PATOLOGIA VRSTNICULUI N PRACTICA

MEDICULUI DE FAMILIE
Omul parcurge de-a lungul vieii sale mai multe etape de dezvoltare,ultimele
etape(vrstnic :61-75ani; btrn:76-85 ani; longeviv peste85ani) asociind modificri
caracteristice procesului de mbtrnire fiziologic.
mbtrnirea organismului uman este cel mai bine caracterizat prin limitarea progresiv
a resurselor homeostatice ale fiecrui sistem de organe.Acest declin este cunoscut sub denumirea
de homeostenoz, cu debut din a treia decad de via; este un proces gradat, linear dar i cu
variaii individuale; este influenat de regimul alimentar, mediu i de obiceiurile personale.
Un declin brusc al unei funcii sau sistem nu trebuie privit ca un proces de mbtrnire
normal, el fiind de fapt consecina unei maladii.mbtrnirea normal poate fi atenuat ntr-o
oarecare msur prin modificarea factorior de risc: fumat, alcool, sedentarism, obiceiuri
alimentare, HTA, etc.
Studii demografice recente privind sperana de via prefigureaz o cretere a acesteia n
urmtorii cincizeci de ani prin mbuntirea condiiilor de ngrijire a vrsnicilor i scderea
sporului natural.
n prezent, sperana medie de via este variabil n funcie de vrsta de referin.
Vrsta
Sperana de via
65 ani
17 ani
75 ani
11 ani
85 ani
6 ani
90 ani
4 ani
100 ani
2 ani
Pe de alt parte, scderea rezervelor fiziologice determin o susceptibilitate crescut a
vrstnicilor pentru apariia unor boli, infirmiti; astfel ei sunt vulnerabili la orice solicitare
ambiental, patologic sau farmacologic.
PRINCIPIILE CARE STAU LA BAZA PATOLOGIEI VRSTNICULUI
Principiu
Debutul clinic atipic
Debut precoce
Coexistena mai multor afeciuni
curabile
Parametrii clinici i biologici
modificai sunt frecvent ntlnii la
vrstnici
Etiologie multipl i evoluie
complex
Eficiena crescut a profilaxiei i a
tratamentului la vrstnic

Observaii
Simptomatologia se va rsfrnge asupra sistemului de
organe considerat veriga cea mai slab
Prin disfuncionalitatea mecanismelor compensatorii
Prin compromiterea simultan a mai multor mecanisme
homeostatice; ameliorri minime ale fiecreia pot
aduce un beneficiu general spectaculos
Se poate s nu explice un anumit simptom; nu au
obligatoriu valoare diagnostic ,ex. Extrasistole
ventriculare,bacteriurie,scderea toleranei la glucoz,
scderea mineralizrii osoase, contracii involuntare ale
vezicii urinare
Este puin probabil ca tratarea unei singure afeciuni s
duc la vindecarea unui pacient vrstnic
Vrstnicul este mai predispus la consecinele negative
ale bolii comparativ cu subiectul tnr

Debutul clinic atipic este frecvent ntlnit la aceast grup de vrst ;o nou afeciune
determin simptome ce se adreseaz altor organe sau sisteme care au fost compromise de o
afeciune anterioar(organul considerat veriga cea mai slab).De exemplu,o hipertiroidie la
vrstnic asociaz mai frecvent fibrilaie atrial, insuficien cardiac ,manifestri
gastrointestinale(constipaie, pierdere n greutate, anorexie) sau stare confuzional, sindrom
depresiv, comparativ cu triada clasic : gu, tremor, exoftalmie.Starea confuzional poate fi mai
degrab consecina unei infecii urinare, tulburri hidro-electrolitice, insuficiene de organ i mai
rar datorat unei noi leziuni cerebrale.
Debutul bolii este precoce mbtrnirea fiziologic este definit ca o limitare progresiv a
resurselor homeostatice ale organelor i sistemelor de organe ; astfel, o boal se manifest mai
precoce la aceast grup de vrst (hipertrofia benign de prostat declaneaz o retenie urinar,
hipertiroidismul precipit o disfuncie cognitiv.
Coexistena mai multor afeciuni Pacienii vrstnici care se adreseaz serviciilor medicale
prezint cel puin dou afeciuni : poliartralgii, osteopenii, tulburri gastrointestinale,
incontinen urinar, afeciuni cardiovasculare, etc, prin compromiterea simultan a
mecanismelor compensatorii.
Etiologia multipl si evoluia complex Simptomatologia vrstnicului are o etiologie
multipl, tratarea unei singure afeciuni nu amelioreaz i celelalte simptome prezente.
Incontinena urinar la un subiect tnr este tratat eficient cu medicaie relaxant
vezical.
n schimb, la un subiect vrstnic cu incontinen urinar asociat cu fecalom i care prezint
mobilitate articular diminuat secundar poliartrozei, medicaia nu amelioreaz simptomele
pacientului dar, rezolvarea tranzitului intestinal, tratamentul corespunztor al artrozelor,
mobilizarea pacientului duc la rezolvarea continenei urinare in absena medicaiei relaxante
vezicale.
Eficiena crescut a profilaxiei i tratamentului la vrstnic Vrstnicul este mai predispus la
consecinele negative ale bolii comparativ cu subiectul tnr prin compromiterea mecanismelor
homeostatice.Profilaxia este important la aceast grup de vrst : exerciiul fizic, dieta bogat
n calciu pot ncetini procesul de demineralizare osoas.Gimnastica, mersul pe jos zilnic pot
ntreine o mobilitate a articulaiilor mari, ncetinind astfel progresia artrozelor, imunizrile
mpotriva gripei sau pneumoniilor pneumococice sunt mai eficiente la vrstnici .Consumul
adecvat de lichide, mesele bogate in fibre, micarea amelioreaz tranzitul intestinal; se combat
astfel constipaia, fecalomul, incontinena urinar, infeciile urinare simptomatice.

MODIFICRILE CORELATE CU VRSTA I CONSECINELE LOR

Organul
Modificrile
fiziologice Consecinele modificrilor fiziologice
corelate cu vrsta
Generale
Grsimea corporal
Volumul
de
distribuie
al
Apa total din organism
medicamentelor liposolubile
Volumul
de
distribuie
al
medicamentelor hidrosolubile
Ochi
i Presbiia
Acomodarea
urechi
Opacifierea cristalinului
Sensibilitatea la lumin
Acuitii pentru frecvenele Dificulti de discriminare a cuvintelor
nalte
dac exist un zgomot de fond
Endocrin
Perturbareahomeostaziei
Glicemia ca rspuns la afeciunile
glucozei
acute
Clearence-ul
tiroxinei(i Doza T4 necesar n hipotiroidism
producia)
Osteopenie
ADH,renina,aldosteronul,
Testosteronul
Absorbia vitaminei D i
activarea acesteia
Respirator Elasticitatea pulmonar i
Dezechilibru
ventilaie-perfuzie
rigiditatea cutiei toracice
iPaO2
Cardiovas Compliana arterial iTA Hipotensiune la frecvenei cardiace
cular
sistolicHVS
,depleia volemic sau pierderea
Responsivitatea-adrenergic
contraciei atriale
Sensibilitatea baroreceptorilor Debitul cardiac i bradicardie ca
i
rspuns la stres
automatismul nodului sinusal
Preturbarea
modificrii
tensiunii
arteriale n ortostatism,la depleia
volemic
Gastrointe Funcia hepatic
ntrzierea
metabolizrii
unor
stinal
Aciditatea gastric
medicamente
Motilitatea colonului
Absorbia de Ca2+ pe stomacul gol
Funcia ano-rectal
Constipaie
Hematolo
gice
i
sistemul
imun
Renal

Rezerva medular
Reactivitatea celulelor T
Autoanticorpii

Urogenital

Atrofia mucoasei vaginale sau

uretrale
Contractilitatea vezicii urinare
Hipertrofia de prostat

Osteoartic
ular
i
muscular
Sistem
nervos

Rata FG
Funcia de concentraie-diluie
a urinei

Masa corporal efectiv, masa

muscular
Densitatea osoas
Atrofia cerebral
Sinteza
de
catecolamine
cerebrale
Sinteza
dopaminergic
la
nivelul creierului
Reflexele de echilibru
Stadiul 4 al somnului

Rspuns la PPD fals-negativ

Factor reumatoid fals-pozitiv, anticorpi
antinucleari
Perturbarea excreiei unor medicamente
Rspuns ntrziat la restricia sau la
suprancrcarea salin sau hidric,
nicturie
Dispareunie, bacteriurie
Volumul urinar rezidual
Fora
Osteopenie
Uitare, senescen benign
Semne de afectare a lobului frontal
Mers eapn

Consecinele
bolilor,nu ale vrstei
Obezitate
Anorexie
Orbire
Surditate
Diabet zaharat
Disfuncie tiroidian
Na2+,K+
Impoten
Osteomalacie,
fracturi
Dispnee, hipoxie
Sincopa
Insuficiena cardiac
Bloc cardiac
Ciroz
Osteoporoz, deficit
de vitamin B12
Fecalom
Incontinen fecal
Anemie
Afeciuni autoimune
Creatinina seric
sau Na+
Infecii
urinare
simptomatice
Incontinena urinar,
retenie de urin
Cancer de prostat
Perturbri funcionale
Fractura de old
Demen, delir
Depresie
Boala Parkinson

Balansul corpului
Trezire matinal, insomnie

Cderi
Apnee n timpul
somnului
Dup Resnik NM : Geriatric Medicine.In:Harrisson:Principii de Medicina Interna, ed.14 Fanci AS et al McGrawHill,1998

Abordarea pacientului vrstnic necesit cunoaterea modificarilor fiziologice ale

organelor corelate cu vrsta i consecinele lor precum i consecinele bolilor i nu ale
vrstei.Asfel, este important de reinut faptul c naintarea n vrst asociaz o scdere a apei
totale din organism, prin urmare crete volumul de distribuie al medicamentelor
liposolubile(crete timpul de njumtire) i scade cel al medicamentelor hidrosolubile(scade
timpul de ujumtire).Diminuarea funciei hepatice duce la ntrzierea metabolizrii unor
medicamente iar scderea ratei filtrrii glomerulare asociaz perturbarea excreiei unor
medicamente.Cunoaterea acestor modificri fiziologice ne ajut s obinem o supraveghere
corespunztoare a tratamentului la vrstnic.Administrarea unor doze mici de medicamente
comparativ cu subiectul tnr, informarea pacientului cu privire la o serie de efecte nedorite ale
medicamentelor schemele de medicaie ct mai simplificate duc la o complian crescut a
pacientului i implicit eficien terapeutic crescut.
Cunoscnd modificrile i consecinele fiziologice la nivelul ochiului i urechii, un
screening al vzului i auzului ne ajut s prevenim sau s diagnosticm si s tratm precoce
afeciunile aprute la acest nivel( cataracta, glaucom cu unghi nchis sau deschis, degenerescena
macular senil, surditate).
Aportul de calciu din alimentaie i/sau din medicaie , n special la persoanele cunoscute
cu hipocalcemii,exerciiul fizic previn instalarea osteoporozei.
Scderea motilitii colonului i funciei ano-rectale duce la constipaie , simptom
frecvent ntlnit la vrstnici. Mesele bogate in fibre, consumul adecvat de lichide i exerciiul
fizic pot normaliza tranzitul intestinal.
Scderea masei corporale efective i a masei musculare ,scderea densitii osoase conduc
la o diminuare a mobilitii articulare , instalarea artrozelor, fracturilor de old.Mersul pe jos
zilnic, gimnastica, tratamentul farmacologic previn progresia artrozelor i a osteoporozei.
EVALUAREA VRSTNICULUI
Evaluarea vrstnicului se poate realiza pe parcursul mai multor consultaii.
Etapele consultaiei
Observaia direct

Anamneza

Informaiile obinute
- abordarea pacientului n sala de ateptare
- rspuns afectiv, cognitiv
- fora strngerii de mn
- uurina ridicrii de pe scaun
- tipul de mers, stabilitatea pailor, echilibrul
- modul cum se mbrac/dezbrac
- pacientul vrstnic ofer date anamnestice corecte
- pacientul ofer multe informaii(multitudinea acuzelor
ngreuneaz obinerea anamnezei)
- n cazul pacienilor cu dificultai de nelegere sau comunicare,
informaiile vor fi obinute de la familie, prieteni,personalul de
ngrijire, fia medical
- pacienii omit adeseori s menioneze afeciuni importante, nu
pentru c nu i deranjeaz ci pentru c ei le consider mai
degrab rezultatul mbtrnirii i nu al bolii(cderi, depresie,
tulburri memorie, alcoolism, incontinen)
- trebuie evaluat i aportul alimentar care poate fi redus(venituri
insuficiente,afeciuni
medicale
coexistente,probleme
de
aprovizionare,dificultai legate de proteze dentare, tulburri
memorie)sau excesiv, mai ales pentru vitamine(multe dintre
acestea fiind toxice prin acumulare)

Examen fizic

- se realizeaz un examen fizic integral

greutatea, variaia postural a TA trebuie evaluate la fiecare consultaie
- vederea, auzul trebuie verificate;hipoacuzia sugereaz prezena
dopurilor n conductul auditiv extern
- examinarea cavitii bucale dup ndeprtarea protezei pentru
depistarea precoce a unor leziuni maligne
- examinarea snilor; riscul de cancer mamar este crescut la
aceast grup de vrst
- pacienii cu episoade de cdere trebuie observai n timpul
ridicrii de pe scaun, n timpul mersului pe o distan de 3 metri,
ntoarcerii i reaezrii din nou
- n cazul pacienilor imobilizai este important examinarea
tegumentelor pentru apariia zonelor eritematoase sau a
ulceraiilor la nivelul zonelor de presiune
Examinarea statusului
- se realizeaz prin verificarea diferitelor elemente din anamnez
mental
pentru stabilirea concordanei
- pacienii care urmresc tirile trebuie ntrebai despre
evenimentele care i intereseaz i motivaia interesului; acelai
lucru se aplic i n cazul cititului, evenimentelor sociale,
etc.***
Evaluarea
capacitii
sunt evaluate activitile de baz din viaa de zi cu zi(ADL-activities
funcionale
a
of daily living)capacitatea de a se urca/cobor din pat, de a se
vrstnicului
aeza/ridica de pe scaun, de a se mbrca, spla
sunt evaluate i activitile mai complexe- activitai instrumentale
din viaa de zi cu zi(IADL-instrumental activities of daily living)capacitatea de a face cumprturi,etc

*** Ca regul general,deficitul excesiv pentru memoria recent este sugestiv pentru demen n
timp ce deficitul pentru memoria de scurt durat(ex lista de obiecte) sugereaz depresia.La
pacienii cu deficite de atenie recunoscute prin imposibilitatea de a spune n ordine invers
literele unui cuvnt scurt(lume)sau lunile anului, suspicionm delirul.
Trebuie evaluat i nivelul socio-economic precum i posibilitile de ajutor social.
INVESTIGAIILE DE LABORATOR
Constantele de laborator au , n general, aceleai valori pentru vrstnici ca i pentru adultul
tnr,cu cteva excepii.Glicemia a jeun nu se modific semnificativ cu vrsta dar la 2 sau 3 ore
postprandial este mai mare comparativ cu adultul tnr.
CELE MAI FRECVENTE AFECIUNI ALE VRSTNICULUI
Patologia vrstnicului este vast,ea fiind rezultatul compromiterii unuia sau mai multor
mecanisme homeostatice ;debutul bolilor este de cele mai multe ori atipic iar msurile de
profilaxie i tratament au o eficien crescut la aceast grup de vrst.
1.Ateroscleroza cardiovascular i cerebrovascular
Boala
Ateroscleroza
cardiovascular

Caracteristici
Angina pectoral(vasospasm coronarian)
Moartea subit; poate fi prima manifestare clinic a bolii
coronariene n 25% din cazuri; de cele mai multe ori
apare la pacieni cu disfuncie ventricular stng sever

Ateroscleroza
cerebrovascular

i antecedente de infarct miocardic

Angina instabil
IMA
Anevrism aterosclerotic al aortei abdominale; 90% dintre
acestea sunt localizate sub originea arterelor renale
Anevrism de aort toracic
Vasculopatii periferice : boala ocluziv a aortei i
arterelor iliace,boala ocluziv a arterei femurale i
poplitee, boala ocluziv a arterelor distale ale membrelor
inferioare(tibial, peronier)
AIT(accident ischemic tranzitor) : deficite neurologice
focale cu durat mai mic de 24 ore
AVC(accident vascular cerebral):deficit neurologic
caracteristic cu debut brusc; semnele neurologice reflect
interesarea unei anumite regiuni cerebrale.

2. Afeciuni ale sistemului de conducere cardiac cu blocuri de conducere

- blocul nodului sinusal
- tulburri de conducere intraventriculara(blocuri de ramur)
3. Polimialgia reumatic,osteoporoza,fractura de old
Boala
Artroza

Caracteristici
- boal degenerativ articular fr manifestari sistemice
- durere ameliorat de repaus
- redoare matinal de scurt durat
- inflamaie articular minim

- aspecte radiolgice: ngustarea spaiului articular,creterea densitii osoase

subcondrale, chisturi osoase
Artrita cu depozite
De microcristale

Caracteristici
- dedut acut nocturn, de obicei monoarticular adesea localizat
La nivelul primei articulaii metatarsofalangiene
- prurit i descuamare postinflamatorii
- hiperuricemie; identificarea cristalelor de urai n lichidul articular,
prezenta de tofi
- rspuns spectaculos la AINS sau colchicina
- n stadiul cronic,depozite de cristale de urai la nivelul
esutului subcutanat, os,cartilaj, articulaii

4.Diabetul zaharat tip2 i hiperglicemia noncetozic

Caracteristici
- de obicei la pacieni peste 40 ani i obezi
- poliurie, polidipsie(cetonurie, pierdere ponderal sunt rare)
- la femei, prima manifestare poate fi candidoza vaginal
- muli dintre pacieni sunt oligo/asimptomatici
- HTA, hiperlipemie, ateroscleroza sunt frecvent asociate
- glicemia a jeun>126mg/dl la cel puin dou recoltri succesive
iar dup ncrcarea cu 75g de glucoz,valori ale
glicemiei>200mg /dl la 2 ore de la ingestie, au valoare
diagnostic
- indiferent de greutatea corporal,prezint o rezisten tisular
crescut la insulina care asociaz mai muli factori:genetici,

vrsta(mbtrnirea crete rezistena tisular la insulin),

obezitatea abdomino-visceral- considerat cel mai important
factor.

5.Cancerul; mai ales colonic, prostatic,pulmonar, mamar i cutanat

Riscul n cursul vieii pentru cele mai frecvente 5 cancere
Cancer
Risc
de Riscul de
diagnostic(%) deces(%)
Prostat
17
3,6
Sn(femei)
14,2
3,4
Plmn(brbai,
8,3
7,0
femei)
5,6
4,5
Colorectal(brbai, 6,0
2,5
femei)
5,9
2,5
Vezica
3,4
0,7
urinar(brbai)
Uter(include
i 7,6
0,8
colul i corpul)
Date obinute de la programul SEER al National Cancer Institute
6. Escarele de presiune
Caracteristici
- leziuni de decubit de tip ulcerativ cauzate de diminuarea
Fluxului sangvin i a nutriiei tisulare ca urmare a presiunii prelungite
exercitate de proeminene osoase sau cartilaginoase
- sunt afectate cel mai frecvent tegumentele din regiunea
bazinului; pot apare ulceraii de decubit i pe ceaf, coate, glezne,
clcie
- apar la pacieni vrstnici, paralizai, debilitai sau incontieni
- pot fi complicate de infecii uoare.
7. TBC pulmonar
Caracteristici
- oboseal,scdere ponderal, transpiraii nocturne i tuse
- infiltrate pulmonare frecvent la nivel apical
- IDR pozitiv la tuberculin
- identificarea Mycobacterium tuberculosis pe frotiurile din sput sau n
culturile din sput
- ntlnim manifestri atipice ale bolii n cazul btrnilor, bolnavilor din
cminele de ngrijire, pacienilor infectai cu HIV
8. Cataracta, glaucomul,degenerescena macular
Boala
Caracteristici
Glaucomul acut primar cu Instalare rapid la vrstnici(datorit creterii fiziologice a
unghi nchis
dimensiunilor cristalinului), hipermetropie, asiatici
Durere sever i afectarea profund a vederii
Ochi rou, pupile dilatate
Glob ocular dur la palpare
Glaucom acut
unghi deschis

primar

cu Debut insidios la vrstnici

Fr simptome n fazele iniiale ale bolii
Pierdere progresiv a vederii periferice ducnd la vederea n
tunel
Cretere persistent a presiunii intraoculare
halouri n jurul luminilor nu apar dect la persoanele cu

Cataracta
Degenerescena
senil

macular

presiune intraocular crescut

Tulburare de vedere instalat progresiv n decurs de luni sau ani
Absena durerii i eritemului
Opacifierea cristalinului
Reprezint cauza cea mai frecvent a pierderii permanente a
vederii la vrstnici

9. Surditatea
Caracteristici
- de transmisie se datoreaz cel mai frecvent dopurilor de cear sau disfunciei
temporare a trompei lui Eustachio asociat cu infecii ale tractului respirator superior;forma
cronic apare n cazul unor infecii cronice ale urechii, traumatism, otoscleroz
- de recepie apare la vrstnici, apare predominent pentru sunetele de frecvene
nalte
10.Mielofibroza, mielom multiplu
Boala
Mielofibroza

Mielom multiplu

Caracteristici
Apare mai frecvent la aduli peste 50 ani
Debut insidios
Afectare mieloproliferativ caracterizat prin fibroz mduvei osoase,
splenomegalie i poikilocitoz n pictur pe frotiul de snge periferic
Afeciunea vrstnicului peste 60 ani
Anemie, dureri osoase(mai frecvent lombare), infecii(cele mai frecvente
cu Haemophilus influenzae i Streptococcus pneumoniae)
nlocuirea mduvei osoase cu plasmocite maligne
Se pot ntlni fracturi patologice, n special la nivelul colului femural

11. Consipatie, fecalom, incontinen anal

Caracteristici
- Conipaia - este prezent atunci cnd pacientul are cel mult dou scaune pe
sptmn sau dificulti excesive la defecaie
- Incontinena anal- este prezent la aproape 10% dintre vrstnici.
Pentru asigurarea continenei intestinale sunt necesare cinci condiii generale :
1. scaun solid sau semisolid
2. rezervor rectal extensibil
3. senzaia de plenitudine rectal
4. nervi i muschi pelvini intaci
5. posibilitatea de a ajunge la toalet n timp util
12. Boala Parkinson
Caracteristici - asocierea n orice combinaie :tremor, rigiditate,bradikinezie,instabilitate
postural progresiv, piele seboreic, adeseori, uoar deteriorare intelectual
13.Depresia i suicidul
Caracteristici - diagnosticul de depresie se pune pe baza deprimrii strii afective timp de cel
puin dou sptmni consecutive plus patru dintre cele opt semne vegetative :
- tulburri de somn
- lips interes
- sentiment de vinovie
- scderea energiei
- scderea capacitii de concentrare
- scderea apetitului

- agitaie psihomotorie
- idei de suicid (SIVECAPS)

14. Bronhopneumopatia cronic obstructiv

Caracteristici

- fumtori n prezent sau n antecedente

- tuse cronic productiv(n bronita cronic tipul B-blue bloater) i dispnee( n
emfizem tipulA pink- puffer)
- examen fizic :raluri bronice, expir prelungit, diminuarea murmurului vezicular
- limitarea debitelor respiratorii la testele funcionale pulmonare
15. Hipertrofia benign de prostat
Caracteristici

- scderea forei i calibrului jetului urinar

- nicturie
- crete volumul rezidual urinar
- uneori azotemie i retenie urinar

16. Diverticulita i angiodisplazia

Boala
Diverticulita

Angiodisplazii

Caracteristici
Durere abdominal acut i febr
Leucocitoz
Sensibilitate n cadranul inferior stng al abdomenului i formaiune tumoral
Secundar unei perforaii la nivelul unui diverticul colonic(variaz de la
microperforaie, forma cea mai frecvent, pn la perforaie cu abces sau
peritonit generalizat
Sunt mai frecvente la nivelul cecului i colonului ascendent la persoanele n
vrst
Constituie cauza cea mai frecvent de sngerare acut sau cronic a tractului
gastro-intestinal superior i inferior

Totui, anumite probleme medicale sunt mult mai frecvent ntlnite la vrstnicul tarat, mai ales la
persoane peste 80 ani i sunt prezentate prin sintagma celor cinci I: disfuncie intelectual,
imobilitate, instabilitate, incontinen i reacii medicamentoase iatrogene.
Disfuncia intelectual - Demena
Definiie: este o disfuncie intelectual dobndit, persistent i cu evoluie progresiv care
afecteaz cel puin dou din urmtoarele funcii :limbaj, memorie, dexteritate spaio-vizual,
personalitate i cogniia(calcul, raionament, judecat abstract).
Caracteristici - este cea mai frecvent afeciune a vrstnicului(5-10% la vrsta 65 ani; >20% la
subiecii peste 85 ani)
- 60-70% sunt cazuri de demen senil de tip Alzheimer, 10-20% sunt demene
vasculare; 20-30% sunt demene mixte
- uitarea reprezint simptomul precoce
- debut insidis, evoluie progresiv, deces n 8-10 ani
- demena vascular este mai frecvent ntlnit la brbai cu hipertensiune cu/fr
antecedente de AIT sau AVC.
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe:- istoric

- examen fizic i al statusului mental

- revizuirea atent a medicaiei administrate i a
consumului de alcool
- investigaii de laborator pentru a elimena alte cauze ale
disfunciei cognitive(electrolii serici, calcemie, glicemie,TSH, teste funcionale renale, hepatice,
sumar urin)
- RMN sau CT- trebuie efectuate n majoritatea cazurilor
cu semne precoce de demen(cteva luni pn la 1-2 ani).
Ambele investigaii sunt utile pentru excluderea hematomului subdural, tumori de lob frontal,
AVC ischemic, hemoragic, demena vascular.
Diagnostic diferenial : delirul
depresia
medicaia i drogurile: alcool, sedative, hipnotice, digoxin, neuroleptice,
antihipertensive pot produce confuzie la vrstnic
alte probleme psihiatrice
tulburri senzoriale : pierderea auzului duce la izolare social,
rspunsuri nepotrivite interpretate ca manifestri ale demenei
- tulburri metabolice i endocrine:disfuncii tiroidiene,
hipo/hiperglicemia, insuficiena hepatic, insuficiena renal, insuficiena cardiorespiratorie
determin stri confuzionale
- disfuncii vezicale i intestinale(retenia acut de urin, fecalom sunt
cauze de stri confuzionale la pacienii vrstnici spitalizai
- deficite nutriionale, traumatisme, tumori, infecii, accidente
cardiovasculare i cerebrale.
Tratamentul const n identificarea i tratarea factorilor care contribuie la disfuncia cognitiv i
mai ales tratament de specialitate.
Patologia legat de imobilizare
Cauzele principale sunt:
- scderea forei musculare secundar malnutriiei, anemiei, tulburri electrolitice,
neuropatii, miopatii
- anchiloza: osteoartrita, B.Parkison, poliartrita reumatoid, artroze, guta, pseudoguta,
polimialgia reumatic cu dureri i anchiloz mai ales la nivelul centurilor pelvin, scapulohumeral
- durerea osoas :tumori, metastaze, traumatisme, osteoporoz, b.Paget
articular ,bursal,muscular
- tulburri de echilibru i teama de a cdea sunt cauze importante de imobilizare.
Consecinele sunt urmtoare :riscurile repausului la pat pentru vrstnici sunt multiple,
serioase, cu instalare rapid: decompensare cardio-vascular, escare, tromboflebite i embolia
pulmonar.
Conduita terapeutic
Cea mai important msur este profilaxia:
- se va evita repausul la pat
- dac acest lucru nu poate fi evitat trebuie luate cteva msuri:
a)nutriie adecvat
b)tegumentele din regiunile de presiune crescut trebuie inspectate
c)poziionarea pacientului de mai multe ori pe zi pentru a reduce decompensarea
cardiac
d)pentru a reduce riscul slbirii forei musculare trebuie nceput exerciiul
fizic(izotonice, izometrice)
e)pacientul trebuie s participe activ la poziionarea sa n pat
f)utilizarea agenilor farmacologici/nonfarmacologici pentru evitarea trombozelor

g)pe msur ce mobilizarea devine posibil, micrile trebuie ncepute treptat; se

solicit sfatul unui fizioterapeut.
Patologia legat de instabilitate
Cderile reprezint o problem major pentru vrstnici, mai ales pentru femei; sunt nsoite de
traumatisme grave i constituie a asea cauz de deces la vrstnici.Fracturile de old consecutive
i teama de cdere reprezint cauze majore de imobilizare.
Factorii de risc intrinseci care predispun la cderi sunt:
- tulburri ale vederii(scderea acuitii vizuale, a adaptrii la ntuneric)
- scderea auzului
- disfuncii vestibulare, afeciuni degenerative cervicale, neuropatia periferic
- demena
- afeciuni musculo-scheletale
- afeciuni ale piciorului(calusuri, durioane, deformri)
- hipotensiune postural
- anumite medicamente: sedative, antidepresive, antihipertensive, anticonvulsivante
Factori de risc extrinseci sunt reprezentai de obstacole din mediul nconjurtor, surse de
lumin, podele, scri, buctrie, baie, curte, intrarea.
Complicaiile cderilor
- cele mai frecvente fracturi sunt la nivelul pumnului, old, vertebre( la femeile vrstnice,
fracturile de old asociaz o mortalitate de 20% pe an)
- teama de o nou cdere conduce la pierderea independenei de micare
- hematomul subdural( pacient vrstnic cu semne neurologice aprute recent , inclusiv
confuzie)
- deshidratarea , dezechilibre hidro-electrolitice , escare de presiune, rabdomioliza.
Profilaxie-tratament - tratarea factorilor patogenici favorizani
- reducerea riscurilor din mediul inconjurtor i a numrului de
medicamente administrate

Incontinena urinar
Definiie: pierderea controlului vezical cu important impact psihologic i social, adesea
contribuind la instituionalizare.
Cauze de incontinen urinar
Cauze tranzitorii
Delirul- mai frecvent ntlnit la pacienii
spitalizai
Infecia-infecii simptomatice ale tractului
urinar produc sau contribuie la incontinen
Uretrita i vaginita atrofic
Medicamente
diuretice,
anticolinergice,
sedative, antidepresive, antipsihotice, alcoolul
Cauze psihologice: depresia, psihoze

Cauze permanente
Hiperreactivitatea detrusorului- scurgeri urinare la
femei n absena manevrelor de stres i a reteniei
urinare care asociaz i nevoia imperioas de a
urina
Incontinena de stres- mai frecvent la femeile
vrstnice; apar scurgeri urinare instantanee
secundare unei manevre de stres; apar numai n
timpul zilei

Debit urinar excesiv(diuretice, aport excesiv

de lichide)- debit urinar excesiv care poate
depi capacitatea persoanei n vrst de a se
deplasa n timp util la toalet
Fecalomul este o cauz frecvent de
incontinen urinar; mobilizarea fecalomului
stabilizeaz continena

Obstrucie uretral-frecvent la vrstnici, este

secundar hipertrofiei benigne de prostat, stricturii
uretrale, cancer de prostat; - picturi aprute dup
terminarea miciunii, senzaie imperioas de
miciune datorit hiperreactivitii detrusorului sau
incontinena prin preaplin determin retenia
urinar
Hiporeactivitatea detrusorului- este o cauz rar de
incontinen; este idiopatic/secundar nervului
motor inferior sacrat; apar miciuni frecvente,
nicturie, polakiurie, reziduul postmicional este
mare(>450ml)

Tratamentul const n identificarea i tratarea cauzelor tranzitorii i tratament de specialitate.

Reacii medicamentoase iatrogene

Susceptibilitatea dezvoltrii reaciilor adverse este de 2-3 ori mai mare la vrstnici comparativ
cu subiectul tnr.
Cauze: Epurarea medicamentoas este mai redus datorit scderii ratei FG i scderii
clearence-ului hepatic
Volumul de distribuie al medicamentelor este afectat.Cu naintarea n vrst scade apa
total i crete masa adipoas, astfel medicamentele hidrosolubile se fixeaz mai repede n timp
ce medicaia liposolubil are un timp de njumtire mai mare.
Pentru a evita toxicitatea medicamentoas, la pacienii vrstnici trebuie avute n vedere
urmtoarele precauii:
1)asigurai-v c simptomul care necesit tratament nu este el insui declanat de un alt
medicament.
2)utilizarea tuturor resurselor nonfarmacologice
3)ncepem cu o doza redus(comparativ cu pacientul adult)ce poate fi crescut treptat n
funcie de farmacocinetica vrstnicului
4)folosim o schem de administrare ct mai simpl i un numr ct mai redus de
medicamente
5)verificai n cadrul consultaie dac pacientul sau unul din membrii familiei cunoate
schema de tratament, modul de administrare, doze, eventuale reacii adverse
6)monitorizarea nivelelor serice pentru medicamentele cu fereastr terapeutic
ngust(fenitoina, digoxin,chinidina, teofilina, aminoglicozide, psihotrope)

Particularitile tratamentuluiprofilactic al vrstnicului

O etap important a tratamentului la aceast grup de vrst o constituie
profilaxia.Interveniile profilactice se adreseaz populaiei generale i n special
populaiei cu risc.
Intervenii pentru populaia general
Screening
Comportament sexual
TA ***
Prevenirea
BTS:evitarea
Talie i greutate
comportamentului sexual cu risc,
Hemocult i/sigmoidoscopie
folosirea prezervativelor
Mamografie+_ examen clinic al snilor la
femei69 ani)
Test Papanicolau
Screening al vederii
Evaluarea problemelor consumului de
alcool
Consiliere
Imunizri
Oprirea fumatului
Vaccinarea antipneumococic
Evitarea consumului de alcool n timpul Vaccinarea antigripal
conducerii auto, notului,etc
Vaccinarea DT-rapel
Dieta : aport adecvat de calciu(la femei),
scderea consumului de grsimi saturate
i colesterol
Activitate fizic regulat
Prevenirea accidentelor
Chimioprofilaxie
Centura de siguran, cascheta(moto, Discuri de profilaxie hormonal la femei
bicicleta)
aflate la menopauz
Sntatea dentar
Vizite regulate la stomatolog
Splatul pe dini
***Creterea valorilor tensionale se asociaz cu morbiditate i mortalitate crescut la
aceast grup de vrst.Studii recente sugereaz c la vrstnici pot fi utilizate aceleai
valori limit pentru definirea HTA iar tratarea acesteia reduce cu 25-45% riscul de
AVC i deces secundar afeciunii cardiovasculare.
Intervenii pentru populaia cu risc
Persoane instituionalizate
PPD, vaccinare hepatitaA
Boli cronice, contact TBC
PPD
Persoane75 ani cu risc de cdere
Prevenirea cderilor
Factorii de risc pentru bolile Profilaxia cu 75-100mg aspirina/zi scade
cardiovasculare
incidena infarctelor de miocard
Se ia n considerare screeningul pentru
colesterol
Familii cu cancer de piele
Evitarea expunerii la soare, folosirea unei
mbrcmini de protecie
O atenie deosebit trebuie acordat btrnilorcu risc crescutpentru o deteriorare
mai rapid i instituionalizare; astfel, ei trebuie monitorizai mai ndeaproape: cei
peste 80 ani; cei care locuiesc singuri
Cei indoliai sau deprimai; cei cu perturbri intelectuale
Cei care au czut de mai multe ori; cei cu incontinen

Cei care nu s-au descurcat bine anterior.

BIBLIOGRAFIE

1. Adrian Restian, Bazele Medicinei de Familie, Editura Medical, Bucureti 2003;

2. Barth,S.,Campbell,L.V.,Allen,S., Intensive education improves knowledge,
compliance and food problems in tip2 Diabetes Medicine, 8,1991,111-117;
3. Cecil Textbook of Medicine, Ed. Wingaarden J,B.,, Smith, L.H.,, Benett J,C.,B.
Sounders Comp., Philadelphia, 1992;
4.Cristina Panea, Neuropatia Diabetic din punct de vedere al neurologului, BMJ
nr.4, vol.11,2004, 188-192;
5. Dumitrache,M., Oftalmologie, Editura Naional, Bucureti,1998 ;
6. Gherasim,L.,Medicina Intern, Bucureti, 1995;
7.L.Gherasim, Medicina Intern, Editura Medical, Bucureti, 1996;
8. HarrisonS,Principles of Internal Medicine;
9. Lawrence.A, M. Tierney, Maxim A. Papadakis, Stephen J.Mc Phee, Diagnostic i
Tratament n Practica Medical, 2001;
10.Mariana Gram, Medicaia oral n Diabetul zaharat tip 2, BMJ, nr.8, vol.10, 2003,
364-366
11. Olteanu M, Tratat de oftalmologie, Editura Medical, Bucureti, 1989,;
12. Robert Berkow,M.D., Andrew J. Fletcher, Manuel Merck de Diagnostic et Terapeutique,
Edition SIDEM - T.M., 1988