Crizele epileptice

DIAGNOSTIC SI TRATAMENT

 Criza epileptic
episod brusc, stereotip ce se datoreaz activrii
brute, neprovocate, a unei populaii neuronale
manifestare motorie, senzitiv, senzorial,
comportamental
i / sau modificare a strii de contien

Fiziopatologic
Activarea:
Prag scazut de depolarizare (genetic)
activare la stimuli subliminali / nespecifici:
epilepsii genetice
Instabilitate membranara (lezionala):
traumatisme, AVC, neuroinfectii, tumori
Deficit metabolic: hipoxie, hipoglicemie,
diselectrolitemii, droguri

Clasificarea etiologica a crizelor

epileptice
Criza unic - eveniment unic, nc sau niciodat repetat
modificare eeg persistent la peste 2 sptmni - monitorizare
Crize acute = nsoesc o suferin organic cerebral sau sistemic n limita a 2
sptmni de la debutul acesteia.
Boli sistemice: intoxicaii exogene, insuficiene grave de organ (respiratorii,
hepatice, renale, cardiace, dezechilibre metabolice
Boli cerebrale: vasculare, infectioase, traumatice
Crize febrile recurente = convulsii febrile - crize generalizate ce apar exclusiv
n context febril dar n absena unei infecii a sistemului nervos central
Crizele reflexe = declanate numai de stimuli specifici, identificabili i
controlabili: vizuali, auditivi, proprioceptivi, termici, praxici (mncat, citit)
pot apare asociate n anumite sindroame epileptice

Epilepsie: crize spontane recurente

Diagnosticul crizei epileptice

Diagnosticul pozitiv de criz epileptic este susinut de:
- Debut brusc (paroxistic)
- Durat scurt ( secunde minute)
- Semne de suferin a unei arii cerebrale (ex: micri
sau posturi involuntare; halucinaii vizuale, auditive,
olfactive; parestezii, etc)
- i/sau modificarea strii de contien, cu sau fr
pstrarea posturii, cu amnezia episodului
- Sfrit brusc, cu revenirea la statusul anterior crizei
- Post criza: somnolen, cefalee, mialgii, confuzie,
deficite neurologice - tranzitorii (minute, ore)

Diagnosticul crizei
Semiologia crizei
criterii clinice i electroencefalografice
Comisia de clasificare i Terminologie a Ligii
Internaionale mpotriva Epilepsiei (ILAE) - 1981Clasificarea crizelor epileptice

Crize (partiale) focale

simptome sau semne clinice sugestive pentru localizarea
focarului, dar fr pierderea strii de contien
se poate continua cu criz generalizat (care primete
numele de secundar generalizat)
anomalie focal EEG

Crize focale motorii

oculo-clonice clonii ritmice, conjugate ale globilor oculari n plan lateral cu

durat de 1-2 minute, finalizate printr-o deviere tonic conjugat
leziunea: lobul frontal (aria 8) i lobul occipital (aria 19, care confer aspectul de
ritmicitate)
EEG focar iritativ fronto-central cu tendin la generalizare

posturale / hemicorp torsionare trunchiului spre partea opus focarului,

ridicarea membrului superior controlateral focarului, extensia i pronaia
membrului superior de aceeai parte, extensia membrelor inferioar
EEG focar iritativ central (arie motorie suplimentar)

de arie motorie suplimentar - ridicarea membrului superior opus n poziie

de abducie i flexie, devierea capului i globilor oculari de aceeai parte,
oprirea vorbirii urmat de repetarea unei silabe sau a unui cuvnt (palilalie
paroxistic)
se poate bilateraliza
EEG focar iritativ central (arie motorie suplimentar); n cazul bilateralizrii
focarul apare n ambele emisfere sau apare o activitate iritativ generalizat (vrfund)

Crize focale motorii

afazice afazie tranzitorie de tip expresiv (arie 44) sau receptiv (Wernicke)
EEG focar iritativ fronto-temporal anterior

operculare hipersalivaie i masticaie (focar la nivelul operculului

rolandic, insular)
EEG focar iritativ fronto-temporal

fonatorii - oprirea vorbirii (baraj verbal) sau repetri de silabe sau cuvinte
(vocalizri)
eeg focar iritativ fronto-temporal (focar epileptic frontal inferior sau
temporal) sau central (arie motorie suplimentar)

Crize focale senzitive

(somato-senzitive)
focar epileptogen situat n lobul parietal
jacksoniene parestezii la nivelul hemicorpului opus focarului, cu
extensie progresiv similar cu criza motorie de acelai tip, uneori cu
extensie i spre aria motorie principal cnd se nsoeste de senzaie de
micare a unui membru
eeg focar iritativ centro-parietal (arie senzitiv principal)

de arie senzitiv secundar - senzaie paroxistic de amoreal sau de

frig pe ambele hemicorpuri
eeg focar iritativ central (arie senzitiv secundar, are reprezentare
bilateral)

Crize focale vizuale

iluzionale: perceperea deformat (dimensiune, form, distan, poziie) a
obiectelor i spaiului nconjurtor
focar la nivelul ariei 17 sau temporal (dau sentimentul de ireal prin afectarea i
a strii de contien)
EEG focar iritativ occipito-temporal

halucinatorii: - simple, sub form de scintilaii punctiforme, liniare,

geometrice n hemicmpurile opuse focarului occipital, cu corespondent
iritativ eeg
- complexe, sub form de figuri, peisaje dinamice, de obicei
ca manifestare n criza parial complex prin focar temporal
agnozice: incapacitatea de a recunoate imaginile obiectelor i persoanelor
focar la nivelul rspntiei temporo-parieto-occipitale

Crize focale auditive

iluzionale: perceperea deformat a sunetelor reale (ca
intensitate, tonalitate, distan)
focar temporal

halucinatorii: percepia unor sunete inexistente

elementare: focar n aria primar auditiv
complexe (voci, ordine): focar auditiv primar extins ctre ariile
temporale integrative - n criza parial complex

agnozice : incapacitatea de a recunoate sunete complexe

familiare

Crize focale olfactive / gustative

iluzionale: perceperea paroxistic denaturat a unor mirosuri /
gusturi existente
focar uncus hipocampic / ariile gustative sau cele din vecintate)

halucinatorii: perceperea unor mirosuri / gusturi ireale

(halucinaii simple) crora li se atribuie i o surs (halucinaii
complexe dreamy-state)
n crizele uncinate

Crize focale vestibulare

iluzionale: senzaie de plutire
focar temporal

halucinatorii: senzaie de rostogolire, rotire, alunecare a

obiectelor sau a bolnavului
focar temporal, parietal sau parieto-occipital

Crize focale vegetative

hiperhidroz - generalizate sau localizate

tumori de lob frontal, de ventricul III, encefalite

hipertermie tumori de nuclei bazali, gland pineal, encefalite

respiratorii hiperpnee paroxistic de 1-2 minute, apoi apnee
tumori hipotalamice

diencefalice: anterioare vasodilataie, hipertensiune arterial, tahicardie,

tahipnee, midriaz, hipersalivaie, hipersudoraie: leziuni anterioare de
ventricul III
posterioare hipertermie, spasme faciale, rotaia capului, masticaie,
micri coreiforme, halucinaii auditive i vizuale: leziuni posterioare de nuclei
bazali
hipertensiune arterial - durat de 10-20 min
leziuni frontale i de pol temporal

crize vagale de arie 13 paloare, dispnee, hipotensiune marcat, bradicardie,

hipermotilitate digestiv
eeg traseu lezional bifrontal (teta-delta)

Crize focale cu simptome psihocognitive

psihosenzoriale halucinaii complexe
cognitive

senzaie de vis
de familiaritate (dja vu)
de nstrinare (jamais vu)
de dedublare a personalitii
de memorie panoramic
de idee forat

afective anxietate, depresie, euforie, furie, erotice

Criza focala simpla - evolutie

Criza focala simpl poate evolua ctre:
criz focal complex
criz generalizat

stare de ru epileptic focal: repetarea crizei, fr

ntrerupere, timp de ore, zile
epilepsia parial continu
crize jacksoniene repetate cu mioclonii intercritic n acelai teritoriu
status epileptic unilateral de tip mioclonic - mioclonii palpebrale, crize
oculogire sau mioclonii ale membrului superior ce se extind la membrul
inferior homolateral
contien pstrat sau com cu tulburri vegetative
posibil deficit motor asociat
modificri eeg la nivelul emisferului controlateral

Criza partiala complexa /

temporala / regiune T-P-O
Debut brusc / dupa criza focala simpla
Durat: secunde - 2-3 minute
Manifestare clinic:
1. modificarea strii de contien - inabilitatea de a rspunde
adecvat la stimuli exteriori datorit afectrii percepiei i/sau
capacitii de rspuns
neatent, confuz sau obnubilat
nu rspunde sau rspunde eronat la ordine verbale.

Criza partiala complexa /

temporala / regiune T-P-O
automatisme motorii comportament stereotip, uneori ritmic

continu activitatea anterioar crizei (eupraxic)

apariia unor manifestri motorii simple (clipit frecvent, mestecat, nghiit,
frecare a minilor, etc) sau complexe:
gestuale: micri de mbrcare-dezbrcare, cutare, aranjare a hainelor, aranjare a
obiectelor, aprare
verbale: repetare a ultimului cuvnt pronunat la nceputul crizei, repetarea unor
ntrebri sau fraze, exclamaii
mimice: imobilitate (aspect de masc), indiferen, fric, bucurie, concentrare
ambulatorii: deplasare n spaiu pe distane i durate variabile - (minute, ore), timp
n care efectueaz activiti normale sau pot comite acte antisociale; pot fi activate
de somn
rotatorii: micare circular, rotatorie a pacientului n spaiu sau n jurul propriei
persoane (giratoriu)
gelastice: accese de rs

Criza partiala complexa /

temporala / regiune T-P-O
sfrit brusc, cu normalizarea strii de contien dar amnezia total sau
parial (lacunar) a crizei
Criza focal complex poate evolua ctre:
criz epileptic generalizat

stare de ru focal complex: repetarea crizelor timp de ore sau zile, fr

ca pacientul s-i recapete luciditatea ntre dou crize, timp n care
prezint automatisme motorii variate, simple i complexe asociate cu
manifestri psihiatrice (automatism ambulator cu dezvoltarea unui
comportament inadecvat, uneori antisocial, manifestri paroxistice de
tip psihotic)
EEG: focar iritativ T-F sau C-P

Criza epileptica generalizata

pierdere de contien / manifestri motorii bilaterale
amnezia crizei
anomalii electroencefalografice generalizate, cu debut
unilateral cu extensie bilateral sincron in criza

Criza de tip absenta tipica

debut brusc, cu ntreruperea activitilor
pierdere complet a contienei, durat 10-20 sec
conservarea tonusului muscular: postura fixe, ochii deschii
poate asocia:

automatisme simple, limitate (clipit, mestecat, deglutiie)

mioclonii ale degetelor
manifestri vegetative (hipersalivaie, hipersudoraie, paloare, bradicardie);
incontinen urinar

sfrit brusc, cu revenirea strii de contien i reluarea activitilor

postcritic: amnezia complet a crizei
EEG: complex vrf-und bilateral, sincron, n toate derivaiile
(generalizat) cu frecven de 3 Hz, concomitent cu criza clinic
Crizele pot fi declanate de hiperventilaie i de fotostimulare

Starea de rau epileptic de tip absenta

crize repetate fr interval liber (n care pacientul nu-i
recapt starea de contien)
clinic aspectul global:
afectare variabil a strii de contien (lentoare psihic, dezorientare,
somnolen, stupor)
mioclonii, automatisme motorii
uneori i crize epileptice generalizate de tip grand mal. .

Traseul eeg tipic de descrcri vrf-und de 3 cicli/sec

diagnosticul diferenial cu: criza focal complex, stri confuzionale
organice, tulburri psihiatrice

Crize mioclonice
Debut brusc
Pierderea strii de contien
Mioclonii generalizate (bilaterale) localizate la nivelul gtului
i umerilor
Durat secunde - minute
Revenire lent a strii de contien
Facilitate de trezirea din somn
Aspect eeg specific sindromului epileptic

Crize clonice
Debut brusc, cu pierderea strii de contien
Atonie sau contracie tonic ce determin cderea contracii
clonice ale musculaturii feei, membrelor, bilaterale amplitudine i dominan topografic variabile
Manifestri vegetative asociate de mic amploare
Durat: 1-2 minute
Sfrit brusc com / confuzie postcritic

EEG: traseu de recrutare la debut (10c/s) polivrf-und

generalizate cu frecven n scdere continu unde lente
postcritic

Criza tonica

Debut brusc - pierderea strii de contien

deschiderea ochilor cu deviaia globilor oculari
Contracie tonic (spasm) bilateral, simetric a:
musculaturii axiale,
musculaturii feei,
postur n extensie a capului, gtului i trunchiului (opistotonus),
segmentului proximal al membrelor superioare postur n abducie i
flexie (criz tonic axorizomielic) / toate membrele (criz global)
Manifestri vegetative: expir prelungit i zgomotos apnee, tahicardie,
HTA, midriaz, cianoza tegumentelor, hipersecreie salivar i traheobronic, hipersudoraie
Durat 20 sec 1 min
Sfrit brusc stare comatoas sau confuzional
EEG: ritmuri foarte rapide (20c/s) cu amplitudine crescnd sau ritmuri
recrutante de 10c/s, ce sfresc brusc sau prin suprapunere de unde lente
hipervoltate

Criza tonico-clonica (grandmal)

Debut brusc: prin pierdere de contien cdere brutal;

eeg ritm recrutant de 10 c/s
Faza tonic - 10-20 sec - contracie n flexie a muchilor trunchiului i membrelor
superioare cu abducia lor extensia puternic a trunchiului i membrelor inferioare
(cu extensia bilateral a halucelui) deschiderea i nchiderea forat a gurii, expir forat
zgomotos; manifestri vegetative importante
eeg unde lente hipervoltate de 6-8 c/s ce se suprapun peste ritmul recrutant
Faza clonic - 1 min - convulsii clonice generalizate, manifestri vegetative n regresie
eeg complexe polivrf-und
Faza de com - 20 sec 5 min - moderat contracie tonic a musculaturii axiale, feei
i membrelor (n extensie), midriaz, tahicardie i polipnee, relaxare sfincterian, reflexe
osteotendinoase exagerate
eeg traseu hipovoltat, aproape plat, ctre finalul fazei apar unde lente teta
Faza postcritic - 15 min - hipotonie muscular generalizat, ncetarea tulburrilor
vegetative, reflex cutanat plantar n extensie, recptarea progresiv a contienei
eeg accelerarea undelor lente, apoi normalizarea traseului
Faza somnului postcritic inconstant, cu durat de cteva ore;
fenomene reziduale: cefalee, astenie, mialgii

Starea de rau epileptic tonicoclonic (status grand-mal)

Precipitat de ntreruperea brusc a tratamentului, traumatisme, infecii, intoxicaii,

etc
Crize tonico-clonice (cu predominana fazei tonice) repetate timp de cteva ore
pn la 1-2 zile, fr recptarea complet a strii de contien n acest timp
Tulburri vegetative severe ce pot antrena decesul bolnavului:
respiratorii: tahipnee, respiraie periodic, secreii traheo-bronice abundente, chiar edem
pulmonar acut, stop respirator
circulatorii: hipertensiune n criz, apoi hipotensiune intercritic pn la colaps
hipertermie

Com postcritic prelungit (pn la 24 de ore)

revenire lent la starea de contiena

EEG: specific crizei grand mal, intercritic avnd aspect de unde lente, vrfuri i mai
rar aspect normal

Crize atone

debut brusc i durat scurt (min.)

pierdere de contien
abolirea complet a tonusului muscular i cdere
ochii deschii cu globii oculari deviai n sus

EEG: descrcare generalizat de unde lente sinusoidale i

complexe vrf-und

Forme particulare:
fr pierderea contienei
manifestare unilateral

Diagnostic diferential crizei

epileptice (1)
Boli cerebrale primare
Atacul ischemic tranzitor
Vrst naintat
Teren vascular cunoscut sau probabil
Durat lung (15 min ore)
Semne neurologice teritoriu vascular
Tulburri cardiovasculare asociate

Atacul migrenos
Istoric familial sau personal
Cefalee premergtoare tipic
Fenomene asociate: vrsturi, fotofobie,
fonofobie
Durat mai lung (ore / zile)

Miscari involuntare: distonii, diskinezii, mioclonii, tremor

Durat lung
Semne neurologice antecedente / asociate

Diagnostic diferential crizei

epileptice (2)
SINCOPA

1.Cardiac:
insuficien cardiac
blocuri de conducere
tulburri paroxistice de ritm
obstructive (cardio-miopatie obstructiv,
stenoz aortic, mixom atrial)
2.Ortostatic:
idiopatic
hipovolemic
neurologic (neuropatie autonom)
medicamentoas (beta-blocante)
3.Vaso-vagal:
reflex vaso-vagal (miciune, durere)
boal de sinus carotidian
4.Boal cerebrovascular: trombotic, embolic
5.Hiperventilaie

Debut relativ brusc, legat de

schimbarea poziiei
Fenomene premergtoare
prezente: slbiciune muscular
generalizat, scderea global a
acuitii vizuale
Manifestri asociate: paloare,
tulburri vegetative,
hipotensiune arterial
revenire rapida
fara fenomene reziduale /
minime

Diagnostic diferential crizei

epileptice (3)
Boli psihiatrice
Durat variabil
Teren psihiatric cunoscut
Manifestri polimorfe, nesistematizate

Dezechilibre metabolice
Criza hipoglicemic
Dezechilibre electrolitice

Tratamentul crizei epileptice

Asigurarea libertii cilor respiratorii superioare
Prevenirea producerii traumatismelor secundare crizei
Combaterea factorilor precipitani: febr, hipoglicemie, etc

Profilaxia repetrii crizei: anticonvulsivant cu aciune rapid - diazepam

pe cale iv. 0,15-0,25mg/kgc (f a 5mg) la adult i 0,2-0,3mg/kgc la copil;
pe cale rectal: 0,2mg/kgc la adult, 0,3-0,5mg/kgc la copil.

Repetare: iv dup min. 20 minute, im dup min. 4 ore

Tratamentul starii de rau

epileptic
I.Primele 10 minute
Asigurarea permeabilitii cilor aeriene superioare, stabilizarea funciilor
vitale
Montarea unei linii venoase - analize hematologice i biochimice
Anamnez, examen clinic general i neurologic, ecg
Combaterea posibililor factori precipitani:
glucoz iv (chiar i n absena determinrii glicemiei): adult 50%, 25-50ml, copil
25% 2ml/kgc

combaterea febrei (ex.: algocalmin iv, paracetamol intrarectal, mijloace fizice)

tiamin 100 mg iv
corecia tulburrilor hidroelectrolitice: ser fiziologic iv +/- bicarbonat

Tratament medicamentos antiepileptic:

diazepam - iv, ir
fenitoin - bolus 15-20mg/kgc, pn la 50mg.min la adult i 3mg/kgc/min
la copil, timp de 20 minute; se poate repeta dup 20 min n doz de
10mg/min. / fosfenitoin - evit apariia hipotensiunii i reaciilor locale 20mg/kgc iv, im

Tratamentul starii de rau

epileptic
II. Urmtoarele 20 minute
monitorizarea funciilor vitale
CT cerebral, puncie lombar
corectare a tulburrilor metabolice (acidoz, diselectrolitemie)
tratamentul cauzelor statusului
continuarea tratamentului medicamentos anticonvulsivant:
continuarea administrrii fenitoinului n piv (perfuzabil): 10 mg/kgc
sau, dac nu a stopat crizele convulsive
midazolam: 0,1-0,4 mg/kgc/h iv

Tratamentul starii de rau

epileptic
III.Urmtoarele 30 minute
ATI
IOT + ventilatie mecanica
anestezie general iv:
tiopental: piv 50-150mg/or la adult, 2-4mg/kgc/or la copil
pentobarbital: piv 1-4mg/kgc/or la adult, 1-3mg/kgc/or la copil
propofol: piv 6-12mg/kgc/or, apoi 1-3mg/kgc/or
monitorizare eeg 24 ore

EPILEPSIA
DIAGNOSTIC SI TRATAMENT

Epilepsia
Epilepsia = suferin cronic
manifestat prin crize epileptice

cerebral

recurente
spontane.

Sindromul epileptic = manifestare epileptic

definit de:

elemente clinice - tipul semiologic de criz epileptic

electroencefalografice
status neurologic
etiologie
prognostic
rspuns terapeutic (uneori)

Fiziopatologie
Prag de depolarizare scazut (genetic)
+
Populatie neuronala generatoare = focar epileptogen
+
Factori declansatori:

Metabolic: febra, hipoglicemie, hiperglicemie, hipoNa, etc

Infectiosi
Stimulante: alcool, droguri, cofeina, teina, etc
Stimulare luminoasa
Privarea de somn

Diagnosticul epilepsiei
recurena crizelor
etiologia:
# varsta debut
# context clinic
# EEG
# investigaii neuroimagistice
CT cerebrala - n diagnosticul tuturor crizelor epileptice,
diagnosticarea i monitorizarea epilepsiilor simptomatice la orice
vrst.
RMN cerebrala - proceselor tumorale izodense, displaziilor
corticale, leziunilor de lob temporal sau de fos posterioar;
neuroimagistica funcional (PET, SPECT, spectroscopia RMN)
# monitorizarea video-EEG pentru confirmarea formei semiologice,
frecvenei, factorilor precipitani ai crizelor

Diagnosticul epilepsiei
Crizele epileptice = epilepsie dac:
apar minimum 2 crize spontane la interval mai mare
de 2 - 3 sptmni
nu sunt manifestarea unei suferine cerebrale /
sistemice acute, tranzitorii

Clasificare
Idiopatice: etiologia este o anomalie genetic - majoritatea
epilepsiilor primar generalizate i epilepsiilor pariale benigne
ale copilului
Criptogenice ( probabil simptomatice 2001): datorate unei
suferine cerebrale dobndite (inclusiv o anomalie de
dezvoltare din perioada perinatal) care nu a fost nc
identificat sau este de cauz necunoscut.
Simptomatice: datorate unei leziuni cerebrale cunoscute sau
identificabile.

Etiologia epilepsiilor
Nou-nscut: infectioas, metabolic (hipoglicemia, hipocalcemia), anoxia /
hemoragia cerebral la natere, malformaii cerebrale majore
Sugar, copil mic: convulsii febrile, tulburri metabolice sau structurale
ereditare, degenerative, tulburri de dezvoltare (displazii), infecii ale
sistemului nervos central
Copil mare, adolescent: ereditare, displazii, degenerative, traumatice,
tumorale, infecioase
Adult: traumatisme, tumori, boli cerebrovasculare, metabolice ereditare,
toxice (alcool, droguri), infecioase, degenerative
Vrstnic: boli cerebrovasculare, toxice (alcool, droguri), tumori (primitive
sau metastatice), traumatisme, boli degenerative

Tratamentul antiepileptic

controlul complet al crizelor

evitarea efectelor adverse
evitarea interactiunilor medicamentoase
calitatea vietii
preventia epileptogenezei

Regimul igieno-dietetic
Evitarea factorilor declansatori: privarea
de somn, postul alimentar, consum
excitante (alcool, droguri, cofeina)
Limitari profesionale si sociale

Riscurile in sarcina

Initierea tratamentului
Copii sau adulti dupa 2 crize, exc:
interval lung intre crize
leziune sau cauza specifica
refuzul pacientului (?)

dupa 1 criza:

leziune cerebrala cauzala diagnosticata

sindrom specific cu risc crescut de recurenta
EEG aspect epileptic
risc recurenta inacceptabil

Regimul medicamentos
monodrog
initiere cu doze mici titrare pana la controlul crizelor /
reactie toxica
studii randomizate, controlate, dublu-orb:
eficacitate asemanatoare pentru:
PHT, CBZ, VPA, LTG, OXCBZ
VPA, LTG () si in absente si mioclonii

tip de criza incert: VPA, LTG

Tratamentul epilepsiei
Alegerea AE functie de tipul semiologic de criza