Infarcte în teritoriul arterei cerebrale anterioare

Teritoriul cortico-subcortical: Teritoriul profund (prin artere centrale scurte şi

-faţa internă a lobului frontal şi parietal
-marginea superioară şi o bandă subţire a feţei
externe a emisferelor
-partea internă a feţei inferioare a lobului frontal
-4/5 anterioare ale corpului calos
-septum lucidum
-pilierii anteriori ai trigonului
-comisura albă anterioară
artere centrale lungi –artera lui Heubner):
-capul nucleului caudat,
-partea anterioară a nucleului lenticular,
-jumătatea inferioară a braţului anterior al capsulei
interne,
-hipotalamusul anterior

Infarctul teritoriului superficial ACA

-Hemiplegie predominând la membrul inferior (sau monoplegie)
-hemihipoestezie cu aceeaşi distribuţie
-mutism iniţial urmat de afazie motorie (dacă leziunea este stângă) cu tulburări ale funcţiilor superioare
-tulburări de comportament şi ale funcţiilor instinctuale
-reflexe de prehensiune (grasp reflex)
-apraxie unilaterală stângă

Afazie transcorticala–prin separarea ariilor implicate in producerea/receptia limbajului de restul creierului;

in afazia transcorticala motorie poate repeta o fraza dar apar probleme de producere spontana a limbajului,
fluenta, saracirea limbajului (telegrafic)

Infarctul teritoriului profund ACA

-teritoriul arterei lui Heubner şi ramurilor striate anterioare:
hemipareză controlaterală brahiofacială

Bilaterale în 10% din cazuri

-O singură ACA poate iriga şi teritoriul controlateral
Tablou sever:
-mutism akinetic (suprimarea expresiei verbale, gestuale şi emotive)
-incontinenţă urinară
-reflex de prehensiune bilateral
-uneori paraplegie
 Artera cerebrală mijlocie

Teritoriul cortico-subcortical al ACM Teritoriul profund

-Cea mai mare parte a feţelor externe ale emisferelor, cu
excepţia extremităţii anterioare şi a marginii superioare
(ACA), polului posterior şi a circomvoluţiilor temporale
3,4 şi 5
-Insula
-Substanţa albă subjacentă şi o parte din radiaţiile optice
-Cea mai mare parte a nucleilor striaţi
(putamen, partea externă a palidumului, capul
şi corpul nucleului caudat)
-Capsula internă (partea superioară a braţului
anterior şi posterior)
-Capsula externă şi antezidul

Infarctul sylvian superficial total(ACM)

-Hemiplegie cu predominanţă facio-brahială
-hemihipoestezie (uneori poate fi discretă, limitată la extincţie senzitivă şi astereognozie)
-Hemianopsie homonimă laterală (şi agnozie spaţială unilaterală în caz de interesare a emisferului minor)
-anosognozie sau hemiasomatognozie în leziunea emisferului minor (lob parietal, de obicei stang)
-afazie Broca sau afazie totală (A. Prerolandica)
-apraxie ideomotorie în leziunea emisferului major
(A. parietale – lob parietal)

Infarctul sylvian profund(ACM)

Obstrucţie în amonte de arterele perforate (aa. Striate externe şi interne). Prezervarea teritoriului
superficial este în funcţie de circulaţia de supleanţă
Hemiplegie controlaterală masivă şi proporţională (capsula internă)
-uneori hemianopsie homonimă laterală
-tulburări senzitive discrete
dacă leziunea este în emisferul major, tulburări de expresie orală cu elemente dizartrice
 Infarctul anterior (al ramurilor ascendente) ACM
-Hemiplegie controlaterală cu predominanţă facio-brahială
-tulburări senzitive controlaterale
-paralizia mişcărilor conjugate ale ochilor spre partea opusă
-afazie predominant motorie (Broca) în leziunea emisferică stângă (piciorul F3)

Infarctul posterior (al arterelor posterioare-descendente)

-Hemianopsie laterală homonimă controlaterală
>emisfer dominant: afazie senzorială (Wernicke)
apraxie ideomotorie
apraxie constructivă
sd. Gerstmann (agnozie digitala, confuzie stanga-dreapta, acalculie, agrafie)

>emisfer nedominant: anosognozie

Hemiasomatognozie
agnozie a spaţiului stâng
apraxie de îmbrăcare
apraxie constructivă

Infarctul sylvian total

-Frecvent
-Hemiplegie masivă controlaterală
-hemianestezie
-hemianopsie omonimă laterală
-anosognozie/afazie globală
-deviaţia globilor oculari spre leziune
-Tulburări precoce de conştienţă
-Evoluţie mortală prin angajare, hernie temporală
 Artera choroidiană anterioară
Irigă: Infarcte în teritoriul arterei coroidiene
-bandeleta optică, anterioare:
-corpul geniculat extern -Hemiplegie controlaterală masivă (braţul
-partea internă a palidumului posterior al capsulei interne)
-coada nucleului caudat şi nucleul amigdalian -hemihipoestezie (lob parietal)
-partea anterioară a cortexului hipocampului adiacent -hemianopsie homonimă laterală (bandeleta optică
-partea inferioară a braţului posterior al capsulei sau fibrele geniculo-calcarine)
interne
-segmentul retrolenticular al capsulei interne
-ramuri pentru plexurile choroide
-inconstant ramuri pentru pedunculul cerebral
 Teritorii vasculariazate de sistemul vertebro-bazilar
Teritoriul median şi paramedian: Teritoriul lateral Teritoriul posterior
-Grupul arterelor paramediane; -Arterele circumferenţiale -Artere circumferenţiale lungi
-artere perforante scurte din scurte -Arterele cerebeloase mijlocie,
porţiunea iniţială a trunchiului -Tot artere perforante superioară şi posterioară
bazilar
-ACP

Infarctele în teritoriul arterei vertebrale

Infarctul laterobulbar (retroolivar) =
-cel mai frecvent
-Evoluţie cel mai adesea favorabilă, eventual cu semn Claude Bernard-Horner sau sindrom senzitiv altern
restant
-Secundar pot apare hiperpatie, dureri de tip spinotalamic in hemicorpul cu hipoestezie
-Variante ale sistemului arterial –sindroame incomplete sau sindroame extinse
Sindromul Wallemberg
Debut brusc, cu vertij intens, vărsături, tulburări de echilibru,
sughiţ, parestezii la nivelulunei hemifeţe
De partea leziunii:
-anestezie termo-algezică,
-cu parestezii, în hemifacies (posibil doar în teritoriul oftalmic al
trigemenului, cu abolirea reflexului corneean),
-sindrom vestibular cu nistagmus rotator sau orizontal,
-deviaţia indexului,
-tulburări de deglutiţie cu voce bitonală (paralizia nervilor IX, X
şi XI, cu semnul cortinei, paralizie de hemivăl şi coardă vocală),
-sindrom Claude Bernard –Horner,
-hemisindrom cerebelos (lezarea pedunculului cerebelos inferior)

De partea opusă leziunii:

-hemianestezie termoalgezică a membrelor şi corpului; uneori şi frustă hemipareză
 Trunchiul bazilar
Teritorii vasculare si artere
-Pe faţa anterioară a punţii →şanţul
pontomezencefalic →bifurcarea în arterele
cerebrale posterioare
Arterele paramediane:
-Artere circumferenţiale scurte
-Artere circumferenţiale lung
-Artera auditivă internă
-Artera cerebeloasă antero-inferioară
-Artera cerebeloasă superioară

Infarctul bazilar global

-Debut brusc cu cefalee intensă,
-ameţeli, vărsături,
-tulburări de echilibru
-stare confuzivă, comă
-tetraplegie, adesea asimetrică
-paralizii oculomotorii diverse
-pupile miotice, rigide, areactive
-accese de rigiditate prin decerebrare
-Deces

Sindrom paramedian –ocluzia originii arterelor/arterelor paramediene din trunchiul bazilar

Bilateral –sindrom “locked in”
-tetraplegie cu paralizie facială bilaterală
-dublă paralizie de nerv oculomotor extern –mai sunt conservate doar mişcările de verticalitate ale ochilor
-vigilenţa este normală, dar bolnavul nu poate vorbi
-există importante tulburări de deglutiţie

Infarcte pontine
–ocluzii parţiale ale trunchiului bazilar sau ale ramurilor sale

Sindromul Millard-Gubler
Unilateral –sindrom piramidal asociat uneori cu tulburări de sensibilitate
tactilă şi kinestezică:

-în leziunile situate ventro-caudal homolateral se poate asocia o leziune a

nervilor abducens şi facial (sindromul Millard-Gubler)
(paralizie de nerv VI, VII homolateral şi hemipareză controlateral)
 Sindroame pedunculare
>Sindrom Weber
-paralizie de nerv oculomotor comun homolateral
-hemiplegie cu paralizie facială contralateral
-Eventual hemiparkinsonism controlateral

>Sindroame de nucleu rosu:

-miscari involuntarela nivelul jumatatii opuse a corpului
>Sindrom cerebelos controlateral
>Paralizie de nerv III homolateral

>Sindromul Parinaud
-Rar ischemic
-Paralizia mişcărilor de verticalitate
-paralizia convergenţei
-areflexie pupilară
 Artera cerebrală posterioară

Infarctul total de ACP

-Hemiplegie cu hemianopsie,
-hemianestezie masivă,
-tulburări cerebeloase şi afazie senzorială (emisfera dominantă)

Atât teritoriul superficial, cât şi cel profund (1/3 posterioară a feţelor internă şi inferioară a emisferelor
cerebrale, porţiunea înaltă a pedunculului cerebral (cu nucleul roşu, locus niger, nucleii oculomotori),
talamusul, hipotalamusul posterior şi inferior, corpul lui Luys, radiaţiile optice, partea posterioară a
corpului calos (spleniumul), glanda pineală

Infarctul superficial unilateral de ACP

-Hemianopsie laterală omonimă, adesea în cadran superior şi cu cruţarea vederii maculare
(cortex striat şi radiaţiile optice vecine),
-izolată sau asociată cu tulburări complexe ca alexie, agnozie vizuală

Infarctul superficial bilateral de ACP

Origine comună a ACP!
-Cecitate corticală sau hemianopsia dublă cu păstrarea vederii maculare.
-Reflexul fotomotor păstrat.
-Fund de ochi normal, dar se abolesc reflexul vizual de clipire, reflexele de direcţie şi nistagmusul
optokinetic.
Cecitatea corticală se întâlneşte rar în stare pură, fiind frecvent asociată cu halucinaţii vizuale elementare,
agnozii vizuale, dezorientare în timp şi spaţiu, dificultate sau imposibilitate în reprezentarea vizuală a
culorilor, formelor geometrice, obiectelor; tulburări psihice, apatie.
 Infarctele talamice
ACP participă la irigarea talamusului prin 3 dintre cele patru grupe arteriale care îl vascularizează:

-Pediculul talamo-perforat
-Pediculul talamo-geniculat
-Arterele coroidiene posterioare
-Arterele tubero-talamice provin din
artera comunicantă posterioară, din
sistemul carotidian

Infarctul paramedian –talamo-perforat

-Sindrom confuzional
>Pediculul talamo-perforat are frecvent origine comună cu arterele mezencefalice paramediane (pediculul
retromamilar) →se pot adăuga
-tulburări oculomotorii
-hemipareză, hemihipoestezie
-hemiataxie
-mişcări anormale coreoatetozice

>Pedicul unic →infarct bilateral, cu

-tulburări de conştienţă
-tulburări amnezice
confuzie, confabulaţie până la demenţă
-paralizia verticalităţii, deviaţie oblică a ochilor
-oftalmoplegie internucleară cu ptoză palpebrală şi mioză unilaterală

Infarctul postero-lateral –talamo-geniculat

Sindromul Dejerine-Roussy:
-hemipareză rapid regresivă
-hemianestezie superficială cu predominanţa tulburărilor de sensibilitate profundă
-cu cauzalgie şi hiperpatie
-hemiataxie şi astereognozie
-mişcări involuntare coreoatetozice
-toate fiind controlaterale leziunii

Infarctul în teritoriul choroidian posterior

-Quadranopsie superioară (uneori inferioară)
-sectoranopsie orizontală
-rareori hemipareză
-hemihipoestezie sau afazie

Infarcte cerebeloase
-Relativ rare
-Tulburaride echilibru,
-vertij, nistagmus,
-ataxia mersului si ataxia membrelor de aceeasi parte,
- greata, cefalee occipitala
In functiede arteraimplicata–semne bulbare, semne pedunculare, semne de compresie a trunchiului cerebral
 Accidentul ischemic tranzitor (AIT)
=Deficitul neurologic focal cu durata sub 24 de ore şi rezoluţie completă (fără sechele clinice şi fără infarct)
-Prin întreruperea provizorie sau critică a fluxului arterial cerebral
-Deficit focal al SNC
-Instalare instantanee sau în câteva secund
-Reversibilitatea totală a simptomatologiei cu examen neurologic normal
-Lipsa semnelor de HIC
-Caracter repetitiv
-In cele mai multe cazuri durata este de cateva minute (pana la 1-2 ore)
Definitia a fost revizuita dup a2009 –deficit neurologic remis si FARA INFARCT
>10% dintre AIT sunt urmate de un AVC major in urmatoarele 30 zile
AbordareSIMILARA CU A AVC constituit

AIT carotidian
-Cel mai frecvent intalnit
-Hemipareză
-Tulburări de sensibilitate într-un hemicorp
-Hemianopsie omonimă laterală (ACM sau artera coroidiană anterioară)
-Cecitate monoculară tranzitorie
-Afazie

AIT vertebro-bazilar
-Paralizia în basculă a unuia sau mai multor membre, tetraplegie
-Parestezii ale feţei, membrelor, cu diverse topografii, în basculă sau bilaterale
-Fenomene de drop-attacks
-Ataxie cu tulburări de echilibru, fără vertij
-Hemianopsie homonimă laterală
-Tulburări de vedere bilaterale totale sau parţiale (dublă hemianopsie sau cecitate corticală)
-Diplopie, vertij şi disartrie

Diagnostic diferenţial

>Vertij rotator izolat

>Scurte pierderi de conştienţă legate de sincope vaso-vagale, cardiace, hipotensiunea ortostatică
>Procese expansive şi malformaţii vasculare
>Hipoglicemia, hiponatremia şi hipercalcemia
>Epilepsia focală senzitivă sau motorie, crizele senzoriale –alterări de câmp vizual sau afazice →EEG
>Migrena acompaniată –fenomene oculare, digestive, AHC, hemicranie cu 3 faze (preaccesuală, accesuală,
postaccesuală)

AVC lacunare

>Lacunele –mici infarcte (1,5-2 cm diametru) datorate ocluziei arterelor mici (<300 microni)
>Manifestări clinice limitate(de exemplu hemi/monoparezepure,
afazie,
tulburaride sensibilitate)
sau fara manifestari clinice focale