Sunteți pe pagina 1din 60

Psihiatrie note de curs

I. SEMIOLOGIA CUNOATERII
Cunoaterea este constituit de ansamblul de funcii ale psihismului care permit reflectarea
realitii exterioare n vederea orientrii i adaptrii eficiente n concordan cu trebuinele
individului. Funciile elementare prin care se realizeaz cunoaterea sunt:
- atenia;
- percepia;
- memoria;
- gndirea.
Aceste funcii elementare orienteaz psihismul spre mediul nconjurtor permindu-i s
recolteze, prin intermediul organelor de sim, datele, informaiile necesare sub form de senzaii,
percepii, reprezentri. Pe baza acestor informaii. prelucrate i stocate n memorie, se emit
judecai i raionamente proprii care constituie propria evaluare a realitii de ctre individ. n
funcie de aceast evaluare individul va aciona comportamental, va lua atitudine fa de mediu.
Alturi de afectivitate care reprezint registrul sau fundalul subiectiv, personal, n care
individul se raporteaz la realitatea nconjurtoare, cunoaterea constituie contiina. Contiina
este o funcie de sintez a psihismului care reprezint viaa psihic la un moment dat (Jaspers).

I.1. ATENIA
Este funcia psihic elementar prin care se realizeaz orientarea selectiv i concentrarea
activitii psihice asupra unor obiecte, fenomene, aciuni, n scopul de a le percepe, de a lua deci
act de existena lor, de a le nelege i a le asimila, sau la nevoie de a le percepe i a le evita.
Atenia depinde att de substratul ei neurofiziologic (care presupune un anumit prag de
vigilitate, de alert a structurilor cerebrale), ct i interesul subiectiv, de moment sau de lung
durat al individului fa de obiectul, fenomenul respectiv.
Din punct de vedere psihologic descriem urmtoarele caliti polare ale ateniei: stabilitate
fa de mobilitate. O atenie eficient realizeaz un echilibru ntre acestea dou. Dac e prea
mobil (n detrimentul stabilitii) vorbim de o atenie spontan mrit, dac e prea stabil
vorbim de o atenie spontan sczut (nsoit eventual de o atenie voluntar mrit). Alt
caracteristic - volum (sau distributivitatea) fa de concentrare. Volumul crescut face ca
individul s rein o mare cantitate de excitani (nsoete de obicei o hipermobilitate, ca n
creterea ateniei spontane) de ex. dirijorul unei orchestre sau arbitrul!! Concentrarea pe un
anume excitant, selectat conform interesului subiectiv, atrage o cretere a ateniei voluntare.
Msurarea ateniei (apreciaz concentrarea, volumul ateniei, intensitatea / concentrarea):

proba clinic (Kraepelin): enumerarea unei serii n ordine invers;

proba psihologic: testul Bourdon bifarea unor litere dintr-un text;


tahistoscopul evalueaz capacitatea bolnavului de a se concentra, volumul i intensitatea
1

ateniei (numrul de figuri reproduse de pacient dintre cele prezentate anterior).


I.1.1. DISPROSEXII
I.1.1.1. Cantitative
I.1.1.1.1. HIPERPROSEXII (de obicei selective):

depresia melancoliform (e centrat pe ideea de culpabilitate).

paranoia (pe tema delirant).

fobicii (pe tema fobic).

obsesionalii.

cenestopaii, hipocondriacii (pe teme legate de starea de sntate a


organismului).

un aspect particular are hiperprosexia din manie care e spontan (deci


neselectiv) i se nsoete de o hipoprosexie voluntar.

I.1.1.1.2. HIPOPROSEXII (grad extrem: aprosexia):

surmenaj.

anxietate.

oligofrenie.

deteriorri, demene.

schizofrenie.

I.1.1.2. Calitative ( paraprosexii)


Reprezint disocierea dintre atenia spontan i cea voluntar (de concentrare) ca n manie
(creterea ateniei spontane i scderea ateniei voluntare).

I.2. MEMORIA
Memoria este o funcie psihic care permite nregistrarea, conservarea i evocarea
informaiilor i a experienelor trecutului i a le confrunta cu datele prezentului. Este permanent
activ deoarece informaiile primite n orice clip vin s ntreasc sau s modifice ansamblul
elementelor stocate din copilrie.
Pentru funcii normale, sunt necesare cel puin integritatea funcional a mai multor
structuri care corespund la funcii diverse:
1. formaiunea reticulat activatoare necesar meninerii vigilitii i a ateniei i deci
fixrii (memorrii dar i integrrii) i evocrii (rememorrii) amintirii. Rolul e evideniat n
amneziile care urmeaz unei come sau unei crize comiiale;
2. sistemul limbic, n particular circuitul Papez, considerat ca un circuit important al reglrii
i expresiei emoionale. n domeniul memoriei, joac un rol esenial n activarea structurilor unde

se opereaz stocarea (fixarea) engramelor sau traseelor elementare din ceea ce constituie
amintirile. O distrugere bilateral a uneia din structuri e evident n sd. Korsakov;
3. Cortexul integritatea e necesar meninerii stocrii informaiei, deci i evocrii lor. Ar fi
vorba de un substrat protidic care ar fi suportul de stocare a engramelor elementare de
informaie. Memorarea ar fi legat de reorganizarea acestor elemente sub aciunea unor solicitri
specifice. Distrugerile difuze duc la pierderea treptat a stocului mnezic, distrugerile mai
localizate la deficite mai specializate;
4. Factori care moduleaz activitatea mnezic n afara oricrei leziuni cerebrale,
capacitatea de memorare este supus unui numr de factori:
nivelul de activare a vigilenei, a ateniei;
motivaia, care opereaz selectiv n funcie de interesul pe care informaii de stocat l
prezint pentru organism;
stare afectiv particip la aceast motivaie (ct i calitatea afectiv a informaiei);
repetarea nvrii, care e un factor de consolidare;
forma i natura informaiei (organizare logic, date verbale, vizuale, cifrate), cu
memorizare diferit n funcie de individ;
vrsta e un factor important, maximum e la 20 de ani, apoi scade lent;
ageni farmacologici (amfetamine) stimuleaz memoria crescnd vigilena.
5. Evocarea i uitarea. Evocarea este un proces activ prin care gndul aduce n contiina
actual informaia de care are nevoie, fie instantaneu fie din aproape n aproape. Uitarea e i ea
un proces activ o uitare fiziologic, pasiv, n absena reactivrii, utilizrii sau a valorii
afective. Exist i o uitare activ, asemntoare cu evocarea. Poate fi contient i voluntar
lsnd n afara memoriei prezente amnunte fr utilitate imediat sau e un proces involuntar i
incontient, n care rolul afectivitii e preponderent.
Amnezia de fixare este incapacitatea de a integra informaii noi atunci cnd informaiile
vechi sunt pstrate. Lacuna de memorizare crete cu timpul, cel puin ct persist tulburarea de
fixare e amnezia zis anterograd.
Amnezia de evocare este incapacitatea de a rememora o informaie care a fost fixat
normal. Poate fi vorba de o distrugere a stocului mnezic (leziune cortical), o simpl incapacitate
de memorizare sau uitri selective (de origine afectiv). Se calific drept amnezie retrograd
imposibilitatea de a evoca amintiri anterioare debutului bolii.
Amnezia de conservare descrie tergerea definitiv a amintirilor normal fixate; ar fi legat
de cele dou de mai sus.
Amnezia retroanterograd este o amnezie mixt, att de fixare ct i de evocare. Se
remarc totui c cele mai vechi amintiri sunt conservate cel mai mult (legea lui Ribot).
Amnezia lacunar se refer la o perioad net delimitat de timp. Examenul trebuie s
precizeze dac afectarea se refer la totalitatea funciilor cognitive i simbolice sau doar unele
funcii sunt afectate limbaj, gnozii, praxii. Se va aprecia i atitudinea bolnavului fa de
simptomele sale.
Se disting patru mari categorii de tulburri:
3

I.2.1. AMNEZII ORGANICE TRANZITORII


Forma cea mai pur este realizat de ictusul amnezic. Apare brutal, e marcat de o uitare ce
este n contrast cu conservarea limbajului i a capacitii de a efectua gesturile i actele vieii
curente, pe care nu le ine minte. Se asociaz o amnezie retrograd pe o perioad de cteva zile
nainte de acces i o dificultate n evocarea faptelor mai de demult. Tulburarea dispare n cteva
ore lsnd o amnezie lacunar pe durata episodului. Etiologie presupus vascular.
Amnezii posttraumatice, care succed comei, au caracteristici asemntoare. E vorba de o
amnezie anterograd cu uitare - oublis mesure (ncepe cu confuzia mental postcom, se
prelungete cteva sptmni sau luni, apoi se estompeaz iar capacitatea de fixare se
amelioreaz), apoi o amnezie retrograd pe luni sau ani preTCC dar care scade ca ntindere n
timp pe msur ce fixarea se amelioreaz, rmne lacun pentru ore, zile precom i pe zile sau
sptmni dup com.
Se pot ntlni amnezii tranzitorii n confuziile mentale (indiferent de etiologie mai
frecvent toxic sau metabolic, dup o criz GM sau n perioada de efectuare a ECT). Dup
ECT, tulburrile de evocare dispar n cteva sptmni dar poate persista o lacun total sau
parial pe perioada tratamentului.
I.2.2. AMNEZII ORGANICE DEFINITIVE
Realizeaz un sindrom Korsakov prin leziuni ale circuitului limbic sau amnezii mixte,
retroanterograde, prin atingere cortical.
Sd. Korsakov amnezie de fixare cu conservarea memoriei imediate dar uit a mesure
orice informaie nou ceea ce duce la o amnezie anterograd, apoi un oarecare grad de deficit
retrograd, o anosognozie, o tendin la fabulaii compensatorii. Adaptarea la situaiile din prezent
rmne parial posibil n msura n care aceasta nu cere achiziii noi. Dar eficiena global, viaa
social, activitile curente sunt deosebit de afectate. Pe lng alcool, n etiologie sunt frecvente
encefalitele ntre care cea mai caracteristic este encefalita necrozant herpetic.
Amneziile mixte cu atingere cortical. Sunt cele mai frecvente i cele mai puin
caracteristice n patologia organic. Tulburrile de memorie privesc att fixarea ct i evocarea i
sunt n general asociate altor deficite neurologice n funcie de zona afectat.
I.2.3. AMNEZII FUNCIONALE I AFECTIVE
Survin n afara oricrei leziuni cerebrale i privesc numeroase fenomene:
Fluctuaiile emoionale;
Amneziile selective (elective) - cel mai important n strile nevrotice amnezii ale
copilriei, amnezii lacunare la isterici, disocieri mnezice la isterici, amnezii posttraumatice ca n
nevroza de lupt, patologia de catastrof, agresiuni, dolii;
Amneziile schizofrenilor au distorsiuni haotice ale memoriei cu diverse uitri (care arat
indiferena sau perplexitatea), modificri ale amintirilor, infiltrate de elaborri imaginare i de
construcii delirante, neglijarea privind domenii sau persoane importante din viaa lor alturi de o
prolixitate de detalii foarte precise dar puin comprehensibile.
I.2.4. HIPERMNEZII
Exaltarea evocrii amintirilor, nsoit de accelerarea proceselor de gndire n stri de
excitaie. Se mai ntlnete la subieci cu o dezvoltare deosebit a capacitilor mnezice, selectiv
(pentru cifre, litere, cuvinte) i fr o corelare cu inteligena (vezi oligofreni). Exist i la cei cu
4

inteligen sclipitoare sau personaliti patologice de tip obsesional sau paranoiac (hipermnezie
limitat la investiia particular a subiectului).

I.3. PERCEPIA
I.3.1. DEFINIII, CARACTERISTICI
Senzaia este un semnal senzorial elementar unimodal, definit calitativ conform unui
stimul simplu i uniform i care duce la o imagine (lumin, culoare etc.) obinute printr-un singur
analizator a unor proprieti simple. Senzaia este izvorul iniial al tuturor informaiilor noastre.
Percepia este un proces psihic ce realizeaz reflectarea direct i unitar a ansamblului
nsuirilor i structurii obiectelor i fenomenelor (n forma perceptelor). Este un proces primar
(spre deosebire de gndire i reprezentare, care este unul secundar) datorit desfurrii ei numai
atta timp ct se pstreaz contactul cu stimulul. Stimularea fizic este transformat, convertit,
transferat n informaie psihologic, stimularea senzorial fiind prelucrat i adus n cmpul
contiinei.
Reprezentarea este reflectarea sub form de imagine intuitiv a unui obiect sau fenomen
care n momentul respectiv nu este perceput, dar care a acionat n trecut asupra analizatorilor.
Reprezentarea este deci, o imagine reprodus care se bazeaz pe experiena perceptiv trecut.
reprezentrile existnd independent de prezena stimulului. Reprezentrile pot fi evocate,
actualizate pe baz de cuvnt (stimulul specific pentru evocarea reprezentrilor la om i care este
strns legat de percepie). Primul i al doilea sistem de semnalizarea formnd o strns unitate.
Reprezentrile pot fi actualizate i de stimuli concrei, neverbali, ce au fost percepui
concomitent cu stimuli ce au constituit obiectul perceperii pe care reprezentarea o reflect.
Reprezentrile sunt rezultatul unei prelucrri i generalizri a experienei perceptive anterioare.
I.3.1.1. Diferena dintre SENZAII i PERCEPT (unii l identific cu procesul complex al
percepiei):
SENZAIE forma elementar de reflectare primar unimodal, nemijlocit a unor
nsuiri simple i separate ale obiectelor care acioneaz asupra organelor de sim (stimulilor)
obinute ntr-un singur analizator (vizuale, gustative, auditive etc.; ex. senzaii de rece sau cald,
culoare). Senzaiile ca elemente simple ale percepiei constituie izvorul cunoaterii. Senzaia este
premergtoare percepiei fiind element constitutiv al percepiei. Am putea spune, deci, c
percepia este o multitudine de senzaii.
PERCEPTELE imagini sintetice, dar primare, obiectuale i globale, multidimensionale
obinute prin interaciunea senzorial complex dintre obiect i subiectul care percepe. reflectnd
direct i unitar calitatea obiectului. Perceptele sunt situate la un nivel superior senzaiilor n
cadrul proceselor cognitive.
I.3.1.2. Caracteristici comune ale SENZAIILOR i PERCEPTELOR
SENZAIA i PERCEPTUL (percepia) au comun faptul c ambele sunt fenomene
primare n cadrul funciilor psihice de cunoatere, spre deosebire de REPREZENTRI i
GNDIRE considerate procese secundare. Procesul primar se deosebete de procesele
secundare (gndirea i reprezentrile) prin prezena stimulilor n cmpul senzorial sau perceptiv;
fenomenul perceptiv exist doar atta timp ct individul pstreaz contactul perceptiv cu obiectul
existent.
Ca orice funcie psihic, percepia ca funcie bazal a proceselor cunoaterii are o
structur complex (pe vertical i orizontal) i dinamic care presupune o funcionare
multifazic, modelabil i perfectibil n timp. Aceasta se dezvolt de fapt n ontogeneza
5

individului. Ce vreau s spun? C un acelai obiect, perceput la vrsta de 2 ani de ctre un copil,
va avea cu totul alt semnificaie dect perceput 20 de ani mai trziu de acelai copil, devenit
adult. O mic jucrie de plu va fi n primul timp un obiect cu care te poi juca sau poate fi
apucat i dus la gur, cu 20 de ani mai trziu s apar ca unul ori de-a dreptul anodin, sau,
dimpotriv s evoce cutare sau cutare amintire etc. De ce? Pentru c ntre timp percepia
interacioneaz cu un bogat fond de amintiri, reprezentri, triri afective care schimb cu totul
emoia percepiei aceluiai obiect.
Ce concluzie mai putem trage de aici? C percepia este de fapt o parte a unui sistem
integrativ supraordonat ca orice alt funcie psihic modul de desfurare a unei funcii psihice
depinznd permanent de starea celorlalte componente ale sistemului, de starea aparatului psihic
n totalitatea sa. Se realizeaz, astfel, finalmente adaptarea optim la realitatea exterioar.
I.3.2. PSIHOPATOLOGIA PERCEPIEI
Depete domeniul semiologiei psihiatrice, ntlnindu-se practic n toate domeniile,
ndeosebi n cel al neurologiei. ntr-o sistematizare didactic i oarecum convenional, vorbim
de modificri cantitative i calitative de percepie.
I.3.2.1. Tulburri cantitative ale percepiei
Hiperestezia = suprasensibilitate la stimuli care nu erau percepui (subliminali). Apare n:
surmenaj, boala Basedow, debut boli interne, debut boli psihice. O form deosebit de
hiperestezie este cenestopatia (Dupr) = tulburare contient, cu critic a percepiilor intero- i
proprioceptive constnd din senzaii penibile, difuze, fugace care apar fr nici o modificare
organic obiectivabil. Apar n nevrozele astenice.
Hipoestezia = apare n stri de inducie hipnotic, isterie, oligofrenie, schizofrenie,
tulburri de contiin.
I.3.2.2. Tulburri calitative ale percepiei
-

iluzii

halucinaii

I.3.2.2.1. ILUZIILE
Iluziile fiziologice (la normali): percepia sau interpretarea eronat a unor stimuli
senzoriali existeni n cadrul percepiei. Apar la normali n condiii de: distan prea mare, lumin
insuficient, stri afective speciale (frica n condiii de ntuneric).
Rezult fie dintr-o proiectare a imaginarului n actul perceptiv, fie dintr-o prelucrare
eronat a imaginilor percepute: exemplu iluziile optico-geometrice (b n ap, 2 linii paralele
ntretiate de o a 3-a prin curbe, fata Morgana).Sunt erori de recunoatere i interpretare a unor
obiecte percepute n ntregime, a unor excitani reali.
Deosebirea iluziilor fiziologice de cele patologice este c n iluziile fiziologice persoana
poate realiza i corecta imaginea fals, spre deosebire de cele patologice unde nu exista critica,
considerndu-le adevrate, fiind adesea nsoite de interpretare delirant i superficializarea
ateniei, memoriei, proceselor asociative.
Iluziile patologice sunt percepii deformate ale unor stimuli reali de al cror caracter
patologic pacientul nu i d seama, pe care le poate interpreta n mod patologic n contextul unor
triri psihotice. Apar, de obicei, n stri psihotice pe fond organic (sevrajul din alcoolism, dar mai
ales sevrajul complicat cu delirium din delirium tremens, n strile confuzionale secundare
6

strilor infecioase intens febrile, n psihozele acute care complic intoxicaia cu droguri
halucinogene, ca de exemplu hai, mescalina, L.S.D.), n epilepsie i n schizofreniile
paranoide.
I.3.2.2.1.1. CLASIFICAREA ILUZIILOR PATOLOGICE
o exteroceptive
o interoceptive (viscerale)
o proprioceptive
I.3.2.2.1.1.1. Iluziile patologice exteroceptive
A.- vizuale
B.- auditive
C.- olfactive
D.- gustative
A. Vizuale:
A.1. Metamorfopsii = impresia deformat a obiectelor i spaiului perceput:
macropsii
micropsii frecvent ntlnite in DT
dismegalopsii (deformate)
Sunt cele mai frecvent ntlnite n patologia psihotic organic (DT cel mai des).
A.2. Porropsii = obiectele par mai ndeprtate / apropiate
A.3. Pareidolii (eidolon - fantoma) = animarea, antropomorfizarea unor percepii simple
(mai des la copii - particulariti afective mari i caracter variabil al criticii). Sunt elemente de
tranzit spre halucinaii (Ey). Apar n epilepsie, DTs, schizofrenie, infecii, post TCC.
A.4. False recunoateri = identificarea eronat a unor persoane. Apar n manie, stri
confuzionale, sindrom Korsakov, demene. O variant aparte este: dj vu, connu, vcu, sau
jamais vu, connu, vcu n care s-ar combina i o tulburare a fazei de recunoatere a memoriei n
sindromul de depersonalizare i derealizare din patologia lobului temporal (strile secundare din
epilepsia temporal i genuin).
A.5. Iluziile de persoan:
Iluzia sosiilor (sdr. Capgras)
Iluzia Fregoli
Iluzia sosiilor din sdr. Capgras: (persoana este identificat ca semnnd cu o alta din
anturajul imediat pacientului, care sunt multiplicate n chip identic pentru a fi luate drept
altcineva de pacient). Deci persoane familiare sunt nlocuite de impostori identici. n
schizofrenia hebefrenic dup cum vedem exist i interpretri delirante.

Iluzia Fregoli un persecutor unic ia mai multe chipuri ca i cum ar fi un actor. Este un
impostor ce apare sub diverse chipuri.
B. Auditive = impresia c diferite sunete sau zgomote sunt mai apropiate / deprtate / puternice /
estompate, sau diferite zgomote reale sunt percepute ca adresri de cuvinte injurioase.
C. Olfactive (paraosmii) i D. Gustative apar de obicei mpreun datorit: posibil- originii
embriologice comune a celor doi analizatori; perceperii eronate a gustului / mirosului diferitelor
substane sapide / odorifice. Se ntlnesc n intoxicaii cu psihodelice (unde au coninut plcut).
I.3.2.2.1.1.2. Iluziile patologice interoceptive (visceroceptive) i proprioceptive. Constau n:
perceperea eronat a funcionrii unor organe sau aparate;
modificarea schemei corporale adic perceperea denaturat a formei, mrimii, greutii i
poziiei propriului corp. Apar n schizofreniile paranoide, stri confuzionale (prin disocierea
contiinei propriului eu);
n patologia obsesional ca dismorfofobie i n debutul schizofreniei.
n toate modificrile de schem corporal trebuie suspectat existena unui substrat organic
(leziuni encefalitice parieto-occipitale).
Cenestopatia este o iluzie intern, cu senzaii corporale ce sugereaz afeciuni medicale,
senzaiile avnd o oarecare asemnare cu senzaiile ce ar avea substrat anatomo-fiziologic. Sunt
tulburri ale percepiei propriei cenestezii a individului (sensibilitatea corporal general) care,
n mod normal, este resimit ca o stare de confort. Ele constau n senzaii locale neplcute
(arsuri, dureri, parestezii, furnicturi, nepturi) difuze, mobile, care nu respect nici o repartiie
metameric, fr un substrat organic obiectivabil, pe care pacienii le descriu cu o participare
afectiv important i penibil. Se ntlnete n sdr hipocondriac, unde nsoete interpretri
ideative cu coninut legat de starea de boal nchipuit de pacient, n tulburrile somatoforme, cel
mai frecvent, dar i n tablouri clinice anxioase, depresive, ca i n patologia psihiatric a vrstei
a III-a.
I.3.2.2.2. HALUCINAIILE
Definiie: percepie fals fr obiect de perceput (Ey; Falret 1864; Ball 1890).
H. FUNCIONALE sau CONCOMITENTE (Kahlbaum): exist doar atta timp ct
persist excitantul real (ex: zgomotul roilor de tren perceput corect, dar concomitent i voci
injurioase).
H. FIZIOLOGICE: la subiecii normali n faza de egalizare, paradoxal sau
ultraparadoxal care premerg instalrii somnului: H. hipnagogice (i la narcoleptici) constau din
imagini, figuri, aciuni petrecute n timpul zilei i H. Hipnapompice - la trezire.
HALUCINOZE: halucinaii a cror semnificaie patologic este recunoscut de ctre
bolnavi care adopt o atitudine critic fa de ele. Cu toate acestea, ele se manifest att de
vivace nct pacientul caut s le verifice autenticitatea, fr s fie ns convins de ea. Apar n:
leziuni de trunchi: din halucinoza peduncular Lhermitte - van Bogaert unde iau forma unei
succesiuni de oameni sau animale, unice / multiple, mobile, colorate, de obicei n relief.
Apar de obicei vesperal, paroxistic, timp de minute / ore (maxim 1-2 zile);
stri de impregnare toxic cronic (alcool, barbiturice);

infecioase / encefalit;
ASC.
HALUCINAIILE PROPRIU-ZISE (psihosenzoriale, adevrate) corespund pe de-a
ntregul definiiei. Halucinaiile i comportamentul halucinator evoc ntotdeauna stri
psihotice care impun consultul psihiatric i n cele mai multe cazuri - internarea.
Halucinaiile sunt percepii false, aprute n cmpul exteroceptiv sau interoceptiv
(localizate n cap, n corp, n snge) n absena stimulilor corespunztori (din exteriorul sau
interiorul corpului) i pe care pacientul le percepe i le crede ca fiind reale.
Acest fapt le imprim un caracter de gravitate pentru c pot deveni punctul de plecare al
unor acte (auto-)agresive sau al altor alterri de comportament cu mare caracter de periculozitate,
att pentru bolnav ct i pentru cei din jurul lui. Uneori prezena lor poate fi decelat prin
manifestrile comportamentului halucinator (bolnavul i astup urechile cu tampoane de vat
pentru a se apra de voci, alteori dialogheaz cu ele solilocvnd, i astup gaura cheii i
interstiiul de sub ua camerei n care locuiete pentru a se apra de gazele cu care este otrvit).
n cazul halucinaiilor olfactive, ncearc s goneasc obiecte invizibile de pe podea sau de pe
piele. n cazul halucinaiilor vizuale zooptice din delirium tremens sau delirul alcoolic cronic,
respectiv n cazul aa-numitei psihoze cu ectoparazii Ekbom din alcoolismul cronic, n care
apar halucinaiile haptice sau tactile, sau prezint brusc un comportament heteroagresiv, care
poate fi extrem de grav, finalizndu-se chiar cu omucideri sau tentative suicidare, tentative de
automutilare, ca n cazul schizofreniei paranoide cu halucinaii auditive imperative.
Halucinaiile sunt simptome psihotice semnalnd tulburri de extrem gravitate, care
necesit ntotdeauna internarea de urgen ntr-o secie de psihiatrie pentru precizarea imediat a
diagnosticului i tratamentului adecvat.
I.3.2.2.2.1. CARACTERISTICILE HALUCINAIILOR
caracter de senzorialitate, mimnd o percepie exact (ca n cazul iluziilor patologice).
Aceasta se datoreaz faptului c descrierea pacientului respect instanele percepiei normale,
avnd impresia c excitantul este realmente perceput pe calea senzorial a analizatorului
respectiv, dei nu este;
caracter de obiectualitate (se refer permanent la un obiect din afar);
proiecie spaial n spaiul perceptiv;
convingerea bolnavului asupra realitii lor;
complexitate variabil;
claritate variabil;
durata continu/intermitent
congruente/incongruente cu starea afectiv (apar n depresie i manie);
rezonan afectiv (anxiogen iniial, cu participare afectiv mai redus ulterior);
comportament halucinator.
I.3.2.2.2.2. CLASIFICAREA HALUCINAIILOR

o H. exteroceptive
o H. interoceptive (viscerale)
o H. proprioceptive (motorii, kinestezice)
I.3.2.2.2.2.1. Halucinaiile exteroceptive
A.- vizuale
B.- auditive
C.- olfactive
D.- gustative
E.- tactile
F.- autoscopice
G.- transpuse
A. Vizuale: rar ntlnite i extrem de anxiogene.
A.1. Mono/policromatice
A.2. Microptice (liliputane)
A.3. Macroptice (gulliveriene)
A.4. Extra/Intracampine
A.5. Elementare (fosfene)
A.6. Complexe (figurate)
A.7. Scenice, statice/panoramice (n micare, cinematografice).
Apar n:

delirium tremens zoopsii

fumtori de opiu

mescalina

Diagnostic diferenial:
1. H. hipnagogice i hipnapompice. Sunt de scurt durat; apar mai ales cu ochii nchii; sunt
elementare sau complexe; recunoscute de persoan ca nereale;
2. H. din stri de surmenaj intens, cnd sunt scurte i au caracter hipnagogic;
3. Afeciuni oftalmologice (cataracte, glaucom, nevrita optic retrobulbar, retinite);
4. Afeciuni neurologice de lob occipital (tumori, traumatisme unde au ramolisment) - au
caracter halucinozic; migrena oftalmic (aspect elementar de fosfene); sindrom Ch. Bonnet din
glaucom, cataracte, dezlipire de retin, leziuni chiasmatice i de nerv optic (unde au forme
geometrice, figurile simple, viu colorate).
10

B. Auditive
B.1. Elementare (foneme)
B.2. Comune (sunete bine definite obinuite: pai, scrit, ltrat)
B.3. Verbale (complexe)
B.4. Favorabile/defavorabile/imperative
B.5. Comentative persoana II/III
Apar n:
afeciuni ORL (surditate, otite);
leziuni neurologice ale cilor de conducere, leziuni LT;
stri confuzionale onirice;
delirium tremens;
n formele de schizofrenie;
depresie psihotic;
aura epileptic.
C. Olfactive; D. Gustative: gusturi neplcute, mai rar plcute.
n crizele uncinate din epilepsie unde coexist cu H. vizuale + stri dj vu;
LT din rinencefal i uncusul hipocampului;
Stri delirante persecutorii;
Confuzii.
E. Tactile (haptice): impresia de atingere a suprafeei cutanate, neptur, curent electric etc.
Au mai mult caracter pseudohalucinator.
Apar n:
Intoxicaia cu cocain (unde au caracter punctiform);
Micri de reptaie ( parazitoze halucinatorii, alcoolice unde se combin cu H. vizuale);
F. Autoscopice (speculare, deutoscopice, beantoscopice). Realizeaz o imagine dubl prin care
subiectul i percepe vizual propriul corp sau pri din corp. Pot fi nsoite de o mare anxietate
sau dimpotriv, de detaare, cu caracter de halucinoz.
G. Transpuse (Repercursive): audiia colorat (vede ceva plcut i aude muzic plcut).
I.3.2.2.2.2.2. Halucinaiile Interoceptive (Viscerale). Au mai mult caracter pseudohalucinator.
Apar ca:
schimbarea poziiei unor organe
11

absena lor
transformarea organismului lor n animale.
I.3.2.2.2.2.3. Halucinaiile proprioceptive (Motorii, Kinestezice) ale sensibilitii mio-artrokinestezice: ca impresii de micare a unor segmente corporale sau corpului n ntregime. Au mai
mult caracter pseudohalucinator.
PSEUDOHALUCINAIILE (H. PSIHICE). Se deosebesc de H. propriu-zise prin:
nu corespund total cu imaginea real a obiectelor i fenomenelor, nu au deci caracter de
obiectualitate;
nu se proiecteaz n consecin n afar, ci se petrec n interiorul corpului;
le atribuie existena unor aciuni provocate din afar prin hipnoz etc.
PSEUDOHALUCINAIILE AUDITIVE: voci interioare asemenea unui ecou /
sonorizarea gndirii sau sonorizarea lecturii. Este nsoit de convingerea c ceilali aud i ei
i i descoper propriile gnduri (tranzitivism). Aceste voci sunt explicate de pacient ca fiind
auzite cu urechile minii.
PSEUDOHALUCINAIILE VIZUALE: imagini neplcute / plcute ce apar n spaiul
subiectiv i sunt vzute cu ochii minii.
PSEUDOHALUCINAIILE TACTILE: senzaii penibile (iradiere, cureni) adesea n sfera
genital care le resimte ca viol, orgasm etc.
PSEUDOHALUCINAIILE INTEROCEPTIVE: de stpnire interioar (spirite ptrunse
n diferite organe, care acioneaz ca o persoan strin, uneori se ajunge ca pacientul s i se
adreseze).
PSEUDOHALUCINAIILE MOTORII (KINESTEZICE, PROPRIOCEPTIVE): micri
impuse. Mecanismul intim al halucinaiilor este neelucidat. S-au elaborat modele experimentale
diverse (stimulare cortical, privare senzorial, psihoze experimentale). Se presupune existena
unor disfuncii cerebrale + tulburri cortico-subcorticale (cum demonstreaz modele
psihoexperimentale psihedelice care acioneaz mezencefalo-striat). Apariia n diferite
modaliti senzoriale date condiionat de starea funcional prealabil a analizatorilor respectivi.
Astfel, la surzii i orbii din natere nu se ntlnesc halucinaii auditive i respectiv vizuale.
AGNOZIILE
Definiie: defecte de integrare gnozic, de transformare a excitaiei n senzaie i a acesteia
n imaginea primar perceptiv, datorit unor leziuni ale centrilor corticali integratori. Dei
contiena i funciile senzoriale elementare rmn intacte, capacitatea de a recunoate obiectele,
imaginile, persoanele dup calitile lor senzoriale dispare.
Agnozii vizuale (cecitate psihic) - pierderea posibilitii de a recunoate obiecte familiare cu
ajutorul analizatorului vizual, dei vederea este intact i contiena clar (leziuni lob occipital
stng).
PROSOPAGNOZIA = agnozia obiectelor animate, fizionomiei.
Feele persoanelor foarte cunoscute i nu se recunoate n oglind: leziuni de emisfer dreapt.
ANOZODIAFORIA = indiferena fa de boal ( lob parietal minor)

12

ANOZOGNOZIA = nerecunoaterea bolii proprii (lob parietal minor dr)


Agnozii auditive (surditate psihogen)- nu identific sunete, cuvinte, melodii.(lob temporal).

I.4. GNDIREA
Funcie central a vieii psihice prin care se deosebete esenialul de fenomenal pe baza
experienei i a prelucrrii informaiilor. Este o activitate psihic contient care trateaz
elementele furnizate de cunoatere, memorie, percepie i imaginaie, combinnd idei i formnd
raionamente i judeci. Gndirea raional normal se dirijeaz spre concluzii sau judeci
care corespund consensului majoritii indivizilor la noiunea de realitate. Gndirea se exprim
prin limbaj i se elaboreaz sprijinindu-se pe cuvinte.
Operaiile gndirii
Analiza = operaie de desfacere, separare mental a fenomenelor n prile lor componente,
de difereniere a nsuirilor sale.
Sinteza = opus analizei, realizeaz asamblarea mental a nsuirilor eseniale i
particulare ale obiectelor i fenomenelor ntr-un tot unitar.
Comparaia = evidenierea asemnrilor i deosebirilor dintre obiectele i fenomenele
analizate. Ea e suportul operaiilor de analiz i sintez, acestea realizndu-se pe baza evalurii
dup un anumit criteriu a asemnrii i deosebirii obiectelor i fenomenelor (deci prin
comparaie).
Abstracia = desprinderea unei anumite laturi sau nsuiri a obiectelor sau fenomenelor,
ignornd concomitent (fcnd abstracie) de celelalte nsuiri. Alegnd acel element esenial din
ntreg, abstractizarea coboar spre analiz (cu care se nrudete) i de aici spre concret,
ntreinnd unitatea i continuitatea cunoaterii senzoriale i logice.
Concretizarea = opusul abstractizrii, parcurge calea invers de la abstract la concret,
obiecte sau fenomene n toat varietatea trsturilor sale caracteristice; se apropie de experiena
senzorial, furnizndu-ne exemple spre ilustrarea generalului.
Generalizarea = operaia opus concretizrii, de ridicare de la reflectarea unui obiect la o
categorie de obiecte sau fenomene pe baza unor elemente comune i eseniale. Se efectueaz la
diverse niveluri de generalitate, putnd cuprinde grupe mai mari sau mai mici de obiecte sau
fenomene ce au o trstur comun.
Operaiile gndirii fixeaz abstractul i generalul prin cuvnt, care are rol cognitiv (de
achiziie i depozitare a informaiei) i reglator (de vehiculare informaional) n cadrul
desfurrii aciunii mentale. Se realizeaz astfel noiunea (concept ce cristalizeaz nsuirile
comune i eseniale ale obiectelor, fenomenelor din cadrul experienei perceptive). Noiunea e
legat de cuvnt, dar nu se identific cu el, putnd fi exprimat prin cuvinte variate n cadrul
aceleiai limbi. Noiunile n forma lor dat de logic exist sub aspect potenial, reflectnd
lucruri i fenomene ca i cnd ar fi izolate, existnd n sine i pentru sine. n realitate ele exist
ntr-o corelaie activ, alctuind judeci (reunirea noiunilor, care oglindete raporturile
existente ntre obiecte i fenomene). Judecata e o categorie a gndirii ce stabilete raporturi ntre
noiuni. Mai multe judeci alctuiesc un raionament, care dei stabilete tot raporturi se
deosebete de judecat prin structura i funcia sa logic. Dac judecata se dezvolt pe baza
experienei, ducnd la descoperirea adevrului, prin raionament, cunoaterea avanseaz fr s
fie legat nemijlocit de experien, ci numai prin operarea cu judeci. nelegerea e activitatea

13

cognitiv ce descoper relaiile dintre fenomene prin cuprinderea mental i stpnirea


cunotinelor, faptelor, fenomenelor respective. E un proces activ de construcie mental a unui
fapt sau situaii. Iniial intuitiv, nemijlocit, opernd n special cu imagini i reprezentri, ea
devine ulterior mijlocit, bazndu-se pe noiuni i relaiile dintre obiecte i fenomene. Asociaiile
sunt legturile temporare dintre noiuni i ideile n permanent desfurare.
I.4.1. PSIHOPATOLOGIA GNDIRII
o tulburri de ritm i coeren (cantitative)
o tulburri de coninut (calitative)
o tulburrile comunicrii verbale (a expresiei verbale i grafice ale gndirii)
I.4.1.1. Tulburri de ritm i coeren (cantitative)
I.4.1.1.1. TAHIPSIHIA = accelerarea ritmului ideativ (fuga de idei).Asociaz labilitatea ateniei
i exacerbarea evocrilor. Forma extrem e INCOERENA IDEATIV.
Apare n:

sindromul maniacal;

schizofrenie (agitaie, excitaie psihomotorie;

PGP (excitaie psihomotorie la debut);

intoxicaii uoare;

stare de surmenaj, epuizare;

stri nevrotice;

ebrietate.

I.4.1.1.1.1. MENTISMUL (e i o hipermnezie) = o form particular a accelerrii ritmului ideativ


caracterizat prin desfurarea rapid, incoercibil, automat, tumultoas a reprezentrilor i
ideilor (caracteristic automatismului mintal) fa de care bolnavii au critic ncercnd s o
stpneasc, fr s reueasc.
Apare n:

oboseal;

tensiune nervoas;

intoxicaii uoare (cafein, alcool, tutun, psihotone, psihodisleptice);

automatism mintal schizofrenie.

I.4.1.1.1.2. INCOERENA GNDIRII = e forma extrem a pierderii legturii logice dintre idei.
n forma sa extrem ia aspectul:
Salatei de cuvinte = amestec lipsit total de coninut logic i inteligibilitate;
Jargonofazia = nu mai este neles de nimeni, doar de cel care vorbete, care este un
schizofren disociat la extrem;
14

Verbigeraia = e o ataxie a limbajului - repetarea stereotip a acelorai propoziii, cuvinte,


lipsite de neles; uneori se degaj o oarecare tendin la rim (verbigerare - a trncni, a
sporovi).
Incoerena apare n:

schizofrenie;

demene avansate;

tulburri de contiin.

I.4.1.1.2. BRADIPSIHIA
Apare n:

epuizare fizic i psihic;

convalescen, dup boli somatice, toxice, infecioase (forme grave de bradipsihie n


boala Parkinson, encefalite, intoxicaia cu CO, schizofrenie, depresie, melancolie,
oligofrenie);

Se poate manifesta sub form de:


I.4.1.1.2.1. LENTOARE IDEATIV (BRADILALIA) cu formele sale:
Vscozitatea psihic (scderea fluiditii verbale)
Fading mintal (n schizofrenie): scderi / creteri n intensitate
I.4.1.1.2.2. BARAJ IDEATIV (Sperrung) - explicat prin apariia unor halucinaii sau fore
xenopatice (sau rmne incomprehensibil). E o oprire intempestiv a fluxului ideativ.
I.4.1.1.2.3. MANIERISMUL = sublinierea exagerat a unor amnunte nesemnificative pe o
gndire ridicol solemn.
I.4.1.1.2.4. SRCIRE IDEATIV (Hemmung)=- e o scdere a productivitii ideilor, fiind n
fond tot o ncetinire a ritmului ideativ. Ideile devin tot mai concentrice, cu un sistem de referin
tot mai redus, monotematice chiar.
Apar n:

schizofrenie;

depresie;

tulburri de contiin;

surmenaj.

I.4.1.1.3. ANIDEAIE = dispariia fluxului ideativ.


Apare cert n come. Nu trebuie confundat cu barajul ideativ (n care exist un coninut ideativ,
dar care rmne necunoscut celor din jur) - se ntlnete sub forma: deambulaiei anideice (n
demene, idioie), automatismului anideic (epilepsie).

15

I.4.1.1. Tulburri de coninut ale gndirii (calitative)


I.4.1.1.1. IDEEA DOMINANT
I.4.1.1.2. IDEEA OBSEDANT / OBSESIV = e o idee dominant care asediaz gndirea,
irupe i se impune contiinei dei e n dezacord cu ea. Ea este strin, contradictorie situaiei i
personalitii bolnavului, care i recunoate caracterul parazitar, patologic, lupt pentru
nlturarea ei, dar nu reuete. Contiina pe care o are bolnavul despre caracterul patologic al
obsesiei o difereniaz de ideea delirant. Bolnavul tie c fenomenul eman din propria via
psihic ceea ce l difereniaz de automatismul mintal i fenomenele de influen exterioar.
Aceste idei se nsoesc de anxietate.
IDEILE OBSESIVE = idei patologice, parazitare, care asediaz gndirea pacientului, n
pofida dorinei sale de a li se opune i care, datorit pstrrii caracterului critic, sunt nsoite de
un mare grad de anxietate. Temele obsesive cele mai frecvente sunt cele legate de contaminarea
cu substane murdare, de preocupri sexuale, religioase, de a prejudicia / nedrepti pe alii, de ai leza pe alii etc. Se ntlnesc cel mai frecvent n tulburarea obsesivo-compulsiv, dar se pot
ntlni i n alte entiti psihiatrice (depresii, debutul schizofreniei).
Apar n:

tulburarea obsesiv- compulsiv;

depresii;

schizofrenia la debut (uneori).

Clinic obsesia mbrac mai multe forme:


I.4.1.1.2.1. IDEI (OBSESII IDEATIVE, IDEI OBSESIVE)
I.4.1.1.2.2 .NDOIELI OBSESIVE (ex. a ncuiat ua?)
I.4.1.1.2.3. AMINTIRI, REPREZENTRI OBSESIVE
I.4.1.1.2.4. FOBII (OBSESII FOBICE)
I.4.1.1.2.5.TENDINE IMPULSIVE (OBSESII IMPULSIVE)
I.4.1.1.2.6. COMPULSII (sunt de obicei strns legate de idei obsesive de contrast)
I.4.1.1.2.7. ACIUNI OBSESIVE (RITUALURI, CEREMONIALURI)
I.4.1.1.3 IDEEA PREVALENT = energizeaz, chiar fanatizeaz subiectul. Este rigid,
orienteaz ntreaga personalitate care devine un caracter de obicei ur (avarul, intrigantul,
ambiiosul, fanaticul, dogmaticul, rasistul). Este o idee dominant hipertrofiat, ceea ce o face s
aib caracterul patologic.Este concordant cu sistemul ideativ al insului (care nu-i poate sesiza
caracterul patologic). Are sprijinul ideilor adiacente. Tendin la dezvoltare i la nglobarea
evenimentelor i persoanelor din jur. Potenialitate delirant, putnd fi anticamera ideii delirante.
Se ntlnete n:

stri reactive de intensitate psihotic;

stri postonirice;

epilepsie;

16

alcoolism;

toate strile predelirante.

Cnd ideea obsedant sau prevalent se orienteaz asupra strii funcionale a organismului
ce e considerat ca fiind afectat de diverse boli - hipocondria, care rmne n natura sa ideatorie,
dei antreneaz elemente afectivo-voliionale i mai ales perceptive (percepia unor tulburri
organice, chiar cu o oarecare contiin a irealitii lor). n funcie de amplitudinea ideii
hipocondriace, apare ca o simpl preocupare asupra strii de funcionare a organismului, apoi ca
o obsesie (preocuparea e acompaniat de team, dominnd psihismul bolnavului), ideea
prevalent (subordonat celelalte idei i activitile insului), ideea delirant (interpretarea i
prelucrarea duce la ndeprtarea de realitate).
I.4.1.1.4. IDEEA DELIRANT (Wahn, delusion): se exprim limpede, evolund pe fond de
claritate a contiinei. Mecanismele delirului pot fi unice sau multiple, n legtur cu fenomene
perceptuale, ca iluziile sau halucinaiile, sau cu fenomene ideative (intuiii, situaii imaginate i
interpretri).
I.4.1.1.4.1. CONVINGEREA DELIRANT (CERTITUDINEA) (1)
I.4.1.1.4.2. INCORIGIBILITATEA (NEINFLUENABILITATEA) (2)
I.4.1.1.4.3. LIPSA MOTIVAIEI CONVINGERILOR DELIRANTE I A ATITUDINII CRITICE
FA DE ELE (IMPOSIBILITATEA CONINUTULUI) (3)
I.4.1.1.4.4. COMPORTAMENTUL DELIRANT. (4)
Deci: nu corespunde realitii cu care se afl n cert contradicie - vezi (3) - i pe care o reflect
n mod deformat, pune stpnire pe contiina insului - vezi (1) - i se menine n ciuda
contradiciilor evidente cu realitatea - vezi (2) - schimbnd comportamentul - vezi (4).
Dup coninutul tematic:
1.
Idei delirante expansive: mrire, bogie (grandoare), invenie (grandoarea i invenia - n
manie, schizofrenie, paranoia), reform, filiaie, erotomanice, mistice (religioase);
2.
Idei delirante depresive: persecuie, revendicare, gelozie, transformare i posesiune (delir
metabolic sau zoontropic), relaie (atitudinile, comportamentul, discursul celorlali fac referire la
el), autoacuzare i vinovie, hipocondriace (boal, defect fizic), prejudiciu, negaie (sd. Cotard demene avansate, de obicei luetice, melancolie delirant n special de involuie, mai rar n strile
confuzionale de origine infecioas. Sindromul Cotard - idei delirante depresive
(melancoliforme) de enormitate (negaia lumii, corpului, organelor, morii) + imortalitate +
negaie. Este rareori complet n depresia psihotic (cel mai des sunt ideile de negaie a existenei
unor organe).
3.

Idei delirante mixte (combinate) - evolueaz pe fondul unei tonaliti afective ambigue.

a. Idei de interpretare (dei aspectul interpretativ rmne o caracteristic a tuturor ideilor


delirante), n care mecanismul delirant e interpretarea, care e orientat asupra evenimentelor
exogene i endogene (exogene - analizeaz excesiv datele furnizate de propriile simuri,
realiznd prin intuiie imediat o inferen de la o percepie exact la o concepie delirant
(interpretarea sau percepia delirant, fenomen cu 2 verigi descris de Kurt Schneider i inclus de
Jaspers ca form a delirului primar) i endogene - analizeaz evenimentele lumii sale interioare,
materialul interpretrilor fiind oferit de propria sa producie ideativ, coninutul visurilor i
senzaiilor sale corporale. Acest material endogen este prelucrat prin aceleai mecanisme
interpretative cu 2 verigi). Clerambault - ideile delirante pasionale (gelozie, erotomanie) se
17

dezvolt n lan pornind de la o verig princeps i realiznd un sector delirant al vieii psihice;
ideile delirante de interpretare se dezvolt n reea (percepiile iluzorii, prin raionamente,
supoziii, prin interpretri succesive duc la o reea difuz ce cuprinde n ochiurile sale noi aspecte
ale realitii). Ey arat c mecanismul de mai sus se produce numai n fazele iniiale ale
construciei delirante, apoi cnd delirul se structureaz, bolnavul are revelaia adevrului su delirant firete - descoperit i demonstrat pn la eviden.
Delirurile pasionale i de revendicare (ca form de paranoie) sunt astfel de idei delirante de
interpretare. Serieux definete interpretarea delirant ca un raionament fals ce pleac de la un
fapt exact, o percepie real ce capt, prin asociaiile realizate de pacient, o semnificaie
personal pentru pacient printr-un joc inductiv / deductiv greit. n dezvoltarea n reea orice
eveniment poate fi adugat sistemului, totul capt o explicaie, deci se adaug noi interpretri
care se nsoesc de o convingere absolut.
b. Idei de influen - alte variante ale delirului de interpretare
c. Idei metafizice - caut elucidarea originii vieii, sufletului, rencarnrii, metempsihozei
Ideile delirante sunt ntotdeauna semnul unei stri psihotice patente. Ele pot fi recunoscute
dup comportamentul pacientului, care este de multe ori congruent cu aceast alterare calitativ a
coninutului gndirii sale. Se caracterizeaz prin coninutul inadecvat realitii, care poate fi bizar
sau nu, prin impenetrabilitatea la contraargumente, convingerea total a veridicitii coninutului
respectiv delirant i modificarea comportamentului n sensul acestuia. Aceasta ultim
caracteristic imprim ntreaga gravitate a acestui simptom, pentru c bolnavul poate comite acte
hetero-agresive fatale ca urmare a faptului c d curs ideii delirante. Se ntlnete n schizofrenie,
forma paranoid n special, n stri psihotice pe fond organic, n psihozele paranoide de
involuie, n mania i depresia cu factori psihotici (halucinator-delirani).
Din punct de vedere clinic, ideea delirant poate aprea ca o consecin, o ncercare de a da
sens (desigur psihotic) halucinaiilor (delir secundar) sau o interpretare eronat (n sens
patologic) a unei percepii (delir interpretativ) normale (n acest caz e o interpretare - percepie
delirant - se acord semnificaie patologic unei percepii altfel normale).
Ideile delirante pot fi deschise (le exprim direct, la prima abordare la interviu) i ncapsulate
(nchis, ascuns, disimulat).
O form particular este autismul - interiorizarea patologic a gndirii delirante care l face pe
schizofren s se retrag n lumea sa proprie, s piard contactul cu realitatea. Autismul este de
obicei srcit n coninutul su delirant, aprnd mai trziu n evoluia psihozei.
Delirul de relaie (paranoia senzitiv) apare la o personalitate patologic dup evenimente sau
situaii de conflict, eecuri, respingeri care duc la sentimente de ruine, umilin sau culpabilitate.
Dezvoltarea delirului poate fi favorizat de un mediu ostil sau de izolarea social sau cultural.
Se dezvolt idei de relaie dar complotul nu vizeaz sntatea sau interesele sale ci este un
dispre, este vizat demnitatea persoanei. Pot exista episoade depresive.
Delirurile pasionale. Temele sunt diverse (erotomanie, delir de gelozie, delir de revendicare) dar
care au n comun o structur i mecanisme destul de particulare i constante: sunt deliruri zise n
sector cci delirul nu se extinde la totalitatea vieii mentale a subiectului, nici la ansamblul
sistemului su relaional sau a cmpului de interese. Delirul se exercit ntr-un domeniu, cel n
care individul investete ntreaga sa ncrctur afectiv i energia sa i care se exprim printr-o
idee delirant prevalent. Mecanismele delirante sunt dominate de interpretare i intuiie.
Participarea afectivitii e foarte important, duce la convingerea total, inaccesibil la
logic ca i la datele realitii. Aceste deliruri sunt pasionale prin sentimentele i ideile care le
18

constituie dar i prin violena emoiilor i uneori a comportamentelor pe care le pun n joc.
delirul erotoman Clerambault a descris-o ca iluzia delirant de a fi iubit. Rar, mai frecvent
la femei. Dac erotomania paranoiac e rar, se observ conduite de aparen erotoman n dou
circumstane distincte ale patologiei paranoiace: ideile delirante erotomane destul de frecvente
din schizofrenie, mai ales la debut, cu caracter gratuit i dereal, enunate cu uurin, cu
indiferen sau rceal, ca o eviden. Nu au nici constana afectiv a erotomaniei, nici coerena
paranoiac. Apoi, anumite personaliti patologice, mai ales pasiv i dependent, pot prezenta
fixaii afective masive pe un membru al anturajului lor, un profesor sau un terapeut. n ciuda
unor posibile manifestri, nu se nsoesc de convingere veritabil, nici de elaborare interpretativ
a erotomaniei autentice.
Delirul de gelozie debut legat de instalarea insidioas a unei idei de gelozie, adesea fr motiv
precis dar care se alimenteaz din evenimente minime care sunt considerate de gelos ca
semnificative privirea unui trector, un zmbet, o aluzie. Se caut un eventual consum de
alcool, care are un rol favorizant dar i pentru c alcoolul e drogul preferat al personalitilor
senzitive, pentru uurarea tensiunii i anxietii. Manifestri de gelozie patologic ar fi n
afeciuni organice (demene senile la debut, de ex. un delir srac, pueril, cu idei de persecuie
absurde), reacii de gelozie patologic la personaliti isterice, dependente sau senzitive, care
exprim prin acestea incompletitudinea lor, insatisfacia afectiv i sentimentul de insecuritatea
personal.
Delirul de revendicare. Relativ frecvent: cverulenii procesomani, inventatorii necunoscui,
deliranii hipocondriaci eg. sinistroza posttraumatic, paranoia de involuie cu idei de prejudiciu,
de persecuie sau de gelozie
I.4.1.3. Tulburrile comunicrii verbale (a expresiei verbale i grafice ale gndirii)
Tulburrile de limbaj / vorbire sunt consecutive tulburrii de gndire pe care, de altfel le i
exprim, exteriorizeaz.
I.4.1.3.1. DISLOGII
I.4.1.4.2. DISFAZII
I.4.1.3.3. DISLALII
I.4.1.3.1. DISLOGII = tulburri mentale ale limbajului, consecutive modificrilor de form i
coninut ale gndirii, evolund fr modificri ale funciei limbajului i aparatului logomotor.
I.4.1.3.1.1. TULBURRI (DISLOGII) DE FORM (SAU DISLOGII ALE ACTIVITII
VERBALE)
Tulburri de intensitate, nlime, timbru - exprim tonalitatea afectiv. Cnd e ezitant,
eventual i incoerent, exprim anxietate, dezorientare.
Hiperactivitatea verbal:
-

Hiperactivitatea simpl - bavardaj (creterea cantitativ a limbajului) - n isterie,


stri anxioase (are rol disimulator al unei insecuriti profunde i rol compensator)

Accelerare propriu-zis - tahifemie (prin creterea debitului) - creterea ritmului


i debitului prin accelerare ideativ

Logoreea este uor sesizabil i apare n contextul unei stri de agitaie mai mult
sau mai puin accentuat. Const n creterea ritmului verbal i a fluenei vorbirii pn
la pierderea sensului discursului bolnavului, care devine incoerent (salata de cuvinte).
19

Apare n:

stri psihotice (faza maniacal a psihozei afective bipolare, schizofrenia paranoid n


faza de stare, alte stri psihotice);

stadiul iniial al intoxicaiei etanolice;

intoxicaia acut cu alte droguri.

- 2 forme de incoeren a gndirii - verbigeraia (ataxie a limbajului) i salata de cuvinte.


Incoerena verbal reflect incoerena gndirii. Nu ar trebui clasificate la tulburri de coninut?
Hipoactivitatea verbal
-

Bradifemie (stri afective negative cu limitarea comunicrii care devine eliptic,


ezitant, monoton n depresii, psihastenii)
Negativism verbal (schizofrenia catatonic)

Barajul vorbirii i al gndirii const n ntreruperea brusc a fluxului verbal,


urmat de o perioad variabil de absen a emisiunii ideative i verbale, dup care i
poate relua discursul, dar fr legtur ideativ cu coninutul anterior apariiei barajului,
coninut pe care nici nu i-l reamintete. Apare n schizofrenie.

Afemia (anartria) e tot o dispariie a limbajului - avnd ca substrat pierderea


capacitii de exprimare verbal prin leziune neurologic n afazia motorie - i fa de
care pacientul este critic, fiind pstrat contiina fa de aceast tulburare. Apar uneori
foneme ce exprim nerbdarea, nemulumirea, negarea.

mutitatea - imposibilitatea vorbirii datorat unei leziuni n zona cortical a limbajului,


asociat cu leziuni ale aparatului auditiv
-

musitaia - vorbire n oapt, ininteligibil, ntlnit n special la schizofreni

mutacismul - mutism deliberat, voluntar - la simulani, la tineri normali ca reacie de


protest, la oligofreni, demeni, psihopai tot ca reacie de opoziie.
- dispariia limbajului - mutism. Acesta poate fi mutism akinetic (sindrom - tulburare de
contiin + pierderea vorbirii i motricitii) - apare n leziuni de corp calos, SRAA, reacii acute
de oc, tumori; mutism absolut (afemia, anartria) - schizofrenia catatonic; mutism electiv,
mutism relativ, mutism discontinuu (semimutism). Mutismul se ntlnete n negativism, idei
delirante, stri stuporoase, simulare.
- vorbirea supraelaborat, digresiv, circumstanial (manierist) - vorbete mult, comunic
puin datorit supraelaborrii discursului prin formule introductive, de politee, paranteze,
conjuncii, remarci banale etc. Uneori acest stil de vorbire traduce o politee excesiv i inutil,
chiar nepotrivit. Este o tulburare de form a vorbirii care const n diminuarea ritmului verbal,
n care sunt ncorporate detalii nesemnificative, care ndeprteaz discursul de scopul su, acela
de a comunica ceva, e o pierdere a capacitii de a diferenia esenialul de neesenial, se insist pe
detalii concrete, progresnd din aproape n aproape, fr capacitate de sintez i exprimare.
Totui, finalmente, dup insistenele medicului, care pune ntrebri ajuttoare, pacientul reuete
s comunice ceea ce avea de comunicat. Se ntlnete n debutul schizofreniei , n intoxicaiile
uoare, n stri confuzionale.
- vorbire vag, aluziv - neclar, formulri vagi, neterminate, eliptice, ciudate, chiar misterioase

20

- vorbire stereotip - repetare nejustificat a unor poriuni de fraze, expresii ce nu contribuie cu


nimic la precizia comunicrii
- onomatomania - repetiia unor cuvinte, expresii grosiere de obicei n stri afectiv negative palilalie - repetarea involuntar a ultimelor sau ultimului cuvnt din fraz (alii - tendina
patologic de repetare a unor cuvinte ntr-un ritm din ce n ce mai rapid) - n sindromul PEMA
(Pick), sindroame postencefalitice
- solilocvia - vorbete singur, fr intenia comunicrii, i dac e ascultat i dac nu.
- ecolalia (asociat ecomimiei, ecopraxiei)- repetarea cuvintelor interlocutorului - n schizofrenia
catatonic, demene
Fenomenele de perseverare (a vorbirii, a micrilor) sunt fenomene de auto-intoxicare cu
cuvinte, micri, ca o consecin a repetrii inutile a operaiilor mentale care le genereaz,
repetare care are loc dincolo de scopul iniial (de a comunica ceva prin cuvinte sau gesturi). Apar
n tulburrile organice ale sistemului nervos central (demene) sub forma palilaliei (repetarea
unui cuvnt cu frecven crescnd sau logocloniei (repetarea ultimei silabe din ultimul cuvnt
(simptom caracteristic fazei de stare a demenei Alzheimer).
- psitacismul este culmea incoerenei, sonorizarea mecanic a unor foneme lipsite de orice
coninut semantic - n idioie, demene avansate.
b. TULBURRI (DISLOGII) DE CONINUT (ALE FUNCIEI SEMANTICE
LINGVISTICE) ALE LIMBAJULUI unde se produce alterarea sensului cuvintelor, ce apar ca
trunchiate, modificate, fuzionate, rezultate prin inversarea fonemelor sau prin accepiunea
particular, proprie, inedit, diferit de cea comun, pe care o confer bolnavul cuvintelor sale.
Aceste modificri sunt datorate scindrii unitii psihismului, deteriorrii cognitive, nedezvoltrii
cognitive, alunecrii delirante - care exprim tendina bolnavului de a ermetiza, obscuriza
limbajul, ori de a-i descoperi sensuri noi. La nivelul cuvintelor:
- paralogisme (schizofrenie, psihastenie)
- neologisme active (cuvinte inventate - n schizofrenie - cu scopul de a transmite o informaie
specific), pasive (apar ntmpltor, nu au o semnificaie simbolic, se formeaz prin asonan,
fuzionare, contaminare) - glosolalie - neologisme abundente, accentul unei limbi strine,
limbajul deviind de la sensul i funcia sa, lund aspect automat, bizar, incomprehensibil
- jargonofazie - numeroase neologisme, ca i cnd ar folosi o limb nou, creat de el, un jargon
propriu.
la nivelul frazei:
- dispersia semantic (paragramatism - fraze cu expresii bizare, neoformaii verbale ce pornesc
de la rdcini corecte; embololalie (embolofazie) - cuvinte strine de sensul general al frazei, ce
apar inserate n mod repetat; schizofazie cuvinte asociate ntmpltor ducnd la o disociere a
limbajului; agramatism - propoziii fr prepoziii, conjuncii, articole, limbajul fiind telegrafic,
format din verbe i substantive (n intoxicaii, confuzie, stri maniacale, hipomaniacale)
- disoluia semantic - este ultimul stadiu al deteriorrii coninutului semantic al limbajului, n
care ntre semnificat i semnificant nu mai exist nici o legtur. Limbajul i-a pierdut funcia sa
de comunicare, devenind o simpl activitate logomotorie, cu aparen automatic sau ludic.

AFECTIVITATEA

21

Proces psihic care reflect raportul ntre trebuine (coninutul afectivitii) i obiectele, fiinele
sau fenomenele lumii.
-

Se exprim

1.stri afective elementare


2. emoii
3. dispoziii
4. sentimente
5. pasiuni

1.
stri afective elementare (starea de afect) starea de afect e o puternic ncrctur
emoional; debut brusc i furtunos i participare neurovegetativ, nsoit n condiii
patologice de ngustarea cmpului contiinei
2.
emoii manifestare spontan, scurt sau lung, de mai mic intensitate ca 1., ceea ce
permite aprecierea lor logic de ctre subiect
3.
dispoziia stare afectiv general, de fond, de mic intensitate, reflectnd starea de
moment, rezultanta tuturor impulsurilor extero-interoceptive, proprioceptive, contientizate doar
parial
4.
sentimentele stare afectiv de mia lung durat, mai intens, implicnd i o participare a
proceselor de motivaie specifice omului
5.
pasiuni modificare intens de lung durat a dispoziiei, cu participare afectiv i
cognitiv stabil, ce i dau valoarea unei dominante voliionale

MODIFICRI PATOLOGICE (DISTIMII)

Cantitative
A. Hipertimia
- negativ
- pozitiv
1. depresia (hipertimia negativ) trire intens a unei dureri morale, a inutilitii, devalorizrii,
pe fondul unei dispoziii deprimate, ideaie lent, inhibiie motorie sau nelinite anxioas,
mimica i pantomimica concordante, comisuri coborte, omega, pleoape, cap ncovoiat, brae
inerte. Apare n sindroame nevrotice din boli somatice, PMD. Dispoziia depresiv (depresia)
const n diminuarea patologic a pragului dispoziional, fapt resimit de pacient ca o stare de
neputin, lipsa oricrei plceri fa de activiti alt dat agreabile (anhedonia), dispariia n
consecina a chefului de via, pierderea capacitii de a mai funciona profesional, de a mai
comunica cu persoanele cele mai apropiate. Trebuie difereniat de tristeea normal, mult mai
puin intens, lipsit practic de consecine n viaa de zi cu zi a individului, care o percepe ca
atare, opunndu-i-se i depind-o n plan relaional i funcional. Depresia de doliu, dup
moartea unei persoane semnificative emoional pentru individ, este normal, chiar dac are, n
22

fapt, intensitatea depresiei patologice, cu condiia s se remit spontan n timp (limita maxim
fiind de 3 luni).
2. anestezia psihic dureroas (sufer pentru c nu poate suferi). n faze tardive ale depresiilor,
debut schizofrenie, schizofrenie n faza de stare, schizofrenie preremisional.
3. Anxietatea teama fr obiect, iraional, team difuz, nelinite psihic i motorie, rsunet
vegetativ, iminen de pericol, pot apare pe acest fond obsesii i fobii. Anxietatea e desprins de
concret i e proiectat n viitor. Apare n nevroze, psihopatia psihastenic, melancolia anx.,
sevrajul toxicomanilor, debutul psihozelor, afeciuni endocrine hipertiroidie, hipotiroidie,
hipoovarie. Anxietatea este teama anticipat, fr un obiect sau o situaie concrete, resimit
subiectiv ca o aprehensiune, tensiune sau stare de disconfort legate de o ameninare necunoscut
care ar putea proveni din interiorul / exteriorul corpului. Bolnavul anxios poate fi recunoscut
dup starea de tensiune, care se exteriorizeaz prin nelinite psiho-motorie, tensiune / ncordare
muscular, transpiraie, privire mai mult sau mai puin fix, cu pupilele dilatate, sprncenele
ridicate, oftat.
Anxietatea poate fi de mai multe tipuri:
- anxietate liber flotant (generalizat), care nu se focalizeaz, invadeaz existena cotidian a
bolnavului;
- atacul de panic, n care anxietatea este acut, critic, intens, episodic, aprnd sub forma de
crize (atacuri) nsoite de multiple simptome somatice (transpiraii, palpitaii, tahicardie,
poliurie, respiraie precipitat etc.;
- anxietatea focalizat (fobic) pe un obiect / situaie pe care pacientul ncepe s le evite pentru a
evita totodat anxietatea iraional care le nsoete. De aceea, fobia este considerat mai mult o
tulburare de coninut a gndirii.
3a. Angoasa face trecerea spre fobie (teama cu obiect precizat). Prin disfuncie somatic ea
devine mai mult trit dect gndit.
4. fobia team patologic, obsesiv, de intensitate disproporionat cu obiectul precizat (obiect,
fenomen, fiin). Apare ca o reacie exacerbat fa de stimuli inofensivi, care nu sufer procesul
normal de estompare i obinuire, ci dimpotriv devine din ce n ce mai pregnant prin ntrirea
prin contactul cu obiectul / situaia fobic. Ea poate fi explicat / raionalizat i scap
controlului voluntar. Fobiile sunt alterri ale coninutului gndirii care se manifest prin teama
iraional de un obiect / situaie / eveniment / fiin bine precizate. Se ntlnesc mai frecvent la
adolesceni i adulii tineri sub forma fobiilor simple (agorafobia, zoofobia, claustrofobia etc.)
care pot complica alte tablouri anxioase (atacul de panic cu agorafobie) sau a fobiei sociale.
n faa acestor stri de team paroxistic se constituie uneori conduite de aprare
conduita de evitare, gsirea unui truc / diferite stratageme securizante.
n funcie de complexitatea tematicii fobice se mpart n: pantofobii (fobii difuze fric difuz
de tot i de nimic, care se exacerbeaz prin declanarea unor paroxisme, ce apar fr motiv
aparent i se fixeaz pentru moment n funcie de hazardul circumstanelor) i monofobii
(sistematizate) teama i pierde caracterul difuz i se fixeaz durabil. Procesul fobic are o
anumit tendin de organizare, de la frica intens (declanat doar odat cu perceperea
obiectului respectiv) pn la includerea altor obiecte, fiine, fenomene, generaliznd fobia la o
adevrat categorie de stimuli ce ajung s fie la fele de fobogeni ca i cel iniial.

acrofobie frica de locuri nalte

aihmofobie lucruri ascuite

23

androfobie sex masculin

astrafobie fulgere

claustrofobie

cromatofobie / ereutofobie frica de a nu roi n public

fotofobie

heliofobie

hidrofobie

dismorfofobie (obsesiv, prevalent, delirant) de a avea un defect fizic, inestetic, al feei

gamafobie de cstorie

nozofobie sifilofobie

taferofobie ngropat de viu

zoofobie

5. hipertimia pozitiv dispoziia expansiv (mai mic dect euforia, n sindromul


hipomaniacal i sindromul maniacal la debut, cu stare de dezinhibiie i siguran de sine, stim
de sine crescut, sentiment de bun dispoziie) i euforia n PMD, sindroame maniacale din
forma expansiv a PG, HTA, ASC, intoxicaii uoare (alcool, cafea, cocain, morfin), demene
senile, demene vasculare, demene posttraumatice, oligofrenii. Euforia autentic trebuie
difereniat de moria (lob frontal jovialitate expansiv, familiariti, calambururi, puerilism,
expansivitate srac, uor epuizabil), rs spasmodic al pseudobulbarilor, ntngia
hebefrenicului.
Euforia este o tulburare de afectivitate, uor detectabil chiar i de un ochi neavizat, care const
ntr-o stare subiectiv de veselie excesiv i nemotivat, stare n care individul devine indiferent
fa de evenimentele din jur, care nu i mai pot modifica buna dispoziie. Se ntlnete n faza
maniacal a psihozei periodice (bipolare), n perioada de nceput a intoxicaiei etilice, n
toxicomania cu opiacee, sau alte substane psiho-active excitante, n complicaiile tardive ale
traumatizailor cranio-cerebral. O variant mai puin intens este hipomania (elaia) care const
n creterea patologic a pragului strii subiective de bine, care este exteriorizat prin uoara
exaltare, creterea secundar a ritmului verbal i a gesticulaiei, ncrederea n sine exagerat. Se
ntlnete n faza incipient a fazei maniacale din psihoza bipolar.

B.
1.

Hipotimia - oligofrenii, demene, traumatisme cranio-cerebrale, stri confuzionale

2.

anhedonia (hedoni plcere)

3.
indiferentism afectiv (athymhormia scderea foarte accentuat a tonusului afectiv i a
capacitii de rezonan afectiv la situaia ambianei. Se manifest prin inexpresivitate mimicopantomimic. Apare n oligofrenii profunde, demene, stri confuzionale grave, catatonie
schizofrenie defect.)

24

4.

atimia (apatia) lipsa total afectiv a interesului fa de sine i ambian

C.
1. labilitatea afectiv variaii afective ntre polul pozitiv i cel negativ, o alternan a
dispoziiei.
2. poikilotimia modularea afectiv e univoc, conform strii afective a celor din jur (PGP,
demene, oligofrenii)
3. incontinena afectiv trecerea brusc, incoercibil de la o stare emoional la alta, opus.
4. disforia e o form mixt de tulburare a afectivitii (interferena iritaiei cu tristeea) o
dispoziie proast, neplcut, o stare de disconfort deosebit combinat cu tristee, anxietate,
iritabilitate, uneori nsoit de o nelinite psihomotorie n perioadele intercritice ale epilepsiei,
sevraj la alcool, encefalopatii post traumatism craniocerebral.

TULBURRI CALITATIVE

1.
paratimii afectivitate paradoxal, reacii afective inadecvate fa de situaii sau
evenimente (stri reactive, schizofrenie)
2.
inversiunea afectiv dezvoltarea ostilitii, a unor sentimente negative, aberante fa de
persoane iubite sau care firesc ar trebui s le iubeasc
3.
ambivalena afectiv coexistena unor stri afective opuse calitativ fa de aceeai
persoan sau situaie

PSIHOPATOLOGIA MANIFESTRILOR INSTINCTIVE


Instinctele nsuiri motenite ereditar, specifice speciei respective, reprezentnd formele
primitive ale trebuinelor biologice, comune omului i animalelor
Pavlov instinct complex de reflexe necondiionate ereditare formate n cursul dezvoltrii
istorice a unei specii
A. instinct alimentar
Crescut:
Fagomania mnnc fr o impulsiune sau veritabil nevoie de hran (nevroze, diabet insipid,
TC)
Bulimia exagerarea nevoii de hran diabet, tumori diencefalice, hipertiroidia, convalescen
dup boli consumptive
Polifagia ingerare crescut fr discernmnt, chiar de produse necomestibile (demene,
oligofrenii, schizofrenie, psihopatii severe cu pervertirea instinctului alimentar)
Sczut:
Anorexia scderea sau absena poftei de mncare (depresii)

25

Anorexia nervoas n stri nevrotice, psihopatice, la fetele adolescente


Sitiofobia refuzul de alimente e motivat psihopatologic prin coninutul halucinaiilor (auditive,
gustative, olfactive) sau ideilor delirante de otrvire, autoacuzare, inutilitate, negaie (depresii,
schizofrenie)
B. instinct de aprare
1.
exagerarea nevoii de autoconservare (ca n stri hipocondriace n care apare tanatofobie,
nozofobie)
2.
scderea, abolirea instinctului de aprare (indiferent de pericole, tendina la automutilare,
idei i tentative de sinucidere oligofrenii, schizofrenie, demene)
C. instinct sexual i de reproducere
1.
exagerarea (nimfomania, satiriazis excitaii maniacale, demene, oligofrenii, leziuni
hipocamp, LT)
2.

scdere, abolire

- scdere fr modificarea libidoului impotena sexual psihic anafrodisie, tulburri de


dinamic sexual n stri de epuizare, nevroze
- scdere cu scderea i a libidoului senescen, toxicomanii, depresii, schizofrenie
3.
perversiuni sexuale (tulburri ale modului de satisfacere a trebuinelor sexuale) greeli de
educaie sau condiionri greite, negative (psihopatii), insuficiene endocrine, demene,
oligofrenii, schizofrenie

VOINA
Voina este o funcie a psihicului orientat spre atragerea unor scopuri propuse contient, pentru a
cror realizare sunt necesare deliberarea, planificarea i organizarea forelor i aciunilor
subiectului. Ea realizeaz trecerea contient de la o idee / raionament la o activitate social
determinat prin nvingerea unor obstacole i prin mobilizarea resurselor psihologice i morale
ale individului.
Voina necesit 2 condiii (Piaget):
- conflict ntre dou tendine (o singur tendin nu genereaz un act voluntar)
- o tendin cedeaz n faa celeilalte datorit inegalitii lor.
Un act este cu att mai voluntar cu ct rspunde mai puternic la o stimulare slab n detrimentul
alteia mai puternice. Ceea ce nseamn c voina acioneaz cu adevrat contient, discernnd
ntre doi stimuli inegali, preferndu-1 chiar pe cel mai slab dac interesele persoanei o cer. Deci,
aa cum spune Wundt, activitatea voluntar depete afectivitatea, voina poate aciona chiar
mpotriva emoiilor (dar i sinergic cu ea dac este nevoie). De aceea Piaget spune c voina este
un reglaj al reglajelor, opunndu-se actelor impulsive, prin caracterul ei deliberat i subordonarea
ei controlului raional. Evident c ea este n interaciune cu gndirea; actul voluntar este
deliberat, deci rezultat n urma unui proces de gndire.
Dup cum procesele gndirii sunt intenionale i voluntare, se vorbete de o:
A)

Voin pozitiv, activ (de mobilizare, de aciune, de depire a obstacolelor)

26

B)

Voin negativ, defensiv (de reinere a impulsivitii)

ntre A i B exist o strns interdependen. De obicei, n cazul modificrilor patologice ale


voinei, scderea voinei pozitive (active) poate fi sau nu precedat i de o scdere a voinei
negative (defensiv).
Activitatea i aciunile voluntare sunt ndreptate spre atingerea unor scopuri contient propuse;
procedeele i aciunile de atingere ale acelor scopuri au i ele caracter contient. nainte de a fi
realizat aciunea voluntar i contient apare, se situeaz ntr-o form ideal, ca imagine sau
plan mintal elaborat prin mijlocirea limbajului interior. Apoi are loc decizia de a efectua aciunea
care se ia odat cu atingerea nivelului intenional de unde are loc emergena comenzii de aciune.
i aceast comand de aciune se formuleaz n termenii limbajului interior.
n funciei de gradul de integritate a acestor verigi ale actului voluntar, ale voinei nsi, putem
vorbi de personaliti (indivizi) cu voina puternic sau slab, de ,,caractere tari sau slabe.
Evident c exist i o antrenare, o nvare n cursul dezvoltrii individului, n funcie de
datele sale temperamentale, dar i de mediul cultural n care se dezvolt, de solicitrile - mai
structurate sau nu - ale mediului care i pun amprenta pe educarea i formarea voinei.
Perseverena, spiritul de iniiativ. stpnirea de sine, hotrrea n luarea unei decizii, capacitatea
de a decide i de a aciona dup un plan , cu finalitate sunt pn la urm reflectri n plan
caracterial ale calitii actelor volitive.
Aciunile voluntare se structureaz funcional n patru momente:
1. Apariia impulsului, tendinei sau inteniei - este rezultatul unei trebuine organice,
funcional, material sau spiritual, dar i al unui ordin verbal sau o alt solicitare
exterioar. Este momentul apariiei motivaiei.
2. Lupta motivelor. Cnd exist un singur impuls acest moment este depit rapid, cnd apar
impulsuri contrare, motive opuse, trecerea la aciune va fi amnat, inhibat pn la
clarificarea prioritii motivelor.
3. Formarea deciziei ca rezultat al deliberrii contiente.
4. Realizarea efectiv a aciunii - este reglat i controlat pe ntreaga durat a desfurrii ei.

TULBURRILE DE VOIN (DISBULIILE)


MODIFICRI CANTITATIVE (TULBURRI PREDOMINANTE ALE VOINEI POZITIVE,
ACTIVE)
1.HIPERBULIA este creterea forei voliionale. Se ntlnete n situaii normale
fermi, tenace (fiind caracteristic temperamental), mai rar n situaii patologice
suferina psihic dezorganizeaz suportul motivaional (toxicomanie - este o
defensiv dar i o hiperbulie activ, dar cu scopuri negative, i paranoia - este o
,,activ, pozitiv).

la oameni
pentru c
hiperbulie
hiperbulie

2. HIPOBULIA = e afectat precumpnitor voina ,,activ, pozitiv, cu indecizie, ezitare,


ineficien sau ineficacitatea capacitii de a aciona. Apare n stri nevrotice, manii, la
toxicomani, psihopai, oligofreni.
3.
NEGATIVISMUL, OPOZIIONISMUL = scderea voinei active din schizofrenie (e
mixt i de comportament).

27

4.
ABULIA = scderea voinei active, pozitive, lipsa de iniiativ, incapacitatea de a aciona.
Se ntlnete n catatonie, depresii profunde.
5. SUGESTIBILITATEA = scderea voinei active i a voinei defensive, lipsa atitudinii
personale, a consecvenei n anumite scopuri
MODIFICRI CALITATIVE (predominant ale voinei pasive, defensive) = hipobulia voinei
negative, defensive de reinere a impulsivitii.
1. Parabulia (scdere a voinei defensive): implicare voliional nsoit sau chiar determinat de
anumite dorine, pulsiuni sau acte paralele, parazite. Apare n nevroze motorii (insuficiena
voliional din cadrul nevrozei nsoit de ticuri i spasme), schizofrenie.
2. Impulsivitatea: implicarea voinei pasive, inhibitorii care are ca rezultat lipsa de frn i
comportamentul impulsiv, determinat de dezechilibrul dintre tendina impulsiv i controlul
voluntar acte impulsive, antisociale, interpretative, neadaptate. Apare la psihopaii impulsivi, la
nevrotici.
3. Raptusul (scderea voinei defensive, deci o cretere extrem a impulsivitii) este un impuls
necontrolabil i brusc i paroxistic care pune subiectul n starea de a comite acte violente i
grave. (heteroagresive, violente chiar, suicid, crime). Subiectul este mobilizat de o irepresibil
impulsivitate (sau emergen) emoionala, afectiv astfel nct acioneaz exploziv, cu trecere
brutal la un act adesea de mare gravitate. Se poate ntlnii n:

epilepsii, stri confuzionale cu destructurarea profund a contiinei.

melancolie, catatonie, stri stuporoase (prin suspendarea brusc a inhibiiei psihomotorii).

psihopai, intoxicaii cu amfetamine, cu psihedelice

n Delirium Tremens.

TULBURAREA ACTIVITII MOTORII


(PSIHOPATOLOGIA COMPORTAMENTULUI EXPRESIV I AL MOTRICITII)

Definiie. Activitatea motorie este unul din aspectele nemijlocite care exprim modificrile
psihismului. Este o modalitate specific uman de adaptare la mediu i de adaptare a mediului la
condiia uman i social. Este direct observabil i uneori poate oferi chiar informaii specifice
unor anumite entiti maladive.
INUTA (aspectul vestimentar) vorbete despre relaiile pacientului n mediul su, gradul su de
conformism / neconformism, modul su de a se raporta la realitatea nconjurtoare i la ceilali
oameni. Aspectul vestimentar poate sugera, uneori destul de evident, atitudini ale individului fa
de anturajul su sau modul n care percepe el nsui raporturile sale cu realitatea din jur. Ne poate
astfel frapa la o persoan pe care o vedem prima oar dezordinea vestimentar, care se poate
ntlni n oligofrenii, demene, schizofrenii, manie, n strile confuzionale. Bizarerii /
excentriciti vestimentare pot fi ntlnite n tulburri de dezvoltare a personalitii, manie,
paranoia (tulburarea delirant persistent) n care se asociaz o component megalomanic a
personalitii / a tririi psihotice, precum i n schizofrenie, ca urmare a ideilor delirante bizare.
Un rafinament vestimentar exagerat vor putea etala cei cu tulburare de dezvoltare a personalitii
de tip histrionic, homosexualii, cei cu tulburri accentuate de personalitate n sensul unei
pedanterii caracteriale (aici putnd fi inclus i teribilismul adolescenilor), dar i schizofrenii cu
bizarerii ideative. Nu este mai puin adevrat c i n limitele largi ale normalului putem ntlni
28

acest rafinament legat de anumite caracteristici sub-culturale (grupurile hippy, profesiuni


artistice), acestea avnd ns un pattern ndeobte cunoscut.
Dezordinea vestimentar poate fi determinat de :
o

non-conformism subcultural

oligofrenie

stare confuzional

demene

schizofrenie

manie

depresie

Rafinament vestimentar exagerat:


o

histrionism

bizareria din schizofrenie

pedanterie caracteriala

homosexuali

tendina La megalomanie

Bizarerii / excentriciti vestimentare (ornarea cu flori, asocieri de culori iptoare, decoraii,


fond exagerat); autosupraevaluare (manie, paranoia), bizarerii ideative (schizofrenie).
Travestitism = utilizarea hainelor sexului opus (tulburri de personalitate).
Cisvestitism = utilizarea vemintelor propriului sex, dar inadecvat, nepotrivit cu vrsta.
MIMICA: (expresie verbal i nonverbal)
Bizareria privirii este un simptom uor decelabil i n unele cazuri extrem de sugestiv pentru c
reflect spontan i fr distorsiuni starea dispoziional, sau anumite particulariti
psihopatologice pe care individul nu le poate disimula (ca de exemplu, suspiciozitatea, n cazul
unei tulburri de tip paranoid sau schizoid / schizotipal a personalitii, tensiunea delirant n
cazul unei schizofrenii paranoide n faza florid, evitarea contactului vizual cu interlocutorul la
un depresiv psihotic cu idei delirante de culpabilitate / incurabilitate, la care se poate pune
problema unui risc suicidar). Alte particulariti psihopatologice ale privirii constau n detaarea,
absena privirii la schizofreni i demeni sau privirea larg deschis, cu sprncenele ridicate a
anxioilor.

MODIFICRI CANTITATIVE
-hipermimii
-hipomimii
-ecomimii
29

-neomimii.
Hipermimii:
a). Localizate (polarizate):

mistici

delirani

halucinani

isterici

psihastenici (mimic compensatorie)

b).

Generalizate - maniacali

Hipomimii:

faciesul laminat (masca paralitic prin hipotonia musculaturii faciale realizndu-se o


aplatizare a expresiei faciale).

stri confuzionale, oligofrenie, demene.

MODIFICRI CALITATIVE
Paramimiile fac parte din parakinezii, micri cu pervertirea sensului i coninutului natural i
logic, alturi de manierisme (pervertirea sensurilor simple), stereotipiile de poziie, micare
(repetarea aceleiai manifestri bizare mimico-pantomimice, de atitudine, limbaj, scris i care se
repet inutil i inadecvat situaiei), bizarerie (pierderea trsturilor inteligibile ale gesturilor,
micrilor).
mimica de mprumut = expresii controlate n mod deliberat n scopul atragerii ateniei ambianei.
n patologia marginal, semn al supraestimrii, mitomanie, isterie.

ecomimia - creterea sugestibilitii din catatonie, cptnd caracter de ,,reflectare n


oglind n stri demeniale profunde.

hemimimia = persistena unilateral a unei expresii mimice.

neomimia = bizar, expresie neobinuit.

jargonomimia = expresii bizare multiple, neinteligibile.

Privirea = red n mod spontan coninutul afectiv al vieii psihice.


3.
DIMINUAREA ACTIVITII MOTORII (HIPOACTIVITATE / HIPOKINEZIE /
BRADIKINEZIE)
Hipokinezia = n plan clinic este o stare de inhibiie psihomotorie caracterizat prin:

lentoarea micrii

scderea cursului ideativ

hipomimie i srcirea expresivitii mimico-pantomimice

30

bradilalie

FORME:
AKINEZIA (inhibiie motorie complet) - abolirea activitii:

baraj motor (sperrung) oprire brusc, aleatorie, a oricrei micri, inclusiv a vorbirii.

fading motor = diminuarea pn la dispariie a oricrui gest / activitate motorie.

STUPOAREA = imobilitate cvasicomplet, inerie motorie; nu rspunde la solicitri sau


reacioneaz vag, tardiv. Este o mimic mpietrit ntr-o expresie de durere / anxietate (cnd
apare n depresii) sau amimie (cnd apare n catatonie, ca stupor catatonic). Apare n:

isterie ( stupor isteric)

melancolie (stupor melancolic)

catatonie.

CATALEPSIA:

imobilitate complet (inhibiie motorie cu hipertonie muscular)

flexibilitate ceroas (micarea se fixeaz n atitudine).

NEGATIVISMUL MOTOR - rezistena activ / pasiv la orice stimul extern; poate fi verbal
alimentar, motor. ntlnit n:

schizofrenie

melancolie, stupor

oligofrenie

paranoia.

4.

EXAGERAREA ACTIVITII PSIHOMOTORII (HIPERKINEZIA/ TAHIKINEZIA )

Modificarea presupune activitii psihomotorii n diferite grade de intensitate.


FORME:
- Nelinitea psiho-motorie poate fi uor sesizat pentru c pacientul nu menine o aceeai
poziie mai mult de cteva momente, se mic aproape permanent pe scaun, dei nu deranjeaz n
mod semnificativ ambiana. Apare n strile prepsihotice, strile anxioase, strile hipomaniacale,
sau de impregnare acut etanolic.
-excitaia psihomotorie
-agitaia psihomotorie
Hiperexpresivitatea mimico gestual (pantomimic): nsoete de obicei discursul ntr-un mod
teatral demonstrativ. Prin discurs i expresia mimico-pantomimic relateaz exagerat, teatral
simptome (mai mult sau mai puin existente obiectiv) corporale sau subiective. Scopul este
parial voluntar, parial neintenionat i i are originea intr-o nevoie exagerat de afeciune
(incontient), de a obine atenia celorlali (beneficiu primar) sau pun i simplu din nevoia
raionalizat, din intenia contient deliberat de a obine anumite avantaje materiale (beneficiu
31

secundar). Aceste beneficii se pot i amesteca. Aceast manifestare de manier hiperexpresiv,


teatral, nu nseamn obligatoriu existena unei afeciuni organice (dei ea poate coexista sau
preexista, ceea ce trimite la excluderea ei n contextul examenului psihiatric), dar nu trebuie s
omitem c dac exist aceast afeciune organic dureroas (de exemplu) este foarte dificil de
apreciat sub aspectul expresiei sale subiective, deci poate fi i real hiperexpresivitatea aparent
a pacientului. Desigur ca trebuie avut n vedere o anumit particularitate de personalitate
premorbid (personalitatea histrionic sau dependent).
Excitaia psiho-motorie este un stadiu mai accentuat al nelinitii psiho-motorii care asociaz
acesteia tendina spre dezorganizarea gesticii, mimicii i comportamentelor, cu sau fr un
oarecare grad de dezinhibiie verbal i se ntlnete n aceleai circumstane clinice ca i
aceasta. Forma ei extrem este AGITAIA.
Sindromul agitaiei psihomotorii = expresie motorie mai mult sau mai puin tulburat,
dezordonat, ieit de sub controlul voluntar printr-o stare afectiv particular, stare
halucinatorie delirant, destructurarea n diverse grade a contiinei, reacie la factori psihotraumatizani (n psihogenii). (vezi sindromul agitaiei psiho-motorii)
n psihopatia histrionic = agitaia reactiv poate lua forma unui comportament teatral,
hiperexpresiv, dezordonat, care exprim o stare de iritare i de nemulumire, dar i n fel de refuz
al cooperrii i colaborrii cu terapeutul (pacientul se zbate, i rupe hainele, arunc, se d cu
capul de perei, etc.).
5.

TULBURARI MOTORII SPECIFICE:

IMPULSIUNILE - nevoia imperioasa i brutal de a ndeplini un act antisocial, agresiv sau


absurd. Dei exist i la pulsiuni constrngere interioar imperativ, lipsete lupta anxiogen
mpotriva ei (ca n compulsiune), iar consumarea actului compulsiv are loc nainte de a se realiza
critica lui. O varietate de impulsiuni sunt impulsiuni extrem de brute i irezistibile, deseori
violente (suicid, heteroagresiune), care apar la psihopai, epileptici, beie acut, beie patologic,
schizofrenie, manie, demene.
RAPTUSUL- manifestare impulsiv paroxistic n cursul creia subiectul este mnat de o
irepresibil emergen emoional, afectiv astfel nct acioneaz exploziv, printr-o trecere de un
act deseori grav (cu consecine medico-legale chiar): fugi, omor, suicid. Apare n diverse stri
patologice:
destructurri ale contiinei (stri confuzionale, epilepsii)

poate urma unei suspendri brutale a inhibiiei psihomotorii n melancolie, catatonie, stri
stuporoase

poate exprima o stare anxioas (la nevrotici sau la isterici ca urmare a unei emoii)

ntr-o form mai agresiv i coleroas la psihopai, debili mintali, heboidofrenie, paranoiaci
stenici

reacii hetero i autoagresive - n intoxicaii (amfetamine, psihedelice), cnd exprim o


stare delirant sau o impulsivitate iatrogen

alcoolism cronic ntr-o stare confuzional, oniric. Uneori las amnezie lacunar (mai
ales dup stri confuzionale).
STEREOTIPII- micri repetitive, adesea bizare, fr scop, ntotdeauna aceleai, identice cu ele
nsele (cltinarea capului, balansarea corpului, micri segmentare), care subliniaz discursul sau

32

comportamentul pacientului. Aceste parakinezii apar n schizofrenie i exprima disocierea


intrapsihic, ambivalena i pierderea unitii persoanei i vieii sale psihice.
PARAZITAREA UNEI MICRI PRIN ALTA = inutil, incomprehensibil, contradictorie, nu are
caracter repetitiv ca stereotipia.
BIZARERIA const n gesturi i micri ilogice, ininteligibile, care frapeaz prin ciudenia lor
chiar i un ochi neavizat i apar n debutul sau n cursul evoluiei schizofreniei, uneori n mania
cu factori psihotici (delirani), n psihozele paranoide de involuie. Tot n cadrul tulburrilor
conduitei motorii mai putem ntlni la primul contact cu un bolnav presupus psihic manierisme i
stereotipii., iar stereotipiile sunt
MANIERISME - gesturi / micri simple artificiale, caricaturale, flagrant nepotrivite persoanei
respective i situaiei n care se afl.
STEREOTIPII MOTORII - gesturi repetitive, inutile, cvasiautomate. Se ntlnesc n
schizofrenie, stri confuzionale, stri reactive disociative.
TICURILE categorie aparte de tulburri motorii micri intempestive, rapide, repetitive, fr
control voluntar dar sesizate de paceint. Sunt micri spasmodice parazite, uneori au aspect
intenional.

SINDROMOLOGIE
1.2.1. Agitaia psiho-motorie. Este un conglomerat de comportamente dezordonate,
zgomotoase, variabile ca intensitate n cadrul aceluiai bolnav, ct i de la o afeciune psihic la
alta. Se poate ntlni n toat patologia psihiatric, dei se pot enumera anumite afeciuni pentru
care agitaia psiho-motorie este o eventualitate probabil, sau chiar sigur n cursul evoluiei i n
raport cu (in)corectitudinea tratamentului (episodul expansiv maniacal, schizofrenia, delirium
tremens, unele demene).
Uor de recunoscut, nct descrierea simptomatologic pare aproape superflu, mai ales
pentru un practician preocupat s rezolve un caz clinic n mod eficient, agitaiei psiho-motorii i
se pot descrie anumite caractere clinice utile pentru a aprecia, la primul contact cu bolnavul, un
coeficient de intensitate util pentru aprecierea terapiei necesare i a rapiditii msurilor de
(eventual) contenie i referire a pacientului ctre camera de gard de psihiatrie cea mai
apropiat, pentru aprofundarea evalurii diagnostice i a conduitei terapeutice.
Caracteristicile clinice ale agitaiei motorii:
-

hiperactivitate n toate sectoarele psihismului (motor, ideativ, verbal, afectiv);

Se caracterizeaz prin:

vivacitate crescut

nerbdare

ton ridicat al vocii

locvacitate, logoree

surescitare ideativ

exacerbarea memoriei i a ideaiei


33

mobilitatea afectelor

micri, mimic, gesturi brute, necontrolate

- intensitatea variabil, care poate atinge paroxisme coleroase, incoercibile, cu potenial


hetero-/ auto-agresiv
- polimorfismul simptomatologic face dificil, n majoritatea cazurilor, diagnosticul diferenial
al agitaiei psiho-motorii.
- variabilitatea perturbrii contiinei, care poate fi clar n agitaia dintr-o psihopatie,
schizofrenie paranoid, manie, reacia acut de stres, sau dimpotriv- confuz , cu dezorientare
auto- i allo-psihic, halucinaii i iluzii patologice vizuale, alterri calitative de tip oneiroid n
cazul unei meningo-encefalite, deliriumului tremens sau alte cauze organice/ toxico-infecioase
n care se manifest sindromul psiho-organic acut.
Apare n:

intoxicaii cu monoxid de carbon, eter, beladon, droguri, medicamentoase (amfetamine,


antidepresive triciclice, hidrazid) sau n Delirium Tremens

infecii (onirismul din strile toxico infecioase, n encefalite, meningo-encefalite, abces


cerebral, tromboflebita sinusului cavernos)

oc chirurgical (prin reacie emoional sau organic nespecific, prin impregnarea etilic
brusc decompensat de sevraj)

epilepsie - prodromal sau postcritic ca izbucniri disforice declanate de incitaii

accesul maniacal

stri demeniale agitaie monoton, exacerbat vesperal, crize coleroase nemotivate, de


anulare i de panic

PGP

schizofrenie

deliruri cronice

n cazul primului contact cu un bolnav agitat se ncearc linitirea sa prin orice mijloace, de la
persuasiunea verbal i atitudinea calm, mpciuitoare a personalului medical (care, n general,
rmne totui insuficient) pn la administrarea medicaiei tranchilizante, cu medicamente
dintr-una sau mai multe clase. Se poate ncepe, dup caz, cu diazepam 2 fiole i.m., repetate la
nevoie la 2 ore, la care se poate asocia clorpromazina (Plegomazin, Prozin) 2 - 3 fiole i.m. Un
efect rapid de linitire l are lorazepamul (Lorans, Lorivan) benzodiazepin cu aciune rapid, 1 2 fiole (1 - 2 mg) i.m. sau p.o. (1-2 tb.de 1mg). n general se prefer administrarea gradat a
medicaiei, pentru c, de cele mai multe ori, necesitatea interveniei terapeutice primeaz n faa
stabilirii diagnosticului etiologic, ceea ce oblig medicul s acioneze terapeutic n orb. n
aceast situaie, ne putem atepta la rspunsuri mai mult sau mai puin neateptate din partea
unui bolnav relativ necunoscut din punct de vedere etiologic, n sensul n care neurolepticele pot
genera reacii neplcute la o agitaie psiho-organic (hipotensiunea fiind cel mai des ntlnit) la
doze la care un pacient maniacal sau schizofren abia dac reacioneaz. Cnd simptomatologia
este halucinator-delirant sau n strile confuzionale, haloperidolul n doze de 1 - 2 fiole i.m. este
util, singur sau n combinaie cu celelalte medicaii tranchilizante enunate.

34

Demersul diagnostic diferenial este sarcina psihiatrului, ctre care vom ndruma pacientul
dup asigurarea condiiilor de siguran (ambulan, nsoitor dotat cu medicaia necesar,
pacient contenionat, cu condiia verificrii la fiecare 20 -30 min. a strii tegumentelor i
esuturilor din vecintatea legturilor pentru evitarea stazei cu consecine ce pot deveni
dramatice).
1.2.2. Atacul de panic. Este un episod neateptat, care apare brusc, de anxietate intens,
acut i copleitoare, care se nsoete de senzaia subiectiv de catastrof / moarte iminent,
precum i de cel puin patru din urmtoarele simptome:
-

palpitaii, bti puternice ale inimii, sau puls accelerat

transpiraii intense

tremurturi / tremor generalizat

respiraie precipitat, cu senzaie de lips de aer sau de sufocare

disconfort / dureri n regiunea toracic

senzaia de a se nbui

senzaie de piele de gin (frisoane) / bufeuri

senzaia de amoreal sau nepturi n tot corpul

greuri / disconfort i greutate abdominal

senzaie de cap greu/ cap gol

teama de a nu-i pierde controlul / de a nnebuni

derealizare (perceperea ireal a ambianei) sau de depersonalizare (senzaia de autodetaare sau chiar de nstrinare de propria persoan)
-

teama de moarte iminent.

Durata atacului de panic este de obicei de 5 - 30 de minute, simptomele avnd un curs


progresiv ascendent la nceputul atacului, cu apogeul simptomatologiei dup primele 10 minute.
Prin definiie, atacul apare spontan, pe neateptate; totui la unii pacienii se pot identifica, dup
mai multe episoade, anumite situaii declanatoare, ceea ce crete anxietatea de ateptare a
acestora, i probabil i starea de anxietate critic din timpul episodului, ca atare. Aceste episoade
pot aprea practic oricnd, uneori chiar i n timpul somnului.
Atacul de panic repetitiv, pe durata unei luni, constituie tulburarea de panic, forma
clinic a tulburrilor anxioase, un atac izolat, care nu s-a mai repetat timp de cteva sptmni,
nu se constituie ca o entitate clinic, dar trebuie atent difereniat de manifestri critice, acute de
anxietate care pot aprea n contextul unor condiii somatice (v. tabelul 1).
Tabel 1. Cauze organice ale anxietii (dup Cummings, 1985, Sadock i Sadock, 2001).
Cauze sistemice

hipoxie

boli cardio-vasculare

insuficien respiratorie

anemii
35

Boli endocrine

Boli neurologice

Boli inflamatorii

Intoxicaii

disfuncie tiroidian

disfuncie suprarenal

feocromocitom

disfuncie hipofizar

disfuncie paratiroidian

discrinii virilizante la femei

migrene

encefalite

hemoragie subarahnoidian

sindroame post-contuzionale

scleroz multipl

boala Wilson

ateroscleroz cerebral

insuficien circulatorie cerebral

tumori cerebrale

boala Huntington

sifilis cerebral

lupus eritematos

artrita reumatoid

poliarterita nodoas

arterita temporal

mercur

arsenic

benzen

fosfor

bisulfura de carbon

sulfonamide

penicilina

ageni vasopresori

intoleran la aspirin

36

Diverse

deficiena de vitamina B12

pelagra

hipoglicemie

metastaze

sindrom premenstrual

mononucleoza infecioas

sindrom post-hepatitic

uremie

boli febrile i infecii cronice

1.2.3. Tulburrile prodromale din schizofrenie. n majoritatea cazurilor, debutul


schizofreniei este precedat de o serie de simptome care pot trage semnalul de alarm necesar
pentru o evaluare psihiatric i psihologic i anticipa astfel diagnosticul i institui tratamentul
precoce. n prezent se acord o mare atenie primului episod de schizofrenie (i se consacr
congrese internaionale i se constituie asociaii tiinifice care au ca obiect studierea lui) datorit
importanei pe care o are n evoluia ulterioar a bolii. Se accept astzi faptul c de
corectitudinea diagnosticului i de precocitatea tratamentului antipsihotic depinde diminuarea
frecvenei recderilor, calitatea remisiunilor dintre episoade i severitatea episoadelor viitoare.
ntr-un cuvnt , tratamentul precoce poate avea un efect benefic asupra evoluiei pe termen lung
a bolii.
Ne vom gndi la eventualitatea unui debut de schizofrenie i n contextul existenei unor
factori de risc :
-

istoric familial de boal, ndeosebi la rude de gradul I;

statutul de necstorit;

apartenena la o clas social cu nivel socio-economic sczut;

proveniena din mediul urban;

natere cu complicaii;

natere n lunile de iarn;

Dac nu exist diferene ntre sexe, femeile i brbaii fiind afectai n egal msur,
debutul bolii este ceva mai precoce la brbai (vrsta medie de debut este de 22 ani) fa de femei
(26 ani). n cazurile n care debutul nu este mai mult sau mai puin brusc, se pot decela o serie de
tulburri prodromale, ignorate adesea de prini, educatori etc., uneori chiar multe luni sau chiar
ani de zile i, nu de puine ori chiar de medici. Se pune astfel, cu prea mult uurin, eticheta de
tulburri de comportament ce in de non-conformismul adolescentin, sau de modele de
comportament excentrice ale tinerilor din zilele noastre, omindu-se posibilitatea debutului
unei schizofrenii. Prodromul include retragerea social nemotivat, comportament bizar / insolit,
cu totul neobinuit personalitii tnrului, cunoscut de cei din anturajul sau, idei / credine
bizare, raionalism morbid, bizar, steril, axat pe teme abstracte, filozofice, neobinuite i
necaracteristice tnrului sau vrstei sale, carene surprinztoare n igiena personal i pierderea
37

progresiv, uneori rapid a interesului pentru coal, activitatea curent care i asigur eventual
existena .
Cunoaterea acestor simptome prodromale este de mare importan pentru orice medic,
care poate surprinde apariia lor cu ocazia unei consultaii de rutin sau avnd drept obiectiv o
alt afeciune i referi tnrul spre psihiatru, pentru o evaluare preliminar. Este cu att mai
important pentru posibilul viitor bolnav ca boala s fie detectat precoce cu ct se tie, din
experiena oricrui psihiatru, c, adesea, prinii unui astfel de tnr refuz s vad realitatea, din
impulsul necontientizat de a nega , de a oculta existena, chiar i a eventualitii unei boli
psihice, ca i din mentalitatea conform creia boala psihic este stigmatizant social. Rezultatul
poate fi prejudiciant pentru pacient, ca i pentru familia sa, ntruct ntrzierea iniierii
tratamentului antipsihotic este prin ea nsi un factor de prognostic prost.
1.2.4. Delirium (stare confuzional acut / stare confuzional de tip delirant / sindrom
psiho-organic acut / encefalopatie metabolic sau toxic). Constituie totdeauna o urgen
medical, confuzia care mai persist, conform creia ar fi o tulburare pur psihiatric, provenind
probabil din faptul c unele cauze pot fi ntr-adevr de natur psihiatric (delirium tremens, de
exemplu), numai c instalarea acestei stri la un pacient cu alcoolism sau cu o alt tulburare
psihic, pe fond organic obiectivabil sau nu, semnaleaz totdeauna o suferin acut i organic
cerebral, chiar dac apare la un pacient considerat psihic. Aceasta confuzie, cnd nu este voit,
provine dintr-un clieu de gndire medical, care pune pe primul plan separarea medicinei pe
specialiti, ignornd unicitatea fiinei pe care medicul i medicina sunt chemai s o asiste ca
atare, adic din perspectiva psihic, dar i somatic. De altfel, 1 din 10 pn la 1 din 5 bolnavi
internai n spitalele generale fac un episod de delirium n decursul internrii (Shiloh i col.,
2001).
Este o tulburare acut i fluctuant de contiin, caracterizat prin destructurarea i
alterarea calitativ a acesteia, pierderea capacitii de testare a realitii i a aprecierii critice de
ctre subiect a propriei stri. Aceste caracteristici clinice definesc din punct de vedere al
gravitii o stare psihotic acut, care de cele mai multe ori este reversibil, chiar pn la
revenirea complet la starea anterioar, uneori - n formele uoare, ntlnite n faza de stare a
unor afeciuni infecioase - fr nici un fel de sechele. Pe perioada tulburrii ns, datorit
destructurrii cmpului contiinei, cu pierderea posibilitii de integrare a informaiilor culese
din realitatea nconjurtoare prin intermediul funciilor psihice elementare de cunoatere
(percepie, atenie) i / sau a propriilor date i cunotine stocate n memorie sau produse de
gndire, subiectul este incapabil de a cunoate efectiv realitatea i de a elabora o atitudine
proprie fa de aceasta. Din acest motiv, aceasta stare de tulburare a contiinei intr n categoria
tulburrilor psihotice, n care pacientul nu este capabil s aprecieze adecvat realitatea i s decid
n consecin.
Din punctul de vedere al semiologiei psihiatrice, acest sindrom se caracterizeaz prin: tulburarea de contiin (reducerea / dispariia capacitii de focalizare, fixare i mobilizare a
ateniei); - tulburri cognitive (atenie - orientare, memorie, raionament judecat - limbaj);
-tulburri de percepie (iluzii patologice, halucinaii vizuale, tactile); - tulburri de gndire (idei
delirante fragmentare); - tulburri de dispoziie; - tulburri psiho-motorii.
Simptome.
Dezorientarea allo-psihic (temporo - spaial) este totdeauna prezent, n timp ce
dezorientarea la propria persoana (auto-psihic) este foarte rar ntlnit. Se pune n eviden prin
ntrebri simple, referitoare la propria identitate, la data i locul unde se afl pacientul, la
motivele pentru care a fost adus la medic etc.

38

Tulburrile de atenie i memorie, care stau la baza dezorientrii, pot fi constate din
imposibilitatea susinerii unui dialog consecvent, continuu cu pacientul, ceea ce evideniaz slaba
sa capacitate de concentrare a ateniei sau imposibilitatea de a reine cele discutate cu cteva
secunde / minute nainte, sau de a reproduce evenimente recente, ceea ce pune n tulburarea
memoriei de fixare (memoria recent). Trebuie menionat c, datorit cursului fluctuant al
tulburrii, pot exista scurte momente de remisiune, mai mult sau mai puin importante, n timpul
crora pacientul pare s-i fi revenit din starea confuzional. n aceste momente el poate da
rspunsuri mai mult sau mai puin corecte, de cele mai multe ori pe fondul unei vizibile
dificulti de concentrare, exteriorizat prin lentoarea vorbirii, prin efortul de cele mai multe
ori nereuit de a- i gsi cuvintele, prin nesigurana rspunsurilor.
Tulburarea gndirii const n pierderea capacitii de judecat i raionament, la care se
adaug idei fragmentare delirante, care se detaeaz mai mult sau mai puin net din contextul
confuzional .Ele pot lua uneori forma unor triri extrem de acute, vivace i anxiogene pentru
pacient, prin tematica persecutorie sau amenintoare, amorsnd adesea o stare de agitaie
confuziv care necesit intervenie terapeutic prompt, chiar contenie pn la linitirea
bolnavului dup administrarea medicaiei (1/2 - 1 or). Gndirea pacientului este, n orice caz,
dezorganizat, ideaia fragmentat, cu pierderea irului logic i cu fenomene de perseverare
(semn distinctiv al suferinei organice cerebrale).
- Tulburrile de percepie constau n halucinaii i iluzii patologice de obicei vizuale (cnd
tulburarea este datorat substanelor psiho-active).
- Tulburarea afectivitii const n labilitate i alterarea ei calitativ n sensul anxietii
variabile, uneori extreme i nsoit de agitaie psiho-motorie.
- Tulburarea psiho-motorie este variabil , de la hiperactivitatea i agitaia psiho-motorie, ca n
deliriumul tremens care complic sevrajul alcoolic, pn la hipoactivitatea din delirium-ul
btrnilor cu infecii urinare.
Diagnosticul diferenial este important pentru disocierea cauzei primare ntre cele dou
posibiliti majore: somatic vs. psihiatric. De obicei, psihiatrul este implicat i solicitat pentru
tulburarea de contiin, care ridic probleme de comunicare cu bolnavul, precum i datorit
strii de nelinite i agitaie. Diagnosticul diferenial presupune investigaie clinic i paraclinic
interdisciplinar.
Etiologie. Trebuie avute n vedere patru mari categorii de tulburri organice implicate n
etiologia deliriumului: cauze intracraniene, boli sistemice care afecteaz secundar creierul, cauze
toxice exogene i sindroame de sevraj la substane psiho-active complicate de apariia
deliriumului. Aproximativ 85 % din cazuri au cauze extracerebrale.
De asemenea, deliriumul poate fi indus i de utilizarea anumitor medicamente (tabelul 2).
Tabel 2. Medicamente care pot induce delirium (dup Wise, Gray, 1994).

Antibiotice

Antiinflamatoare

Sedative-hipnotice

Acyclovir

ACTH

Barbiturice

Amphotericin

Corticosteroizi

Glutetimid

Cephalexin

Indometacin

Benzodiazepine

Izoniazid

Fenilbutazona

Simpatomimetice
39

Rifampicin

Ibuprofen

Fenotiazine

Metronidazol

Salicilai

Amfetamine

Antineoplazice

Anticolinergice

5-Flourouracil

Atropina

Propilthiouracil

Alcaloizi belladona
Benztropin
Biperiden
Trihexyphenidil

Antihistaminice
Chlorpheniramin
Cimetidina

Antiparkinsonien
e

Analgezice
Scopolamina

Amantadina
Carbidopa
Levodopa

Antidepresive
triciclice

Opioide

Anticonvulsivante
Fenobarbital
Fenitoin
Acid valproic

Sevraj complicat la

Beta-blocante

Medicaie cardiaca

Narcotice sintetice

Timolol oftalmic

Digitala

Alcool

Lidocaina

Barbiturice

Chinidina

Benzodiazepine

Procainamida

Diverse
Fenilefrine
Fenilpropranolamine
Aminofilina
Disulfiram
Litiu
Teofilina
Clonidina

40

Factorii de risc pentru apariia acestui sindrom sunt:- vrsta naintat (peste 65 de ani,
limit pe care o depesc aproximativ jumtate din pacienii spitalelor generale);- malnutriia
(ntlnit la alcoolicii cronici degradai social, aa-numiii homeless);- tulburri preexistente
cerebrale (vasculare - ateroscleroza cerebral, traumatisme etc.); - boli generale concomitente
(infecioase, diabet, hipertensiune arterial, neoplasme); - episoade anterioare de delirium.
Rundell i Wise (1996) sintetizeaz etiologia acestui sindrom n urmtoarea formul
mnemotehnic: WHHHHIMP. Iniialele provin de la cuvintele din limba englez care definesc
condiii i disfuncii ce pot genera o stare confuzional cu delirium. Acestea sunt, n ordinea
sugerat de autori:
sindromul de sevraj (de obicei alcool / benzodiazepine) sau encefalopatia Wernicke
(complicaie tardiv a alcoolismului cronic);
-

hipoxemia / hipercapnia;

hipertensiunea;

hipoglicemia;

hipoperfuzia esutului cerebral / hemoragia cerebral;

infecia;

meningita / tulburarea metabolic (ficat, rinichi, tiroid, paratiroid, suprarenale, tulburarea


echilibrului acido-bazic);
-

substane psiho-active (inclusiv droguri ilegale) sau substane medicamentoase.

O alt formul mnemotehnic propus de Wise i Gray (1994) este cuprins de iniialele
reunite n scurta propoziie I WATCH DEATH :
Infecioase meningit, encefalit, sifilis etc.
Sevraj

alcool, barbiturice, sedative-hipnotice

Metabolice insuficien hepatic / renal, acidoz, alcaloz, dezechilibru hidro-electrolitic


Traumatisme

stri postoperatorii, arsuri mari

atacuri CNS, tumori cerebrale, abcese cerebrale, hidrocefalie cu presiune normal, crize
comiiale etc.
Hipoxie
arterial etc.

intoxicaia cu CO, anemii severe, insuficien cardio-respiratorie, hipotensiune

Deficit de vitamine

Vit.B12, tiamina, niacina

Endocrinopatii

hiper- / hipoadrenocorticism, hiper- / hipoglicemie.

Acccidente vasculare

encefalopatie HTA, stare de oc, hemoragii masive

Substane toxice / droguri

medicamente

Metale grele

plumb, mercur, mangan

41

Diagnosticul diferenial. n elaborarea diagnosticului diferenial sunt foarte importante


datele colaterale de la familie, din oricare alte surse, inclusiv documente medicale anterioare,
avnd n vedere c bolnavul nu coopereaz i c starea sa necesit intervenia de urgen.
Investigaiile paraclinice strict necesare sunt: - hemoleucograma complet; - toate testele
biochimice uzuale (testele hepatice, tiroidiene; radiografia pulmonar; urocultura, testele
toxicologice n urin; CT cranian / RMN cranian; EEG; eventual puncia lombar dac sunt
semne de iritaie meningeal). Consulturile interdisciplinare pot conduce ctre alte direcii de
investigare paraclinic.
Prognosticul este n general prost. Diferii autori estimeaz mortalitatea n primele 3 luni
dup un episod de delirium la 25 35 %, iar dup 1 an la 50 %.
Tratamentul.
A. Primul obiectiv este tratarea cauzei primare atunci cnd aceasta este cunoscut, situaie
destul de rar avnd n vedere caracterul acut i debutul de obicei brusc, care nu permite
desfurarea ntregului algoritm de diagnostic diferenial naintea iniierii tratamentului de
urgen.
B. Nursingul urmrete asigurarea unui cadru suportiv i protectiv unui bolnav cu posibile
tare somatice, care nu coopereaz (i scoate adesea liniile de perfuzie ceea ce necesit contenie
adecvat i supraveghere atent, aceasta nsemnnd un serviciu de terapie intensiv bine ncadrat
cu personal, ideal fiind ca unui astfel de bolnav s-i fie alocat un cadru mediu medical pentru
asigurarea nursingului). Msurile de nursing urmresc: - s asigure un mediu calm, linitit
(pacientul nu trebuie nici suprastimulat , nici substimulat), singur n camer; - pe durata nopii
trebuie asigurat o lumin slab, care s nu-l mpiedice s adoarm, dar s-l ajute s se orienteze,
s perceap adecvat mediul n care se afl; - s se reduc nivelul de dezorientare prin
posibilitatea de a vedea un ceas, un calendar n momentele de (parial) luciditate care interfer
cu starea confuzional, chiar un televizor cu programe corespunztoare, de a primi vizitatori; informarea pacientului, atunci cnd este posibil, despre starea sa i posibilitile terapeutice,
asigurndu-l i securizndu-l astfel fa de efectul tulburrilor de percepie i gndire, care sunt
anxiogene; - familia pacientului trebuie informat despre starea pacientului i posibilitile
evolutive, pentru a reduce nivelul de anxietate provocat de bruscheea apariiei i starea de
agitaie a pacientului.
C. Medicaia urmrete n primul rnd reechilibrarea hidro-electrolitic i tratamentul bolii
de baz, atunci cnd este posibil.

Pentru strile de agitaie cu productivitate psihotic mare (iluzii, halucinaii, idei delirante)
este indicat haloperidolul (Haldol, Haloperidol, fiole de 5 mg)n doze de 5 - 20 mg i.m.
repetabile la 2 ore n caz c pacientul nu s-a linitit, dar nu mai mult de 40 mg/zi. Haloperidolul
este preferat pentru incisivitatea lui antipsihotic, lipsa efectelor secundare pe sistemul cardiovascular, ndeosebi lipsa efectului secundar hipotensiv, precum i absenei efectelor notabile
anticolinergice. Cnd starea pacientului o permite, se poate administra i per os (tablete de 1 sau
5 mg sau picturi, dozajul fiind 10 pic.=1 mg). La pacienii n vrst, dozele bine tolerate sunt de
0,5 - 1 mg de 2 - 3 ori / zi.

Anxioliza este un obiectiv terapeutic important, realizabil cu benzodiazepine, care au


avantajul de a fi bine tolerate (inclusiv hepatic) i de a induce somnul i reduce agitaia psihomotorie. Pot fi utilizate lorazepamul i.m./per os, 1 - 2 mg odat , repetabil pn la linitire,
clonazepamul 0,5 - 2 mg (Rivotril tb de 0,5 sau 2 mg), midazolamul (Dormicum tb de 7,5 mg
sau fiole de 5 mg) 1 - 3 mg repetabile de asemenea. Un ataractic util este hidroxizin
(Hidroxizin/Atarax tablete 25 mg) 25 - 50 mg i.m./p.o. repetabil la doua ore pn la calmare.
42

Aceste benzodiazepine au avantajul de a aciona rapid i de a evita fenomenul de acumulare


datorit timpului lor scurt de njumtire.

Pentru pacienii foarte agitai se poate administra midazolam (Dormicum) n perfuzie


continua n doza de 0,6-6 micrograme/kg/min.

ntruct dozele mari de benzodiazepine pot deprima centrii respiratori se prefer uneori
combinarea haloperidolului cu o benzodiazepin cu semi-via scurt dintre cele menionate
deja. n acest fel se moduleaz dozele de benzodiazepine n sensul diminurii lor n condiiile
obinerii efectului de calmare, dar i al evitrii efectului secundar de acoperire a diminurii strii
psihotice pe care dozele mari de benzodiazepine l pot induce prin scderea suplimentar a
nivelului de luciditate a contiinei. Acest efect secundar poate deveni periculos pentru c
mascheaz remisiunea strii confuzionale pentru care a fost iniiat tratamentul benzodiazepinic
prin hipersedarea indus de prelungirea inutil a tratamentului cu aceste preparate.

Un alt avantaj al combinrii haloperidolului cu benzodiazepinele este reducerea


consecutiv i a dozelor acestuia. Chiar i acest att de bine tolerat neuroleptic clasic poate
asocia, n doze mari, efectul secundar al tulburrilor de conducere prin prelungirea intervalului
QTc. S-a citat, de asemenea, la pacienii cu cardiomiopatie alcoolic sau cu un grad de dilatare
ventricular preexistent de alte cauze riscul apariiei aritmiilor cardiace cu torsada pilierilor i
risc vital. Un alt risc ce poate aprea la dozele mari de haloperidol administrat n scurt timp este
distonia acut laringeal n care este necesar administrarea rapid de benztropin mesylat
(Cogentin) 1-2 mg i.v. Dac apare akatisia se vor reduce dozele de haloperidol i se va
administra o benzodiazepin (lorazepam 0,5-1 mg de 2-3 ori/zi sau chiar diazepam 5-10 mg de
2-3 ori/zi) sau propranolol 10-20 mg de 2-3 ori/zi. La pacienii vrstnici care necesit o
administrare mai ndelungat a haloperidolului pot apare fenomene de parkinsonism
medicamentos al crui remediu ar fi administrarea de ageni anticolinergici (de tipul
trihexiphenidilului - Romparkin) care au ns marele dezavantaj de a adnci starea confuzional.

Dup cum se poate observa, o seam de medicamente cu potenial anticolinergic pot


genera sindromul de delirium: ageni cu aciune specific anticolinergic, neuroleptice clasice cu
redus aciune antipsihotic, antidepresive triciclice, digitala, digoxin, teofilina, warfarina,
nifedipinul. n prezena unui sindrom anticolinergic este util administrarea neostigminei
(Miostin 15-30 mg/zi, i.m. sau p.o.) un inhibitor al acetilcolinesterazei care poate reduce
simptomele neplcute anticolinergice. Acestea constituie de fapt expresia clinic a
mecanismului principal i probabil al deliriumului, anume scderea activitii colinergice
intrasinaptice. Reamintim simptomele anticolinergice de tip muscarinic care pot anuna
instalarea sindromului anticolinergic: senzaia de gur uscat, vedere nceoat, retenia urinar,
constipaia, senzaia de buimceal. Physiostigmina n administrare i.v. a 2 mg poate reduce
aceast simptomatologie n circa 2 min. i poate fi repetat dup alte 20 min. Se poate
administra i.m. n aceeai doz, cu repetare dac este nevoie la fiecare 30 - 60 min.
1.2.5. Sindromul demenial. Sindromul demenial este un sindrom al deteriorrii
cognitive organice i globale n cadrul cruia sunt afectate toate funciile psihice de cunoatere:
orientarea auto- i allo-psihic, atenia, memoria de fixare i de evocare, nvarea, gndirea i
inteligenta. n consecin, pacientul pierde abilitile de rezolvare a problemelor curente ale vieii
de zi cu zi, uit conveniile sociale cele mai uzuale.
Diagnosticul demenei se bazeaz n mare msur pe examinarea clinic a pacientului i pe
informaiile obinute de la familie, prieteni sau colegi. n general, modificri ale personalitii
survenite dup vrsta de 40 de ani trebuie s ridice problema debutului unui sindrom demenial.
Trsturi clinice.

43

n stadiile iniiale pacientul acuz frecvent oboseal, dificulti n susinerea unor activiti
profesionale i eueaz deseori atunci cnd are n fa o sarcin ce implic o activitate
intelectual mai complex sau o activitate ce implic modificarea strategiilor curente de
rezolvare a problemelor. Pe msur ce sindromul demenial se accentueaz, aceast inabilitate se
amplific pn cnd pacientul ajunge s necesite supervizare permanent chiar i pentru cele mai
banale sarcini ale vieii zilnice. Funciile psihice elementare afectate major de demen sunt
memoria, orientarea, limbajul, personalitatea, percepia i gndirea.
Afectarea memoriei este tipic pentru sindromul demenial. Ea apare precoce (mai ales n
demenele de tip cortical, cum este boala Alzheimer) i se manifesta iniial pentru evenimentele
recente. Ulterior, odat cu progresia bolii, deteriorarea mnezica devine sever.
Orientarea este afectat mai ales n formele corticale de demen i se manifest n special
prin dezorientare de tip spaial.
Modificrile de limbaj includ att afazia (criteriu de diagnostic), ct i forme mai subtile,
cum ar fi limbajul circumstanial, stereotip, vag sau anomia.
Modificrile de personalitate sunt uneori primele simptome semnalate de familie.
Acestea se refera fie la accentuarea unor trsturi premorbide de personalitate fie la modificri n
sensul introversiei i apatiei. n formele de demena cu afectare predominant a lobilor temporali
i frontali aceste modificri de personalitate sunt foarte proeminente.
Afectarea percepiei este descris la 20- 30% din pacienii cu sindrom demenial i se
manifesta prin halucinaii auditive, olfactive sau vizuale. Modificrile perceptuale nsoesc
frecvent tulburrile de gndire de tipul delirurilor paranoide nesistematizate.
Este important de semnalat o caracteristica a modificrilor cognitive ce apar n demena:
pacienii prezint dificulti n formarea conceptelor, n distingerea similaritilor i diferenelor
ntre concepte i deseori ajung la ceea ce se numete reacie catastrofica. Aceasta apare n
circumstane stresante din punct de vedere cognitiv, pacienii fiind incapabili s rezolve
probleme noi sau s modifice strategiile stereotipe aplicate anterior pentru rezolvarea
problemelor. Dac iniial pacienii pot ncerca s compenseze deficitul prin schimbarea
subiectului, ridiculizarea problemei sau prin alte tactici de diversiune, persistenta situaiei duce la
reacia catastrofic ce se manifest prin agitaie motorie, anxietate, pierderea controlului
impulsurilor.
O alt trstur important este sindromul apusului de soare (sundowner syndrome)
caracterizat prin somnolen, ataxie, stare confuzional simptome ce apar n cazurile n care
stimulii exteriori (de ex. lumina) diminueaz sau n cazurile n care pacienii primesc vesperal fie
i doze minime de sedative (de obicei benzodiazepine).
n afara sindromului demenial clasic trebuie menionat asocierea extrem de frecvent cu
simptomele depresive sau anxioase (40% - 50%).
Din punct de vedere neurologic afazia, apraxia i agnozia sunt incluse ca i criterii de
diagnostic pentru sindromul demenial. Alte simptome neurologice mai frecvente sunt crizele
convulsive (apar la aproximativ 10 20% din pacieni) , reflexele primitive (reflexul de
grasping, palmo-mentonier, reflexul de supt), crizele mioclonice. Pacienii cu demen vascular
prezint o serie suplimentar de simptome neurologice: cefalee, ameeli, semne neurologice de
focar, dizartrie, disfagie, pseudobulbarizare.
1.2.6. Sindromul catatonic. Sindromul catatonic const din comportamente motorii
anormale i poate fi ntlnit n schizofrenie, forma catatonic, dar i ntr-o mare varietate de
tulburri organice, de unde rezult importana diagnosticului diferenial.
44

Componentele simptomatice pot fi sistematizate n dou categorii: - simptome negative


care implic absena / reducerea activitii motorii; - simptome pozitive, care presupun,
dimpotriv, creterea excesiv i patologic a activitii motorii. Aceste simptome pot fi ntlnite
separat sau combinate, dar, n condiiile existenei medicaiei antipsihotice moderne i a
accesului facil la serviciile psihiatrice, acest sindrom se ntlnete arareori n toat
completitudinea lui simptomatologic. Totui, chiar i prezena unora dintre simptome pune
problema diagnosticului pozitiv i diferenial.
Simptome pozitive: - posturi bizare ale unor segmente ale corpului, meninute pentru mult
vreme, orict de incomode ar fi (de ex. perna psihic); - catalepsia (lipsa rspunsului la stimuli,
cu ncetinirea micrilor pn la apariia posturilor bizare); - manierisme (tip particular de
comportament lipsit de scop i finalitate desfurat ntr-o manier neobinuit stilizat);stereotipii (gesturi, micri cuvinte repetitive, lipsite de scop); - excitaia motorie / agitaia
catatonic este, de asemenea, steril, fr scop i poate da natere unor izbucniri brute ,
neprevzute i irepresibile cu mare hetero-agresivitate (raptusuri agresive), care survin uneori n
plin stupor catatonic, ceea ce-l face cu att mai surprinztoare; - sugestibilitatea manifestat prin
automatisme motorii manifestate ca acte automate executate la cererea celor din jur , indiferent
de ct de ridicola este aceast solicitare; - triada ecopatic, ce const n imitarea mecanic a
gesturilor interlocutorului (ecopraxia), a cuvintelor acestuia (ecolalia), a mimicii lui (ecomimia);
- verbigeraia (vorbire incomprehensibil, rapid).
Simptome negative: - stuporul catatonic (absena oricrei sau aproape oricrei activiti
motorii, cu pstrarea claritii contiinei); - negativismul (rezistena la solicitarea de a executa
anumite comenzi , de a rspunde la ntrebri); - mutism (absena complet a oricrei emisiuni
verbale); - ambitendina (tendine contrare care par s intre n conflict, de exemplu pacientul
ntinde mna, pentru a-i fi strnsa, pentru ca apoi s i-o retrag imediat).
Etiologie. Factorii etiologici ai sindromului catatonic sunt prezentai n tabelul 3.
Tabel 3. Etiologia sindromului catatonic

Alcoolism

Alte substane toxice

Boli cerebrovasculare

Boli degenerative

intoxicaie acut cu alcoolemie mare,

impregnare cronic

fluoruri organice,

gaze volatile

anevrism al cerebralei anterioare sau ale vaselor polului posterior,

tromboze,

hemoragii

Parkinson,

Boala Huntington, Boala Wilson,

atrofii cerebrale,

encefalomalacia focal temporal,

degenerare cerebromacular

45

Droguri

halucinogene,

alcaloizi de belladona,

amfetamine,

sevraj barbituric,

cocain,

phenciclidina PCP,

morfin,

aspirin (doze mari)

Boli
endocrino- metabolice
-

Alte condiii medicale

Boli psihiatrice

encefalopatia Wernicke
cetoacidoza diabetic

porfiria acut intermitent

hipercalcemia

homocystinuria

coma hepatic

Epilepsia temporal

Neoplasme

Traumatisme frontale / limbice

SIDA

deficiena vit.B12

intoxicaie cu CO

lipoidoza cerebral

boala Creutzfeld-Jacob

boala Fabry

boala Fahr

intoxicaie cu metale grele

encefalita herpetic

neurosifilis

hidrocefalie cu presiune normal

lupus eritematos sistemic

schizofrenia

46

tulburarea schizoafectiv

tulburarea schizofreniform

psihoza atipic

autismul

tulburarea psihotic scurt

tulburarea delirant

tulburarea fals cu semne i simptome predominant psihologice

simularea

tulburarea de dispoziie (depresia major)

tulburarea de personalitate schizotipal, schizoid, borderline,


paranoid.
-

tulburarea obsesivo compulsiv sever

psihoza puerperal

administrarea de neuroleptice clasice cu sindrom neuroleptic


malign secundar.

Odat identificat, sindromul catatonic trebuie investigat ntr-un serviciu de specialitate, dar
dup un algoritm interdisciplinar, n care investigaiile paraclinice joac un rol hotrtor.
1.2.7. Sindromul Wernicke - Korsakoff. n prezent, n literatura psihiatric sub acest
denominativ sunt cuprinse dou tulburri care reprezint dou stadii ale lezrii cognitive din
alcoolismul cronic:

Encefalopatia Wernicke (encefalopatia alcoolic) este o tulburare neurologic acut


datorat deficienei de tiamin, care apare la alcoolicii cronici sau la pacienii cu sindrom cronic
de malnutriie, cu tulburri de tranzit, anorexie, vome caracterizat prin ataxie (care afecteaz n
primul rnd mersul), tulburri vestibulare, stare confuziv, tulburri de motilitate ocular
(nistagmus orizontal, cel mai frecvent paralizia unilateral / bilateral a perechii a asea de nervi
cranieni) care apar n diferite combinaii. Se asociaz somnolen, stupor sau com, o hipertonie
generalizat paroxistic, mai ales la membrele superioare. Debutul afeciunii estet brusc i
remisiunea e posibil doar dac se administreaz imediat doze mari de tiamin.

Sindromul Korsakoff este o tulburare cronic insidios instalat, cu doar 20 % anse de


remisiune. Datorat tot deficienei de tiamin de care sufer marii alcoolici, deficienei
nutriionale prin obiceiuri alimentare defectuoase sau unui sindrom de malabsorbie, acest
sindrom const n amnezie de fixare (anterograd), false recunoateri, dezorientare temporospaial, confabulaii mnestice. Substratul lezional este simetric i paraventricular, implicnd
corpii mamilari, talamusul, hipotalamusul, puntea, fornixul, cerebelul, trunchiul i mduva.
Uneori se asociaz i semne de polinevrit carenial a membrelor inferioare, cel mai frecvent.
1.2.8. Comportamentul presuicidar. Suicidul este actul deliberat prin care un individ i
ia viaa. Tentativa de suicid este fie un suicid nerealizat datorit ineficienei metodei alese de
autosuprimare, fie de fapt un parasuicid, n care a existat doar dorina de auto-vtmare i nu
47

de auto-suprimare, de obicei cu semnificaie de antaj afectiv / rzbunare n contextul unui


conflict cu persoane semnificative afectiv pentru individul respectiv.
Identificarea riscului suicidar este una din cele mai dificile probleme de diagnostic
psihiatric. Sunt cazuri pe care nici cel mai experimentat psihiatru nu le poate, din nefericire,
decela. n aceste situaii este vorba de pacieni depresivi, psihotici sau nu, la care decizia de
autoliza este nsoit (mascat) de un comportament de disimulare impenetrabil celei mai avizate
evaluri psihiatrice. Chiar i atitudinea cea mai prudenta pe care o poate adopta psihiatrul n fa
unui pacient depresiv la care sunt prezeni civa factori de risc suicidar, anume aceea de a decide
i insista pentru internarea ntr-o secie de supraveghere a spitalului de psihiatrie poate da gre ,
ntruct aceti pacieni comit suicidul i n spital, n pofida supravegherii la care sunt supui: o
bolnav depresiv psihotic s-a sinucis n spitalul de psihiatrie autosufocndu-se cu propria bluz
de pijama introdus n cavitatea bucal.
Suicidul nerealizat (tentativa de suicid) i ideaia suicidar (auto-litic) sunt printre cele
mai frecvente solicitri de la camerele de garda ale spitalelor de psihiatrie, dar i n seciile de
reanimare i toxicologie ale spitalelor de urgen. Cu aceti pacieni intr aadar n contact nu
numai psihiatrul , ci i medicii de alte specialiti, chiar atunci cnd, aparent , scopul consultaiei
pare s fie altul. Cum peste 50 % din psihiatri practicieni au avut cel puin un insucces n
prevenirea suicidului , aa cum relev un studiu al lui Chemtob (1988 cit.de Hillard, 1990), este
evident c factorii de risc ai suicidului trebuie cunoscui de orice medic.
n materie de suicid, este preferabil eroarea prin plus de diagnostic i internarea (de
urgen), aceasta din urma rmnnd singura msur care poate pune la adpost att pe pacient,
ct i pe psihiatru. Dac nu putem fi siguri c pacientul se va sinucide, putem bnui c se afl
ntr-o situaie de risc, ceea ce ne d dreptul, moral i etic, de a-l pune n cele mai sigure condiii
fa de aceast prezumie.
Schneidman (1986 cit. de Hillard, 1990) definete suicidul ca actul contient de
autoanihilare, neles cel mai bine ca o stare de ru a unui individ neajutorat, stare generat de o
situaie pentru care actul suicidar pare cea mai bun soluie. Acelai autor enumer 10
caracteristici ale strii celui aflat n risc maxim de suicid:
-

individul este n cutarea expres a unei soluii;

este de obicei stimulat de o durere psihologic intolerabil;

stresat de frustrri ale unor nevoi psihologice;

se afla sub imperiul emoional al disperrii i neajutorrii;

ntr-o stare psihologic de ambivalen;

- atitudinea cognitiv este de ngustare a perceperii soluiilor posibile, cu ignorarea unora


realmente accesibile;
-

tendina de a aciona este de a demisiona n faa problemelor, de a scpa de ele;

dar nu nainte de a comunica intenia sa persoanelor semnificative pentru el;

- suicidul este o form posibil a pattern-urilor de coping pe care le adopt individul de-a
lungul existenei sale.
Nevoia de a-i comunica decizia (majoritatea celor care se sinucid las un nscris, o
scrisoare de adio, care explic direct sau indirect suicidul) arat c suicidarul investete
moartea cu semnificaie (ceea ce nu se ntmpl la indivizii normali, pentru care moartea este o
48

absurditate), iar gestul suicidar este un ultim act de comunicare, simbolic sau nu, prin care cel
care-l face l adreseaz cuiva. Evident, acesta nu este cazul suicidului bizar, motivat
psihopatologic prin halucinaii imperative sau alte elemente de automatism mental, din
schizofrenia paranoid florid.
Ct privete raportul dintre suicid i tentativa de suicid, s-a observat c rata suicidului este
de 100 de ori mai mare n anul urmtor unei tentative, fa de populaia general. Exist i
deosebiri ntre cele dou comportamente. Suicidul este atent plnuit i disimulat, este realizat
prin mijloace mult mai periculoase, cu virtualitate fatal evident, de ctre persoane cu tulburri
psihice certe (mai frecvent brbai). Tentativa este comis impulsiv, ntr-o manier care
predispune la o facil deconspirare a inteniei, prin mijloace cu redus virtualitate fatal, de ctre
persoane aflate n situaii reactive (sociale, interpersonale), fr tulburri psihice patente (de
obicei femei). Dar nici unul dintre criterii nu este tranant, fiind posibil intricarea lor, astfel
nct psihiatrul va trebui s trateze orice TS / parasuicid ca o virtual posibilitate de recidiva, cu
potenial suicidar real. De altfel, cum spuneam, un factor de risc suicidar sunt tentativele
anterioare.
Factorii de risc
- Factorul climatic este mai puin important dect s-a crezut. Nu exist, n realitate, o cretere
semnificativ n perioada srbtorilor de iarn (depresia festiv), aa cum s-a afirmat, totui
suicidul este mai frecvent primvara i vara.
- Vrsta. Riscul crete la 40 - 45 de ani, fiind maxim la persoanele vrstnice, dar i n
adolescen i la adultul tnr.
- Sexul. Brbaii comit suicid mai des ca femeile, care fac ns mai des tentative suicidare.
Brbaii folosesc metode mai periculoase ca femeile. La femei riscul suicidar este mai mare la
vrste naintate.
-

Naionalitatea. Riscul este mai crescut la est-europeni, scandinavi, japonezi.

- Religia, rasa. Albii se sinucid mai frecvent ca negrii (ntr-un context cultural - SUA);
protestanii mai frecvent ca evreii i catolicii.
- Factorii socio-profesionali. Cei cu un grad mai mic de socializare au risc crescut (celibatarii,
vduvii tineri, separaii, divoraii), ca i cei aparinnd claselor sociale extreme, imigranii,
deinuii. omerii, ca i oamenii de afaceri sau cei din profesii cu nalt grad educaional (de
exemplu medicii) au risc crescut. Mediul urban ar fi un factor de risc crescut.
Ali factori
- Tentative sau gesturi evocatoare de suicid, recente. Ct privete numrul de tentative
anterioare se accept n general c: 2 % dintre cei care le fac reuesc s se sinucid n primul an
dup o tentativ; 50 % repet tentativa; 10 % dintre cei care ncearc suicidul au probabilitatea
mare de a reui.
- Acces facil la proceduri suicidare violente (posesia unei arme, a medicamentelor, locuina la
etaj).
-

Plan elaborat minuios i disimularea inteniei suicidare.

Metode bizare (care sugereaz starea psihotic).

49

- Categoria diagnostic: - tulburarea depresiv (15 % reuite), dependenele (15 %), tulburarea
bipolar (10 % reuite), tulburarea psihotic (sub 10 % dintre schizofreni reuesc suicidul),
delirium, demena n fazele precoce (tentative frecvente), tulburarea de panic.
- Boli somatice cu prognostic grav, ndeosebi la debut; cronice sau terminate; boli care se
nsoesc de dureri insuportabile; neoplasmul n fazele dureroase; cele care presupun consum
mare de medicamente.
-

Stri reactive dup stresori majori i receni (pierderea partenerului de via).

- Istoricul familial (de suicid, pierdere parental precoce, tulburare afectiv, familie
dezorganizat).
- Semne psihice psihotice (halucinaii auditive, imperative cu coninut autolitic, depreciative,
idei de autoacuzare sau suicidare care constau n intenii exprimate, cu coninut depresiv i
caracter vital, prin care pacientul evalueaz eficiena unei metode sau a alteia pentru a ndeplini
suicidul etc.).
Orice urgen psihiatric trebuie evaluat i sub aspectul riscului suicidar. Prevenia
suicidului este prin definiie un obiectiv prioritar al asistenei psihiatrice de urgen.
Psihiatrul va urma n general urmtoarea schema de evaluare a unui potenial pacient
suicidar:

Risc crescut (de ex. Brbat n vrst, singur, lipsit de contacte sociale) sau sczut pentru
suicid.

Diagnostic psihiatric ce presupune risc crescut (depresie major, alcoolism, psihoza cu


implicaii delirante autolitice) sau sczut pentru suicid.

Este ntr-o stare reactiv depresiv dup un stresor recent semnificativ?

Exist tentative anterioare?

Are istoric familial de suicid?

A exprimat cuiva intenii / idei suicidare n mod direct / indirect?

Investete propriul viitor n mod pozitiv sau negativ?

n pofida prerii unor clinicieni, conform creia nu trebuie ntrebat pacientul despre
eventualele sale preocupri suicidare (spre a nu-i d idei), acest subiect trebuie abordat, chiar
dac nu trebuie s fie primul n interviul psihiatric. Este improbabil ca, dac nu s-a gndit la
suicid, s o fac dup ntrebrile noastre (cu condiia ca acestea s fie puse cu tact i nelegere).
Dat fiind ambivalena precedent conturrii inteniei suicidare, pacientul poate prefera adesea s
vorbeasc despre acest proiect mai curnd dect despre sentimentele sale depresive (de
vinovie, autodepreciere, singurtate). Dou treimi din cei care se sinucid i consult medicul
de familie n luna anterioar suicidului, 40 % n sptmna precedent. O ptrime sunt pacieni
ambulatori n momentului suicidului, iar o jumtate din acetia consult un psihiatru n
sptmna anterioar suicidului. Unul din ase las o scrisoare, date care vorbesc despre cutarea
unui mod de comunicare de ctre cel ce are veleiti suicidare. Subiectul trebuie abordat ns
atunci cnd pacientul este gata s-l discute cu psihiatrul, moment ce nu poate fi intuit dect de
acesta din urma. ntrebarea trebuie s fie suficient de motivat n cadrul derulrii interviului i s
fie formulate suficient de tranant, chiar dac nu prea direct: se pare, din ceea ce mi-ai spus, c
suferii destul. V-ai gndit vreodat la sinucidere? V-a preocupat aceast problem?. Dac

50

pacientul primete provocarea, se poate continua, cu tact, pentru clarificarea urmtoarelor


elemente de risc:
a) plan de aciune:
acces facil la mijloace prin care s-l pun n practic; preparative (i-a ascuns
medicamente, i-a fcut testament);
b) ct de frecvente / dominante sunt ideile autolitice?
-

Frecvente, continue, ocazionale;

Pasagere;

Dominante i congruente cu starea sa sufleteasc;

Recente/ dureaz de luni sau ani.

c) motivele care justific ideile autolitice:


-

elemente xenopatice care i le dicteaz;

dorina de a face cunoscut i altora gradul de suferin proprie/ imposibilitatea de a mai


suporta povara unei suferine (fizice / psihice).
d) se pot decela elemente (religioase, culturale, familiale etc) care s acioneze ca un antidot al
preocuprilor ideative suicidare ?
e) pacientul crede c va ncerca cu adevrat s treac la actul suicidar ?
f) n urma interviului pacientul pare mai puin preocupat de aceast tem sau, dimpotriv, a
devenit anxios, nchis n sine?
Evaluarea unui pacient cu tentativ recent urmrete s stabileasc: motivaia, seriozitatea
inteniei suicidare, riscul repetrii ei, dac a existat un eveniment care s precipite tentativa sau
dac pacientul se confrunt cu dificulti permanente n mediul su de existen, dac sufer de o
afeciune psihic i, dac da, ct de relevant a fost aceasta pentru decizia sa de a ncerca s se
sinucid, dac pacientul este critic i accepta ajutorul psihiatric. Trebuie luate n considerare
condiiile i mijloacele tentativei: gradul de claritate a contiinei din momentele premergtoare
tentativei (chiar cu una - dou zile nainte), mijlocul prin care ea s-a realizat, gradul de
periculozitate (perceput de pacient) a modalitii alese de el, locul unde s-a petrecut tentativa,
probabilitatea de a fi descoperit i de a fi salvat (timp, accesibilitatea unui serviciu de Urgene
medicale, proximitatea unor persoane susceptibile de a interveni), dac i-a anunat sau i-a fcut
s neleag intenia sa pe cei din anturaj. Majoritatea TS sunt impulsive (decizia este luat cu
mai puin de o or nainte de trecerea la act). Exist o discrepan ntre motivaia afirmat i
datele obiective ale actului, intenia de a muri fiind inautentic.
Un studiu a relevat c motivaia de manipulare sau de rzbunare a fost recunoscut de 10
% din pacieni, dar confirmat n 70 % din cazuri de ctre psihiatru. Aceste tentative constituie
parasuicidul a crui motivaie psihologic este un strigt de ajutor, un apel la ceilali pentru a
le semnala sentimentul de frustrare trit de cel care a comis tentativa. Acest tip de motivaie
presupune imaturitate i dependen afectiv, anxietate, impulsivitate i ostilitate, egocentrism i
deficit de relaionare. Constituie majoritatea motivaiei tentativelor adolescenilor. Studii de
urmrire au artat c, de cele mai multe ori, tentativa funcioneaz ca un catharsis, nsoindu-se
de o ameliorare semnificativ a problemelor de adaptare ale subiectului (prin obinerea efectului
apelului la ajutor, cei manipulai mbuntindu-i" comportamentul fa de subiectul n cauz

51

sau prin eliberarea de tensiunea anxioas precedent tentativei). Nu este mai puin adevrat c,
rezultatul" scontat nefiind obinut, tentativa se poate repeta. Rata tentativelor variaz ntre 100 300 la 100 000; predomin femeile, circa 50 % au sub 30 de ani; cele mai frecvente aparin
femeilor ntre 15 - 19 ani, din clasele sociale inferioare, divorate (dup cum atest studiul
Edinburgh). n aceast ultima categorie populaional s-a apreciat o rat a prevalenei pe durata
unui an de 1 % tentative. Femeile sub 35 de ani au o rat dubl fa de brbai, dup aceasta
vrsta raportul se inverseaz.
Printre brbai, un factor predispozant este omajul. n aceast circumstan funcioneaz
uneori contagiunea social: unii fac TS mai probabil dac au o cunotin care a fcut-o deja. Se
pare ca pentru femei acest factor predispozant nu ar fi valabil. Indiferent de sex i de
circumstanele socio-profesionale, un diagnostic de depresie a fost pus la 35 80 % din cei cu
TS.
Acurateea statisticilor referitoare la TS este redus. Studiul Edinburgh (1973) arat c cel
puin 30 % nu ajung la spital. Mijloacele utilizate sunt, n general, anxioliticele, barbituricele,
antidepresivele, analgezicele uzuale asociate sau nu cu alcool, precum i autolezri ale feelor
antero-inferioare ale antebraelor, ncheieturii minii, defenestrarea, tentativa de nec.
Suicidul i tulburrile psihice. Suicidul este de 3 - 12 ori mai frecvent la pacienii
psihiatrici dect la non-pacieni. Cei care au avut cndva o internare psihiatric au un risc de 10
ori mai mare, indiferent de sex, n comparaie cu populaia general. Pentru pacienii care nu au
fost niciodat internai, dar sunt n tratament ambulator, riscul este de 3 - 4 ori mai mare dect
pentru populaia general.
17 % dintre pacienii psihiatrici (Roy, 1982 cit. de Roberts, 1989) se sinucid cnd sunt
internai, dar de obicei n afara spitalului (ntr-o nvoire de week-end sau prsind pentru scurt
vreme spitalul din proprie iniiativ, chiar n acest scop). Riscul este maxim n prima sptmn
dup internare (indiferent de sex), la sfritul episodului, ca i n prima lun (dup unii n
primele ase luni) dup externare, iar dup 3 - 5 ani de regim de internare riscul se egalizeaz cu
cel din populaia general. Riscul suicidului dup externare s-ar datora unor evenimente adverse
cu care pacienii s-au confruntat n noua situaie de readaptare la exigenele vieii sociale i care
le-a precipitat un (nou) episod depresiv.
Pacienii care se prezint la camera de gard psihiatrie ar avea un risc de 7 ori mai mare
pentru suicid dect cei din populaia general. Grupurile nosologice cu risc printre acetia sunt
depresia major, schizofrenia, dependenele i cei care solicit foarte frecvent ajutorul serviciilor
de Urgene psihiatrice.
Depresia ar fi cauza de suicid n 45 64 % dintre victimele suicidului n studiile fcute pe
loturi din populaia general. Circa 15 % dintre depresivii urmrii pe termen lung se sinucid,
cifr care s-a micorat dup introducerea terapiei cu litiu n depresie. Evenimentul este mai
frecvent n perioada iniiala a depresiei sau la sfritul episodului ("coada depresiei), la brbai
mai mult ca la femei, mai probabil dac depresivul este lipsit de suport social, i de vrsta medie
peste 40 de ani sau naintat. Majoritatea au tentative ratate n antecedente. Pe de alte parte, nu
trebuie considerat c absena factorilor de risc sex masculin" i "tentativ anterioar" la pacienta
depresiv exclude riscul suicidar. Ali factori de risc bine cunoscui sunt legai de terapie (risc
crescut dup primele edine de terapie electroconvulsivant sau n primele 10 - 14 zile dup
administrarea unui antidepresiv).
Schizofrenia prezint un risc crescut la debut sau n primii patru ani de boal. Aproape 10
% dintre schizofreni se sinucid. 75 % sunt brbai necstorii. Simptomele depresiei sunt asociate suicidului la 2/3 dintre schizofreni. Numai o mic proporie se sinucide n perioadele de
acutizare, ca urmare a unor halucinaii imperative sau ca s scape de ideile delirante. 50 % se
52

sinucid n primele cteva sptmni - luni dup externare, rareori atunci cnd sunt internai.
Cauza este confruntarea cu imposibilitatea integrrii sociale (prin defectul post-psihotic,
pierderea ritmului instruciei, boala debutnd la vrsta colarizrii, rejectarea sociofamilial) care
genereaz o depresie reactiv.
Tulburrile psihice n adolescen pot genera riscul suicidar. Statistici americane arat o
cretere de 2,5 ori a ratei suicidului la adolesceni de 15 - 19 ani, ntre 1960 i 1981 (de la 5,6 la
13,6 la 100.000). Factorii de risc sunt: familie dezorganizat, prezena unei tulburri psihice sau
somatice, tentativa anterioar, printe cu tulburare psihic sau cu comportament suicidar, abuzul
de alcool, droguri, comportament antisocial, certuri cu prinii, dezaprobarea colegilor, deziluzie
sentimental, dificulti colare sau de integrare disciplinar, rejectarea din partea prinilor,
omajul, separaia de un printe, pierderea unei persoane semnificative. S-au nregistrat i
miniepidemii de suicid n urma hiperexpunerii unor sinucideri n media (prin mecanismul
imitaiei), aa nct s-a invocat mediatizarea mai redus i mai puin dramatic a acestor
evenimente, ca posibil factor de reducere a suicidului la adolesceni.
Raptusul suicidar este un paroxism irepresibil i exploziv amorsat de o emergen afectiv
impulsiv, necontrolabil. Apare imprevizibil prin suspendarea brutal a inhibiiei psihomotorii
din stuporul melancolic, form rar ntlnit astzi datorit interveniei psihofarmacologice (sau
TEC) precoce i eficiente. Mai poate aprea n stuporul isteric (tulburarea disociativ), ntr-o
stare confuzo-oniric crepuscular (din intoxicaia alcoolic idiosincratic, delirium tremens),
intoxicaia cu Amfetamina sau cu psihedelice (nsoite de o stare delirant sau dezinhibiie
pulsional iatrogen), schizofrenia catatonic (rar ntlnit n prezent), stri confuzionale
epileptice.
Suicidul la copii este rar ntlnit sub vrsta de 13 ani. TS pare neateptat (ca i suicidul
realizat) pentru c prinii ignor preocuprile suicidare ale copiilor lor. De aceea, ca i la
adolesceni, psihiatrul i va chestiona cu tact, dar direct n legtur cu aceasta tem. Substratul
psihiatric const n depresie, prelucrarea depresiv a unor traume emoionale recente (eec
colar, sentimental, frustrare prin gesturi / aciuni ce vin din partea unor persoane semnificative)
sau impulsivitate temperamental. Dei adesea este vorba de "veleiti suicidare" (preocupri
ideatice, gesturi mai puin serioase, periclitante) spitalizarea este o msur necesar pentru a
evalua corect i eventualii factori favorizani (abuz de alcool, droguri, heteroagresivitate). TS
periculoase i suicidul realizat sunt mai frecvente la biei, care asociaz i alcoolul sau medicaii
care scad controlul impulsurilor. Se va avea n vedere i o eventual supradozare n cazul adiciei
la un drog care poate fi sau nu o TS.
Suicidul colectiv (familial", altruist) este mai frecvent la femei, care i ucid copiii
nainte de a se sinucide. Coreleaz cu depresia major, cu delir de culpabilitate pentru suferina
celor apropiai.
1.2.9. Comportamentul periculos (pacientul violent). Violena nu este dificil de
observat, mai greu este managementul ei n diferitele situaii n care medicul (psihiatru sau nu) se
poate confrunta cu ea .
Comportamentul violent poate aprea la bolnavii suferind de schizofrenie paranoid n
puseu psihotic florid datorit ntreruperii tratamentului i cnd se asociaz ideilor delirante
halucinaiile imperative, la maniacali la nceputul episodului sau dac acesta este nsoit de idei
delirante i halucinaii imperative, la cei cu tulburare de personalitate paranoid, antisocial,
borderline, mai ales dac exist o comorbiditate cu abuz de alcool sau alte droguri, la pacienii cu
tulburare exploziv intermitent, sau cu retard mintal n diferite grade de gravitate, precum i la
vechii traumatizai cranio-cerebral, cu afectare frontal i temporal, care asociaz la deteriorarea
cognitiv i dezinhibiia pulsional.

53

Nu trebuie s uitm c, n orice caz , riscul ca un pacient s devin violent a diminuat n


prezent odat cu apariia nenumratelor medicaii antipsihotice i ortotimizante, dar pe de alt
parte - violena depinde n bun msur de situaiile generatoare de violen, situaii care depind
de mediul uman n care triete bolnavul, chiar bine tratat. Nu trebuie s credem c - prin
definiie - bolnavul psihic este predispus la violen, el poate deveni violent n condiiile n care
psihoza (netratat) se confrunt cu un mediu uman neprietenos, jignitor pentru bolnav (care nu-i
pierde demnitatea uman att de uor pe ct cred unii), cu un mediu care, n loc s-l tolereze, l
stigmatizeaz etichetndu-l ca nebun, marginalizndu-l cu bun tiin.
Aa nct devine logic c nimeni nu are de ctigat dac un bolnav nu este ajutat s nu
devin periculos (pentru sine sau pentru ceilali). Protejndu-ne pe noi, atunci cnd venim n
contact cu un astfel de bolnav, trebuie s-l protejm i pe acesta de a face ru altora sau siei.
Este orientarea actual asupra acestei probleme, obiectivul periculozitii, stigmatizant prin
definiie, prin punerea pecetei de periculos, deci marginal pe suferindul psihic, fiind nlocuit cu
cel al protejrii bolnavului prin toate mijloacele, medicale, juridice, sociale.
Colegiul Regal al Psihiatrilor din Marea Britanie recomanda ntr-un ghid de evaluare i
management al pacienilor violeni (1996), cu risc de hetero-agresivitate, standardizarea evalurii
acestui gen de pacieni cu respectarea urmtoarelor obiective:
a) Anamneza:
-

acte anterioare violente / suicidare

- existen puin socializat (puine relaii sociale, schimbri frecvente ale domiciliului /
locului de munc)
-

antecedente de complian slab la tratament / abandonarea unor tratamente anterioare

- consum de substane psiho-active / existena altor poteniali factori dezinhibitori


comportamentali
- identificarea oricror schimbri care ar fi putut precipita comportamentul pacientului ctre o
recdere de violen
- evidenierea unui stres sever recent , ndeosebi cu pierderea / ameninarea cu pierderea unui
obiect / relaie semnificative pentru pacient
-

recenta discontinuare a medicaiei

b) Evaluarea mediului de via cotidian al pacientului :


- are pacientul acces la victime poteniale, mai ales dac ele sunt cumva incluse n ideile
delirante ale acestuia?
c) Examinarea strii prezente: - inventarierea tririlor delirante cu potenial hetero-agresiv
(deliruri de persecuie la care pacientul ar putea reaciona cu violene, drept rzbunare sau
deliruri aa numite de pasivitate n cadrul crora se simte controlat de fore exterioare care i
comand aciunile, asupra crora pierde controlul la modul delirant)
-

afecte cu potenial hetero-agresiv (iritabilitate, furie, ostilitate, suspiciozitate)

existena unor ameninri explicite fcute de bolnav la adresa cuiva

d) Concluziile acestei evaluri trebuie s permit medicului aflat n fa unui bolnav cu potenial
hetero-agresiv s aprecieze dac are suficiente informaii pentru a lua decizia cea mai corect cu
privire la acest bolnav, fie de a- permite s plece, s se ntoarc n mediul su obinuit unde s
54

comit (sau nu !) un act violent sau s ncerce s-l persuadeze s accepte internarea / trimiterea
ctre o secie de psihiatrie (ceea ce ar putea declana un nou puseu de violen / nemulumire din
partea bolnavului).Cnd pacientul refuz s coopereze, medicul se vede nevoit s cear ajutorul
altor persoane disponibile n funcie de situaie, s telefoneze eventual la poliie etc. S nu uitm
c medicul nu trebuie s se piard pe el nsui din vedere, asigurndu-i protecia necesar (s se
plaseze lng ieire - nu pacientul trebuie s stea lng ieirea din camera respectiv - i s poat,
eventual, s o controleze, s ndeprteze discret obiectele contondente existente din ntmplare
prin preajm, s se asigure c mai sunt persoane n apropiere, s le solicite discret s vin /s
rmn lng el etc.). Toate aceste msuri trebuie ntreprinse, pe ct posibil din timp i progresiv,
astfel ca atenia bolnavului s nu fie iritat i suspiciozitatea lui amorsat, printre semnele
premonitorii ale violenei fiind vocea ridicat, rstit, cu care bolnavul poate, la un moment dat,
s nceap s vorbeasc.
1.2.10. Sindromul disociativ. Sindromul disociativ este consecina clinic a mecanismului
psihologic al disociaiei, mecanism defensiv incontient declanat ntr-o mprejurare reactiv, de
confruntare a individului cu un eveniment de via cu mare semnificaie afectiv, prin
intermediul cruia subiectul oculteaz traumatismul afectiv respectiv pentru c nu este pregtit
s-i fac fa. n felul acesta subiectul fuge de aceast confruntare sau o amn, amnnd i
metabolizarea ei, pn la urm inevitabil i necesar pentru echilibrul su psihologic.
Manifestarea clinic a acestui fenomen este segregarea unor procese psihice i comportamentale
de restul psihismului, astfel c se realizeaz dou sau chiar mai multe nivele separate de
funcionare paralele sau consecutive la acelai individ. Spre exemplu, se poate separa coninutul
unei idei de corolarul ei afectiv, un coninut inconvenabil de memorie de restul amintirilor, pn
la separarea identitii n dou sau mai multe identiti ale aceleai persoane, funcionnd
consecutiv i autonom (tulburarea de personalitate multipl, sau tulburarea disociativ de
identitate, cum este denumit n D.S.M. - IV). Disocierea poate aprea i n condiii normale de
sugestibilitate crescut la subiecii hipnotizai (cnd apare ca o consecin a induciei hipnotice).
1.2.11. Sindromul conversiv. Sindromul conversiv este consecina reprimrii unor nevoi
afective, urmat de dezvoltarea unor simptome somatice sau de distorsiuni n funcionarea unor
grupe de muchi aflate sub control voluntar, care mimeaz de obicei afeciuni neurologice, dar
care nu pot fi explicate prin nici o tulburare organic.
Exemple: - anestezia isteric este o pierdere a diferitelor modaliti senzoriale ca urmare a
unor conflicte emoionale reprimate, neexprimate; - alte alterri / perturbri senzoriale (cecitate,
anosmie, cofoz, anestezii / analgezii segmentare segmentare, diplopie, anestezii n mnu /
ciorap, fr corespondent metameric; - perturbri motorii (pareze, paralizii, vrsturi, afonie
isterice); - macropsii / micropsii ale unor obiecte, percepute cu dimensiuni mrite, respectiv
micorate, simptome care pot ns s apar ca atare i n afeciuni organice, ca de exemplu
epilepsia cu crize pariale complexe.
Importana acestui sindrom rezult n necesitatea obligatorie de a pune diagnosticul prin
excluderea posibilelor condiii somatice, ceea ce presupune un examen neurologic amnunit i
investigaiile paraclinice care se impun. Caracteristica principal a acestor simptome de
conversie este relaia temporal dintre momentul apariiei simptomului (dar i particularitile
sale clinice) i o psiho-traum sau emoie intens. De asemenea, simptomele care afecteaz
hemicorpul stng sunt mai frecvente dect cele care afecteaz hemicorpul drept datorit, mai
puin investit prin mecanismele gndirii magice cu vitalitate dect hemicorpul stng, sediu al
inimii, simbolic acceptat ca locus vital princeps.
Simptomele conversive nu sunt sub control voluntar, ceea ce le deosebete de simulaie, nu
constituie un tip de rspuns sancionat cultural (inacceptabil, ruinos, nedemn).

55

1.2.12. Sindromul hipocondriac. Hipocondria este preocuparea excesiv pentru sntatea


proprie bazat pe interpretarea nerealist ca anormale unor semne sau senzaii fizice i nu pe
semne / senzaii datorate unor suferine reale.
Termenul medical originar de hypocondrium (dedesubtul coastelor) trimitea la acuzele
frecvente localizate abdominal, ntlnite i astzi la majoritatea pacienilor.
Hipocondria poate constitui un sindrom de tip nevrotic, perceput critic i contient de
individ, dar se poate dezvolta i ca delir de tip hipocondriac (denumit n manualele moderne de
taxonomie psihiatric tulburare delirant de tip somatic), situaie n care pacientul este convins
delirant c sufer de afeciuni grave (neoplasme, SIDA etc.). Se nsoete de simptome depresive
i anxioase. Durata poate fi mai mult sau mai puin tranzitorie n anumite stri de dup stresuri
majore, de obicei moartea cauzat de o boal sever a unei persoane semnificative persoanei n
cauz sau suferinei reale datorat unei afeciuni redutabile, dar care s-a vindecat i pe care
persoana n cauza continu s o perceap ca o ameninare epifenomenal. Aceste stri dureaz
sub 6 luni i manualele moderne de taxonomia bolilor psihice le includ n cadrul tulburrilor
somatoforme. Criteriul temporal de diagnostic al hipocondriei ca afeciune autonom cere ca
durata simptomelor hipocondriace s depeasc 6 luni.
1.2.13. sindromul de automatism mintal Kandinski - Clrambault. Ansamblu de fenomene
prin care pacientul exprim sentimentul de pierdere a controlului asupra vieii sale psihice i a
limitelor propriei sale persoane (are sentimentul c e supus unei fore / influene exterioare, e
obligat s gndeasc ntr-o modalitate care nu este a sa, i se impun cuvinte, sentimente, aciuni
acte violente, ticuri, impulsuri absurde, are impresia c i se ghicesc sau i se fur gndurile, actele
sale sunt enunate, comentate, criticate; gndirea devine auditiv i este perceput ca o realitate
exterioar, obiectiv). Exist deci un triplu automatism mintal, senzitiv, motor.

TULBURRILE PSIHICE SECUNDARE UNOR BOLI SOMATICE


(endocrine, neurologice, metabolice, sistemice, nutriionale, infecioase, autoimune, neoplazice)

Aceste tulburri, indiferent de etiologia lor somatic, trebuie s fie prin ele nsele suficient
de severe pentru a necesita tratament specific, adiional tratamentului aplicat pentru boala de
baz. Ele pot fi ntlnite sub forma unor sindroame psihiatrice, i constituie, aa cum precizeaz
K. Schneider (1937, 1950) primul nivel al diagnosticului obligator n cazul oricrei afeciuni
psihiatrice. ntr-adevr, diagnosticul psihiatric este un diagnostic de excludere i sindroamele
psihiatrice de cauz organic constituie totdeauna primul nivel al diagnosticului diferenial
(Goldberg, 1997).
Tabelul 4. Caracteristicile clinice ale celor mai trenante tulburri psihiatrice organice
(dup Martin cit. de Sadock i Sadock, 2001, tr. dr. L. Alexandrescu)

Boala

SIDA

Prevalena
pe sexe i
vrst
Brbai >
femei;
abuzatorii de
droguri IV,
homosexualii,

Simptome
medicale
frecvente

Simptome i
acuze
psihiatrice

Limfadenopatie, Depresie,
oboseal,
anxietate,
infecii
dezorientare
oportuniste,
sarcom Kaposi

Probleme
diagnostice
n prezena semnelor
clinice,
seropozitivitatea HIV
pune diagnosticul

56

partenerii de
sex feminin
ai brbailor
bisexuali
Hipertiroidie
(tireotoxicoz)

Femei 3:1;
ntre 20 i 50
de ani

Tremor,
transpiraii,
pierdere n
greutate,
scderea forei,
intoleran a
cldurii

Anxietate,
depresie

Perioad lung de
instalare;
debutul
rapid seamn cu
atacurile anxioase

Hipotiroidie
(mixedem)

Femei 5:1;
ntre 40 i 60
de ani

Facies
edematos, piele
uscat,
intoleran a
frigului

Letargie,
Poate
s
imite
anxietate
cu schizofrenia;
nu
iritabilitate,
exist confuzie
tulburare
de
gndire,
deliruri
somatice,
halucinaii

Hiperparatiroidie Femei 5:1;


ntre 40 i 60
de ani

Slbiciune,
anorexie,
fracturi,
calculi,ulcere
peptice

Anorexia i oboseala
din adenoamele cu
cretere lent se
aseamn
cu
o
depresie de involuie

Hipoparatiroidie

Femei, ntre
40 i 60 de
ani

Hiperreflexie,
spasme, tetanie

Ambele stri
pot s cauzeze
anxietate,
hiperactivitate
i iritabilitate

Hiperfuncie
suprarenal
(Boala Cushing)

Aduli,
ambele sexe

Cretere n
greutate,
modificri ale
adipozitii,
fatigabilitate

Variate:
depresie,
anxietate,
tulburare
gndire
deliruri
somatice

Insuficiena
Aduli,
suprarenal
ambele sexe
cortical (Boala
Addison)

Scdere n
greutate,
hipotensiune,
pigmentare a
pielii

Depresienegativism,
apatie;
tulburare
de
gndiresuspiciozitate

Timp de instalare
ndelungat; scderea
n greutate, apatia,
hiporeactivitatea pot
s se asemene cu o
depresie de involuie

Porfirie,
tip Femei, 20
intermitent acut pn la 40 de
ani

Crize
abdominale,
parestezii ,
slbiciune

Anxietatedebut
acut,
sever; oscilaii
ale dispoziiei

Pacienii au adesea
stiluri de via cu
adevrat nevrotice;
crizele se aseamn
cu
reaciile

Nici una; condiie


rar, cu excepia
cazurilor secundare
interveniei
chirurgicale

Deliruri
somatice
bizare, cauzate de
modificrile
de somatice;
se
cu aseamn cu cele din
schizofrenie

57

conversive sau cu
atacurile anxioase
Degenerescena
hepatolenticular
(boala Wilson)

Brbai 2:1;
adolescen

Crize
abdominale,
parestezii,
slbiciune

Oscilaii
ale
dispoziiei
brute,
schimbtoare;
mnie,
explozivitate

Spre
sfritul
adolescenei poate s
se asemene cu o
furtun adolescentin,
cu
incorigibilitatea
sau cu schizofrenia

Anemie
pernicioas

Femei ntre
40 i 60 de
ani

Scdere n
greutate,
slbiciune,
glosit, nevrite
ale
extremitilor

Depresie- de Perioad
iniial
vinovie,
lung, uneori multe
devalorizare
luni;
uor
de
confundat
cu
o
depresie de involuie;
tabloul sangvin iniial
normal poate crea
sigurana fals a
absenei tulburrii

Hipoglicemie
Aduli
(adenom
cu ,ambele sexe
celule insulare)

Tremor,
Anxietate-fric
transpiraii,
i anticiparea
foame, oboseal unei catastrofe
neprecizate

Poate s mimeze
atacul anxios sau
beia
acut;
comportamentul bizar
poate
s
atrag
atenia
de
la
simptomele somatice

Tumori
intracraniene

Aduli,
ambele sexe

Nici un
simptom
precoce; mai
trziu- cefalee,
vrsturi, edem
papilar

Carcinom
pancreatic

Brbai
Scdere n
3:1;ntre 50 i greutate, dureri
70 de ani
abdominale,
slbiciune, icter

Depresie,
team,
de
catastrof
iminent, dar
fr vinovie
sever

Perioad de instalare
lung;
vrsta
i
simptomele
sunt
exact acelea cu ale
depresiei de involuie

Feocromocitom

Aduli,
ambele sexe

Cefalee,
transpiraii- n
cursul crizelor
hipertensive

Anxietate,
panic, fric,
aprehensiune,
tremor

Simptomele clasice
ale
sindromului
anxios;
tensiunea
arterial intermitent
normal poate s
descurajeze
continuarea
investigaiilor

Scleroz
multipl

Femei ntre
20 i 40 de
ani

Deficite
motorii,
senzoriale,

Variate:
Perioad de instalare
modificri de lung,
Simptomele
personalitate,
neurologicei iniiale

Diverse;
Localizarea tumorii
depresie,
poate s nu determine
anxietate,
semne precoce
modificri ale
personalitii

58

Lupus
eritematos
sistemic

Femei 8:1,
ntre 20 i 40
de ani

tulburri de
vorbire,
nistagmus

osculaii
ale pot s imite isteria
dispoziiei,
sau
tulburrile
depresie;
conversive
euforia srac
este rar

Simptome
multiple ale
sistemelor
cardio-vascular,
genito-urinar,
gastrointestinal, altele

Variate:
tulburare
gndire,
depresie,
confuzie

Perioad lung de
de instalare, poate mai
muli ani; tabloul
psihiatric este variabil
n timp; tulburarea de
gndire se aseamn
cu
schizofrenia,
psihoza steroidic

Tratament Deoarece o bun parte din tipurile de demen sunt tratabile, este esenial s se
realizeze o investigaie minuioas naintea formulrii diagnostice. Apoi, exist cteva principii
terapeutice generale de care medicul generalist trebuie s in seama:

evaluarea potenialului de autovtmare sau suicidar;

restricia activitilor cu potenial de periculozitate (cum ar fi ofatul);

educarea familiei asupra simptomelor i evoluiei bolii.

n cazul diagnosticului de demen vascular trebuie monitorizai n mod specific factorii


de risc (hipertensiune, obezitate, diabet, hipercolesterolemie, boli cardiace, alcoolism,
dependena de nicotin).
Ultimul deceniu a adus n arsenalul terapeutic medicamente ce se adreseaz n mod
specific tulburrilor cognitive din demen, medicamente ce acioneaz prin ameliorarea
metabolismului colinergic cerebral: donepezil (Aricept) n doze de 5 10 mg/zi sau rivostigmina
(Exelon) n doze de 3 6 mg/zi au adus o mbuntire semnificativ a parametrilor cognitivi n
cazul formelor uoare sau medii de demen din boala Alzheimer. Alte medicamente utilizate
pentru deficitul cognitiv sunt selegilina (inhibitor selectiv MAO B), vitamina E (n megadoze
de 1000 2000 ui/zi).
Tratamentul simptomatic n demene se bazeaz mai ales pe evitarea psihotropelor cu
aciune anticolinergic important (ceea ce ar duce la agravarea deficitului cognitiv sau la
instalarea strii confuzionale) cum ar fi: neurolepticele fenotiazine sedative (clordelazin,
tioridazin, levomepromazin), antidepresivele triciclice clasice (amitriptilina, imipramina,
anafranil, doxepin). Dintre benzodiazepine se prefer cele cu durata scurt de aciune (oxazepam
sau lorazepam) i se evit cele de tipul diazepamului sau clonazepamului care pot provoca sedare
excesiv. Astfel, strile psihotice sau cele de agitaie motorie sunt tratate n principal cu
antipsihotice clasice incisive (haloperidol) n doze mici (1 2 mg/zi) sau cu antipsihotice atipice
(risperidon 1 2 mg/zi). Depresia din boala Alzheimer are ca terapie de prim linie inhibitoarele
selective de serotonin (fluoxetina - Prozac, fluvoxamina - Fevarin, sertralina - Zoloft i mai
puin paroxetina- Seroxat) sau antidepresivele cu efect stimulator (cum sunt venlafaxinaEfectin sau bupropionul). n formele severe de depresie inhibat, terapia electroconvulsivant
rmne n continuare o alternativ n cazurile rezistente la tratamentul medicamentos.

59

Tratament. Intervenia terapeutic se bazeaz din punct de vedere farmacologic pe


aceleai clase de substane ca i n cazul depresiei clasice. Trebuie remarcate ns cteva
elemente distincte:

riscul de reacii adverse este mai mare n cazul vrstnicilor;

orice efect advers este mai greu tolerat;

interaciunile cu alte medicamente sunt mai frecvente;

riscul de recdere este mai mare n cazul vrstnicilor, de aceea majoritatea autorilor
recomand continuarea terapiei antidepresive 6 12 luni, iar dac pacientul prezint antecedente
depresive, aceast terapie de ntreinere trebuie meninut timp de doi ani.
Dintre medicamentele antidepresive, de prim alegere n depresia vrstnicului sunt
inhibitoarele recaptrii serotoninei (fluoxetina / Prozac, fluvoxamina / Fevarin, sertralina /
Zoloft, citalopram, paroxetina / Seroxat). Acestea au o eficien similar antidepresivelor clasice
triciclice, dar au avantajul unui profil de tolerabilitate mult mai bun. Dintre efectele adverse mai
frecvente se citeaz greaa, sedarea, insomnia. Pentru diminuarea acestora, dozele de nceput
sunt aproximativ 50 % din dozele standard, urmnd a fi crescute la doza terapeutic uzual n
primele dou sptmni de tratament. Inhibitoarele recaptrii serotoninei au fost utilizate cu
succes i n tratamentul depresiei din accidentele vasculare cerebrale i din demena din boala
Alzheimer.
Antidepresivele triciclice continu s rmn o opiune adecvat, mai ales dac se folosesc
amine secundare (desipramina, nortriptilina, protriptilina) care au aciune predominant
noradrenergic i declaneaz mai puine reacii anticolinergice. Dintre reaciile adverse ale
triciclicelor trebuie amintite: afectarea cognitiv, inducerea strii confuzionale, creterea n
greutate, hipotensiunea, retenia de urin.
Studiile asupra eficienei antidepresivelor de ultim generaie (venlafaxina, mirtazapina,
nefazodon, reboxetina) n depresia vrstnicului sunt destul de limitate, dar faptul c aceste
substane sunt lipsite de proprieti anticolinergice sugereaz posibilitatea utilizrii lor la vrsta a
treia.
Tratamentul anxietii frecvent comorbid cu depresia la vrstnici merit o meniune
special datorit suprautilizrii sedativelor de tip benzodiazepinic. Acestea prezint marele
avantaj al instalrii rapide a efectului (spre deosebire de efectul terapeutic al antidepresivelor,
care se instaleaz dup 14 21 de zile de tratament), dar pe termen lung aceste substane
agraveaz depresia i pot declana stri confuzionale i ataxie, n special n cazul pacienilor cu
afeciuni cerebrale degenerative. De aceea, se recomand utilizarea benzodiazepinelor cu timp de
njumtire scurt (oxazepam, lorazepam) i pe o perioad de timp ce nu trebuie s depeasc
trei sptmni. O alternativ este reprezentat de buspiron, medicament anxiolitic fr potenial
adictiv i fr efecte adverse semnificative n cazul vrstnicilor.
Formele severe de depresie (cu inhibiie motorie marcat, ideaie delirant i halucinaii)
pot beneficia de terapia electroconvulsivant.

60