Analiză cost-eficiență a screeningul cancerului colorectal prin colonoscopie virtuală

(colonografie-CT) față de absența/alte metode de screening

Cancerul colo-rectal (CRC) reprezintă cel mai frecvent timp de cancer diagnosticat. În
sfera oncologică, acest tip de cancer a crescut ca incidență de-a lungul anilor ajungând în 2008
până la 13,6% din totalul neoplaziilor diagnosticate și prezintă o mortalitate de 12,3% din totalul
deceselor de cauză oncologică1. Impactul psihologic și social al acestui tip, precum și a altor
tipuri de neoplazii, este bine-cunoscut, iar rata de creștere a incidenței cancerului colo-rectal în
Romania, raportată la schimbarea alimentației către una occidentală, săracă în fibre, este un
motiv de alarmă atât din punct de vedere individual cât și socioeconomic. Romania se află pe
ultimul loc in Europa ca procent de evaluare a populației peste 50 de ani (sub 10%), neexistând
practic niciun program de screening al cancerului colo-rectal organizat la nivel național 2. De
asemenea, există o precaritate sau insuficiență a programelor de educație medicală și de
promovare a prevenției medicale. Teste de screening promovate de-a lungul anilor sunt: teste din
scaun (hemocult (FOBT), depistare ADN, teste imunohistochimice), teste structurale
(colonoscopie (CS), sigmoidoscopie, colono-CT). Ca un instrument de screening relativ nou,
colono-CT/colonoscopia virtuală (CTC) este în fruntea acestei incertitudini. CTC oferă imagini
2D sau 3D ale colonului și rectului. Pledat ca o alternativă minim invazivă la colonoscopie, CTC
oferă potențial mai multe avantaje, inclusiv lipsa cerinței pentru sedarea pacientului, timp scurt
de procedură și risc scăzut de perforare a colonului 3. Utilizarea acestei investigații imagistice ca
metodă de screening rămâne la latitudinea fiecărei țări, dar cu o sensibilitate și specificitate
aproape la fel de ridicată ca a colonoscopiei 4 (dar fără să o depășească) se poate pune problema
implementării acesteia la pacienții de peste 50 ani 5, dar cu analiza pe termen lung a costurilor
sale și a potențialelor reduceri de cheltuieli din tratarea pacienților oncologici din stadii medii și
tardive, la care se adaugă și terapia paliativă. Cu toate că România reprezintă o țară defavorizată
din punct de vedere economic, cu un sistem sanitar social cu buget redus față de țările vestice 6,
România este în topul european al pacienților diagnosticați cu stadiu 3 sau stadiu terminal 7.
Costurile tratamentelor chimioterapice și chirurgicale, ale spitalizării de lungă durată, ale
asistenței sociale și ale îngrijirilor paliative se presupun a fi imense pentru acești pacienți
diagnosticați tardiv. Raportul cost-eficiență al procedurii de colono-CT a fost analizat în ultimul
deceniu în diferite țări occidentale, cu sisteme sanitare diferite și față de metode de screening
diferite.

Din punct de vedere al eficienței, prin compararea preciziei CTC pentru diferitele
dimensiuni ale polipilor [minuscul (≤5 mm), mic (6-9 mm) și mare (≥10 mm)] și pentru diferitele
etape ale CRC (adică localizate, regionale și îndepărtate) cu cele ale colonoscopiei, toate
modelele de simulare disponibile în literatură indică în mod constant eficacitatea CTC în
reducerea atât a incidenței CRC, cât și a mortalității, variind de la 40% la 77% pentru reducerea
incidenței CRC și de la 58% la 84% pentru reducerea mortalității CRC8-9.

Informațiile cu privire la costul procedurii sunt diverse și heterogene, cu o medie de 128

de lire sterline în Marea Britanie și 129 euro în Franța 10, costurile în SUA fiind mult mai mari. O
multitudine de studii au urmărit și au demonstrat inițial raportul cost-eficiență benefic între
procedura de screening propriu-zisă și absența oricărei proceduri de screening la nivel
populațional. Principalele variabile de cost în orice program de screening sunt reprezentate de
costul intrinsec/real al testului în sine, costul oricărei lucrări/urmăriri post-test și costul
tratamentului pentru CRC, precum menționat anterior (de exemplu, chirurgie, chimioterapie și
îngrijire paliativă). De-a lungul anilor s-a definit statistic ca orice procedură de diagnosticare,
terapeutică sau operativă într-un anumit sistem de îngrijire a sănătății să fie rentabilă atunci când
suma de bani cheltuită pentru a salva un an de viață este inferioară unui prag arbitrar care este de
obicei stabilit între 50.000 și 100.000 dolari, în funcție de starea financiară a diferitelor sisteme
de sănătate. Dintr-o meta-analiză pe 8 studii 11, 6 din acestea au demonstrat eficiența și beneficiile
economice care reies din folosirea CTC ca metodă de screening pentru CRC, studiile fiind
realizate atât în Europa cât și în Statele Unite, dovedind o cost-eficiența în sisteme sanitare foarte
diverse între ele. Majoritatea metodelor de screening pentru CRC prezintă astfel de raport
benefic între costurile procedurii și reducerea ulterioarelor costuri terapeutice oncologice, iar
CTC demonstrează că poate face parte dintre metodele uzuale de screening din Europa (FOBT,
sigmoidoscopie flexibilă, CS). România, fiind una din puținele țări din UE fără un program exact
pentru prevenirea cancerului de colon, alături de Lituania, poate fi una din țările care să adopte
colonoscopia virtuală ca metodă de screening, ca fiind superioară cvasi-absenței screeningului la
pacienții de peste 50 ani (10%).
 În comparație cu metodele folosite actual în screeningul național (FOBT în Suedia,
Germania, Austria; CS în Polonia, Slovacia; sigmoidoscopie în Spania, Franța, UK ș.a.m.d.)
studiile comparative pentru CTC prezintă rezultate variabile, dar promițătoare. În comparație cu
FOBT sau sigmoidoscopia flexibilă, CTC demonstrează rezultate superioare. Rata de prevenire a
cancerului colo-rectal a fost de 18% pentru CTC și 11% pentru FOBT iar raportul cost-eficiență
incremental al CTC și FOBT a fost respectiv de 3204 și 5458 euro pe ani de viață câștigați 12. În
comparație cu sigmoidoscopia flexibilă, procedura se arată a fi superioară în majoritatea studiilor
dar cu anumite limitări în funcție de dimensiunea polipilor. În ceea ce privește CTC, majoritatea
modelelor disponibile s-au concentrat în principal pe rentabilitatea sa în comparație cu
colonoscopia. Trebuie remarcat faptul că CTC are un preț cu 10-40% inferior colonoscopiei 13.
Totuși când se presupune aceeași frecvență de repetare (adică la fiecare 10 ani), eficacitatea CTC
este probabil să fie ușor mai mică în comparație cu colonoscopia, din cauza sensibilității mai
mici pentru polipii mai mici și a contraindicației pentru leziunile minore iar când se presupune
același cost între cele două proceduri, costul screeningului CTC este probabil să fie mai mare
decât cel al colonoscopiei, deoarece CTC implică o duplicare a costului pentru 10-20% dintre
subiecții CTC-pozitivi care au nevoie de o colonoscopie post-CTC 8. În alt studiu, ratele de
participare la colonoscopie și CTC au fost de 21,5% - și respectiv de 33,6%, indicând o posibilă
complianță superioară a pacienților pentru acest tip de investigație, ținând cont de dificultatea și
disconfortul procedurii colonoscopice. Pe de altă parte, colonoscopia a fost mai rentabilă în
strategiile de screening cu unul sau două investigații pe viață, în timp ce CTC a fost mai rentabilă
în cazul în care au fost efectuate mai multe investigații14.

Concluziile sugerează că introducerea CTC ca o metodă de screening pentru CRC este

benefică, atât din punct de vedere diagnostic cât și din punct de vedere economic, mai ales atunci
când este comparată cu lipsa totală a screeningului, dar și față de alte metode uzuale de screening
precum FOBT și sigmoidoscopia flexibilă. CTC rămâne totuși inferioară colonoscopiei clasice,
una din cele mai utilizate metode de screening național. Pentru a deveni rentabilă și pentru a
putea concura cu colonoscopia în screening-ul bolii, CTC ar trebui să fie oferită la un preț mai
mic sau să conducă la rate de conformitate mult mai bune decât cele asociate cu colonoscopia.
Prin creșterea frecvenței screeningului și îmbunătățirea ratei de diagnostic s-ar putea depăși cost-
eficienta superioară a colonoscopiei. Astfel, alți piloni sanitari rămân importanți și în acest caz,
precum educația sanitară, informarea de către instituții reprezentative, capacitatea bugetară locală
și națională.

Bibliografie:

(1). Ferlay J, Parkin DM, Steliarova-Foucher E. Estimates of cancer incidence and mortality
in Europe in 2008. Eur J Cancer. 2010;

(2). Partha Basu, Antonio Ponti, Ahti Anttila. Status of implementation and organization of
cancer screening in The European Union Member States—Summary results from the second
European screening report. International J Cancer 2017;

(3). Lefere P, Dachman AH, Gryspeerdt S. Computed tomographic colonography: Clinical

value. Abdom Imaging. 2007

(4). Hassan C, Pickhardt PJ, Laghi A, et al. Computed tomographic colonography to screen
for colorectal cancer, extracolonic cancer, and aortic aneurysm: model simulation with cost-
effectiveness analysis. Arch Intern Med. 2008

(5). Stock C, Brenner H Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Vital signs:
colorectal cancer screening among adults aged 50–75 years - United States, 2008.

(6). Healthcare expenditure across the EU. Eurostat

(7). Frank T. Kolligs. Diagnostics and Epidemiology of Colorectal Cancer. Visc Med. 2016

(8). Sonnenberg A, Delco F, Bauerfeind P. Is virtual colonoscopy a costeffective option to

screen for colorectal cancer? Am J Gastroenterol. 1999

(9). Ladabaum U, Song K, Fendrick AM. Colorectal neoplasia screening with virtual
colonoscopy: when, at what cost, and with what national impact. Clin Gastroenterol Hepatol.
2004

(10). Cost-effectivenessof colorectal cancer screening with computed tomography

colonographyaccording to a polyp size threshold for polypectomy. Eur J Gastroenterol Hepatol

(11). Cesare Hassan, Perry J. Pickhardt. Cost-effectiveness of CT Colonography. Radiol Clin

North Am. 2013
(12). Denis Heresbach 1, Pauline Chauvin, Jacques Grolier. Cost-effectiveness of colorectal
cancer screening with computed tomography colonography or fecal blood tests. Eur J
Gastroenterol Hepatol. 2010

(13). Vijan S, Hwang I, Inadomi J, et al. The costeffectiveness of CT colonography in

screening for colorectal neoplasia. Am J Gastroenterol. 2007

(14). MP van der Meulen, I Lansdorp-Vogelaar, SL Goede, et al. Cost-effectiveness of

colonoscopy versus CT-colonography screening for colorectal cancer with observed attendance
and costs. Radiology. 2018