOLOGIC
EXPLORRI PARACLINICE EXMENUL LICHIDULUI ARTICULAR
EX .HISTOLOGIC AL SINOVIALEI
EXPLORAREA RADIOLOGIC
BILANUL INIIAL
SINDROMUL INFLAMATOR
SINDROMUL IMUNOLOGIC
BILANUL HEMATOLOGIC
BILANUL HEPATIC,RENAL , PULMONAR I OCULAR
EVALUAREA RADIOLOGIC

EVALUAREA SE REALIZEAZ PENTRU:
CUANTIFICAREA ACTIVITII BOLII,
RSPUNSUL LA TRATAMENT,
EVALUAREA EFECTELOR SECUNDARE POST TERAPIE
SINDROMUL INFLAMATOR

uor ,
VSH moderat,
sever, paralel cu evoluia bolii

corelat cu potenialul distructiv i
SINDROMUL PCR (cantitativ) evolutiv al sinovitei reumatoide
INFLAMATOR
fibrinogen
ali reactani de faz acut alfa 2 globulina
alfa 1 antitripsina
anemie de tip inflamator(normocrom, normocitar)
trombocitoz.
SINDROMUL IMUNOLOGIC

FR FACTORUL REUMATOID autoanticorp IgM 75%
IgA, IgG, aglutinare, Waaler Rose, ELISA


SINDROMUL Ac anti-peptid ciclic citrulinat (anti CCP) conf. Dg.
IMUNOLOGIC


Ac anti-perinucleari ANA 20%
EXPLORAREA
RADIOLOGIC
Pentru dg. pozitiv i stadiu de boal
Se ef. Rdg. mn, antepicior ,bilateral ,iniial i
evolutiv 1 an,pentru progresivitatea bolii (scor
Scharp i Larsen)
Principalele
leziuni:
OSTEOPOROZA justa articular n band
GEODELE
EROZIUNILE OSULUI SUBCONDRALsau ,,cariile marginale
PENSAREA SIMETRIC A spaiilor articulare
SUBLUXAIILE I
ANCHILOZELE
STADIALIZAREA RADIOLOGIC
St I. OSTEOPOROZ juxta articular
tumefacie de pri moi
St II. GEODE, pensare de spaiu articular discret
St III. EROZIUNI MARGINALE, pensare evident de sp.
St IV. DEZAXRI,
SUBLUXAII
ANCHILOZE n poziii vicioase

Modificrile paraclinice.
1. Semne biologice de inflamaie.
Creterea VSH-ului,
a reactanilor de faza acut
alfa 2 - globulinelor
Anemia (normocrom, normocitar) este prezent foarte frecvent cu valori ntre 9-11 g%o. Valoarea hemoglobinei
este legat de intensitatea procesului inflamator

2.. Semne disimuntare. Se nregistreaz att modificri ale imunitii umorale ct i a celei celulare.
Hipergamaglobulinemia discret sau moderat este frecvent.
Dozajul imunoglobinelor arat valori crescute ale IgG i IgM.
Factorul reumatoid (FR) este expresia principal a dereglrii umorale; el este dirijat mpotriva IgG.

Reaciile clasice de detecie sunt Waler Rose i latex
Acestea deceleaz numai factorii reumatoizi de tip IgM.
Reaciile sunt pozitive la titru de 1/40 i respectiv 1/60.
Formele cu reaciile serologice pozitive se numesc PR seropozitive (60% din totalul PR).
Aceste reacii sunt n general negative la debut i se pot pozitiva pe parcursul bolii, n primii doi ani de
evoluie. Reaciile serologice se pot negativa spontan, sau sub influena medicaiei de fond, sau a
corticoterapiei. PR seropozitive sunt mai grave sub raport clinic i funcional ca cele negative.
FR este prezent i n alte boli autoimune (LED, sclerodermie, sdr. Sjogren) n diverse hemopatii, n hepatita
cronic, dar i la populaia vrstnic sntoas (1,5 - 5%).
PR mai sunt prezeni i ali anticorpi i anume: factorii antinucleari, ntr-o proporie de 10 - 15%, la titruri mici,
anticorpi anticolagen denaturat, anticorpi antivimentin.
Se semnaleaz prezena complexelor imune circulante (IgG - anti IgG, IgG - anti IgM i complement) i a
celulelor lupice (1 - 6% din cazuri).
Nivelul complementului este normal n ser, dar n formele severe poate fi sczut
Imunitatea celular este i ea tulburat i const din scderea subpopulaiilor T subpresor.




Examinarea pacientului cu PR presupune o anamnez amnunit, un examen clinic complet,
evidenierea att a modificrilor aparatului locomotor ct i a posibilelor afectri extraarticulare, precum
i un set complet de explorri de laborator i imagistice.
Evaluarea iniial a pacientului cu PR trebuie s documenteze:
simptomele i semnele clinice de afeciune articular activ:
durerea de tip inflamator (numrul articulaiilor dureroase)
aprecierea cantitativ a durerii (de ex. prin evaluarea pe o scara
analog vizual)
tumefacia articular (numrul articulaiilor tumefiate)
redoarea matinal (cantitativ)
astenia (ca simptom general constituional
statusul funcional, apreciat prin:
chestionar (de ex: Health Assessment Questionnaire, tabel II)
teste funcionale (for prehensie, timp ambulaie etc.)
statusul mecanic articular:
pierderea mobilitii
instabilitatea articular
dezaxarea articular
deformrile articulare
prezena manifestrilor extraarticulare ale bolii
prezena coafectrilor morbide
gradul de activitate al bolii prin evaluarea nivelului reactanilor de faz acut (CRP, VSH)
factorilor reumatoizi
evaluarea funciilor hepatice, renale, hematologice n vederea prescrierii medicaiei antireumatice,
care poate avea numeroase contraindicaii n cazul unor afectri organice.
evaluarea radiologic a articulaiilor interesate, innd cont de faptul c modificrile structurale
pot fi deduse din simpla examinare clinic. Dei are valoare limitat n perioada timpurie a bolii,
explorarea radiografic este importanta i n acest stadiu deoarece constituie un termen de comparaie
obiectiv fa de care se poate aprecia progresia ulterioar a bolii. Aceasta evaluare iniial uureaz mult
Activitate fr cu cu ajutor
din
nu pot
dificultate dificultate partea altei
persoane
efectua
1. Imbrcare i autongrijire
Poi s:
> i scoi hainele din dulap, sertare?
> te mbraci i s-i nchizi nasturii
2. Scularea n picioare
Poi s:
> te scoli de pe un scaun fr s te sprijini n mini?
3. Mncarea
Poi s:
> i tai carnea?
4. Mersul
Poi s mergi n aer liber, pe teren plat?
5. Igiena
Poi s:
> te speli i s te usuci pe tot corpul?
> te speli n cad?
6. Aptitudini
Poi s:
>ti piepteni prul?
> ajungi i s iei un pachet cu 2 kg de
zahr care este deasupra capului tu?
7. Apucarea
Poi s:
>deschizi ua unei maini apsnd pe
butonul uii?
>deschizi un borcan care a mai fost deschis?
>foloseti un creion sau un pix?
8. Activiti
SCOR: Se va completa cu X numai cte o
csu (din cele 4 disponibile) pentru
fiecare ntrebare. In ncercarea de a
include mai muli parametri de activitate
intr-o singur evaluare care s furnizeze
date ct mai complexe, s-a recurs la indici
combinai (compozii) de activitate ai
bolii.
DAS28 (Simplified Disease Activity Score), cel mai sensibil i mai utilizat
in practica curent, nu este superpozabil total cu DAS.
Valoarea DAS28 este mai mare dect DAS la acelai pacient i include:
1. numrul de articulaii dureroase din totalul de 28 evaluate (128),
2. numr de articulaii tumefiate din totalul de 28 evaluate (sw28),
3. viteza de sedimentare a hematiilor (VSH, in mm/or) sau
4. proteina C reactiva(PCR, in mg/di),
5. starea general de sntate (GH) apreciat pe scal vizual analog
(SVA).
6. Cei doi reactani de faz acut se pot substitui in formula de calcul:
DAS28 = 0.56 (t28) + 0.28 (sw28) + 0.70Ln(VSH) + 0.014GH.
7. Pentru calculul rapid se poate recurge la aparate de calcul sau accesa
site-ul www.das-score.nl.
Valoarea DAS28 permite o apreciere asupra activitii bolii.
Boala este considerat:
intens activ dac DAS 28 >5.1,
cu activitate moderat pentru valori cuprinse intre 3.2 - 5.1
cu activitate redus dac DAS28 este <3.2 ---
in remisie dac DAS28 este <2.6.

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL MAINII REUMATOIDE

Afectare precoce: stiloida ulnara - sediul de electie al primelor modif.
Rx (osteoporoza, microgeode, eroziuni marginale); artic MCF II si III
Stadializarea - functie de st. anatomica, in stransa rel. cu aspectul Rx.

Stadiul I, precoce: aspect Rx norm +/- osteoporoza

Stadiul II, moderat: osteoporoza vizibila rrx +/- distructii osoase, posibila
deteriorare a cartilajului articular; atrofie musc; limitarea miscarilor artic;
abs. deformarilor articulare;
+/- leziuni de parti moi, noduli reumatoizi, tenosinovite.

Stadiul III, sever :osteoporoza, distructiile osului si cartilajului evid. Rx;
deformare artic cu subluxatii, deviere ulnara sau hiperextensie, dar fara
fibroza sau anchiloza;atrofie musc marcata si extinsa ;prez de noduli
reumatoizi si tenosinovite.

Stadiul IV, terminal : criteriile stadiului III + fibroza articulara si
anchilozanta.


Evaluarea capacitii funcionale a pacienilor cu PR, (dup
Steinbrocker
Este utilizat de asemenea clasificarea capacitii
funcionale a pacienilor cu PR, (dup Steinbrocker):

clasa I: capacitate funcional complet, cu
posibilitatea exercitrii normale a profesiei
clasa II: activitatea zilnic poate fi efectuat, dar cu
durere i scderea mobilitii articulare
clasa III: capacitatea funcional este limitat la o mic
parte din activitile casnice i autongrijire
clasa IV: infirmitate important, pacientul este imobilizat
la pat sau n scaun cu rotile i nu se poate autongriji.
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL MAINII
REUMATOIDE

Rezonanta magnetica nucleara ( RMN )

- evidentiaza precoce eroz. osoase,
chistele osoase subcondrale, alterarea
cartilajului artic, hipertrofia sinovialei,
starea structurilor periartic, modificarile
de la nivelul unor localizari mai greu de
observat radiologic.

- cea mai buna modalitate de evaluare
a eficientei unui tratament remisiv in
stadiile clinice (monitorizarea
distructiilor articulare)
Tenosinovite sectiune longitudinala si transversala
Ecografia articulara: lichidul
sinovial, inflamatia de la
nivelul sinovialei si tecilor
tendinoase, prezenta
chistelor sinoviale.
Eroziuni la nivelul carpului in PR
Diagnosticul diferenial
1. artroze
2. artrite infecioase, artrita din infecia cu HIV, boala Lyme
3. amiloidoz, sarcoidoz
4. fibromialgie
5. gut,
6. condrocalcinoz
7. hidartrita intermitent
8. hemocromatoz,
9. hemoglobinopatii,
10. artropatie hemofilic
11. lupus eritematos sistemic,
12. sclerodermie,
13. dermatomiozit,
14. polimiozit,
15. vasculite,
16. sindrom Sharp
17. polimialgia reumatic,
18. arterita gigantocelular
19. reumatismul articular acut
20. spondilit anchilozant
21. spondiloartropatii seronegative,
22. artrite reactive
23. artropatie psoriazica
24. tumori,
25. sinovit pigmentar vilonodular
Evoluia.

Evoluia.
Bcala este caracterizat de o evoluie continu, progresiv, marcat de
agresivitate i acalmie.
Remisiunea spontan sau sub tratament este foarte rar.
Criteriile de remisiune complet a PR propuse de ARA n 1981 sunt:
durata redorii matinale de 15 min;
absena asteniei;
absena durerilor articulare n repaus;
absena durerilor articulare la mobilizare;
absena tumefaciilor articulare i tenosinoviale;
VSH sub 30 mm/h.
De obicei evoluia PR se ndreapt ctre fenomene de impotena funcional, care uneori
merg pn la pierderea autonomiei.

Steinbroker definete de maniera urmtoare gradele capacitii
funcionale n PR:
Gradul I: capacitate funcional complet, cu posibilitatea exerciiului profesional;
Gradul II: capacitatea funcional normal, limitat de durere;
Gradul III: capacitatea funcional ce permite bolnavului efectuarea doar a
unei pri din activitate;
Gradul IV: infirmitate important.


Tratamentul.
Este complex avnd urmtoarele obiective:
combaterea durerii i inflamaiei;
combaterea tendinei evolutive a bolii;
prevenirea sau corectarea deficitului funcional.
El cuprinde modaliti medicamentoase, fizioterapice, radioterapice, chirurgicale, ortopedice i
speciale.
A. Tratamentul medicamentos este reprezentat de
medicaia simptomatic,
de fond i adjuvant (vitamine, remineralizante, anabolizante).
Medicaia simptomatic cuprinde antiinflamatoriile nesteroidiene, steroidiene i antalgice.
Antiinflamatoriile nesteroidiene (AINS) prin blocarea ciclooxigenozei deprim sinteza
prostaglandinelor, prostaciclinelor i a tromboxanilor. Cele mai folosite sunt:
Aspirina (3-4 g/zi), Etodolac (400 mg/zi), Piroxicam (20 mg/zi), Tenoxicam (20 mg/zi),
Indometacin (50 - 150 mg/zi). Fenilbutazona i derivaii ei au efecte mai puin importante.
Cortieoterapia general dei influeneaz sindromul clinic i biologic este evitat, pentru c
nu influeneaz evoluia bolii i n plus este grevat de numeroase efecte negative.
Dozele recent indicate sunt mici (6 - 10 mg/zi); dac nu se nregistreaz efecte favorabile,
se poate atinge doza de 15 mg/zi; scderea se face foarte lent Cortieoterapia se indic
bolnavilor n puseu acut, n formele severe cnd procesul Inflamator nu poate fi stpnit de
AINS pn se instaleaz efectele favorabile ale terapiei de fond; formele visceralizate
beneficiaz totdeauna de corticoterapie.
Corticoterapia local (infiltraii intra sau periarticulare) reprezint un adjuvant pretenios
intervenind prompt n ameliorarea fenomenelor tendinoarticulare cu condiia eliminrii
abuzurilor.
Att terapia nesteroidian ct i steroidian trebuie nsoit de administrare de protectoare
gastrice, ct i de medicaie care s previn osteoporoza (anabolizante, preparate de Ca i
vitamina D).
Terapia de fond cuprinde
o serie de grupe de medicamente care intervin n derularea
mecanismelor imunologice ale bolii.

Antimalaricele de sintez: sulfatul de clorochin (Nivaquine) i
hidroclorochin (Plaqenil) se indic n PR recente i puin severe.
Efectul apare tardiv dup 1-4 luni. Tratamentul se poate nsoi de
fenomene secundare digestive (greuri, vrsturi) i oculare
(retinopatie). Doza de atac este de 400 mg/zi iar de ntreinere 200
mg/zi.

Salazopirina n doze de 2 - 3 g/zi produce o remisiune n aproximativ
30% din cazuri. Pentru unii autori efectul ei este comparabil cu al
srurilor de aur i cu cel al antimalaricelor de sintez. Efectele
secundare sunt digestive, cutanate, hematologice (anemie
macrocitar, leucopenie), hepatice.

Srurile de aur sunt utilizate de foarte mult timp i au rezultate dac
sunt

Calea ciclooxigenazei produce prostaglandine (PG), care sunt
responsabile de efecte asupra vaselor sanguine, terminaiilor
nervoase.(inlamaie)
Ciclooxigenaza are 2 izoforme: COX1(aciune homeostatic) i
COX2 (enzim ce apare n timpul inflamaiei i se pare c faciliteaz
raspunsul inflamator.
AINS ACIONEAZ PRIN COMPETTIIE CU ACIDUL ARAHIDONIC
BLOCND ACCESUL ACIDULUI N CANALUL COX I ASTFEL NU SE
MAI PRODUCE (PG) DECI INFLAMAIE .
Calea lipooxigenazei care ducela leucotriene (LT), cu un puternic
efect chemotactic asupra neutrofilelor, eozinofilelor, producnd de
asemenea bronhoconstricie. Intrein inflamaia

La locul leziunii tisulare por fi eliberate urmtoarele substane:
amine : histamina, serotonina
polipeptide :kinine-bradikinina, kalidina
radicali liberi ai oxigenului: anionul superoxid este format de reducerea
oxigenului molecular, ceea ce duce n final la formarea peroxidului de
hidrogen sau radical hidroxil; aceti compui ai oxigenului
interacioneaz cu acidul arahidonic dnd natere la substane care
perpetueaz procesul inflamator.

Clasificarea antiinflamatoarelor
Se face n funcie de criteriile terapeutie i chimic
Antiinflamatoare nesteroidiene (AINS): sunt substane care fac parte din grupa analgezice-antipiretice-
antiinflamtoare, la care predomin efectul antiinflamator.nlatur sau diminueaz unele simptome i semne ale
inflamaiei n boli reumatice.
Se mpart n urmtoarele categorii
Antiinflamatoare nesteroidiene clasice (generaia I)
oAcizi carboxilici:
Derivai de acid salicilic: acid acetilsalicilic, diflunisal, benorilat.
Derivai de acid acetic:
derivati de acid fenilacetic: diclofenac, alclofenac
derivai de acizi carbociclici i heterociclici acetici: indometacin, sulindac, lonazolac,
Derivai de acid propionic: ibuprofen, flurbiprofen, naproxen, ketoprofen, dexketoprofen.
Derivai de acid fenamic : acidul flufenamic, acid mefenamic, acid niflumic.
oAcizi enolici
Pirazolone: fenilbutazona
Oxicami: piroxicam,tenoxicam, lornoxicam.
Antiinflamatoare nesteroidiene inhibitoare selective sau specifice de COX2 (generaia a II-a)
oBlocante selective:meloxicam, nimesulid
oBlocante specifice (coxibi):rofecoxib(retras de pe pia), celecoxib,parecoxib, etoricoxib, valdecoxib
lumiracoxib
Antireumatice specifice :au aciune lent fr efect antiinflamator, ele modific evoluia procesului reumatic
Compui de aur: auranofin, aurotiomalat de sodiu
Antimalarice de sintez: hidroxiclorochina (Plaquenil)
Derivai tiolici: penicilamina
Imunodepresive: metothrexat, ciclosporina
Sulfasalazina
O noua clasificare a antiinflamatoarelor estre facut in 1999 De T. Warner, clasificare facuta n spiritul conceptului
Clasa Proprieti Exemple
1
AINS inhibitori ai
COX1 i COX2,
dar cu
selectivitate redus
Aspirina, diclofenac, fenoprofen, flurbiprofen,
indometacin, ibuprofen, ketoprofen, acid mefenamic,
naproxen, piroxicam, sulindac
2
AINS inhibitori ai
COX2 cu
selectivitate de
ordin 5-50
Celecoxib, etodolac, meloxicam
3
AINS inhibitori ai
COX2 cu
selectivitate >50
Rofecoxib VIOXX
4
AINS inhibitori
slabi ai ambelor
izoforme
Acid 5-aminosalicilic, diflunisal, salicilat de sodiu,
nabumetona, sulfasalazina
Srurile de aur sunt utilizate de foarte mult timp i au rezultate dac sunt -
Folosite de la nceputul bolii. Aproximativ 60% din bolnavi nregistreaz efecte
favorabile, cu ameliorarea clinic i biologic. Ameliorarea apare tardiv dup 2 -
3 luni de tratament n prezent se folosesc preparate injectabile, aurothiomalatul
de Na (Tauredon) i aurothioglucoza iar pe cale oral, Auranofin.Posologia este
progresiv, dup testare, la nceput sptmnal cu 50 mg \ pn la atingerea dozei
de 1 g, apoi bilunar i monolunar cu cte 50 mg timp < prelungit pn apar
fenomenele de intoleran sau pn cnd bolnavul nu mai | rispunde la crizoterapie
(terapia cu sruri de aur).
Accidentele crizoterapiei sunt frecvente i constau din: eritem, erupii, | dermatite aurice,
hepatopatii aurice, trombocitopenii, rar agranulocitoze. Eozinofilia anun adesea
fenomenele de intoleran.
Principalele preparate remisive clasice utilizate n terapia poliartritei reumatoide

Medicaia imunosupresiv: preparate ca Azothioprin, Chlorambucil i Ciclofosfamid
sunt indicate n formele severe cu manifestri vasculare.
Methotrexatul n doze mici (7,5 - 15 mg/spL) timp de 2 ani are efecte favorabile
n 60% din cazuri, dup prerea unor autor nsoit de acid folic 1-zi
Tratamentul este grevat de numeroase efecte secundare; greuri, vrsturi, ulceraii
bucale, erupii cutanate, citopenie, ciroza hepatic.

Se mai indic n tratamentul PR i alte metode speciale:
plasmafereza, limfafereza, iradiere limfocitar total precum si sinoviorteza pentru
distrugerea chimic sau radioactiv a inflamaiei sinoviale.

Tratament biologic nou.


Medicament Doza uzual Latena pn la
instalarea efectului
Toxicitate Obs.
Methotrexat 7,5 - 25 mg/,
sptmn, oral,
im, se
4-6 sptmni intoleran digestiva, stomatit,
hepato-toxicitate, alopecie,
rash.mielosupresie, pneumopatie
fibrozanta (potenial fatal),
teratogen
standardul de aur i prima
opiune n terapia remisiv
Leflunomid 10-20 mg/zi, oral,
se poate ncepe
cu o doz de
ncrcare 3 x
100mg/zi
4-6 sptmni hepato-toxicitate, toxicitate
medular, rash, intoleran
digestive: diaree, teratogen
Persist n organism o perioad
lung de timp (pn la 2 ani)
Sulfasalazin 2000-3000 mg/zi 4-6 sptmni rash, intoleran digestiv,
mielosupresie (rar)
Hidroxiclorochin 200-400 mg/zi 2-4 luni rash, diaree, toxicitate retiniana
Sruri aur (i.m.) 50 mg/
sptmn
3-6 luni rash, stomatit, proteinurie,
mielosupresie, Irombocitopenie
Sruri aur (oral) 3-6 mg/zi 4-6 luni diaree (frecvent) + cele de la sruri
aur (i.m.)
Nu se mai folosesc
Azathioprina 50-150 mg/zi 2-3 luni mielosupresie, hepatotoxicitate,
intoleran digestiv, limfom
D-penicilamin 250-750 mg/zi 3-6 luni rash, stomatit, disgeuzie,
proteinurie, mielosupresie, boli
autoimune
Nu se mai folosete
Ciclosporina A 2,5-5 mg/kg/zi 1-2 luni hipertensiune arterial,
nefrotoxicitate
Ciclofosfamid 1,5-2,5 mg/kg/zi
p.o.)10-15
mg/kg/zi
PEV, bolus)
1-2 luni mielosupresie, cistit hemoragic,
intoleran digestiv, infecii
oportunistice

I.Blocantii TNF alfa difera ca structura moleculara, mecanism de actiune, farmacocinetica.
Infliximabul este un anticorp monoclonal de tip Ig G1 chimeric (soarece-om), care are ca citokina- tinta
TNF alfa. Studiile de farmacocinetica si de eficienta au stabilit administrarea optima dupa urmatoarea
schema:
II. Blocantii de IL-1. Exista un singur blocant de IL-1, si anume anakinra. Ea poate fi utilizata in
poliartrita reumatoida asociata cu alte DMARDs. Evaluarea raspunsului la terapie se realizeaza
utilizand aceeasi indicatori ca la blocantii de TNF alfa, dupa un interval de timp de 16 saptamani. S-a
documentat de asemenea o incetinire a progresiei radiologice. Au fost raportate infectii oportunistice
severe la utilizarea anakinrei mai ales daca este asociata cu blocant TNF alfa. In schimb, anakinra nu
mareste riscul reactivarii tuberculozei pulmonare. De asemenea, anakinra nu are raportata cresterea
incidentei limfoamelor. Rolul sau in terapia poliartritei reumatoide ramane inca incert.
III. Abataceptul este singurul blocant al caii de costimulare, fiind utilizat in tratamentul poliartritei
reumatoide in asociere cu alte DMRADs. Nu este recomandata utilizarea sa in asociere cu anakinra
sau blocanti de TNF alfa. Evaluarea se realizeaza utilizand DAS28, VAS, HAQ-DI, SF-36 si scorul
Sharp. Abataceptul diminueaza progresia radiologica. Infectiile oportunistice severe sau uzuale sunt
mai crescute fata de placebo. Un numar mai mare de infectii respiratorii a fost raportat la bolnavii cu
BPOC. Tot la aceste cazuri s-a raportat o crestere a incidentei cancerului pulmonar, dar nu s-au
consemnat limfoame. Nu se cunoaste efectul pe tuberculoza pulmonara. Doza uzuala este o perfuzie
lunara de 10 mg/kg corp. Sub aceasta doza, efectul se pierde.
IV. Rituximabul este un anticorp monoclonal anti-CD20 administrat in doua perfuzii de 1.000 mg
si o administrare prealabila de 100 mg metilprednisolon. In practica, este indicat la nonresponderii la
anti-TNF alfa si in asociere cu DMARDs. Ameliorarea bolii este urmarita dupa aceeasi indicatori clinici
si radiologici ca la blocantii anti-TNF alfa. In general, urmatorul ciclu de perfuzii este dupa 6-9 luni.
Receptorul CD20 este prezent pe celule limfocitare B mature (cu memorie sau B activate). Nu exista
pe stem si pe plasmocite sau celule dendritice.
Tratament biologic nou.
Combaterea durerii si inflamatiei

1) Medicatie
2) Mijloace fizice
- electroterapia de joasa frecventa - CDD in formula analgetica, curent
galvanic, TENS
- US, laser
- caldura blanda in afara puseelor inflamatorii acute
- masaj
3) Educatie
4) Repaus
- general (8h nocturn, 1h inainte si 1h dupa masa)
- segmentar al mainilor (in puseu maxim 3 saptamani, amelioreaza
durerea si inflamatia in fazele initiale, previne deformarea in fazele
avansate)
5) Postura (umar in semiflexie si usoara abductie, cot in semiflexie 80
si pozitie intermediara de pronosupinatie, pumn in extensie 20-30,
degete - semiflectate )
6) Orteze statice / atele
7) in perioadele de puseu inflamator
pansamente compresive,
comprese aplicate in scop decongestive
TRATAMENTUL funcional al MAINII
REUMATOIDE
Obiective
Conservarea capacitatii functionale a mainii reumatoide,
in primul rand sub aspect musculo-articular
Prezervarea capacitatii functionale restante (pentru
fiecare etapa in parte a bolii)
Adaptarea la activitatile curente in functie de restantul
functional real
Mentinerea autonomiei functionale prin exploatare
maximala a capacitatilor reale restante
Combaterea atrofiilor musculare
programul kinetic adaptat
caldura blanda , uscata/umeda
masaj (bland, resorbtiv, ascendent)
electroterapia de tip vasculotrofic muscular (curentii interferentiali,
curent galvanic)

Cresterea mobilitatii articulare
Kinetoterapie pasiva/ activa ( hidrokinetoterapie)

Combaterea leziunilor secundare de parti moi periarticulare (tendinite,
tenosinovite, bursite)
In stadiul acut imobilizare, aplicatii de gheata, comprese reci cu
solutie de sulfat de Mg, US cu hidrocortizon, laser
Masaj o forma particulare masajul transversal profun dupa
metoda Cyriax
Electroterapie antalgica
Kinetoterapia adecvata stadiului clinic, resurselor functionale si
posibilitatilor reale de compensare

MIJLOACE DE TRATAMENT
I. Medicamentos: terapia de fond, simptomatica, condroprotectoare

IIFizical- kinetic:
aplicatiile de caldura cu urmatoarele efecte: diminuarea spasmului
muscular si a durerii, cresterea extensibilitatii colagenului si a elasticitatii
structurilor periarticulare, accentuarea resorbtiei infiltratelor sau
edemelor; de regula se aplica umeda in PR, uneori sub forma de
hidrokinetoterapie
balneo/hidroterapia
aplicatii de curent galvanic cu urmatoarele efecte: antalgic, miorelaxant,
vasculotrofic; se aplica sub forma de bai galvanice, galvanizari,
ionoforeza
electroterapie (inclusiv ultrasunetul) pentru efectele terapeutice
deosebite analgetice, de asuplizare a structurilor periarticulare,
decontracturant
masajul folosit pentru efectele sale de crestere a circulatiei musculare si
a tonusului muscular (combate atrofiile)
kinetoterapia terapie de fond
MIJLOACE DE TRATAMENT
III.Terapie ocupationala

IV. Terapii alternative
V. Psihoterapia
VI.Tratamentul chirurgical

In timpul puseelor de evolutivitate se indica:
repausul articular, de regula ortezat
- orteze de repaus
- orteze de corectie (a deformatiilor)
- orteze de functiune
kinetoterapia este numai activa si se efectueaza in limita
functionala
se lucreaza fara durere
Kinetoterapia Obiective:

Prevenirea deformarilor si a atitudinilor vicioase
Mobilizarea pumnului in
flexie-extensie se va
face asociind un grad de
inclinatie cubitala

Tonifierea cubitalului
posterior (daca nu este
luxat anterior)
mobilizare activa contra
rezistenta opusa de
kinetoterapeut
Deviatia cubitala a degetelor si radiala a carpului
Deviatia cubitala a degetelor si radiala a carpului
Solicitarea exagerata a degetelor in
directie cubitala este contracarata de:

- integritatea ligamentelor colaterale
(repaus articular local, orteza);

- pentru index - forta musculara
suficienta a primului interosos
dorsal ( tonifiem prin contractii
rezistive) ;

- pentru auricular - forta suficienta a
opozantului (tonifiere)
Tonifierea flexorilor comun profund si superficial al
degetelor
Tonifierea aparatului extensor al degetelor
Degetul in gat de lebada
Program kinetic : - tonifierea flexor comun superficial degete
- tonifierea extensorilor pumnului
Mana la marginea
mesei, cu fata palmara in
jos, degetele flectate
Se executa activ, apoi
activ cu rezistenta,
extensia pumnului
asociata cu inclinatie
cubitala
Rezistenta se aplica
pe metacarpianul V
Deformatia in butoniera
Tonifierea flexorului comun profund degete
Flexie-extensie la nivelul MCF
Nu se fac mobilizari in flexie a IFP (se evita alunecarea bandeletelor
laterale ale aparatului extensor)
Miscarile active se realizeaza doar la o singura articulatie cu imobilizarea
articulatiilor care nu trebuie sa participe la miscare
Extensia activa contrarezistenta a artic IFP cu
mentinerea in flexie a artic MCF
Mobilizarea activa a artic MCF cu IF
mentinute in rectitudine
Policele in Z
In faza incipienta - mobilizarea policelui in abductie si
opozitie + imobilizarea IF si MCF in rectitudine pentru a
preveni hiperextensia F2






In faza tardiva mentinerea pensei police-digitale prin
mobilizarea articulatiei trapezo-metacarpiene si a
indexului
Policele in Z
Mana pe masa cu fata palmara in jos,
policele la marginea mesei, departeaza
policele, il duce inaintea planului
celorlalte degete, rezistenta pe primul
metacarpian
Mana cu fata dorsala pe masa se roteaza
puternic policele si se opune bazei
degetului IV
Policele in Z
Mana cu fata palmara
in sus, flexia falangei
proximale pe primul
metacarpian, policele
este dus inauntru,
rezistenta pe fata
palmara a falangei I
Mentinerea sau cresterea mobilitatii articulare
Mobilizari active, eventual active ajutate, de preferinta in
apa

Exercitiile pasive pot fi necesare pentru a atinge un
maxim de amplitudine

Exercitii izotonice cu sau fara rezistenta moderata sau
descrescanda la finalul miscarii pentru a nu fi activat
antagonistii

Tehnici de facilitare neuromusculara Kabat

Stretching activ si pasiv in faza subacuta si cronica
Mentinerea sau cresterea mobilitatii articulare
Mobilizari active, eventual active ajutate, de preferinta in
apa

Exercitiile pasive pot fi necesare pentru a atinge un
maxim de amplitudine

Exercitii izotonice cu sau fara rezistenta moderata sau
descrescanda la finalul miscarii pentru a nu fi activat
antagonistii

Tehnici de facilitare neuromusculara Kabat

Stretching activ si pasiv in faza subacuta si cronica
ORTEZE
Clasificare:
I. tipul de mobilizare articulara:

Statice
1) mobilizarea sau limitarea jocului articular
2) pozitionarea si mentinerea corecta a axului articular
3) efect antialgic
4) evitarea sau limitarea redorii
5) combaterea aparitiei contracturilor musculare
6) controlul tendintei la deformari, deviatii articulare si periarticulare
7) suport nocturn sau pe toata durata zilei (in fazele acute)

Dinamice
1) corectia progresiva a fortelor de deformare
2) intretinerea tonusului muscular si cresterea fortei musculare
3) intretinerea calitatilor elastice ale structurilor articulare si periarticulare
4) mentinerea activitatii musculare normale
5) intretinerea schemelor de miscare
ORTEZE
II. obiectivul terapeutic

Orteze de repaus si de protectie articulara prin care se
urmareste:
- pozitia de protectie articulara
- evitarea sau limitarea redorii
- controlul durerii
- controlul tendintei la deformari/deviatii articulare si periarticulare
- asigurarea unei maini functionale

Orteze de corectie (rigide sau dinamice)

Orteze de substitutie functionala (statice sau dinamice)
ORTEZE
II. obiectivul terapeutic

Orteze de repaus si de protectie articulara prin care se
urmareste:
- pozitia de protectie articulara
- evitarea sau limitarea redorii
- controlul durerii
- controlul tendintei la deformari/deviatii articulare si periarticulare
- asigurarea unei maini functionale

Orteze de corectie (rigide sau dinamice)

Orteze de substitutie functionala (statice sau dinamice)
Orteze de repaus
Orteza de repaus de tip pumn-mana
Pumn - extensie
20-30, deviatie
ulnara 5-10
Police in opozitie
si abductie
Degete - usor
semiflectate
la nivel volar,
varful degetelor
1/3 proximala a
antebratului
Orteze de repaus
Orteza de police
Imobilizeaza pumnul
si CMC police
Permite miscarea
MCF si IFP police
pe fata volara :
creasta palmara 1/3
proximala antebrat
Utila in dureri intense
ale CMC police
Orteze de corectie
Orteze de corectie pentru degetul in butoniera si in gat
de lebada

- orteza de tip inelar, cu sprijin in
trei puncte in functie de tipul
deformatiei.
Orteze dinamice
Orteza dorsala dinamica functionala
- asista extensia MCF
Orteza de corectie dinamica
- exercita o minima tractiune la nivelul IFP
TERAPIA OCUPATIONALA (Ergoterapia)
Obiective generale:
ameliorarea durerii si inflamatiei
combaterea/ ameliorarea atrofiilor musculare
ameliorarea/ compensarea limitarii mobilitatii articulare
prevenirea/ compensarea contracturilor/ retracturilor (si a
altor leziuni de parti moi)
prevenirea/ compensarea deformarilor
articulare
ameliorarea modificarilor circulatorii
combaterea/ ameliorarea demineralizarii osoase
Deviatia cubitala a degetelor

Prevenirea ei se realizeaza prin:
folosirea prehensiunii bidigitale termino-terminale
evitarea prehensiunii termino-laterale si subtermino-laterala
(accentueaza deviatia)
in performarea prehensiunii polici-digito-palmare se va evita
pronatia


Activitati recomandate:
- Scris cu inele corectoare
- Confectionarea margelelor din hartie
- Rularea unei fesi sau a altor
materiale in directie radiala
- Imprimarea materialelor folosind
stampila cu maner conic sau rulou
- Folosirea prehensiunii bimanuale
pentru suplinirea prehensiunii digito-
palmare

Deformatia degetelor in gat de lebada
Activitati recomandate:
Cusut
Brodat cu acul
Impletit cu andrelele
Crosetat

Deformatia degetelor in butoniera
Activitati recomandate:
Insirarea margelelor pe ata
Insirarea margelelor de diferite dimensiuni
Cusut, brodat

Deformatia policelui in Z
- aceleasi activitati ca pentru deviatia cubitala
Terapia ocupationala trebuie sa asigure:
Protectie articulara
Prudenta fata de durere reducerea
activitatii in functie de intensitatea
durerii
Modificarea schemelor de miscare
- Distribuirea greutatii pe mai multe articulatii :
Se foloseste o arie maxima a palmelor pentru
sustinerea unui obiect, cu degetele in extensie si
articulatia radio-carpiana in extensie sau pozitie
neutra cu cotul in unghiuri variabile de flexie
- folosirea articulatiilor mari pentru anumite
actiuni: Se foloseste palma sau marginea
cubitala pentru impingerea unui obiect (nu se
folosesc varfurile degetelor)
Folosirea articulatiilor in pozitiile cele
mai stabile si functionale
Reducerea efortului
Evitarea pozitiilor care favorizeaza
deformarile
Conservarea energiei
CONCLUZII
Tratamentul functional al mainii reumatoide:

Trebuie sa fie precoce
Trebuie sa fie continuu
Trebuie permanent adaptat fazei evolutive a
fiecarui pacient
Trebuie adaptat tipului de deformare existent
Trebuie adaptat restantului functional real de
etapa
Trebuie adaptat necesitatilor functionale
obiective ale subiectului