Tumorile maligne ale buzelor, limbii, planseului, mucoasei jugale, comisurii

intermaxilare, fibromucoasei palatului dur si valului moale

Tumorile maligne ale buzelor
 Epidemiologie

• raport bărbaţi:femei = 30:1

• 50-70 de ani
• buza inferioară.
 Soare
Vant
Praf
UVB 290-320 nm /orele 11-14

MAMAIA , Iulie 2019

 Expunerea prelungită la radiaţii ultraviolete

Keratoză actinică

Cheilită actinică

Incidenţa malignizării: 40-60%

Apare in 88-90% la buza inferioara
Forme anatomo-patologice :

carcinomul spinocelular
carcinomul verucos
carcinomul cu celule fuziforme
carcinomul bazo-celular
carcinomul adenoid chistic ce
provine din glandele salivare accesorii
 Forme de debut

• forma ulcerativă
• forma superficială
• forma nodulară

Elementul ce orientează diagnosticul prezumtiv

este localizarea paramediană a tumorii
 Perioada de stare

Forma ulcero-distructivă Forma ulcero-vegeteantă

Tumori maligne în stadiu avansat
(forma terebrantă)
 Diagnostic diferenţial
1. ulceraţii:
– mecanice : leziuni odontale
– chimice
– herpetice : eruptii veziculoase,cu margini suple/se
remite in 10-14 zile
– ulceratii tuberculoase : sunt suple,acoperite de
depozite murdare,perilezional granulatiile TRELAT
– ulceratiile din sancrul primar : ulceratie cu baza
indurata,fundul ulceratiei de culoare rosie intensa
2. cheilite
3. tumori benigne(evolutie indelungata,fara adenopatie)
- adenomul glandelor salivare mici
- papilomul
- botriomicomul
- chistul mucoid
- hemangiomul
Keratoacantom
pseudocarcinom,etiologie
virala(HPV),crestere rapida,cu
dimensiuni de 1-2
cm,consistenta elastica,acoprit
de cruste,se poate remite
spontan sau trece in carcinom
spinocelular
Fibrom al mucoasei labio-jugale
Angiom al buzei inf.
Mucocel
Adenom de glande salivare mici
 Evoluţie
A. Evoluţie prin contiguitate:
- invazia părţilor moi labio-geniene, vestibulului bucal
şi arcului osos mentonier.

B. Invazia mandibulei
1. Directă
2.Indirectă: prin adenopatia submandibulară
 Evoluţie
• metastaze cervicale la
primul consult - 10-15%
din cazuri
 Evoluţie
• metastaze cervicale în
primul an de la
diagnosticare - 15-25%
din cazuri
 Evoluţie
• metastaze cervicale la
2 ani de la diagnosticare
- aproape toţi pacienţii
Tratamentul multimodal
în tumorile maligne de buză
 Etapa chirurgicală
Obiective:
1. extirparea “monobloc” a tumorii cu margini
libere negative
2. plastia reconstructivă a defectului postoperator
cu refacerea fizionomiei şi funcţionalităţii buzei
3. conduita faţă de ganglionii cervicali
Extirparea tumorii cu margini libere negative
Plastia reconstructivă a defectelor
postexcizionale ale buzei
 Vermilonectomia

Indicaţii:
- tumori maligne
în stadiul de debut
- cheilita actinică
Defecte de până la 1/3 din buză
Plastia în „V” sau “W”
 Defecte între 1/3 şi 1/2 din buză

• tehnica „în treaptă” (Johanson)

• tehnica Karapandzic
• tehnica Abbe (Estlander)
Tehnica „în treaptă”
Tehnica Karapandzic
 Defecte mai mari de 1/2 din buză

• plastie cu lambouri locale (geniene)

• plastia cu lambouri miocutanate regionale
pediculate
• plastia cu lambouri liber vascularizate
Plastia cu ţesuturi din regiunea geniană

Tehnica Camille Bernard modificată

(Prof.dr.Al.Bucur)
TEHNICA A FOST PREZENTATA SI PREMIATA LA CONGRESUL
ASOCIATIEI AMERICANE DE CHIRURGIE OMF
HAWAII 2000
Plastia cu lambouri miocutanate
regionale pediculate
Plastia cu lambouri liber vascularizate
si microanastomozate chirurgical
Conduita faţă de ganglionii cervicali
 Tumorile maligne ale limbii si planseului bucal

• Cele mai frecvente tumori maligne ale cavităţii orale

• Apar mai frecvent la sexul masculin
 Factori de risc
• Planşeul oral constituie un „rezervor decliv” în
care stagnează produşii carcinogeni solubili
 Forme de debut

Pete roşii Leucoplazie

Forme de debut - limbă
 Forme de debut - planşeu
Localizare:
• majoritatea sunt situate paramedian în
porţiunea anterioară a planşeului.
• localizările posterioare au un prognostic
mult mai rezervat .
 Forme de debut - planşeu

Formă de debut ulcerativă Formă de debut vegetantă

Leziunile premaligne sau cu
potenţial de malignizare
 Perioada de stare

Forma ulcero-
Forma ulcero-distructivă
distructivă
„în carte deschisă”
În perioada de stare nu se mai poate preciza
punctul de plecare al tumorii.
Forma ulcero-distructivă
 Perioada de stare

Forma ulcero-vegetantă
Forma ulcero-vegetantă
 Perioada de stare

Forma infiltrativă (scleroasă)

Tumorile porţiunii postsulcale ale limbii

Clinic:
• jenă în deglutiţie
• disfagie, odinofagie

Evoluţie:
• rapidă
• metastaze precoce
 Diagnostic diferenţial
• ulceraţiile:
– traumatice
– aftele bucale
– specifice
• tumori benigne
• chisturi ale planşeului bucal
• litiaza canalului Wharton
• supuraţii
 Evoluţie şi complicaţii
• extindere către mandibulă, amigdale, văl palatin.
 Evoluţie şi complicaţii

• Durerea:
- iniţial jenă dureroasă
provocată de actele
funcţionale şi la contact cu
alimente iritante.
- în evoluţie creşte în
intensitate (prin invazia
nervului lingual)
- limitarea actelor
funcţionale.
Anchiloză
pelvilinguală
 Adenopatia cervicală
• Tumorile maligne pelvilinguale sunt extrem de limfofile
• Mare potenţial de metastazare loco-regională şi la distanţă
• 2/3 dintre pacienţii cu tumori maligne pelvilinguale prezintă
adenopatie cervicală la primul consult de specialitate
 Adenopatia cervicală

• implicare constantă a
ganglionului retrodigastric
(Kuttner I)
• ganglionul
supraomohioidian
 Conduita terapeutică chirurgicală

• tratamentul multimodal este corelat cu:

– localizarea tumorii pelvilinguale
– dimensiunile tumorii
– forma anatomo-clinică
• caracter extrem de limfofil: se recomandă
tratamentul chirurgical cervical
Tumori în T1 de până la 0,5 cm

Exereză - biopsie
 Tumori în T1 şi T2

Glosectomie parţială
 Tumori pelvilinguale în T2, fără
interesarea periostului mandibular

Glosopelvectomie parţială
 Tumori pelvilinguale în T2, fără
interesarea periostului mandibular
Închiderea defectului postoperator:
• închidere per primam la nivelul limbii (sutură margino-
marginală) şi vindecare per secundam a defectului de la
nivelul planşeului
• închidere per primam la nivelul limbii şi aplicarea unei
grefe libere despicate de piele la nivelul defectului
planşeului
• grefă liberă despicată de piele pentru defectul
pelvilingual în întregime
Tumori pelvilinguale în T2
cu interesarea periostului
Glosopelvectomie cu rezecţie osoasă marginală
 Reconstrucţia defectului
Cheiloplastie cu retro-poziţionare
 Tumorile maligne pelvilinguale în T1, T2

Atitudinea faţă de ganglionii cervicali:

• efectuarea evidării cervicale profilactice (cN0)
sau terapeutice (cN+) într-o a doua şedinţă.
• evidarea cervicală bilaterală - indicaţii:
- localizările anterioare
- localizarea din apropierea liniei mediene.
Tumorile maligne pelvilinguale în T3
extinse posterior spre baza limbii
Abord prin osteotomie laterală
 Reconstrucţia defectului oral

• necesită reconstrucţie cu ţesut de volum

suficient
• este indicat un lambou mio-cutanat
– pediculat
– liber vascularizat
Tumorile maligne pelvilinguale în T4
cu interesarea periostului
Hemiglosopelvectomia cu rezecţie segmentară
monobloc cu evidarea cervicală
 Reconstrucţia defectului oral
• refacerea continuităţii osoase:
- placă de reconstrucţie primară,
- se poate asocia grefă osoasă liber vascularizată
fibulară sau de creastă iliacă.
• reconstrucţia părţilor moi şi a celor osoase se poate
realiza:
- separat
- prin lambou liber vascularizat compozit osteo-mio-
cutanat.
 Tumorile maligne pelvilinguale în T4
extinse în hemimandibulă

Invazia n.alveolar inferior

Hemiglosopelvimandibulectomie monobloc
cu evidarea cervicală

- Intervenţie de tip „comando” -

 Hemirezecţia de mandibulă -
variante

Hemirezecţie fără dezarticulare

Hemirezecţie cu dezarticulare
 Reconstrucţia defectului oral
• Vizează refacerea continuităţii osoase şi a defectului
părţilor moi orale.
• Refacerea continuităţii osoase:
- placă de reconstrucţie primară, cu / fără proteză
de condil,
- se asociază sau nu cu grefă osoasă liber
vascularizată fibulară sau din creasta iliacă.
• Reconstrucţia părţilor moi şi a celor osoase se poate
realiza:
- separat
- prin lambou liber vascularizat compozit osteo-mio-
cutanat
Tumori maligne ale
mucoasei jugale
 Epidemiologie

8-12%
dintre tumorile maligne
ale mucoasei orale
 Factori de risc

• Fumat
• Consum alcool
• Microtraumatisme
• Leziuni cu potenţial
de malignizare
Leziuni cu potenţial de malignizare
 Forme de debut

1. Forma ulcerativă 2. Forma vegetantă

 Forme de debut

3. Forma nodulară – debut în gl. salivare mici

 Perioada de stare

Forma ulcero-distructivă Forma ulcero-vegetantă

 Evoluţie

• Infiltrează:
- m.buccinator
- tegument
(„coajă de portocală”)
 Evoluţie
Principalul factor prognostic
=
Profunzimea tumorii
 Diagnostic diferenţial

- ulceraţii traumatice
- afte bucale
- ulceraţii specifice
- tumori benigne
- litiaza canalului Stenon
- supuraţii geniene
Principii de tratament
 a. Formele limitate
Abord oral

Extirparea va depăşi în profunzime muşchiul buccinator!

 b. Formele extinse

Abord cutanat Abord transgenian

Incizia Liston-Nelaton Incizia Truffert
Incizia Weber-Ferguson
Tumorile jugale care invadează
periostul sau osul alveolar
 Evoluţie

Adenopatie precoce

N+ în 50%
dintre cazuri
la primul consult
 Atitudinea faţă de ganglioni

• No evidare cervicală profilactică

• N+ evidare cervicală terapeutică

 Tumori maligne ale
comisurii intermaxilare
 Factori de risc

• Fumat
• Consum alcool
• Microtraumatisme cronice

molari de minte
– poziţie vicioasă
– distrucţii coronare
 Forme de debut

• Forma ulcerativă
• Forma vegetantă Forma nodulară
 Perioada de stare

Forma ulcero-distructivă Forma ulcero-vegetantă

 Diagnostic diferenţial
- ulceraţii traumatice
- ulceraţii specifice
- tumori benigne
- abcesul spaţiului maseterin
 Evoluţie

Extensie spre:
- regiunea amigdaliană
- sp. pterigomandibular
- ramul mandibulei
 Evoluţie

Caracter
extrem de limfofil

Adenopatie
precoce
 Tumori maligne ale
fibromucoasei palatului dur
 Forme de debut

1. Forma nodulară 2. Forma ulcerativă

 Perioada de stare

Forma ulcero-distructivă Forma ulcero-vegetantă

 Carcinomul adenoid chistic

Debut nodular situat în 1/3 posterioară a palatului dur,

cel mai frecvent în şanţul palatin la nivelul molarilor
 Carcinomul adenoid chistic
(Cilindromul)

• cea mai frecventă

formă histopatologică
• origine în glandele
salivare accesorii
• invazie perineurală
• potenţial metastazant
 Diagnostic diferenţial

Formele nodulare
• Abcesul palatinal
 Diagnostic diferenţial

Formele ulcerative
• ulceraţii:
– traumatice
– specifice
– afte
 Diagnostic diferenţial

Formele ulcerative
• sarcom Kaposi
 Evoluţie
• caracter limfofil redus
• prognostic mult mai bun
comparativ cu celelalte
tumori maligne ale
mucoasei orale
 Tratament
Tumoră neaderentă la substratul osos
- Excizie în toată grosimea părţilor moi -
Tumoră aderentă la substratul osos

Excizie largă monobloc

împreună cu substratul osos
Proteza cu obturator
Proteza cu obturator
Proteza cu obturator
 Proteza cu obturator

Protezarea pierderilor mari de substanţă

se realizează în 3 etape:
1. Proteza cu obturator imediată
2. Proteza cu obturator secundară
3. Proteza cu obturator definitivă.
 Etapele clinico-tehnice pentru
obţinerea obturatorului primar
• amprenta preliminară preoperatorie (etapă clinică)
• turnarea modelelor preliminare (etapă tehnică)
• obţinerea portamprentei individuale maxilare (etapă tehnică)
• amprenta funcţională (etapă clinică)
• turnarea modelelor funcţionale maxilare (se toarnă două modele
sau se duplică modelul maxilar) (etapă tehnică)
• realizarea şablonului de ocluzie (etapă tehnică)
• determinarea ocluziei (etapă clinică)
• montarea modelelor în articulator (etapă tehnică)
• reducerea modelului maxilar (etapă clinică)
• realizarea plăcii palatinale de protecţie pe model redus
(etapă tehnică)
Obturatorul secundar
 Etapele clinico-tehnice pentru
obţinerea obturatorului secundar
• realizarea protezei maxilare pe model redus (etapă tehnică)
• amprentarea defectului de maxilar (etapă clinică)
• turnarea modelului final (etapă tehnică)
• realizarea obturatorului – camera cu vid (etapă tehnică)
• îndepărtarea plăcii palatinale şi a meşei iodoformate de
protecţie a defectului (etapă clinică)
• adaptarea şi aplicarea protezei cu obturator intraoral
(etapă clinică)
Tumorile maligne ale
valului palatin
 Forme de debut

1. Forma nodulară 2. Forma ulcerativă

 Perioada de stare
• Forma ulcero-distructivă
• Forma ulcero-vegetantă
• Forma infiltrativă
 Tulburări funcţionale

• Durere
• Odinofagie
• Sialoree reflexă
• Reflux oro-nazal
• Rinolalie
• Halenă fetidă
 Evoluţie

• Caracter invaziv difuz

• Adenopatie precoce
N+ în 30-45%
dintre cazuri la primul consult
• Metastaze precoce
Tratament chirurgical
Tumorile maligne ale
mucoasei gingivale
 Forme de debut

Forma ulcerativă Forma vegetantă

 Simptomatologie

DENTAŢI
• Debut vegetant
(papilomatos)
• Apare în legătură cu o
papilă interdentară
• Se asociază mobilizare
precoce a dinţilor
adiacenţi
• Diagnostic diferenţial:
- epulis
- hiperplazii gingivale
 Simptomatologie

EDENTAŢI
• Debut ulcerativ
• Apare pe fondul unei
leucoplazii
• Deformează creasta
alveolară şi determină
instabilitatea protezelor
• Diagnostic diferenţial cu
- leziunile de decubit
- ulceraţii specifice
 Perioada de stare

Forma ulcerodistructivă Forma ulcerovegetantă

Diagnostic diferenţial
 Evoluţie

• invazia precoce a
periostului şi osului
crestei alveolare
subiacente
 Evoluţie
• adenopatie precoce
 Conduita faţă de limfonoduli

• Localizare mandibulară:
- N0: evidare profilactică
- N+: evidare terapeutică

• Localizare maxilară:
- dispensarizare activă
Pe multi i-am invatat sa traga cu
arcul iar acum am devenit tinta lor