REUMATISMUL ARTICULAR ACUT

RAA

Definiie

afeciune inflamatorie acut

nesupurativ a esutului conjunctiv

Definiie
Caracteristici:

Clinic: consecin tardiv (perioad de laten de

3 sptmni) a infeciei faringiene cu
streptococ beta hemolitic de grup A

Anatomic: alterarea fibrilelor de colagen i a

substanei tesutului conjunctiv

Leziunile inflamatorii afecteaz mai multe

organe: articulaii, inim, tegumente, esut
celular subcutanat i sistem nervos central

Importan: determin fibroz la nivelul

aparatelor valvulare cardiace, determinnd
modificarea cronic a hemodinamicii cardiace

Epidemiologie
identica cu cea a faringitei
streptococice:
1. factorul economic sau de mediu
2. factorul bacteriologic
3. factorul gazd

Epidemiologie

1. factorul
mediu:

economic

sau

condiiile de via necorespunztoare

malnutriia
supraaglomeraia

- frecven n rile dezvoltate

de

Epidemiologie
2. factorul bacteriologic:
streptococ beta hemolitic de grup
A
(M-serotipurile, tipul 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19, 27, i 29).
Tulpinile streptococice reumatogene :

coninut proteina M de suprafa

capsula bogat n acid hialuronic
formeaz colonii "mucoide" i manifest virulen
exacerbat; rezist la fagocitoz

Epidemiologie

3. factorul gazd:
vrstele

5 - 15 ani
predispoziia genetic
recurena reumatismal
inciden egal brbai / femei

Etiopatogenie
infecia cu streptococ beta hemolitic de
grup A la nivelul cilor respiratorii
superioare, n antecedente

prezena infeciei

intensitatea rspunsului de
aprare al organismului

Tablou clinic
tablou infecios
+
manifestri clinice specifice:
poliartrita,
cardita,
noduli subcutanai,
eritem marginat
chorea minor.

Tablou clinic
Tablou nespecific:
febr
altralgii
epistaxis
durere abdominal

Tablou clinic
1. Artrita reumatismal
75%
poliartrit acut migratorie
afectarea predominant a articulaiilor mari i
ocazional a celor mici
cel puin dou articulaii
eroare frecvent: administrarea precoce a
medicaiei antiinflamatoare

Tablou clinic
2. Cardita reumatismal
45-50%
-inflamaie inaparent clinic - miocardit sever

Diagnosticul de cardit reumatismal:

apariia / modificarea unui suflu cardiac organic. Sufluri
semnificative:
suflul sistolic apical de regurgitare mitral
suflul mezo-diastolic Carey-Coombs
suflul diastolic de regurgitare aortic
cordului (Rx i/sau eco)
frectur pericardic / revrsat pericardic - eco
semne de insuficien cardiac congestiv

Tablou clinic
Clasificarea carditei reumatismale:
uoar - sufluri / frectur pericardic; fr
cardiomegalie
medie cardiomegalie, fr manifestri de
insuficien cardiac
sever - insuficien cardiac congestiv

Tablou clinic

3. Nodulii subcutanai
< 5%
dimensiuni reduse, nedureroi, neadereni
localizare: tendoanele extensorilor, articulaia
pumnului, cotului, genunchiului, pe marginea
rotulei, la nivelul scapulei i a proceselor spinoase
vertebrale
semnificaie: cardit reumatismal sever
sau medie

Tablou clinic
4. Eritemul marginat
<10%
erupie tranzitorie
localizare: n zona proximal a extremitilor
rash-ul este nepruriginos, migrator i poate fi
accentuat sau evideniat prin aplicarea cldurii
locale
semnificaie: cardita reumatismal

Tablou clinic
5. Chorea minor (chorea Sydenham)
15%, femei
perioad de laten: cteva luni de la infecia
streptococic.
afectarea sistemului nervos central
tabloul clinic se instaleaz treptat: iniial apare
nervozitate, dificultate munci manuale, mers greoi,
mpiedicat; apoi micri spasmodice, involuntare,
necoordonate, haotice ale membrelor, devin deosebit
de violente, + hipotonie muscular; caracter
autolimitat;
se vindec fr sechele n 1 3 luni.

Investigaii
paraclinice
Teste de laborator
- reactanii de faz acut

1. izolarea streptococului de grup A din cultura

faringian (sensibilitate test 25-40%)
2. detectarea anticorpilor antistreptococici:
- ASLO (sensibilitatea testului 80%)(valori patologice: adulti
>240 Todd U; copii >320 Todd U)
- antideoxyribonuclease B (anti-DNAse B), antistreptokinase,
antihyaluronidase, and anti-DNAase (anti-DNPase)

antecedente de infecie streptococcic

Investigaii
paraclinice

Electrocardiograma
intervalul PR
Ecocardiografia
pancardita reumatismal

Diagnostic pozitiv
criteriile Jones

cel putin dou criterii majore

sau
un criteriu major + dou criterii minore

antecedente de faringit streptococic

Indic o probabilitate crescut pentru diagnosticul de RAA.

Diagnostic pozitiv
Criterii majore

Criterii minore

1. Cardit
2. Poliartrit
3. Chorea minor
4. Eritem marginat

Clinice
-artralgii
-febr
Paraclinice
-reactanilor de faz
proteina C-reactiv, VSH
- intervalului PR pe ECG

5. Noduli subcutanai

Documentarea faringitei streptococice n antecedente:

-cultura faringian: streptococul beta-hemolitic de grup A
-titrul anticorpi antistreptococici

acut:

Evoluie,
prognostic
vindecare n 6-12 sptmni
la 5% din cazuri boala persist peste 6 luni,
ani: cardita reumatismal cronic = tablou
clinic de insuficien cardiac cronic; prognostic
rezervat
recurenele reumatismale - n primii 5 ani

Tratament
Obiective majore:
1. tratamentul infeciei streptococice
2. tratamentul atacului acut - Ameliorarea
manifestrilor inflamatorii
3. tratamentul complicaiilor
4. preventie

Tratament

Terapia antibiotic antistreptococic:

Penicilin antibiotic de elecie
doz unic 1,2 milioane U benzatin-penicilin G im.
Pacieni alergici la penicilin : cefalosporine /
Eritromicin 10 zile
profilaxia recurenelor reumatismale

Tratament
Terapia antiinflamatoare
aspirina
nivelul seric eficient:15-20 mg/dl;
aduli i copii: 100-125 mg/kgcorp/zi
divizare n 4 doze.
se ncepe doar cnd exist diagnostic !!!!
ameliorare simptome + febra doza la 2/3doza de atac pn la
normalizarea datelor de laborator doza la doza de atac, 8
sptmni.

Corticosteroizi
pacienii cu cardit sever, insuficien cardiac congestiv
prednison: 1-2 mg/kg corp/zi, VSH treptat doza pe o perioad
de 2 sptmni, apoi se ntrerupe. n aceste 2 sptmni: + aspirin,
care se continu 2-3 sptmni dup ntreruperea corticoterapiei.

Tratament
Tratamentul complicaiilor:
Tratamentul insuficienei cardiace:
- repaus la pat
- diuretice
- ? glicozide tonicardiace
Digoxin tahicardia nocturna
! bloc AV
Tratamentul choreei:
- repausul total fizic i psihic + sedare (haloperidol)

Profilaxia RAA

A. Profilaxia primar
B. Profilaxia secundar

Profilaxia primar a
RAA

= prevenirea atacului reumatismal iniial prin

antibioterapia corect a infeciei faringiene

produs de streptococul de grup A

Profilaxia primar a
RAA
AGENT

DOZ

MOD

DURAT

Benzathine
penicillin G

< 27 kg - 600,000 U
> 27 kg - 1,200,000 U

IM

doz unic

Copii: 250 mg 2-3 times daily

Aduli: 500 mg 2-3 times daily

10 zile

10 zile

SAU

Penicillin V

Pacieni alergici la penicilin:

Erithromicin

40 mg/kg/zi (maxim 1 g/zi)

2-4 ori / zi

Profilaxia secundar a RAA

= prevenirea recurenelor reumatismale

Profilaxia secundar a
RAA
AGENT

DOSE

MODE

Benzathine
penicillin G

1,200,000 U
la fiecare 3 4 sptmni

IM

Penicillin V

250 mg x 2 / zi

Sulfadiazine

< 27 kg - 0.5g / zi
> 27 kg - 1.0 g / zi

SAU

Pacieni alergici la penicilin i sulfadiazine:

Cefalopsporine
Erithromicin

250 mg x 2 / zi

Profilaxia secundar a
RAA
Durata:
RAA + cardit +
10 ani / pn la 40 de
valvulopatie rezidual ani
RAA + cardit

10 ani / pn la vrst
adult (care e mai lung)

RAA -cardit

5 ani / pn la 21 de
ani (care e mai lung)