Tumorile maligne ale cavității orale

Cancerul oral este cancerul care se dezvoltă din mucoasa buzelor sau a cavității
orale. Simptomele pot include înghițire dificilă sau dureroasă, noduli noi sau tumefacții la
nivelul gâtului, tumefacții nedureroase în gură sau senzație de amorțeală în gură sau buze.
Prezența și creșterea persistentă a tumorii care îngreunează masticația și limbajul este
motivul pentru care pacienții se prezintă la medic.
Incidență. În ultimii ani, cancerul oral a apărut la nivel global la aproximativ
355.000 de persoane și a dus la 177.000 de decese. Între 1999 și 2015 în Statele Unite,
rata cancerului oral a crescut cu 6% (de la 10,9 la 11,6 la 100.000). Decesele cauzate de
cancer oral în acest timp au scăzut cu 7% (de la 2,7 la 2,5 la 100.000). Cancerul oral are o
rată globală de supraviețuire la 5 ani de 65% începând cu 2015. Aceasta variază de la
84% dacă este diagnosticată atunci când este localizată, comparativ cu 66% dacă s-a
răspândit la ganglionii limfatici din gât și 39% dacă s-a răspândit în părți îndepărtate ale
corpului. Ratele de supraviețuire sunt, de asemenea, dependente de localizarea bolii în
gură. [1]
Factori de risc. Carcinomul cu celule scuamoase orale este o boală a factorilor de
mediu, dintre care cel mai mare este tutunul. La fel ca toți factorii de mediu, rata la care
se va dezvolta cancerul depinde de doza, frecvența și metoda de aplicare a cancerigenului
(substanța care cauzează cancerul). În afară de fumatul de țigări, alți agenți cancerigeni
pentru cancerul oral includ alcoolul, virușii (în special HPV 16 și 18), radiațiile și lumina
UV. Tutunul este cea mai mare cauză unică a cancerului oral și faringian. Este un
cancerigen cunoscut cu mai multe organe, care are o interacțiune sinergică cu alcoolul
pentru a provoca cancere ale gurii și faringelui prin deteriorarea directă a ADN-ului
celular. Se estimează că tutunul crește riscul de cancer oral cu 3,4 – 6,8 și este
responsabil pentru aproximativ 40% din
toate cazurile de cancer oral. [2][3]
O leziune premalignă (sau
precanceroasă) este definită ca „un țesut
benign, modificat morfologic, care are un
risc mai mare decât normal de
transformare malignă”. Există mai multe
tipuri diferite de leziuni premaligne care
apar în gură. Unele tipuri de cancer pe
Fig. 1. Leuoplazie
cale orală încep ca pete albe (leucoplazie) (fig.1), pete roșii (eritroplazie) sau pete roșii și
albe mixte (eritroleucoplazie sau „leucoplazie pătată”). Alte leziuni comune premaligne
includ fibroza submucoasă orală și cheilita actinică.
Simptomatologie. Durere, disfagie, dificultăți de înghițire, dificultăți la mestecare,
perturbarea vorbirii, boli dentale, ulcerație cu sângerări, roncopatie cronică.
Aspecte clinice.
1. La debut. Tumora malignă se prezintă sub forma unor pete roșii, placarde albe
hipertrofice, sau aspectul de leucoplazie pătată. Acestea constituie răsunetul clinic al
evoluției ultrastructurale ale leucoplaziei spre eritroleucoplazie, carcinom în situ și apoi,
după ruperea membranei bazale, spre carcinom invazim.
Aspecte clinice ale carcinomului de debut sunt: forma ulcerativă, forma vegetantă
sau forma infiltratiă, nodulară (endofitică).
2. Perioada de stare. În perioada de stare, caracteristică pentru tumorile maligne
ale părților moi orale este indurarea bazei leziunii, alături de infiltrarea difuză și fixarea
formațiunii. Aria perilezională este congestivă și tumefiată. Inițial durerea este de
intensitate moderată și se declanșează doar odată cu mișcările funcționale. Ulterior
durerea iradiază și se accentuează în intensitate, mai ales în cazul tumorilor cu localizare
posterioară, datorită invadării structurilor profunde.
Aspecte clinice în forma de stare: formă ulceră-distructivă, formă ulcero-
vegetantă, forma infiltrativ-difuză și forma scleroasă. [4].
În forma ulcero-distructivă, se
prezintă cu margini neregulate, evazate și
reliefate. Marginile ulcerației sunt rulate
spre interior și prezintă un versant extern
neted, congestiv, și un versant intern ulcerat,
anfractuos. Fundul ulcerației este murdar,
acoperit cu sfacele fibrino-leucocitare. Sub
acestea se găsesc muguri cărnoși, unii dintre
ei cu aspect hemoragic.
Forma ulcero-vegentantă. Apare pe
un fond ulcerativ o formațiune cu aspect
vegetant, conopidiform, cu margini
Fig. 2. Formă ulcerativ-distructivă
tumorale reliefate, sub forma unui burelet. Suprafața tumorală este brăzdată de șanțuri
mai mult sau mai puțin adânci, acoperite parțial de depozite fibrino-leucocitare, murdare,
fetide. Baza de implantare este fermă, infiltrativă, fără limite precise, de obicei mai
extinsă decât formațiunea tumorală aparentă la examenul clinic.
Forma infiltrativ-difuză și cea scleroasă. Sunt forme mai rare ce apar prin evoluția
difuză a formelor cu debut intraparenchimatos, la nivelul limbii. Se caracterizează prin
deformarea regiunii în totalitate, datorită unei evoluții infiltrativ-difuze, treptate și în care
în stadii avansate efracționează mucoasa, determinând apariția de zone ulcerative ce
alternează cu zone tumorale infiltrative.
Caracteristici specifice ale tumorilor maligne orale sunt invadarea oaselor maxilare
(sau debutul endoosos), versatilitatea acestora (invadând din aproape în aproape, este
dificil de stabilit punctul de plecare) și semnele dentare care se pot manifesta prin durere
la nivelul unuia sau mai multor dinți, sau prin mobilitate dentară. [4]
Diagnostic. În principal, se folosește de examenul clinic atent, folosind sau nu
lupa. Orice zonă de leziune, proliferare, sau nodul va trebui identificată.
Stomatoscopia, folosește un aparat adaptat după colposcop, care oferă o iluminare
bună și o mărire de 16-30 ori a zonei suspicionate.
Colorația intravitală cu albastru de toluidină 1% este o altă metodă de diagnostic.
Colorația se menține după 24 de ore de la aplicarea colorantului și nu se decolorează cu
acid acetic.
Citologia exfoliativă (Papanicolau) folosește produsul recoltat prin raclarea
superficială a zonei suspicionate, etalarea pe lamă și colorare. Stabilirea malignității se
face apreciind modificările componentelor celulare (nuclei, nucleoli, citoplasmă). Această
metodă oferă criterii orientative privind gradul de malignitate al tumorii. Biopsia este
singurul examen care precizează diagnosticul de tumoră [5].
Cu prima biopsie,
anatomopatologul va oferi un
diagnostic de țesut (de exemplu,
carcinom cu celule scuamoase)
și va clasifica structura celulară.
Acestea pot adăuga informații
suplimentare care pot fi utilizate
în stadializare și în planificarea tratamentului, cum ar fi rata mitotică, profunzimea
invaziei și starea HPV a țesutului.
După ce țesutul este
confirmat canceros, se vor Fig. 3. Carcinom scuamos slab diferențiat [6]
finaliza alte teste pentru:
- evaluarea mai bună a dimensiunii leziunii (scanare CT, RMN sau scanare PET cu
18F-fluorodeoxiglucoză (FDG)),
- pentru alte tipuri de cancer în tractul aerodigestiv superior (care pot include
endoscopia cavității nazale / faringelui, laringelui, bronhiei și esofagului numită
panendoscopie sau quadoscopie),
- extensia în ganglionii limfatici (CT) sau ]n alte părți ale corpului (radiografie
toracică, medicină nucleară). Alte teste mai invazive pot fi, de asemenea, finalizate, cum
ar fi aspirația cu ac fin, biopsia ganglionilor limfatici și biopsia ganglionului santinelă. [7]

Tratament. Cancerul oral (carcinom cu celule scuamoase) este de obicei tratat

numai prin intervenție chirurgicală sau în combinație cu terapie adjuvantă, inclusiv
radioterapiei, cu sau fără chimioterapie. Decizia cu privire la care se utilizează se bazează
pe rezultatul funcțional și ratele de complicații.
 Chirurgia. În majoritatea centrelor, îndepărtarea carcinomului cu celule
scuamoase din cavitatea bucală și gât se realizează în primul rând prin intervenție
chirurgicală. Acest lucru permite, de asemenea, o examinare detaliată a țesutului pentru
caracteristici histopatologice, cum ar fi adâncimea, și răspândirea la ganglionii limfatici
care ar putea necesita radiații sau chimioterapie. Pentru leziunile mici (T1-2), accesul la
cavitatea bucală se face prin gură. Când
leziunea este mai mare, implică osul
maxilarului sau mandibulei sau accesul este
limitat datorită deschiderii gurii, buza
superioară sau inferioară este despărțită, iar
obrazul este tras înapoi pentru a oferi un
acces mai mare la gură. Când tumora
implică osul maxilarului sau când
intervenția chirurgicală sau radiația vor
provoca o deschidere limitată severă a gurii,
o parte din os este de asemenea îndepărtată
odată cu tumora.
Limfadenectomie. Răspândirea
cancerului de la cavitatea bucală la
ganglionii limfatici ai gâtului are un efect semnificativ asupra supraviețuirii. Între 60-
70% dintre persoanele cu cancer oral în stadiu incipient nu vor avea afectare clinică a
ganglionilor limfatici, dar 20-30% dintre acești oameni (sau până la 20% din toți cei
afectați) vor avea răspândire clinică nedetectabilă a cancerului în ganglionii limfatici ai
gâtului (numită boală ocultă). Gestionarea ganglionilor este crucială, deoarece
răspândirea la acesta reduce șansele de supraviețuire cu 50%.

Chimio- și radioterapie. Chimioterapia și radioterapia sunt utilizate cel mai adesea

ca adjuvant la intervenția chirurgicală, pentru a controla cancerul oral mai mare decât
stadiul 1 sau care s-a răspândit fie la ganglionii limfatici regionali, fie la alte părți ale
corpului. Radioterapia singură poate fi
Fig. 4. Linia cicatricială după disecția ganglionară
utilizată în locul intervenției chirurgicale,
pentru leziuni foarte mici, dar este utilizată
în general ca adjuvant atunci când leziunile
sunt mari, nu pot fi complet îndepărtate sau s-au răspândit la ganglionii limfatici ai
gâtului. Chimioterapia este utilă în cancerele orale atunci când este utilizată în combinație
cu alte modalități de tratament, cum ar fi radioterapia, dar nu este utilizată singură ca
monoterapie. Atunci când o vindecare este puțin probabilă, poate fi folosită și pentru a
prelungi viața și poate fi considerată îngrijire paliativă, dar nu curativă. [8]

Bibliografie
[1] https://gco.iarc.fr/today/online-analysis-table. Numărul estimat de decese în 2020, la
nivel mondial, ambele sexe, toate vârstele
[2] Tobacco smoking and cancer: A meta‐analysis. Gandini et al, 2007. International
Journal of cancer.
[3] Alcohol Consumption and Cancer of the Oral Cavity and Pharynx from 1988 to 2009,
Goldstein et al, 2010. European Journal of Cancer
[4] Compendiu de chirurgie oromaxilofacială, Alexandru Bucur.
[5] Patologie chirugicală oromaxilofacială. Carmen Vicol, Maria Voroneanu, Dan
Gogălniceanu
[6] 2011 Michael Bonert (https://commons.wikimedia.org/wiki/User:Nephron)
[7] Textbook of Oral Medicine, Oral Diagnosis and Oral Radiology - E-Book, Elsevier.
2010
[8] Concomitant platinum-based chemotherapy or cetuximab with radiotherapy for
locally advanced head and neck cancer. Petreli et al, 2014. Oral Oncology ,Volume 50,
Issue 11