BOLI ALE JONCŢIUNII NEUROMUSCULARE

MIASTENIA GRAVIS

Boală caracterizată printr-o epuizare anormală și rapidă a forței

musculare, fără semne de paralizie.

Miastenia gravis = termenul provine din greaca si inseamna

slabiciune musculara grava. Cea mai intilnita forma este cea
autoimuna. Miastenia gravis este cauzata de un atac al sistemului
imun asupra receptorilor acetilcolinici, intrerupind transmiterea
neuromusculara. Factorul declansator este necunoscut.

Afectiunea se asociaza si cu alte disfunctii ale sistemului imun,(ale

timusului).

Rolul timusului in miastenie este incert, dar 65% dintre bolnavi au

hiperplazie timica si 10% au timom. Jumatate dintre timoame sunt
maligne.

Factorii precipitanti includ: infectiile, interventiile chirurgicale, unele

medicamente

Patogenie

Miastenia gravis este determinata de un defect in transmiterea

impulsului nervos la muschiul efector. Aceasta apare atunci cind
comunicarea normala dintre nerv si muschi este intrerupta la nivelul
jonctiunii neuromusculare - locul unde celulele nervoase se
conecteaza cu fibrele musculare controlate.
In mod normal, atunci cind impulsul nervos trece prin nerv,
terminatiile acestuia elibereaza o substanta neurotransmitatoare
numita acetylcholina(Ach). Acetilcolina traverseaza jonctiunea
neuromusculara si se leaga de receptorii specifici care activeaza
generarea unei contractii musculare. In miastenia gravis receptorii
acetilcolinici sant blocati, alterati sau distrusi, impiedicind contractia.

110
 Miastenia gravis (MG) este o afecţiune autoimună
caracterizată printr-o tulburare a transmisiei neuromusculare(NM)
datorită unui blocaj indus de scăderea numărului de receptori
acetilcolinici şi manifestată clinic prin oboseală excesivă la efort,
ameliorată de repaus sau administrare de anticolinesterazice.
Este mai frecventă la fete.
La copii există 3 forme clinice de MG: juvenilă, congenitală,
neonatală tranzitorie.
Anatomie patologică: hiperplazie limfoidă timică (70-80%) sau
timom.
Originea autoimună a misteniei este argumentată de prezenţa
în ser a Ac. anti-Acetilcholina Receptor. De asemenea asocierea
frecventă a miasteniei cu alte boli autoimune: boala
Hashimoto,LES(lupus ..), anemie pernicioasă, polimiozite.

Tablou clinic
Simptomul dominant este oboseala musculară variabilă în
cursul zilei (seara mai accentuată), accentuată de efort, ameliorată
de repaus şi administrarea de prostigmin.
Debutul este insidios.

Musculatura oculomotorie este precoce interesată cu

- ptoză palpebrală bilaterală (caderea pleoapei - mai
accentuată unilateral) + strabism + diplopie (fără anomalii
pupilare – musculatura intrinsecă este cruţată). Diminuarea forţei de
ocluzie a orbicularului pleoapelor cu atingere mai întinsă a
musculaturii faciale dă uneori aspect de dipareză facială.

Afectarea musculaturii faringo-laringiene determină tulburări

de fonaţie (voce disfonică, nazonată ce revine la normal după
repaus), tulburări de deglutiţie pentru lichide (refluarea lichidelor pe
nas) şi pentru solide, tulburări de masticaţie, care se agravează la
sfârşitul mesei.

Faciesul miastenic: imobil, inexpresiv, cu trăsături şterse, este

trist, obosit; bolnavul nu poate fluiera, sufla, are gura întredeschisă.

111
 Atingerea musculaturii membrelor predomină proximal la
nivelul centurilor (centura scapulară), ceea ce dă aspect
pseudomiopatic cu dificultate în a se ridica, a urca scările.
Musculatura axială este afectată, în special cervicală cu
căderea capului.
Musculatura abdominală, intercostalii şi diafragmul
agravează prognosticul prin tulburări respiratorii.
Clinic fenomenul miastenic se evidenţiază prin proba de efort:
bolnavul va face mişcări repetate de ocluzie palpebrală sau de
abducţie a braţelor şi genuflexiuni.
În forma oculară etiologia ptozei palpebrale poate fi afirmată
prin testul gheţii: o bucăţică de gheaţă pe o pleoapă închisă timp de
3-4 min., ptoza dispare în miastenie.
ROT sunt normale.
Semne negative importante pentru diagnostic sunt absenţa
tulburărilor de sensibilitate obiectivă (subiectiv poate prezenta
parestezii ale feţei, limbii, dureri ale membrelor), a fasciculaţiilor, a
tulburărilor sfincteriene şi amiotrofiilor (foarte rare proximale după
evoluţie prelungită) şi a tulburărilor psihice.
Evoluţia este prelungită şi fluctuantă; crizele respiratorii
reprezintă cauze de deces.

Criza miastenică se caracterizează prin tulburări respiratorii cu

dispnee, ancombrare, cianoză cu hipercapnie şi hipoxie.
Anxietatea, hipersudoraţia şi hipertemia pot preceda un colaps cu
exitus.

Este o urgenta medicala, si poate fi declansata de:

- infectii
- febra
- o reactie adversa la medicamente
- stres emotional.

Criza colinergică (secundară excesului de

anticolinesterazice=colinesteraza hidrolizeaza acetilcolina si alti esteri ai
colinei, regland astfel transmiterea impulsurilor nervoase la nivelul
sinapsei nervoase si jonctiunii neuromusculare) se prezintă cu paralizie

112
respiratorie brutală asociată cu hipotensiune arterială şi comă.
Obişnuit este precedată de semne de supradozaj: fasciculaţii,
vărsături, diaree, colici, hipersalivaţie, sudoraţie, mioză, bradicardie.
Distincţia dintre cele două tipuri de crize se face prin testul la
tensilon (1ml=10mg), care ameliorează criza miastenică şi
agravează criza colinergică care necesită respiraţie asistată.
În formele avansate de boală, bolnavul este imobilizat
(pseudoparalizia miastenică).

Forme clinice în funcţie de evoluţie

1.miastenia pur oculară (20%) este rezistentă la

anticolinesterazice; în general benignă în 2/3 cazuri poate evolua
spre generalizare.

2.miastenia generalizată
 fără semne de atingere a muşchilor faringieni, cu prognostic bun,
sensibilă la anticolinesterazice.
 cu semne de atingere a muşchilor faringieni, cu prognostic sever.

3.miastenie de la început foarte evolutivă cu risc de criză

miastenică şi răspuns scăzut la tratament.

Forme clinice în funcţie de vârstă

1. MG neonatală –severa- survine la NN din mamă miastenică
2.MG congenitală apare la copii născuţi de mame neafectate.
La 1/2 din copii debutul este înainte de 2 ani.
3.MG juvenilă debutează insidios Ptoza bilaterală (uneori
unilaterală) este cel mai frecvent semn de debut.
Manifestarea caracteristică a tuturor MG juvenile este
variabilitatea forţei musculare cu scăderea progresivă a acesteia în
cursul zilei şi la contracţii repetate.

Examene paraclinice

-testul la tensilon: la copilul de 3-5 ani se administrează 5mg

iv; după 1 minut apare ameliorare tranzitorie a forţei musculare.

113
Neostigmina 05-1,5mg im ameliorează forţa musculară în 10-15
minute, atingând maximum la 30 minute.
-radiografie torace + CT + RMN mediastin  hiperplazie
timică sau timom.
Diagnostic pozitiv: oboseală excesivă la efort ameliorată de
repaus şi admistrarea de prostigmin im.

Investigatii paraclinice
Electromiografia

Explorari imunologice
Anticorpii antireceptori de acetilcolina
Anticorpii antireceptori Musk
Anticorpi antitiroidieni
Anticorpi antititina si anti ryanodina

Testul la tensilon (edrofoniu)

Testul la neostigmin

radiografie torace + CT + RMN mediastin  hiperplazie timică sau

timom.
Teste functionale pulmonare
Testul cu gheata=cand ptoza e semnificativa,bucata de gheata
aplicata local o amelioreaza.
Biopsia musculara

Tratamentul: simptomatic, imunologic şi chirurgical.

În miastenia oculară tratamentul este simptomatic cu
anticolinesterazice(care nu permit colinesterazei sa scindeze
acetylcohlina=deci nivelul acesteia va creste).
1. Medicaţia anticolinergică se administrează cu 1/2 oră
înaintea mesei.
Prostigmin (neostigmin, miostin)
Piridostigmin (mestinon)
Neostigmină
Anticolinesterazicele sunt tratamentul de bază în MG.

2. Medicaţie imunosupresoare:

114
 - Prednison oral; se obţine ameliorare după 2 săptămâni ce
devine maximă la 3 luni. Ameliorează slăbiciunea musculară.
- azatioprina (Imuran), ciclofosfamida, ciclosporina.
-
3. Plasmafereza scade nivelul Ac anti-AchR şi este folosită în
cazul pacienţilor ce nu răspund la alte forme de tratament:
-pentru ameliorarea funcţiei respiratorii înaintea timectomiei
-pentru a grăbi remisiunea după timectomie.

4. Imunoglobuline i.v. sunt folosite în asociere cu steroizii şi

plasmafereza.

5. Timectomia este indicată la cei la care steroizii nu aduc o

ameliorare semnificativă sau dacă semnele reapar la întreruperea
steroizilor după 1 an.
Timectomia este indicată la cei cu MG generalizată (la copii în
mod sistematic) între pubertate şi 55 ani.

Tratamentul în criza miastenică:

-spitalizare în ATI,ventilatie asistata(in medie 2 saptamani),
-oprirea medicaţiei anticolinesterazice,
-asistenţă respiratorie,
-antibiotice,
-sedinte de plasmafereză.
Evoluţie şi prognostic
În formele cu debut ocular miastenia poate rămâne localizată,
dar obişnuit după 2 ani se generalizează (factori precipitanţi:
infecţie, stres, sarcină, intervenţie chirurgicală).
Gravitatea constă în apariţia tulburărilor respiratorii cu paralizia
muşchilor respiratori şi ai deglutiţiei, cu ancombrare bronho-
alveolară prin defect de tuse şi efect muscarinic (hipersecreţie
salivară şi bronşică a medicamentelor anticolinesterazice).
În evoluţie pot surveni agravări şi faze de ameliorare trecătoare.
De menţionat medicamentele contraindicate în MG.

115
116