CURS CMF 3

1. PATOLOGIA TUMORALA A STRUCTURILOR CMF

2. PATOLOGIA DE GRANITA ORL-CMF
3. ABORDUL CHIRURGICAL AL AFECTIUNILOR CMF

1. TUMORILE ORO-MAXILO-FACIALE

Tumorile sunt neoformaţii cu dezvoltare autonomă rezultate din înmulţirea celulelor

organismului, adulte sau embrionare a căror structură histologică se aseamănă uneori cu structura
ţesutului din care derivă şi care au tendinţă de a se multiplica nelimitat.

PRECANCERUL este o noţiune care înmănunchează o serie de tulburări locale şi generale ce

premerg leziunea canceroasă.

Starea precanceroasă poate evolua spre cancer - formă clinică ireversibilă - sau poate involua
prin înlăturarea factorilor locali şi generali care au contribuit la instalarea ei.

Au de obicei aspect clinic banal, cu sau fără modificări histologice. Leziunile precanceroase mai
frecvent întâlnite în cavitatea bucală sunt:

1. Leucoplaziile :
- manifestate prin apariţia unor pete albe pe mucoasă;
- leucoplazia simplă diskeratozică cu caracter cronic - se caracterizează prin îngroşarea
epiteliului - keratinizare - infiltraţia ţesutului conjunctiv subepitelial ( plăci albe sidefii,
lăptoase, netede, cu lizereu congestiv uneori);
- se localizează înapoia comisurilor, mucoasa obrajilor, marginile şi faţa ventrală a limbii;
- rămâne staţionată mult timp, alteori se extinde şi sub acţiunea factorilor iritativi, aspectul
se schimbă, se îngroaşe la suprafaţă, apar eroziuni cu tendinţă la malignizare.

2. Lichenul plan - se localizează pe mucoasa obrajilor, limbă, bolta palatină, sub formă de plăci
albicioase cenuşii, în cercuri sau reţea discontinuă, striuri albicioase; malignizarea este rară.

3. Glositele cronice cele romboidale pot degenera malign.

4. Cheilitele

- leziuni inflamatorii cronice ale buzelor;

- cheilita aposteomatoasă cronică dată de hipertrofia glandelor labiale, are potenţial mare
de malignizare, caracterizată prin îngroşarea persistentă a marginilor buzelor.

5.Tumori benigne - în general tumorile de granulaţie nespecifică, chisturi, condroame,

papiloame, tumori mixte, adenoamele, nevi pigmentaţi, etc.
6. Cicatricile - mai ales consecutive arsurilor, lupusul tuberculos, datorită expunerii la factorii
fizico-chimici, iritativi, cronici, locali.

7. Iritaţiile mecanice - carii cu margini ascuţite, proteze defectuoase, resturi radiculare, produc
ulceraţii pe limbă, mucoasa jugală, buze. Se vindecă prin suprimarea factorilor locali.

8. Eritroplazia - se caracterizează prin: plăci roşii net delimitate, catifelate pe mucoasă.

9. Xerodermia pigmentară - rară manifestată prin: pigmentări, roşeaţă, atrofie şi descuamare a

buzelor.

FORMELE DE DEBUT IN CANCERELOR ORO-MAXILO-FACIALE

- leziuni de suprafaţă pe mucoasă sau piele;
- în grosimea părţilor moi (limbă, planşeu, obraji, os-
- în cavităţile anexe (sinus, fose nazale)

Se pot prezenta sub formă de:

- eroziuni, fisuri, ulceraţii - pe suprafaţa mucoasei;
- formaţiuni de tip proliferativ;
- formaţiuni nodulare, interstiţiale;
- leziuni profunde de tip distructiv sau proliferativ, endoosoase sau în cavităţile profunde.

CLASIFICAREA TUMORILOR
A. Tumori benigne ale părţilor moi:
- obrazului
- buzelor
- limbii
- planşeului

B. Tumori maligne ale părţilor moi:

- epiteliomul obrazului
- epiteliomul buzelor
- epiteliomul limbii
- epiteliomul planşeului

C. Tumorile maxilarelor:
1. Pseudotumori:
- epulidele
- tumori cu mieloplaxe
2. Tumori dentare:
- chisturi
- adamantinomul
- cementoblastomul
- odontomul

3. Tumori benigne ale maxilarelor

- fibronul
- condromul
- osteomul
- mixomul
- angiomul

4. Tumori maligne ale maxilarelor

- sarcomul
- epiteliomul

5. Distrofiile şi leziunile maxilarelor în bolile de sistem

TUMORILE BENIGNE ALE PĂRŢILOR MOI ORO-MAXILO-FACIALE

Tumorile obrazului, buzelor, limbii, planşeului, cavităţii bucale

I. Tumorile chistice - se dezvoltă din glandele regionale, resturi epiteliale, embrioane,

excepţional parazitare.

1. Chisturile sebacee - se formează prin obliterarea lentă a canalului excretor al glandei sebacee
(sunt mai frecvente pe oraz, buze).

2. Chisturi dermoide - frecvente la planşeu. Au origine embrionară din inclavarea ectodermului

în mezoderm sau din resturi ale primului şi al doilea arc branhial. În interior conţin o pastă
cremoasă cenuşiu-gălbuie, rar fire de păr, formaţiuni cartilaginoase, osoase, dentare.

Diagnosticul se bazează pe existenţa formaţiunii tumorale ce deformează regiunea endo şi

exobucală.

3. Chisturi mucoide (mucocelul):

- se formează prin obliterarea canalului excretor al glandei salivare;

- se dezvoltă pe buze, obraji, limbă;
- se prezintă ca formaţiuni hemisferice proeminente de 4-8 mm, acoperite de o mucoasă
subţire, transparentă, având o culoare albastră-verzuie;
 - se deschide spontan, frecvent, evacuându-se un lichid, filant, vâscos, mucos ca albuşul de
ou.

Tratament = extirparea.
4. Chisturi parazitare - foarte rare.

Chisturi hidatice - în regiunea geniană sunt: hematogene, au membrană periferică, foarte subţire,
în interior conţin un lichid clar ca apa de stâncă, în care plutesc hidatide (cârlige specifice).
Reacţia Cassoni sau Weiberg-Pîrvu , sunt specifice.

Tratament = extirparea.
5. Chisturi coloide - apar în limbă, provenind din celulele tiroidiene izolate. De obicei sunt
situate în baza limbii formând aşa numita guşă linguală.

6. Ranula (grenouilleta) sau broscuţa. Este o tumoră chistică a planşeului bucal cu aspect de
"guşă de broască", având un conţinut filant ca albuşul de ou; îşi are originea în resturile
embrionare ale canalului tireoglos sau arcurile branhiale; apar la tineri şi copii, au evoluţie lentă
apoi cresc rapid până la 6-8 cm; lichidul se deosebeşte de salivă prin aceea că nu conţine ptialină
şi rodanat de potasiu; aspectul clinic are forma unei tumori ce bombează sublingual unilateral;
dgs. diferenţial se face cu chisturile dermoide care sunt mediane şi au un conţinut păstos.

II. Fibroamele - se dezvoltă pe mucoasa jugală, buze, palat,creasta alveolară; se formează din
straturile celulare profunde ale submucoasei, membrana parodontală sau periost; au aspect
nodular, bine conturat; la nivelul gingiei poate fi difuz - fibromatoza gingivală la care se impune.

Diagnostic diferenţial cu hiperplaziile gingivale.

III. Lipoamele - sunt alcătuite din ţesut adipos susţinut de o stromă conjunctivă. Ele pot fi
încapsulate, boselate, difuze, cu consistenţă moale, elastică.

Angioamele - sunt tumori vasculare ;- hemangioame - alcătuite din sistem vascular sangiun şi
limfangioame - alcătuite din sistem vascular limfatic.

IV. Hemangioamele cresc din endoteliu vascular formând vase, sunt de obicei congenitale şi se
dezvoltă după naştere. Clinic, au aspect de tumori roşii sau albăstrui-violacee(în funcţie de
proporţia de oxigen din sânge). Aceste tumori se pot prezenta sub formă de :

- pete simple lenticulare;

- hemangioame stelate conţinând un vas central cu vase radiale;
- pete omogene colorate roşu- violaceu "pete de vin";
- hemangioame tuberoase - aspect tumoral, proeminente, polilobate, depresibile, îşi
modifică volumul cu poziţia capului;
- hemangioame cavernoase - profunde - lacuri sanguine.
Se pot tromboza formând cicatrici fibroase sau pot produce fleboliţi prin impregnări de calciu.

Clinic se prezintă ca tumori, elastice, depresibile, voluminoase, invadante în ţesuturi pe care le

disociază.

Tratamentul constă în injecţii la periferia tumorii cu soluţie de chinină şi antipirină câte 2,5 g
dizolvată în 10 g apă distilată, apoi extirparea chirurgicală.

Limfangioamele se formează prin proliferarea vaselor limfatice. Se localizează de obicei pe

buze, palat, faringe, reg.latero-cervicală.

TUMORILE MALIGNE ALE PĂRŢILOR MOI ORO-MAXILO-FACIALE

Se pot dezvolta în obraz, buze, limbă şi în planşeul bucal.

Epiteliomul obrazului
Factori predispozanţi:
- intoxicaţii cronice - exo-endogene(lues, T.B.C., tabagism);
- leziuni cronice - microtraumatisme repetate, carii, proteze dentare - ulceraţii
proliferative - cicatrici post-lupice, postcombustionale - keratopatii de tip
diskeratozic - leucoplazie, lichen plan;
- tumori benigne papiloame, tumori mixte.

Forme anatomo-patologice:
Se prezintă sub formă de:
- carcinoam spino-celular, bazo-celular, mixt şi nediferenţiat;
- nevocarcinoame;
- cancere glandulare - adenocarcinoame

- cilindroame

Localizare: debut - apare pe mucoasă, pe linia interdentară, în şanţurile vestibulare, la comisuri,

interstiţial sau cutanat.

- debutul poate fi sub formă de nodul, în perioada de stare evoluează sub formă de :
- ulceraţie - pierdere de substanţă, neregulată, fund murdar, margini neregulate, bază dură;
- formă infiltrativă - bloc indurat, tulburări funcţionale, trismus, tulburări de masticaţie,
fonaţie, halenă fetidă.

Evoluţie: - rapidă la formele mucoase - invazia precoce a maxilarelor, perforaţia obrazului,

adenopatii, hemoragii repetate.

Tratament: - exereză largă cu margine de siguranţă, evidare ganglionară completă cu

radioterapie de contact (Chaoul).
Radioterapie semiprofundă sau profundă, telecobalt, betatronoterapia, implante interstiţiale cu
ace de Radium, Iridiu, Aur radioactiv.

Epiteliul buzelor este foarte frecvent.

Cauze: iradiaţii solare(cheilită actinică) iritaţii locale, diskeratoze, leucoplazii.

Anatomie-patologică: epiteliom spinocelular, bazocelular şi epitelioame glandulare de la

glandele salivare mici.

Localizare - superficială sau interstiţială - de obicei 1/2 distanţă de linia mediană şi comisură,
apoi se extinde şi dă adenopatii precoce submentoniere submandibulare.

Debut:

- pe roşul de buze sub formă de fisură, proeminenţe verucoase, acoperite de cruste, apoi
ulceraţie cu marginile şi baza indurată. În perioada de stare îmbracă:
- forma vegetantă - formă proliferativă, polilobată, proeminentă, dură, neregulată, roşie-
violacee, sângerândă, fisuri, cruste.
- forma distructivă (ulcerativă) - pierdere de substanţă cu contur neregulat, margini
reliefate, indurate, roşii-violacee, baza infiltrativă, fundul ulceraţiei acoperit de crustă
spre tegument şi necrotic spre mucoasă(alb-cenuşiu) muguri vasculari sângerânzi.

Evoluţie - ganglioni măriţi de volum, mobilizabili, nedureroşi, duri la grupele ganglionare

submentoniere, submandibulare sau jugulocarotidiene, uneori bilateral. Tumora se extinde la
toată buza, invadează comisura, obrazul, osul mandibular, ganglionii se fixează, se instalează
caşexia canceroasă.

Diagnostic diferenţial - cu T.B.C., şarcru sifilitic, ulceraţii traumatice.

Prognostic: 70-80% vindecare prin tratament chirurgical şi cu agenţi chimici.

Epiteliomul limbii
Gravitatea deosebită prin: evoluţie rapidă, metastaze precoce, suferinţe mari, dificultate la
tratament.

Factorii predispozanţi- ulceraţii prin iritaţii cronice, leucoplazie, lichen plan, glosite cronice.

Localizare - margini, faţă ventrală, vârf, bază sau interstiţial.

Anatomo-patologic - forme spino-celulare, mai rar carcinoame grandulare, cilindroame.

Simptomatologie - în formă ulcerativă - debutează: eroziune, ulceraţie pe marginile limbii,

foarte dureroase.

În forma interstiţială: - nodul intraparenchimatos sau infiltrat.

Perioada de stare: ulceraţie vegetantă, neregulată, cu margini îngroşate, dure, proeminente,
burjoni roşietici, sfacele cenuşii fetide, infiltraţie în bază, sângerează uşor, dureri nevralgiforme,
imobilitate, invazie în planşeu, epiglotă, tulburări de fonaţie, masticaţie, deglutiţie, adenopatie
unilaterală apoi bilaterală şi bloc ganglionar.

Tratamentul chirurgical: rezecţie(glosectomie) în cazurile limitate terapie radiantă.

Epiteliomul planşeului bucal poate fi primitiv sau secundar de la cancerul limbii sau
mandibulei; localizare în regiunea sublinguală, anterior mai rar, posterior foarte frecvent.

Anatomo-patologic: spinocelular, de obicei; rar carcinoame, glandulare.

Simptomatologie - debutează ca o ulceraţie superficială sau fisură care se indurază, sau ca nodul
interstiţial, apoi evoluează sub formă ulcero-infiltrativă sau vegetantă, mai rar. Leziunea
invadează precoce mandibula, limba. Tulburări funcţionale foarte accentuate, rigiditate,
hipersalivaţie, fetiditate accentuată.

Tratament chirurgical în leziuni limitate - radioterapia, constituie tratamentul de elecţie.

TUMORILE MAXILARELOR:
Clasificare:
1. Pseudotumori
2. Tumori dentare - legate de sistemul dentar/ de origine dentară
3. Tumori propriuzise

1. Pseudotumori - sunt tumori de granulaţie cu aspect proliferativ rezultate din reacţia ţesuturilor
la infecţii sau iritaţii cronice hiperplazii ale ţesutului conjunctiv.

Ele sunt specifice: - lues, T.B.C., actinomicoză, lepră şi nespecifice: epulisul şi tumora cu
mieloplaxe.

Epulidele (epi=pe, ulon=gingie) sunt tumori cărnoase, localizate pe procesul alveolar, gingie, au
evoluţie lentă, nu dau metastaze, nu dau adenopatii, sunt cauzate de iritaţii cronice.

Clasificare:
a) epulis granulomatos simplu, în care predomină ţesutul conjunctiv tânăr.
b) epulis fibros, caracterizat prin predominenţa ţesutului conjunctiv adult fibros.
c) epulis osteogen, conţine travee conjunctive, lamele osoase, osteoblaste.
d) epulis teleangiectatic, conţune vase de neoformaţie.
e) epulis mixomatos, cu celule stelate.
f) epulis de celule gigante, celule gigante multinucleate.

Simptomatologie: aspect înmugurit, roşu-violaceu, moale sau dur, pediculate sau sesile,
mobilizează dinţii din zona tumorii, au dimensiuni 1-5 cm.
Tratamentul constă în:

- extirparea şi electrocoagularea marginilor gingivale.

Tumora cu mieloploxe
Este o pseudotumoră giganto-celulară, centrală, endoosoasă.

Anatomo-patologic: formaţiune cărnoasă, plină, boselată, care distruge osul şi se exteriorizează

luând formă vegetantă.

Evoluţie benignă, poate recidiva după extirpări incomplete.

Radiografie: imagine de "fagure de albine"(imagine polichistică cu chisturi mici separate prin
septuri osoase).

Diagnostic diferenţial: cu chisturile maxilare, epulisul, sarcomul maxilarului.

Tratament: extirparea cu rezecţie osoasă în ţesut sănătos.

II. TUMORILE DENTARE

Se prezintă sub două categorii:

- tumori legate de sistemul dentar,

- tumori de origine dentară.

1. Tumorile legate de sistemul dentar sunt chistice.

a. Chisturi radiculare - se dezvoltă la vârful rădăcinii dinţilor cariaţi, resturilor radiculare, datorită
infecţiilor apicale cronice. Au o membrană conţinând la interior un lichid serocitrin cu cristale de
colesterină. Au dimensiuni între 1-8 cm. Deformează osul, exteriorizându-se.

b. Chisturile reziduale - se dezvoltă din granulomul apical nechiuretat după extracţie.

c. Chisturile foliculare - se dezvoltă în vecinătatea dinţilor prin degenerescenţa membranei

foliculului adamantin. Apar mai frecvent la copii şi tineri.

d. Chisturile paradentare

- se dezvoltă în vecinătatea dinţilor din resturile epiteliale rămase incluse din mezenchin.
Se întâlnesc următoarele tipuri: - chisturi marginale, situate în vecinătatea molarilor de
minte
- chisturi fisurale, situate între incisivii centrali şi incisivii laterali sau incisivii laterali şi
canin.

e. Chisturi esenţiale

- sunt cavităţi endoosoase fără membrană şi fără conţinut.

 - chisturi mediane interincisive - strict mediane, între incisivii centrali.

Toate chisturile au o perioadă de latenţă (intraosoasă, asimptomatică de obicei);

- perioadă de exteriorizare când deformează osul, subţiază tabla osoasă, dând la palpare
aspecte de minge de celuloid, apoi fluctuenţă.

Se produc deviaţii ale dinţilor.

- perioada complicaţiilor caracterizată prin: - supuraţia chistului prin suprainfectare

producând abcesul itraosos;
- fractura patologică a mandibulei, ruperea peretelui chistului şi formare de fistule;
- degenerescenţa malignă, care este excepţională.

Radiografia: imagine de transparenţă osoasă, rotundă, cu contur net.

În chisturile foliculare se vede dintele inclus.

Tratament chirurgical: constă în extirparea membranei chistice sau marsupializare.

2. Tumorile de origine dentară sunt constituite din ţesuturi proprii dinţilor.

Din acestea fac parte: adamantinomul, cementoblastomul, odontomul.

Adamantinomul se dezvoltă din:

- resturile orgenului adamantin (smalţ);

- resturile celulare inclavate în maxilar;
- din celulele foliculului dentar înainte de erupţie.

Se dezvoltă în grosimea maxilarului, are evoluţie lentă, este mai frecvent la tineri, raportul între
mandibulă-maxilar este de 10/1.

Are două forme:

- adamantinomul solid , este încapsulat, se prezintă ca o tumoră alb-cenuşie, renitentă;
- adamantinomul chistic - este constituit dintr-o aglomeraţie de mici formaţiuni endoosoase
cu aspect de "ciorchine de strugure", cu 1-2 chisturi mari înconjurate de mici chisturi
pline cu lichid filant, citrin, hematic.

În evoluţie prezintă o fază:

- endoosoasă liniştită (asimptomatică) căreia îi urmează;
- faza de exteriorizare, când tumora bombează endo şi exobucal. La palpare se percep zone
renitente alternând cu zone depresibile, fluctuenţă, crepitaţii.
Radioscopic: - un chist mare înconjurat de chisturi mici (imagine de "baloane de săpun").

Diagnostic diferenţial cu chisturi de maxilar, odontomul, tumora cu mieloplaxe, sarcomul.

Evoluţie: creştere excesivă, deformată, dureri prin compresiunile nervoase, poate degenera
malign, recidivează uşor.

Complicaţii: ulceraţie, infectarea tumorii, fractura de maxilar.

Tratamentul: este chirurgical, constând în rezecţii osoase sau extirpare şi chiuretaj.

Cementoblastomul - se dezvoltă din celulele cementoblastice ale parodonţiului, raportul

mandibulă-maxilar este de 9/1.

Evoluează în trei stadii:

- stadiul osteolitic fibromatos;
- stadiul cementoblastic (de organizare);
- stadiul de maturare (masă de cement).

Creşte extensiv, deformează maxilarul, include dinţii vecini pe care îi mobilizează - dureri
spontane; imaginea radiologică variază după stadiu.

Tratament: extirparea.
Odontomul - format din ţesuturi dentare adulte (smalţ, cement, dentină). Se pot manifesta ca:

a. - odontoame satelite(extradentare)

- -coronare (localizare pe colet);

- -corono-radiculare (localizate pe colet);
- radiculare (localizate pe rădăcină).

b. - odontoame izolate

- unice (mici conglomerate din ţesut, dentare în grosimea osului, sau;

- difuze (dispuse difuz în os).

Simptomatologie: pot da compresiune pe nervul dentar.

Radiografie: imagine opacă de condensare osoasă.

Tumori propriuzise
Benigne - fibromul poate fi:

- periferic, localizat pe crestele alveolare ca tumori mici sau central.

 - condromul, format din ţesut cartilaginos hialin, dispus periferic(pericondrom) sau
central(endocondrom).
- osteomul, dispus şi el periferic sau central.
- mixomul, format dintr-o masă gelatinoasă.
- angiomul, este rar, la nivelul osului.

Tratament: extirpare.
Maligne

Sunt tumori heterotipe, formate din celule deosebite de ţesuturile normale. Celulele sunt imature,
neevoluate sau cu aspect embrionar. Au tendinţă la creştere anarhică, infiltrativă, fără limite,
distrug ţesuturile normale, produc metastaze ganglionare şi la distanţă, în alte organe au tendinţă
la recidivă, alterează starea generală.

La maxilare se întâlnesc sarcoame derivate din ţesut conjunctiv(sarcoame) şi epiteliale

(carcinoame).

Sarcomul - se dezvoltă din ţesutul mezenchinal, apare de obicei la tineri, are o malignitate foarte
mare, evoluţie foarte rapidă, produce deformare osoasă pronunţată.

Se prezintă sub două tipuri:

1. sarcomul fuzo-celular
2. sarcomul globulo-celular(cu celule rotunde).

De obicei sunt associate:

- osteosarcomul
- condrosarcomul
- sarcomul pigmentat(melano-sarcomul)

Simptomatologie:
Debutul poate fi central sau periferic.

În forma endoosoasă debutează prin dureri dentare la dinţii indemni la carie, anestezia buzei
inferioare şi a mentonului de partea leziunii (semnul lui Vincent). De obicei se practică extracţia
dintelui respectiv, după care la scurt timp prin alveola dintelui extras burjonează ţesutul tumoral.

În perioada de stare se prezintă sub forma unei mase tumorale voluminoasă, neregulată,
polilobată.

La palpare se percep zone dure alternând cu zone moi, mucoasa este roşie-violacee, apar
vegetaţii, ulceraţii, mobilitate dentară. Adenopatia este tardivă. În stadiul final se instalează
caşexia canceroasă.
Radiografia relevă zone de resorbţie osoasă ce alternează cu zone de condensare, geode, desen
trabecular şters.

Epiteliomul apare peste 40-50 de ani şi poate fi:

- primar - endoosos provenind din resturile epiteliale ale lui Malassez

- secundar sau prin invazia neoplaziilor de vecinătate (buze, obraz, limbă, sinus maxilar,
ganglioni).

Anatomo-patologic: după tipul celulelor se prezintă sub formă de:

- epiteliom spinocelular care este mai malign, invadant, recidivant

- epiteliom bazocelular
- cilindric(cilindrom) cu localizare mai frecventă în bolta palatină.

Epiteliomul maxilarului superior după debut se clasifică în :

- epiteliom de infrastructură
- epiteliom de mezostructură
- epiteliom de suprastructură

Epiteliomul infrastructurii - debutează pe creasta alveolară sub forma unei ulceraţii infiltrative
care se extinde progresiv în suprafaţă şi profunzime, sângerează uşor, are aspect murdar, este
foarte dureros, alteori îmbracă forma vegetantă.

Epiteliomul mezostructurii - are punct de plecare sinusul maxilar, debutează prin dureri vagi ca
în sinuzită, cu scurgeri lichide sanghinilente prin narina respectivă, cacosmie, nevralgie
suborbitară. Este unilateral, târziu se instalează anestezia buzei.

În stadiul de evoluţie, tumora creşte mult în dimensiuni, deformează obrazul şi palatul posterior,
dinţii se mobilizează şi în final invadează groapa zigomatică.

Epiteliomul suprastructurii debutează în celulele etmoidale sau pe peretele superior al sinusului

maxilar. Tumora invadează repede orbita.

Obiectiv, apar secreţii nazale sanghinolente, nevralgii suborbitare, cefalee, edem palpebral,
chemozis. Apar deformaţii ale regiunii geniene, protruzia globului ocular cu scăderea vederii, şi
ulceraţii cutanate.

Radiografic: distrucţie osoasă, lacunară, floconoasă, aspect de "os muşcat".

Epiteliomul mandibulei - se prezintă sub două forme clinice:

 1. Forma superficială sau ulcero-vegetantă, începe cu o ulceraţie a mucoasei care se
adânceşte şi se extinde în suprafaţă, se acoperă de vegetaţii conopidiforme sângerânde. Osul
suferă procese destructive, cu adevărate cavităţi endoosoase, care rup corticala şi invadează
părţile moi, pielea devine aderentă şi se ulcerează.

2. Forma profundă terebrantă are debut endoosos la început bolnavul acuză dureri difuze,
atipice, dureri dentare, iradiante, apoi dinţii se mobilizează şi se extrag. După extracţii, plăgile
alveolare nu se mai închid, apar ulceraţii destructive care se acoperă de muguri cărnoşi,
sângerânzi foarte dureroşi. Prin suprainfectare devin murdare, fetide, apar sfacele şi tulburări de
sensibilitate în teritoriul nervului mentonier (anestezia buzei inferioare şi a mentonului),
adenopatia submentală, submandibulară şi carotidiană.

Examenul radiologic: rarefierea osoasă difuză, aspect de" os poros", "ros de şoarece", "os
muşcat" cu margini neregulate la nivelul corticalei.

Tratamentul este chirurgical, constând în rezecţii osoase asociate cu evidare ganglionară,

asociat cu Röntgen sau radioterapie postoperatorie, sau chimioterapie.

După rezecţia maxilarului superior, în cavitatea restantă se aplică proteza cu opturator.

După rezecţiile de mandibulă se folosesc proteze cu plan înclinat mai rar osteoplastii cu grefon
recoltat din creasta iliacă.

2. PATOLOGIA DE GRANITA ORL-CMF

3. ABORDUL CHIRURGICAL AL AFECTIUNILOR CMF

LEZIUNILE ODONTALE ŞI PARODONTALE

TRATAMENTUL DE URGENŢĂ
PULPITELE sunt procese inflamatorii ale pulpei dentare

Tratamentul de urgenţă în pulpitele acute constă în:

- toaleta cavităţii
- aplicarea unui pansament calmant - buletă de vată cu soluţie de Bonain (fenol, mentol,
cocaină sau dentocalmin)

PARODONTITELE APICALE ACUTE sunt inflamaţii acute ale regiunii periapicale,

producându-se de obicei de la o gangrenă pulpară, care progresând prin canalul radicular la
nivelul apexului dentar, îl infectează.

Tratament: infiltraţii plexale (în dreptul apexului dintelui bolnav) cu Xilină sau Novocaină;
analgetice obişnuite, antiflogistice, decongestionante, antibiotice.
Chirurgical se poate recurge la trepanarea dintelui la nivelul coroanei dentare, cu drenarea
endodontală a colecţiei purulente apicale sau osteotomia transmaxilară ce constă în trepanarea
tablei osoase vestibulare corespunzătoare apexului şi drenarea colecţiei pe această cale.

PARODONTOPATIILE MARGINALE sunt afecţiuni cronice ale paradonţiului marginal. În

general afecţiunea apare după 30-40 de ani, cu o morbiditate foarte mare.

Tratamentul este complex, urmărind oprirea procesului din evoluţie, nerealizând însă niciodată o
“restitutio ad integrum”.

Ca principii:
- tratamentul disfuncţiilor;
- tratament local prin îndepărtarea factorilor iritativi şi confecţionarea de lucrări protetice
de reechilibrare;
- îndepărtarea tartrului sau detartrajul este urmată de un tratament antiflogistic local prin
badijonări cu clorură de zinc 20% sau azotat de argint 2%;
- tratament chirurgical ce urmăreşte îndepărtarea pungilor gingivale şi a ţesutului
patologic, transformarea atrofiei osoase verticale în atrofie orizontală (gingivectomie,
operaţia lambou Neuman-Wittman);
- alimentaţie bogată în vitamine şi săruri minerale.

SUPURAŢIILE REGIUNII ORO-MAXILO-FACIALE

Abcesul vestibular
Tratamentul incizie pe maximul de bombare cu drenaj prin lamă de cauciuc pentru 24-48 de ore

Abcesul palatinal
Tratamentul: incizie cu excizie eliptică în felie de pepene

Abcesul perimandibular extern

Tratamentul: incizie submandibulară pe maximum de bombare cu drenaj prin lamă de cauciuc

Abcesul perimandibular intern sau submucos

Tratamentul: incizie pe mucoasa sublinguală la nivelul maximei bombări

Abcesul obrazului (genian)

Tratamentul: incizie endobucală pe maximum de bombare când colecţia evoluează spre
endobucal, incizie exobucală submandibulară când colecţia evoluează spre exobucal şi incizie
combinată exoendobucală în colecţiile cu caracter extensive
Abcesul lojei maseterine
Tratamentul: incizie endobucală verticală în afara regiunii anterioare a ramului ascendent
mandibular în colecţiile profunde. Incizie exobucală submandibulară de cca. 4-6 cm. în colecţiile
superficiale şi cele profunde cu tendinţă extensivă.
Abcesul limbii
Tratament: incizie endobucală în abcesele superficiale ale porţiunii libere a limbii, practicată în
şanţul paralingual. Incizie exobucală suprahioidian în colecţiile profunde cu tendinţe extensive

Abcesul lojei sublinguale

Tratament: deschiderea se face de regulă pe cale externă submandibulară care asigură un drenaj
eficient, calea endobucală având indicaţii mai restrânse.

Abcesul lojei submandibulare

Tratament: incizie submandibulară de cca.5-6 cm.; se poate folosi şi calea endobucală cu o
incizie situată în şanţul mandibulo-lingual în cazul colecţiilor ce se dezvoltă în recesul lojii

Abcesul lojei submentoniere

Tratament: incizie curbă submentonieră la jumătatea distanţei dintre menton şi osul hyoid

Abcesul lojei parotidiene

Tratamentul: incizie subangulomandibulară uşor recurbată

Abcesul orbitei
Complicaţii: panoftalmia, distrugerea nervului optic sau tromboflebita sinusului cavernos.

Tratament: cât mai precoce la primele semne de supuraţie din cauza complicaţiilor grave.
Incizii în unghiul intern al ochiului pentru colecţiile de origine etmoidală pe marginea inferioară
a orbitei pentru colecţiile din obraz, groapă zigomatică, sinus maxilar şi marginea superioară a
orbitei pentru colecţiile cu punct de plecare sinusul frontal.

Abcesul laterofaringian - loja se întinde până la baza craniului în sus, în jos se deschide spre
loja marilor vase, înăuntru perete lateral al faringelui. Este împărţit de apofiza stiloidă şi
buchetul lui Riolan în spaţiul prestilian şi retrostilian în care se găsesc artera carotidă
internă, jugulară internă, nervii cranieni.
Tratament: incizie endobucală când colecţia bombează submucos, incizie exobucală arcuată
subangulomandibulară nervii cranieni IX, X, XI, XII. Spaţiul comunică înainte cu fosa
intratemporală

Flegmonul difuz al planşeului bucal - cunoscut clasic în patologie sub numele de “angină
Ludwig
Tratament: chirurgical, deschiderea largă pentru a favoriza eliminarea produselor toxice şi o
bună aerisire a ţesuturilor infiltrate, printr-o incizie în potcoavă ce se întinde de la un gonion la
celălalt cu secţionarea tuturor planurilor musculare.

Tratament general - antibioterapie asociată în doze masive, ser antigangrenos, medicaţie

analeptică şi tonicardică şi vitaminoterapie

TRAUMATISMELE REGIUNII ORO-MAXILO-FACIALE

LEZIUNILE PĂRŢILOR MOI
LEZIUNI ASOCIATE ALE PĂRŢILOR MOI ŞI ALE OASELOR

Tratamentul plăgilor oro-maxilo-faciale:

Se desfăşoară în patru etape:

- tratamentul de urgenţă care se adresează tulburărilor grave ce pun viaţa în pericol;

- tratamentul de urgenţă sau imediat al plăgilor (părţi moi şi osoase);
- tratamentul definitiv al leziunilor osoase şi de părţi moi;
- tratamentul reparator tardiv.

Tratamentul de urgenţă al tulburărilor grave ce pun viaţa în pericol

Trebuie acordat de orice medic, indiferent de specialitate. În principiu se procedează
astfel: rănitul adus imediat de la locul accidentului şi degajat de tot ceea ce-i poate jena respiraţia
sau circulaţia; va fi aşezat pe o pătură în poziţia de securitate Arnaud (pe o parte, cu corpul
destins şi cu gura deschisă pentru evacuarea secreţiilor din cavitatea bucală, evitând inundaţia
bronho-pulmonară). Apoi, pe baza unui examen loco-regional se face un bilanţ sumar al
leziunilor, apreciindu-se gravitatea lor. Tulburările vitale care impun măsuri de mare urgenţă
sunt: hemoragia, asfixia şi şocul.

Hemoragia: regiunea fiind foarte vascularizată, hemoragia este abundentă, putând fi în jet sau în
masă, osul maxilar fiind un adevărat "burete sanguin".

Se poate interveni prin:

1.Hemostază prin compresiune pe trunchiurile vasculare corespunzătoare, realizând o hemostază

provizorie. Se efectuează o compresiune în următoarele puncte: marginea inferioară a
mandibulei, înaintea maseterului, pentru artera facială; pe arcada zigomatică, pretragian, pentru
artera temporală superficială; pe tuberculul Chassegnac (faţa anterioară a apofizei transverse a lui
C6, pe marginea anterioară a muşchiului sterno-cleido-mastoidian) pentru artera carotidă externă.

2. Hemostaza prin tamponament compresiv indicată în sângerările în masă şi cele osoase. Se

realizează prin îndesarea compreselor sterile în plagă, acestea fiind menţinute de un bandaj stâns.
Aceeaşi metodă se foloseşte şi în hemoragiile nazale, care sunt oprite prin tamponament nazal
anterior, posterior sau asociat.

În hemoragiile planşeului bucal se folosesc rulouri de comprese aplicate în şanţul paralingual şi

în cel submandibular, apropiate prin fire transfixiante de la mucoasă la piele.

3. Pensarea şi ligaturarea trunchiurilor vasculare: se pot ligatura arterele facială, temporală

superficială şi linguală, când trunchiul se leagă la locul de elecţie.
În plăgile profunde, cu sângerare în masă se poate sutura sau ligatura cu ajutorul unui fir ce
prinde în masă ţesuturile cu vasele deschise. Acest procedeu este indicat mai ales în plăgile
limbii.

Se mai poate practica ligatura arterei carotide externe în triunghiul Farabeuf. Compensarea
pierderii de sânge se face prin transfuzii cu sânge proaspăt izogrup, plasmă şi substituenţi, ser
fiziologic. Nu trebuie neglijată hidratarea pe cale orală a bolnavului.

Asfixia poate fi produsă prin:

1. Obstrucţiile căilor aeriene superioare prin:

- cheaguri de sânge;
- secreţii;
- corpi străini.

2. Inundarea căilor aeriene cu sânge sau aspirarea conţinutului gastric refluat în gură.

3. Căderea limbii înapoi cu obstrucţia orificiului glotic în:

- fracturile bilaterale ale osului mandibular;

- zdrobirea arcului mentonier şi distrucţia muşchilor suprahioidieni;

4. Hematomul şi edemul perifaringian;

5. Prin depresiune brutală a centrilor respiratori datorită traumatismului cranio-encefalic asociat.

Mijloace de combatere a asfixiei:

Se degajează căile aeriene superioare prin tracţiunea limbii în afară cu degetele sau cu pensa "en
coeur"; dacă limba are tendinţa de cădere înapoi se fixează cu un fir de haină sau de nasturele
hainei. Se evacuează apoi secreţiile şi sângele din cavitatea bucală şi se degajează fundul gâtului
cu degetul învelit în compresă, cu comprese montate pe o pensă sau cu aspiratorul de gură.

După degajarea căilor aeriene, dacă respiraţia nu se reia, se trece la respiraţia artificială, cea mai
activă şi eficientă fiind gură la gură sau gură la nas. Se face în ritm de l8/minut, cu ajutorul
practicând masaj cardiac (3/1).

În asfixia prin edem infiltrativ al planşeului, al bazei limbii sau al faringelui se face:

- intubaţie laringo-traheală cu sonda;

- puncţie traheală cu 2-3 ace sau cu un trocar la nivelul membranei intercrico-traheale
(locul de traheostomie);
- traheostomie.
Şocul - în acest caz se face încălzirea bolnavului, reechilibrarea hidro-electrolitică, suprimarea
durerii, tonicardiace, analeptice respiratorii.

Transportul accidentaţilor maxilo-faciali:

Se face în poziţie şezândă, cu capul uşor aplecat la piept. Nu se face în decubit dorsal, datorită
riscului de ostrucţie faringo-laringiană prin căderea limbii, secreţii, cheaguri. Dacă sunt
inconştienţi, şocaţi, transportul se face în decubitul lateral pentru favorizarea circulaţiei cerebrale
şi scurgerea secreţiilor.

Tratamentul de urgenţă al plăgilor oro-maxilo-faciale

Se face după aceleaşi modalităţi ca cele cunoscute în chirurgia generală, respectând însă câteva
principii de bază legate de particularităţile morfofuncţionale ale regiunii. Aceste principii
urmăresc:

- conservarea la maximum a tuturor ţesuturilor: piele, mucoasă, os, dinţi;

- sunt contraindicate exciziile de părţi moi, eschilele largi, suturile forţate cu deformaţii
mari ale feţei;
- în plăgile associate (părţi moi şi părţi osoase) se aplică mai întâi imobilizarea provizorie a
fracturilor şi apoi sutura;
- fragmentele osoase aderente de periost se păstrează, nu se înlătură;
- dinţii se extrag numai când sunt mobili sau împiedică reducerea fragmentelor osoase.

Practicarea tratamentului plăgii constă în: curăţirea mecanică a plăgii, reducerea şi imobilizarea
fragmentelor osoase, sutura plăgilor şi combaterea infecţiilor.

1. Curăţirea mecanică a plăgii: constă în spălarea tegumentelor cu un degresant, ştergerea cu

alcool, irigarea plăgii cu soluţii dezinfectante. Nu se face incizie profilactică.

2. Reducerea şi imobilizarea fragmentelor fracturate:

- se realizează înainte de sutură deoarece manoperele de reducere şi imobilizarea sunt mult

uşurate în plăgile care realizează un acces larg în cavitatea bucală;
- în cazul politraumatismelor, în care leziunile maxilarelor sunt asociate cu leziuni cranio-
encefalice, se temporizează tratamentul fracturilor când acest tratament prezintă riscul de
agravare a leziunilor amintite.

Imobilizarea fragmentelor fracturate poate fi:

- provizorie;
- definitivă.

Reducerea şi imobilizarea de urgenţă a fracturilor este indicată pentru evitarea în timpul

transportului a accentuării deplasării fragmentelor, a durerilor şi a agravării tulburărilor
funcţionale. În plus imobilizarea precoce influenţează pozitiv evoluţia ulterioară a procesului de
consolidare, oprirea hemoragiei şi prevenirea complicaţiilor infecţioase. Ea este indispensabilă
în:

- fracturile bilaterale ale ramurilor orizontale mandibulare (pentru a preveni asfixia prin
căderea limbii);
- disjuncţiile cranio-faciale, când masivul facial se prăbuşeşte înapoi şi jos.

Pentru imobilizarea de urgenţă a fracturilor mandibulare se folosesc următoarele dispozitive:

bandajul mento-cefalic, fronda mentonieră, ligaturile de sârmă, atele de sârmă monomaxilare,
ligaturile intermaxilare, dispozitive perfecţionate.

Fronda mentonieră (bărbiţă sau praştia mentonieră) indicată în:

- fracturile cu decalej vertical al fragmentelor;

- fracturile complete sau incomplete fără deplasare, când poate rămâne un dispozitiv
definitiv.

Este contraindicată în: fracturile cu deplasare mare în plan orizontal şi în fracturile în edentaţii
totale (agravează deplasările).

Se compune dintr-un dispozitiv mentonier care se aplică pe bărbie, confecţionat din sârmă, piele,
stofă, răşini acrilice, în formă de grătar. Lateral dispozitivul este prevăzut cu cârlige pentru
ancorarea gumelor de tracţiune.

Dispozitivul mentonier trebuie acoperit cu vată sau burete. În afară de aceasta mai este un
dispozitiv pericranian fronto-occipital care este confecţionat din bandă elastică (din cameră de
automobil) sau care se prezintă ca o capelină din stofă sau piele. Şi acest dispozitiv este prevăzut
lateral cu cârlige pentru ancorarea dispozitivului mentonier. Pe cârligele dispozitivelor
pericranian şi mentonier se aplică gume pentru tracţiunea elastică ce trebuie să fie bine dozată.

Prin frondă se realizează contenţia mandibulei pe maxilar, care joacă rol de atelă fixă. Bandajele
gipsate mento-cefalice nu sunt indicate în fracturile mandibulare.

Ligaturile de sârmă realizează solidarizarea fragmentelor cu ajutorul unor ligaturi de sârmă

aplicate pe dinţi, de o parte şi de alta a focarului de fractură. Acestea pot fi:

- ligaturi în 8 sau ligaturi hipocratice indicate în fracturile crestei alveolare şi în cele fără
deplasare sau cu deplasări minime;
- ligaturi cu fire separate pe 2-3 dinţi, de o parte şi de alta a focarului, solidarizate între ele
prin răsucire.

Atele monomaxilare:
 - atelă simplă vestibulară, ce se modelează din sârmă şi se fixează cu ligatură de sârmă pe
dinţi;
- atelă dublă vestibulo-linguală.

Ligaturile dentare intermaxilare realizează blocajul fragmentelor osoase mandibulare pe arcada

superioară ce serveşte ca atelă fixă. Blocajul poate fi rigid sau elastic.

Blocajul rigid - sârme legate pe dinţii inferiori şi superiori, pe fiecare fragment şi solidarizate
între ele.

Blocajul elastic - butoni sau cârlige metalice care se fixează pe dinţii cu ligaturi de sârmă pe care
se prind gume de tracţiune elastică.

În fracturile maxilarului superior:

- în cele fără deplasare - bandaj mento-cefalic sau frondă mentonieră în cele cu traiect
orizontal, ce fixează maxilarul pe craniu prin intermediul mandibulei;
- dispozitivul în formă de zăbală, alcătuit dintr-o capelină şi o bară transversal (creion, bară
de lemn), folosit în fracturile orizontale cu deplasare. Maxilarul se fixează pe baza
craniului. Bara transversală care se aplică în dreptul premolarilor nu trebuie păstrată mai
mult de 24 de ore deoarece produce decubitus comisural.
- în fracturile verticale cu deplasare folosim ligatura în 8, atele vestibulare sau dispozitive
preconfecţionate.

Sutura plăgilor datorită particularităţilor acestor regiuni (vascularizaţie foarte bogată) sutura
primară este posibilă, spre deosebire de alte regiuni, chiar după 24-36 de ore. De aceea când nu
avem condiţiile necesare, este preferabilă îndrumarea bolnavului într-un serviciu de specialitate.

Tehnica suturii primare:

În plăgile liniare se face sutura imediat, complet, cu afrontarea corectă a marginilor. Se execută
cu fire separate, subţiri, neresorbabile, de preferinţă păr de cal şi ace atraumatice.

Plăgile periorificiale (pleoape, nări, buze) - la buză se identifică joncţiunea cutaneo-mucoasă,

primul fir aplicându-se la acest nivel. La buza superioară trebuie reconstituit filtrul şi columela.
La nări se începe sutura aripii nazale, apoi, versantul endonarinar şi apoi tegumentul.

În plăgile feţei trebuie luate ca repere şanţurile nazo-geniene, nazo-labiale, columela, cutele
frontale, pentru simetria feţei.

Sunt contraindicate firele de aţă sau mătase (se îmbibă şi lasă cicatrici vizibile), setolină (este
rigidă, nepermiţând alipirea buzelor, plăgilor), agrafele Michel (lasă cicatrici neestetice).

Firele de sutură trebuie să treacă prin marginile plăgii, nu prin profunzime, să fie cât mai dese
(0,5 cm) cu nodul nu prea strâns şi întins.
Plăgile perforate şi penetrante - sutura începe la mucoasă, se aplică câteva fire de catgut la planul
muscular şi ultimul se suturează tegumentele. În plăgile endobucale, când nu pot fi suturate
complet pentru evitarea aderenţelor la nivelul şanţurilor periosoase este indicat tratamentul cu
meşe iodoformate care nu se îmbibă şi nu se alterează timp de 8-10 zile, favorizând granularea
secundară.

Cazuri particulare - fragmentele detaşate complet din pleoape, buze, nas, ureche, trebuiesc
replantate, având în vedere valoarea lor fizionomică. Se poate face autotransplant chiar după 2-3
săptămâni, dacă fragmentele au fost conservate la rece.

Plăgile parotideo-maseterine pot duce la instalarea fistulelor salivare. De aceea, în plăgile

glandulare se face sutura în 2-3 planuri cu pansament compresiv iar în plăgile canalului Stenon
se va reface continuitatea sau se va face derivaţia endobucală a salivei.

Pansamentul în plăgile oro-maxilo-faciale trebuie să fie cât mai sus pentru a nu se îmbiba cu
secreţii. El trebuie menţinut cu benzi şi suprimat cât mai repede, lăsând plaga descoperită.