Miastenia gravis

Este o boală a jonctiunii neuromusculare caracterizată printr-un deficit motor

cu caracter fluctuant şi o fatigabilitate a muşchilor striati.
Aceasta se datoreaza scăderii numărului de receptori de acetilcolină (AchR)
disponibili în joncţiunile neuromusculare si sunt consecinţa unui proces autoimun
mediat de autoanticorpi.

Fiziopatologie Acetilcolina este sintetizată în butonul presinaptic şi stocată în

vezicule (quante). Când potenţialul de acţiune ajunge la terminaţia presinaptică,
acetilcolina este eliberată pentru a se fixa pe receptorii de acetilcolină, situaţi pe
crestele pliurilor membranare postsinaptice. Canalele de AchR se deschid permiţând
intrarea rapidă a cationilor, în special al sodiului, ce produce depolarizarea
postsinaptică ce aparţine fibrei musculare, declanşând contracţia musculară. Acest
proces este rapid oprit prin decuplajul receptorilor de acetilcolină şi hidroliza sa de
către acetilcolinesteraza.
În unele circumstanţe influxul nervos sosit la nivelul plăcii nu determină un răspuns
muscular, fenomen denumit bloc neuro-muscular.
Blocul presinaptic - legat de o insuficienţă în eliberarea de Ach din terminaţiile
nervoase care antrenează o depolarizare foarte mică a plăcii motorii este întâlnit în
botulism şi sindromul Lambert-Eaton.
Blocul postsinaptic - Ach este eliberată normal dar insuficienţa depolarizării se
datorează:
- acumulării excesive a Ach ca în cazurile administrării inhibitorilor de
cholinesterază (criza colinergică), intoxicaţiilor cu organofosforate, venin de şarpe,
gaze de luptă sau
- diminuării numărului de AchR Blocul neuromuscular din miastenie este un bloc
postsinaptic datorită diminuării numărului de AchR. Această diminuare este legată
de apariţia unor anticorpi antiacetilcolinoreceptori printr-un mecanism autoimun. În
miastenie scad numărul AchR, crestele pliurilor postsinaptice sunt aplatizate.
Anticorpii anti-AchR sunt IgG şi au fost puşi în evidenţă cu complement sub
formă de complexe imune pe membrana postsinaptică.

Apare la orice vârstă, dar incidenţa sa maximă este prezentă la femeile tinere şi
bărbaţii între 50-60 ani.
 CLINIC

Miastenia gravis se caracterizează prin variabilitatea deficitului motor legată

de efortul fizic.
Simptomele clinice caracteristice sunt slăbiciunea şi oboseala musculară.
Slăbiciunea se accentuează în timpul activităţii repetitive (oboseală) şi se poate
ameliora după repaus şi somn.
Examenul unui bolnav miastenic efectuat în condiţii de repaus poate fi normal
sau poate evidenţia un deficit neurologic rezidual permanent.
Musculatura oculomotorie este precoce afectată: ptoză palpebrală bilaterală,
frecvent asimetrică, diplopie, paralizia oculomotorilor simetrică sau asimetrică cu
apariţia strabismului respectiv, dar întotdeauna musculatura intrinsecă este cruţată.
Sunt afectaţi de asemenea orbicularii pleoapelor, muşchii faringo-laringieni
(determină disfonia, tulburările de deglutiţie).
Atingerea musculaturii faciale crează faciesul miastenic caracteristic. La
nivelul membrelor, poate apare un deficit motor proximal care se agravează mult la
efort. Deficitul motor al musculaturii gâtului poate duce la căderea capului în
anteflexie. ROT sunt normale, nu există tulburări de sensibilitate, nu există atrofii
musculare. Tulburările respiratorii, dispneea şi senzaţia de lipsă de aer, se datorează
hipoventilaţiei paralitice.
Criza miastenică respiratorie se produce prin hipoventilaţia alveolară dată de
paralizia diafragmului şi a muşchilor intercostali, şi de umplerea bronşică datorită
hipersecreţiei bronşice şi insuficienţei reflexului de tuse.
Criza colinergică, generată de supradoza de anticolinesterazice, se manifestă
iniţial prin semne muscarinice (greaţă, colici abdominale, hipersudoraţie, mioză),
apoi prin semne nicotinice (fasciculaţii, crampe, şi apoi prin depolarizarea prelungită
a plăcii motorii cu apariţia insuficienţei respiratorii, asemănătoare crizei miastenice).
Ambele crize se însoţesc de o importantă anxietate agitată.
CLASIFICAREA OSSERMAN:
n I = F. OCULARĂ
n II A = F. GENERALIZATĂ UŞOARĂ CU SEMNE OCULARE
n II B = F. GENERALIZATĂ MODERATĂ CU SEMNE BULBARE UŞOARE ŞI OCULARE
n III = F. SEVERĂ CU COMPLICAŢII BULBARE ŞI RESPIRTORII ( TRAHEOSTOMĂ)
n IV = F. SEVERĂ, CU EVOLUŢIE DIN ORICARE DINTRE FORMELE DE MAI SUS
Investigaţii
Testele farmacologice de reversibilitate la anticolinesterazice pot contribui în
mod eficient la diagnosticul de bloc neuromuscular. Se administrează i.m.
Prostigmină 1mg sau Tensilon 10 mg i.v. şi în 15 minute după primul medicament,
respectiv după 1 minut după al doilea, semnele clinice deficitare motorii dispar sau
se ameliorează evident.
Examenul electro-miografic evidenţiază blocul neuro-muscular miastenic
prin scăderea potenţialului de acţiune al muşchiului în timpul stimulării repetitive a
nervului său motor (răspuns decremenţial); stimularea nervului se face cu 3-30
cicli/sec., de intensitate supramaximală. Aceste semne electrice dispar sau se
ameliorează după administrarea de Prostigmină sau Tensilon. Această EMG de
stimulare se practică cel mai frecvent la nivelul nervului cubital (potenţialele de
acţiune se culeg la nivelul eminenţei hipotenare). Dacă acest test este negativ, se
practică pe alte teritorii (de exemplu nervul facial), sau se folosesc alte tehnici de
stimolo-detecţie: electromiograma pe fibră unică.
Explorarea radiologică a timusului: tomografie, computer tomografie,
acestea putând arăta modificările timusului.
Căutarea anticorpilor anti-receptor de acetilcolină este frecvent pozitivă.

Evoluţia este variabilă, în cursul primilor ani se face cu alternanţa puseelor

evolutive cu riscul accidentelor respiratorii, cu posibilitatea remisiei clinice.
Ulterior, puseele se răresc dar poate persista un deficit permanent al muşchilor
oculomotori şi al celor proximali ai membrelor, amiotrofii putând să apară în mai
puţin de 10% din cazuri.
Puseele pot fi spontane sau declanşate de maladii intercurente, sarcină,
traumatism, dezechilibru emoţional sau administrarea unor medicamente
(antibiotice: streptomicină, kanamicină, gentamicină, amikacină, tobramicină,
polimixină B, tetracicline, clindamicină, lincomicină; psihotrope şi
anticonvulsivante: fenotiazine, benzodiazepine, barbiturice, fenitoin; medicamente
cardiovasculare: beta-blocante, chinidină, procainamidă; miorelaxante:
benzodiazepine, dantrolen, curarizante; diverse: clorochină, magneziu, D-
Penicilamină.
Diagnosticul diferenţial se face cu:
-Sindromul miastenic Eaton-Lambert implică oboseală proximală cu sau fără
deficit motor permanent, atingerea muşchilor oculomotori şi faringieni, abolirea
ROT, uscăciunea mucoasei bucale şi o neuropatie senzitivă. Pe EMG blocul
neuromuscular care apare la stimularea repetitivă prezintă creşterea amplitudinei de
2-20 ori (răspuns incremenţial) spre deosebire de miastenie. Este un bloc presinaptic
în raport cu o insuficietă eliberare de acetilcolină. Acest sindrom se asociază cu un
cancer, mai frecvent cu cancerul bronşic cu celule mici. Se poate asocia de asemenea
cu boli autoimune: lupus, distiroidii. Se ameliorează prin tratament cu guanidină,
corticoizi, imunosupresoare, plasmafereză.
-miastenia indusă de medicamente: tratamentul cu penicilamină, antibioticele
din clasa aminoglicozidelor în doze mari, procainamida, pot induce un bloc neuro-
muscular responsabil de apariţia unui sindrom miastenic, dar oprirea
medicamentului respectiv duce la dispariţia semnelor clinice apărute.
-astenia nervoasă: bolnavii acuză astenie, oboseală şi slăbiciune dar examenul
clinic şi paraclinic exclud diagnosticul de miastenie.
-hipertiroidia: examenul clinic boli endocrine şi dozările specific hormonale
ajută la diagnosticul corect al afecţiunii respective.
-botulismul: bolnavii prezintă la circa 48 ore de la consumarea unei conserve
incorect sterilizate, greaţă, dureri abdominale, paralizia acomodării la distanţă,
midriază areactivă, paralizia oculomotricităţii cu diplopie, strabism şi uneori ptoză
palpebrală, uscăciunea mucoasei bucale. Paralizia se poate întinde la musculatura
faringelui, a laringelui, a rădăcinilor membrelor superioare şi inferioare. Poate apare
constipaţia, retenţia urinară iar în formele cele mai grave, paralizia musculaturii
respiratorii. EMG arată un bloc neuromuscular asemănător celui din sindromul
miastenic Eaton-Lambert, sugerând un deficit de eliberare a acetilcolinei la nivelul
membranei presinaptice. Contextul epidemiologic este foarte important pentru
diagnostic (îmbolnăvirea tuturor celor care au consumat acel aliment). Toxina
botulinică se poate pune în evidenţă în alimentul implicat şi în serul pacienţilor.
Tratamentul implică antitoxinoterapie, guanidină şi în formele grave, respiraţie
asistată.
Tratamentul simptomatic se face cu anticolinesterazice: prostigmină
(Miostin cp. 15 mg - 5-15 cp/zi per os sau injectabil f. de 05, mg. i.m. sau i.v. - 2-10
fiole/zi), piridostigmină (Mestinon cp. 60 mg - 2-10 cp/zi). Fenomenele de
supradozaj trebuiesc cunoscute de pacient şi medic: efecte nicotinice - crampe
musculare, fasciculaţii, efecte muscarinice - hipersudoraţie, hipersecreţie salivară şi
bronşică, crampe intestinale, diaree. Efectele muscarinice a acestor medicamente se
pot combate cu atropină. Supradozarea poate declanşa criza colinergică.
Tratamentul care vizează mecanismul imun presupune timectomia,
corticoterapia, imunosupresoarele, plasmafereza. Timectomia - cele mai bune
rezultate se obţin la subiecţii tineri cu hiperplazie timică, cu forme recente de boală.
În prezenţa unui timon este de asemeni indicată exereza dar prognosticul este mai
rezervat. Corticoterapia se iniţiază în mediul spitalicesc (din cauza posibilităţilor de
agravare temporară) cu 20 mg prednison pe zi, crescând progresiv doza până la 1
mg/kg/zi - se menţine această doză aproximativ un an până la stabilizarea clinică
apoi se reduce doza progresiv până la o posologie minimală eficace. Azathioprina
(Imuran) Ciclofosfamida sunt rezervate cazurilor care nu răspund la celelalte
tentative terapeutice, Imunoglobulinele se utilizeaza in aceleasi conditii .
Plasmafereza (care realizează o depleţie în imunoglobuline şi limfocite) este
rezervată crizelor miastenice severe, 3-5 şedinţe timp de 1-3 săptămâni până la
reluarea sensibilităţii la anticolinesterazice
Tratamentul crizei miastenice impune adesea respiraţia asistate.