Psihiatrie note de curs

I. SEMIOLOGIA CUNOATERII
Cunoaterea este constituit de ansamblul de funcii ale psihismului care permit reflectarea realitii exterioare n vederea orientrii i adaptrii eficiente n concordan cu trebuinele individului. Funciile elementare prin care se realizeaz cunoaterea sunt: atenia! percepia! memoria! "#ndirea. $ceste funcii elementare orienteaz psihismul spre mediul ncon%urtor permi#ndu i s recolteze& prin intermediul or"anelor de sim& datele& informaiile necesare sub form de senzaii& percepii& reprezentri. Pe baza acestor informaii. prelucrate i stocate n memorie& se emit %udecai i raionamente proprii care constituie propria evaluare a realitii de ctre individ. 'n funcie de aceast evaluare individul va aciona comportamental& va lua atitudine fa de mediu. $lturi de afectivitate care reprezint re"istrul sau fundalul subiectiv& personal& n care individul se raporteaz la realitatea ncon%urtoare& cunoaterea constituie contiina. Contiina este o funcie de sintez a si!is"u#ui ca$e $e $ezint %iaa si!ic #a un "o"ent dat ()aspers*.

I.&. ATEN'IA
+ste funcia psihic elementar prin care se realizeaz orientarea selectiv i concentrarea activitii psihice asupra unor obiecte& fenomene& aciuni& n scopul de a le percepe& de a lua deci act de existena lor& de a le nele"e i a le asimila& sau la nevoie de a le percepe i a le evita. $tenia depinde at#t de substratul ei neurofiziolo"ic (care presupune un anumit pra" de vi"ilitate& de alert a structurilor cerebrale*& c#t i interesul subiectiv& de moment sau de lun" durat al individului fa de obiectul& fenomenul respectiv. ,in punct de vedere psiholo"ic descriem urmtoarele caliti polare ale ateniei: stabilitate fa de mobilitate. - atenie eficient realizeaz un echilibru ntre acestea dou. ,ac e prea mobil (n detrimentul stabilitii* vorbim de o atenie spontan mrit& dac e prea stabil vorbim de o atenie spontan sczut (nsoit eventual de o atenie voluntar mrit*. $lt caracteristic volum (sau distributivitatea* fa de concentrare. .olumul crescut face ca individul s rein o mare cantitate de excitani (nsoete de obicei o hipermobilitate& ca n creterea ateniei spontane* de ex. diri%orul unei orchestre sau arbitrul// Concentrarea pe un anume excitant& selectat conform interesului subiectiv& atra"e o cretere a ateniei voluntare. 0surarea ateniei (apreciaz concentrarea& volumul ateniei& intensitatea 1 concentrarea*: proba clinic (2raepelin*: enumerarea unei serii n ordine invers! proba psiholo"ic: testul 3ourdon bifarea unor litere dintr un text! tahistoscopul evalueaz capacitatea bolnavului de a se concentra& volumul i intensitatea ateniei (numrul de fi"uri reproduse de pacient dintre cele prezentate anterior*. I.&.&. (IS)ROSE*II I.&.&.&. Cantitati%e 4.5.5.5.5. 64P+7P7-8+944 (de obicei selective*: depresia melancoliform (e centrat pe ideea de culpabilitate*. paranoia (pe tema delirant*. fobicii (pe tema fobic*. obsesionalii. cenestopaii& hipocondriacii (pe teme le"ate de starea de sntate a or"anismului*. un aspect particular are hiperprosexia din manie care e spontan (deci neselectiv* i se nsoete de o hipoprosexie voluntar. 4.5.5.5.:. 64P-P7-8+944 ("rad extrem: aprosexia*: surmena%.
1

 anxietate. oli"ofrenie. deteriorri& demene. schizofrenie. I.&.&.+. Ca#itati%e , a$a $ose-ii. 7eprezint disocierea dintre atenia spontan i cea voluntar (de concentrare* ca n manie (creterea ateniei spontane i scderea ateniei voluntare*.

I.+. MEMORIA
0emoria este o funcie psihic care permite nre"istrarea& conservarea i evocarea informaiilor i a experienelor trecutului i a le confrunta cu datele prezentului. +ste permanent activ deoarece informaiile primite n orice clip vin s ntreasc sau s modifice ansamblul elementelor stocate din copilrie. Pentru funcii normale& sunt necesare cel puin inte"ritatea funcional a mai multor structuri care corespund la funcii diverse: 5. fo$"aiunea $eticu#at acti%atoa$e necesar meninerii vi"ilitii i a ateniei i deci fixrii (memorrii dar i inte"rrii* i evocrii (rememorrii* amintirii. 7olul e evideniat n amneziile care urmeaz unei come sau unei crize comiiale! :. siste"u# #i"/ic0 1n a$ticu#a$ ci$cuitu# )a ez & considerat ca un circuit important al re"lrii i expresiei emoionale. 'n domeniul memoriei& %oac un rol esenial n activarea structurilor unde se opereaz stocarea (fixarea* en"ramelor sau traseelor elementare din ceea ce constituie amintirile. distru"ere bilateral a uneia din structuri e evident n sd. 2orsa;ov! <. Co$te-u# inte"ritatea e necesar meninerii stocrii informaiei& deci i evocrii lor. $r fi vorba de un substrat protidic care ar fi suportul de stocare a en"ramelor elementare de informaie. 0emorarea ar fi le"at de reor"anizarea acestor elemente sub aciunea unor solicitri specifice. ,istru"erile difuze duc la pierderea treptat a stocului mnezic& distru"erile mai localizate la deficite mai specializate! =. 2acto$i ca$e "odu#eaz acti%itatea "nezic n afara oricrei leziuni cerebrale& capacitatea de memorare este supus unui numr de factori: nivelul de activare a vi"ilenei& a ateniei! motivaia& care opereaz selectiv n funcie de interesul pe care informaii de stocat l prezint pentru or"anism! stare afectiv particip la aceast motivaie (c#t i calitatea afectiv a informaiei*! repetarea nvrii& care e un factor de consolidare! forma i natura informaiei (or"anizare lo"ic& date verbale& vizuale& cifrate*& cu memorizare diferit n funcie de individ! v#rsta e un factor important& maximum e la :> de ani& apoi scade lent! a"eni farmacolo"ici (amfetamine* stimuleaz memoria cresc#nd vi"ilena. ?. E%oca$ea i uita$ea. +vocarea este un proces activ prin care "#ndul aduce n contiina actual informaia de care are nevoie& fie instantaneu fie din aproape n aproape. @itarea e i ea un proces activ o uitare fiziolo"ic& pasiv& n absena reactivrii& utilizrii sau a valorii afective. +xist i o uitare activ& asemntoare cu evocarea. Poate fi contient i voluntar ls#nd n afara memoriei prezente amnunte fr utilitate imediat sau e un proces involuntar i incontient& n care rolul afectivitii e preponderent. Amnezia de fixare este incapacitatea de a integra informaii noi atunci c#nd informaiile vechi sunt pstrate. Aacuna de memorizare crete cu timpul& cel puin c#t persist tulburarea de fixare e amnezia zis anterograd. Amnezia de evocare este incapacitatea de a rememora o informaie care a fost fixat normal. Poate fi vorba de o distru"ere a stocului mnezic (leziune cortical*& o simpl incapacitate de
2

memorizare sau uitri selective (de ori"ine afectiv*. 8e calific drept amnezie retrograd imposibilitatea de a evoca amintiri anterioare debutului bolii. Amnezia de conservare descrie ter"erea definitiv a amintirilor normal fixate! ar fi le"at de cele dou de mai sus. Amnezia retroanterograd este o amnezie mixt& at#t de fixare c#t i de evocare. 8e remarc totui c cele mai vechi amintiri sunt conservate cel mai mult (le"ea lui 7ibot*. Amnezia lacunar se refer la o perioad net delimitat de timp. +xamenul trebuie s precizeze dac afectarea se refer la totalitatea funciilor co"nitive i simbolice sau doar unele funcii sunt afectate limba%& "nozii& praxii. 8e va aprecia i atitudinea bolnavului fa de simptomele sale. Se distin3 at$u "a$i cate3o$ii de tu#/u$$i4 I.+.&. AMNE5II ORGANICE TRAN5ITORII Forma cea mai pur este realizat de ictusul amnezic. $pare brutal& e marcat de o uitare ce este n contrast cu conservarea limba%ului i a capacitii de a efectua "esturile i actele vieii curente& pe care nu le ine minte. 8e asociaz o amnezie retro"rad pe o perioad de c#teva zile nainte de acces i o dificultate n evocarea faptelor mai de demult. Bulburarea dispare n c#teva ore ls#nd o amnezie lacunar pe durata episodului. +tiolo"ie presupus vascular. Amnezii posttraumatice& care succed comei& au caracteristici asemntoare. + vorba de o amnezie antero"rad cu uitare oublis C mesure (ncepe cu confuzia mental postcom& se prelun"ete c#teva sptm#ni sau luni& apoi se estompeaz iar capacitatea de fixare se amelioreaz*& apoi o amnezie retro"rad pe luni sau ani preBCC dar care scade ca ntindere n timp pe msur ce fixarea se amelioreaz& rm#ne lacun pentru ore& zile precom i pe zile sau sptm#ni dup com. 8e pot nt#lni amnezii tranzitorii n confuziile mentale (indiferent de etiolo"ie mai frecvent toxic sau metabolic& dup o criz D0 sau n perioada de efectuare a +CB*. ,up +CB& tulburrile de evocare dispar n c#teva sptm#ni dar poate persista o lacun total sau parial pe perioada tratamentului. I.+.+. AMNE5II ORGANICE (E2INITI6E 7ealizeaz un sindrom 2orsa;ov prin leziuni ale circuitului limbic sau amnezii mixte& retroantero"rade& prin atin"ere cortical. 8d. 2orsa;ov amnezie de fixare cu conservarea memoriei imediate dar uit a mesure orice informaie nou ceea ce duce la o amnezie anterograd& apoi un oarecare "rad de deficit retro"rad& o anoso"nozie& o tendin la fabulaii compensatorii. $daptarea la situaiile din prezent rm#ne parial posibil n msura n care aceasta nu cere achiziii noi. ,ar eficiena "lobal& viaa social& activitile curente sunt deosebit de afectate. Pe l#n" alcool& n etiolo"ie sunt frecvente encefalitele ntre care cea mai caracteristic este encefalita necrozant herpetic. A"nezii#e "i-te cu atin3e$e co$tica#. 8unt cele mai frecvente i cele mai puin caracteristice n patolo"ia or"anic. Bulburrile de memorie privesc at#t fixarea c#t i evocarea i sunt n "eneral asociate altor deficite neurolo"ice n funcie de zona afectat. I.+.7. AMNE5II 2UNC'IONALE I A2ECTI6E 8urvin n afara oricrei leziuni cerebrale i privesc numeroase fenomene: Fluctuaiile emoionale! Amneziile selective (elective) cel mai important n strile nevrotice amnezii ale copilriei& amnezii lacunare la isterici& disocieri mnezice la isterici& amnezii posttraumatice ca n nevroza de lupt& patolo"ia de catastrof& a"resiuni& dolii! Amneziile schizofrenilor au distorsiuni haotice ale memoriei cu diverse uitri (care arat indiferena sau perplexitatea*& modificri ale amintirilor& infiltrate de elaborri ima"inare i de construcii delirante& ne"li%area privind domenii sau persoane importante din viaa lor alturi de o prolixitate de detalii foarte precise dar puin comprehensibile. I.+.8. 9I)ERMNE5II +xaltarea evocrii amintirilor& nsoit de accelerarea proceselor de "#ndire n stri de excitaie. 8e mai nt#lnete la subieci cu o dezvoltare deosebit a capacitilor mnezice& selectiv (pentru cifre& litere& cuvinte* i fr o corelare cu inteli"ena (vezi oli"ofreni*. +xist i la cei cu inteli"en

sclipitoare sau personaliti patolo"ice de tip obsesional sau paranoiac (hipermnezie limitat la investiia particular a subiectului*.

I.7. )ERCE)'IA
I.7.&. (E2INI'II0 CARACTERISTICI Senzaia este un semnal senzorial elementar unimodal& definit calitativ conform unui stimul simplu i uniform i care duce la o ima"ine (lumin& culoare etc.* obinute printr un sin"ur analizator a unor proprieti simple. 8enzaia este izvorul iniial al tuturor informaiilor noastre. )e$ce ia este un proces psihic ce realizeaz reflectarea direct i unitar a ansamblului nsuirilor i structurii obiectelor i fenomenelor (n forma perceptelor*. +ste un proces primar (spre deosebire de "#ndire i reprezentare& care este unul secundar* datorit desfurrii ei numai at#ta timp c#t se pstreaz contactul cu stimulul. 8timularea fizic este transformat& convertit& transferat n informaie psiholo"ic& stimularea senzorial fiind prelucrat i adus n c#mpul contiinei. Re $ezenta$ea este reflectarea sub form de ima"ine intuitiv a unui obiect sau fenomen care n momentul respectiv nu este perceput& dar care a acionat n trecut asupra analizatorilor. 7eprezentarea este deci& o ima"ine reprodus care se bazeaz pe experiena perceptiv trecut. reprezentrile exist#nd independent de prezena stimulului. 7eprezentrile pot fi evocate& actualizate pe baz de cuv#nt (stimulul specific pentru evocarea reprezentrilor la om i care este str#ns le"at de percepie*. Primul i al doilea sistem de semnalizare form#nd o str#ns unitate. 7eprezentrile pot fi actualizate i de stimuli concrei& neverbali& ce au fost percepui concomitent cu stimuli ce au constituit obiectul perceperii pe care reprezentarea o reflect. 7eprezentrile sunt rezultatul unei prelucrri i "eneralizri a experienei perceptive anterioare. I.7.&.&. (ife$ena dint$e SEN5A'II i )ERCE)T (unii l identific cu procesul complex al percepiei*: 8+EF$G4+ forma elementar de reflectare primar unimodal& nemi%locit a unor nsuiri simple i separate ale obiectelor care acioneaz asupra or"anelor de sim (stimulilor* obinute ntr un sin"ur analizator (vizuale& "ustative& auditive etc.! ex. senzaii de rece sau cald& culoare*. 8enzaiile ca elemente simple ale percepiei constituie izvorul cunoaterii. 8enzaia este premer"toare percepiei fiind element constitutiv al percepiei. $m putea spune& deci& c percepia este o multitudine de senzaii. P+7C+PB+A+ ima"ini sintetice& dar primare& obiectuale i "lobale& multidimensionale obinute prin interaciunea senzorial complex dintre obiect i subiectul care percepe. reflect#nd direct i unitar calitatea obiectului. Perceptele sunt situate la un nivel superior senzaiilor n cadrul proceselor co"nitive. I.7.&.+. Ca$acte$istici co"une a#e SEN5A'IILOR i )ERCE)TELOR 8+EF$G4$ i P+7C+PB@A au comun faptul c ambele sunt fenomene primare n cadrul funciilor psihice de cunoatere& spre deosebire de 7+P7+F+EBH74 i DIE,47+ considerate procese secundare. Procesul primar se deosebete de procesele secundare ("#ndirea i reprezentrile* prin prezena stimulilor n c#mpul senzorial sau perceptiv! fenomenul perceptiv exist doar at#ta timp c#t individul pstreaz contactul perceptiv cu obiectul existent. Ca orice funcie psihic& percepia ca funcie bazal a proceselor cunoaterii are o structur complex (pe vertical i orizontal* i dinamic care presupune o funcionare multifazic& modelabil i perfectibil n timp. $ceasta se dezvolt de fapt n onto"eneza individului. Ce vreau s spunJ C un acelai obiect& perceput la v#rsta de : ani de ctre un copil& va avea cu totul alt semnificaie dec#t perceput :> de ani mai t#rziu de acelai copil& devenit adult. - mic %ucrie de plu va fi n primul timp un obiect cu care te poi %uca sau poate fi apucat i dus la "ur& cu :> de ani mai t#rziu s apar ca unul ori de a dreptul anodin& sau& dimpotriv s evoce cutare sau cutare amintire etc. ,e ceJ Pentru c ntre timp percepia interacioneaz cu un bo"at fond de amintiri& reprezentri& triri afective care schimb cu totul emoia percepiei aceluiai obiect. Ce concluzie mai putem tra"e de aiciJ C percepia este de fapt o parte a unui sistem inte"rativ supraordonat ca orice alt funcie psihic modul de desfurare a unei funcii psihice depinz#nd

permanent de starea celorlalte componente ale sistemului& de starea aparatului psihic n totalitatea sa. 8e realizeaz& astfel& finalmente adaptarea optim la realitatea exterioar. I.7.+. )SI9O)ATOLOGIA )ERCE)'IEI ,epete domeniul semiolo"iei psihiatrice& nt#lnindu se practic n toate domeniile& ndeosebi n cel al neurolo"iei. 'ntr o sistematizare didactic i oarecum convenional& vorbim de modificri cantitative i calitative de percepie. I.7.+.&. Tu#/u$$i cantitati%e a#e e$ce iei 9i e$estezia K suprasensibilitate la stimuli care nu erau percepui (subliminali*. $pare n: surmena%& boala 3asedoL& debut boli interne& debut boli psihice. - form deosebit de hiperestezie este cenestopatia (,uprM* K tulburare contient& cu critic a percepiilor intero i proprioceptive const#nd din senzaii penibile& difuze& fu"ace care apar fr nici o modificare or"anic obiectivabil. $par n nevrozele astenice. 9i oestezia K apare n stri de inducie hipnotic& isterie& oli"ofrenie& schizofrenie& tulburri de contiin. I.7.+.+. Tu#/u$$i ca#itati%e a#e e$ce iei iluzii halucinaii 4.<.:.:.5. 4A@F44A+ I#uzii#e fizio#o3ice ,#a no$"a#i.: percepia sau interpretarea eronat a unor stimuli senzoriali existeni n cadrul percepiei. $par la normali n condiii de: distan prea mare& lumin insuficient& stri afective speciale (frica n condiii de ntuneric*. 7ezult fie dintr o proiectare a ima"inarului n actul perceptiv& fie dintr o prelucrare eronat a ima"inilor percepute: exemplu iluziile optico "eometrice (b n ap& : linii paralele ntretiate de o a < a prin curbe& fata 0or"ana*.8unt erori de recunoatere i interpretare a unor obiecte percepute n ntre"ime& a unor excitani reali. ,eosebirea iluziilor fiziolo"ice de cele patolo"ice este c n iluziile fiziolo"ice persoana poate realiza i corecta ima"inea fals& spre deosebire de cele patolo"ice unde nu exista critica& consider#ndu le adevrate& fiind adesea nsoite de interpretare delirant i superficializarea ateniei& memoriei& proceselor asociative. I#uzii#e ato#o3ice sunt percepii deformate ale unor stimuli reali de al cror caracter patolo"ic pacientul nu i d seama& pe care le poate interpreta n mod patolo"ic n contextul unor triri psihotice. $par& de obicei& n stri psihotice pe fond or"anic (sevra%ul din alcoolism& dar mai ales sevra%ul complicat cu delirium din delirium tremens& n strile confuzionale secundare strilor infecioase intens febrile& n psihozele acute care complic intoxicaia cu dro"uri halucino"ene& ca de exemplu hai& mescalina& A.8.,.*& n epilepsie i n schizofreniile paranoide. I.3. . .!.!. "#A$IFI"A%&A I#'(II#)% *A+)#),I"& o exteroceptive $. vizuale 3. auditive C. olfactive ,. "ustative o interoceptive (viscerale* o proprioceptive I.3. . .!.!.!. Iluziile patologice exteroceptiv A. -izuale: $.5. Meta"o$fo sii K impresia deformat a obiectelor i spaiului perceput: macropsii micropsii frecvent nt#lnite in ,B disme"alopsii (deformate* 8unt cele mai frecvent nt#lnite n patolo"ia psihotic or"anic (,B cel mai des*. $.:. )o$$o sii K obiectele par mai ndeprtate 1 apropiate
5

$.<. )a$eido#ii (eidolon . fantoma) K animarea& antropomorfizarea unor percepii simple (mai des la copii particulariti afective mari i caracter variabil al criticii*. 8unt elemente de tranzit spre halucinaii (+N*. $par n epilepsie& ,Bs& schizofrenie& infecii& post BCC. $.=. 2a#se $ecunoate$i K identificarea eronat a unor persoane. $par n manie& stri confuzionale& sindrom 2orsa;ov& demene. - variant aparte este: d/01 vu2 connu2 v/cu& sau 0amais vu2 connu2 v/cu n care s ar combina i o tulburare a fazei de recunoatere a memoriei n sindromul de depersonalizare i derealizare din patolo"ia lobului temporal (strile secundare din epilepsia temporal i "enuin*. $.?. I#uzii#e de e$soan4 4luzia sosiilor (sdr. Cap"ras* 4luzia Fre"oli 4luzia sosiilor din sdr. Cap"ras: (persoana este identificat ca semn#nd cu o alta din antura%ul imediat pacientului& care sunt multiplicate n chip identic pentru a fi luate drept altcineva de pacient*. ,eci persoane familiare sunt nlocuite de impostori identici. 'n schizofrenia hebefrenic dup cum vedem exist i interpretri delirante. 4luzia Fre"oli un persecutor unic ia mai multe chipuri ca i cum ar fi un actor. +ste un impostor ce apare sub diverse chipuri. 3. Auditive K impresia c diferite sunete sau z"omote sunt mai apropiate 1 deprtate 1 puternice 1 estompate& sau diferite z"omote reale sunt percepute ca adresri de cuvinte in%urioase. ". )lfactive , a$aos"ii. i 4. ,ustative apar de obicei mpreun datorit: posibil ori"inii embriolo"ice comune a celor doi analizatori! perceperii eronate a "ustului 1 mirosului diferitelor substane sapide 1 odorifice. 8e nt#lnesc n intoxicaii cu psihodelice (unde au coninut plcut*. I.3. . .!.!. . Iluziile patologice interoceptive (visceroceptive) i proprioceptive. Constau n: perceperea eronat a funcionrii unor or"ane sau aparate! modificarea schemei corporale adic perceperea denaturat a formei& mrimii& "reutii i poziiei propriului corp. $par n schizofreniile paranoide& stri confuzionale (prin disocierea contiinei propriului eu*! n patolo"ia obsesional ca dis"o$fofo/ie i n debutul schizofreniei. 'n toate modificrile de schem corporal trebuie suspectat existena unui substrat or"anic (leziuni encefalitice parieto occipitale*. Cenesto atia este o iluzie intern& cu senzaii corporale ce su"ereaz afeciuni medicale& senzaiile av#nd o oarecare asemnare cu senzaiile ce ar avea substrat anatomo fiziolo"ic. 8unt tulburri ale percepiei propriei cenestezii a individului (sensibilitatea corporal "eneral* care& n mod normal& este resimit ca o stare de confort. +le constau n senzaii locale neplcute (arsuri& dureri& parestezii& furnicturi& nepturi* difuze& mobile& care nu respect nici o repartiie metameric& fr un substrat or"anic obiectivabil& pe care pacienii le descriu cu o participare afectiv important i penibil. 8e nt#lnete n sdr hipocondriac& unde nsoete interpretri ideative cu coninut le"at de starea de boal nchipuit de pacient& n tulburrile somatoforme& cel mai frecvent& dar i n tablouri clinice anxioase& depresive& ca i n patolo"ia psihiatric a v#rstei a 444 a. 4.<.:.:.:. 6$A@C4E$G44A+ ,efiniie: percepie fals fr obiect de perceput (+N! Falret 5OP=! 3all 5OQ>*. 9. 2UNC'IONALE sau CONCOMITENTE (2ahlbaum*: exist doar at#ta timp c#t persist excitantul real (ex: z"omotul roilor de tren perceput corect& dar concomitent i voci in%urioase*. 9. 2I5IOLOGICE: la subiecii normali n faza de e"alizare& paradoxal sau ultraparadoxal care premer" instalrii somnului: 9. !i na3o3ice (i la narcoleptici* constau din ima"ini& fi"uri& aciuni petrecute n timpul zilei i 9. 9i na o" ice : la trezire. 9ALUCINO5E: halucinaii a cror semnificaie patolo"ic este recunoscut de ctre bolnavi care adopt o atitudine critic fa de ele. Cu toate acestea& ele se manifest at#t de vivace nc#t pacientul caut s le verifice autenticitatea& fr s fie ns convins de ea. $par n:

 leziuni de trunchi: din halucinoza peduncular Ahermitte van 3o"aert unde iau forma unei succesiuni de oameni sau animale& unice 1 multiple& mobile& colorate& de obicei n relief. $par de obicei vesperal& paroxistic& timp de minute 1 ore (maxim 5 : zile*! stri de impre"nare toxic cronic (alcool& barbiturice*! infecioase 1 encefalit! ASC. 9ALUCINA'IILE )RO)RIU:5ISE , si!osenzo$ia#e0 ade%$ate. corespund pe de a ntre"ul definiiei. 9a#ucinaii#e i co" o$ta"entu# !a#ucinato$ evoc ntotdeauna stri psihotice care impun consultul psihiatric i n cele mai multe cazuri internarea. 6alucinaiile sunt percepii false& aprute n c#mpul exteroceptiv sau interoceptiv (localizate n cap& n corp& n s#n"e* n absena stimulilor corespunztori (din exteriorul sau interiorul corpului* i pe care pacientul le percepe i le crede ca fiind reale. $cest fapt le imprim un caracter de "ravitate pentru c pot deveni punctul de plecare al unor acte (auto *a"resive sau al altor alterri de comportament cu mare caracter de periculozitate& at#t pentru bolnav c#t i pentru cei din %urul lui. @neori prezena lor poate fi decelat prin manifestrile comportamentului halucinator (bolnavul i astup urechile cu tampoane de vat pentru a se apra de voci& alteori dialo"heaz cu ele solilocv#nd& i astup "aura cheii i interstiiul de sub ua camerei n care locuiete pentru a se apra de "azele cu care este otrvit*. 'n cazul halucinaiilor olfactive& ncearc s "oneasc obiecte invizibile de pe podea sau de pe piele. 'n cazul halucinaiilor vizuale zooptice din delirium tremens sau delirul alcoolic cronic& respectiv n cazul aa numitei Rpsihoze cu ectoparazii +;bomS din alcoolismul cronic& n care apar halucinaiile haptice sau tactile& sau prezint brusc un comportament heteroa"resiv& care poate fi extrem de "rav& finaliz#ndu se chiar cu omucideri sau tentative suicidare& tentative de automutilare& ca n cazul schizofreniei paranoide cu halucinaii auditive imperative. 6alucinaiile sunt simptome psihotice semnal#nd tulburri de extrem "ravitate& care necesit ntotdeauna internarea de ur"en ntr o secie de psihiatrie pentru precizarea imediat a dia"nosticului i tratamentului adecvat. I.3. . . .!. "A%A"+&%I$+I"I#& 5A#'"I6A7II#)% caracter de senzorialitate& mim#nd o percepie exact (ca n cazul iluziilor patolo"ice*. $ceasta se datoreaz faptului c descrierea pacientului respect instanele percepiei normale& av#nd impresia c excitantul este realmente perceput pe calea senzorial a analizatorului respectiv& dei nu este! caracter de obiectualitate (se refer permanent la un obiect din afar*! proiecie spaial n spaiul perceptiv! convin"erea bolnavului asupra realitii lor! complexitate variabil! claritate variabil! durata continu1intermitent con"ruente1incon"ruente cu starea afectiv (apar n depresie i manie*! rezonan afectiv (anxio"en iniial& cu participare afectiv mai redus ulterior*! comportament halucinator.

I.3. . . . . "#A$IFI"A%&A 5A#'"I6A7II#)% o 6. exteroceptive $. vizuale: rar nt#lnite i extrem de anxio"ene. $.5. Mono; o#ic$o"atice $.:. Mic$o tice ,#i#i utane.
7

$.<. Mac$o tice ,3u##i%e$iene. $.=. E-t$a;Int$aca" ine $.?. E#e"enta$e ,fosfene. $.P. Co" #e-e ,fi3u$ate. $.T. Scenice0 statice; ano$a"ice ,1n "ica$e0 cine"ato3$afice.. $par n: delirium tremens zoopsii fumtori de opiu mescalina ,ia"nostic diferenial: 5. 6.hipna"o"ice i hipnapompice. 8unt de scurt durat! apar mai ales cu ochii nchii! sunt elementare sau complexe! recunoscute de persoan ca nereale! :. 6. din stri de surmena% intens& c#nd sunt scurte i au caracter hipna"o"ic! <. $feciuni oftalmolo"ice (cataracte& "laucom& nevrita optic retrobulbar& retinite*! =.$feciuni neurolo"ice de lob occipital (tumori& traumatisme unde au ramolisment* au caracter halucinozic! mi"rena oftalmic (aspect elementar de fosfene*! sindrom Ch. 3onnet din "laucom& cataracte& dezlipire de retin& leziuni chiasmatice i de nerv optic (unde au forme "eometrice& fi"urile simple& viu colorate*. 3. auditive 3.5. E#e"enta$e ,fone"e. 3.:. Co"une (sunete bine definite obinuite: pai& sc#r#it& ltrat* 3.<. 6e$/a#e ,co" #e-e. 3.=. 2a%o$a/i#e;defa%o$a/i#e;i" e$ati%e 3.?. Co"entati%e e$soana II;III $par n: afeciuni -7A (surditate& otite*! leziuni neurolo"ice ale cilor de conducere& leziuni AB! stri confuzionale onirice! delirium tremens! n formele de schizofrenie! depresie psihotic! aura epileptic. C. olfactive ,. "ustative n crizele uncinate din epilepsie unde coexist cu 6. vizuale U stri dV%C vu! AB din rinencefal i uncusul hipocampului! 8tri delirante persecutorii! Confuzii. +. tactile impresia de atin"ere a suprafeei cutanate& neptur& curent electric etc. $u mai mult caracter pseudohalucinator. $par n: 4ntoxicaia cu cocain (unde au caracter punctiform*! 0icri de reptaie ( parazitoze halucinatorii& alcoolice unde se combin cu 6. vizuale*! F. autoscopice(speculare2 deutoscopice2 8eantoscopice). 7ealizeaz o ima"ine dubl prin care subiectul i percepe vizual propriul corp sau pri din corp. Pot fi nsoite de o mare anxietate sau dimpotriv& de detaare& cu caracter de halucinoz.
8

D. transpuse:(%epercursive): audiia colorat (vede ceva plcut i aude muzic plcut*. o 6. interoceptive (viscerale* $par ca: schimbarea poziiei unor or"ane absena lor transformarea or"anismului lor n animale o 6. proprioceptive (motorii& ;inestezice* ale sensibilitii mio artro ;inestezice: ca impresii de micare a unor se"mente corporale sau corpului n ntre"ime. $u mai mult caracter pseudohalucinator. )SEU(O9ALUCINA'IILE ,9. )SI9ICE.. 8e deosebesc de 6. propriu zise prin: nu corespund total cu ima"inea real a obiectelor i fenomenelor& nu au deci caracter de obiectualitate! nu se proiecteaz n consecin n afar& ci se petrec n interiorul corpului! le atribuie existena unor aciuni provocate din afar prin hipnoz etc. P8+@,-6$A@C4E$G44A+ $@,4B4.+: voci interioare asemenea unui RecouS 1 Ssonorizarea "#ndiriiS sau Rsonorizarea lecturiiS. +ste nsoit de convin"erea c ceilali aud i ei i i descoper propriile "#nduri (tranzitivism*. $ceste voci sunt explicate de pacient ca fiind Rauzite cu urechile miniiS. P8+@,-6$A@C4E$G44A+ .4F@$A+: ima"ini neplcute 1 plcute ce apar Rn spaiul subiectivS i sunt vzute cu ochii minii. P8+@,-6$A@C4E$G44A+ B$CB4A+: senzaii penibile (iradiere& cureni* adesea n sfera "enital care le resimte ca viol& or"asm etc. P8+@,-6$A@C4E$G44A+ 4EB+7-C+PB4.+: de stp#nire interioar (spirite ptrunse n diferite or"ane& care acioneaz ca o persoan strin& uneori se a%un"e ca pacientul s i se adreseze*. P8+@,-6$A@C4E$G44A+ 0-B-744 (24E+8B+F4C+& P7-P74-C+PB4.+*: micri impuse. 0ecanismul intim al halucinaiilor este neelucidat. 8 au elaborat modele experimentale diverse (stimulare cortical& privare senzorial& psihoze experimentale*. 8e presupune existena unor disfuncii cerebrale U tulburri cortico subcorticale (cum demonstreaz modele psihoexperimentale psihedelice care acioneaz mezencefalo striat*. $pariia n diferite modaliti senzoriale date condiionat de starea funcional prealabil a analizatorilor respectivi. $stfel& la surzii i orbii din natere nu se nt#lnesc halucinaii auditive i respectiv vizuale. AGNO5IILE ,efiniie: defecte de inte"rare "nozic& de transformare a excitaiei n senzaie i a acesteia n ima"inea primar perceptiv& datorit unor leziuni ale centrilor corticali inte"ratori. ,ei contiena i funciile senzoriale elementare rm#n intacte& capacitatea de a recunoate obiectele& ima"inile& persoanele dup calitile lor senzoriale dispare. $"nozii vizuale (cecitate psihic* pierderea posibilitii de a recunoate obiecte familiare cu a%utorul analizatorului vizual& dei vederea este intact i contiena clar (leziuni lob occipital st#n"*. P7-8-P$DE-F4$ K a"nozia obiectelor animate& fizionomiei. Feele persoanelor foarte cunoscute i nu se recunoate n o"lind: leziuni de emisfer dreapt. $E-F-,4$F-74$ K indiferena fa de boal ( lob parietal minor* $E-F-DE-F4$ K nerecunoaterea bolii proprii (lob parietal minor dr* $"nozii auditive (surditate psiho"en* nu identific sunete& cuvinte& melodii.(lob temporal*.

I.8. G<N(IREA
Funcie central a vieii psihice prin care se deosebete esenialul de fenomenal pe baza experienei i a prelucrrii informaiilor. +ste o activitate psihic contient care trateaz elementele furnizate de cunoatere& memorie& percepie i ima"inaie& combin#nd idei i form#nd raionamente i %udeci. D#ndirea raional RnormalS se diri%eaz spre concluzii sau %udeci care corespund consensului ma%oritii indivizilor la noiunea de RrealitateS. D#ndirea se exprim prin limba% i se elaboreaz spri%inindu se pe cuvinte. O e$aii#e 3=ndi$ii Ana#iza > operaie de desfacere& separare mental a fenomenelor n prile lor componente& de difereniere a nsuirilor sale. Sinteza > opus analizei& realizeaz asamblarea mental a nsuirilor eseniale i particulare ale obiectelor i fenomenelor ntr un tot unitar. Co" a$aia K evidenierea asemnrilor i deosebirilor dintre obiectele i fenomenele analizate. +a e suportul operaiilor de analiz i sintez& acestea realiz#ndu se pe baza evalurii dup un anumit criteriu a asemnrii i deosebirii obiectelor i fenomenelor (deci prin comparaie*. A/st$acia K desprinderea unei anumite laturi sau nsuiri a obiectelor sau fenomenelor& i"nor#nd concomitent (fc#nd abstracie* de celelalte nsuiri. $le"#nd acel element esenial din ntre"& abstractizarea coboar spre analiz (cu care se nrudete* i de aici spre concret& ntrein#nd unitatea i continuitatea cunoaterii senzoriale i lo"ice. Conc$etiza$ea K opusul abstractizrii& parcur"e calea invers de la abstract la concret& obiecte sau fenomene n toat varietatea trsturilor sale caracteristice! se apropie de experiena senzorial& furniz#ndu ne exemple spre ilustrarea "eneralului. Gene$a#iza$ea K operaia opus concretizrii& de ridicare de la reflectarea unui obiect la o cate"orie de obiecte sau fenomene pe baza unor elemente comune i eseniale. 8e efectueaz la diverse niveluri de "eneralitate& put#nd cuprinde "rupe mai mari sau mai mici de obiecte sau fenomene ce au o trstur comun. -peraiile "#ndirii fixeaz abstractul i "eneralul prin cuv#nt& care are rol co3niti% (de achiziie i depozitare a informaiei* i $e3#ato$ (de vehiculare informaional* n cadrul desfurrii aciunii mentale. 8e realizeaz astfel noiunea (concept ce cristalizeaz nsuirile comune i eseniale ale obiectelor& fenomenelor din cadrul experienei perceptive*. Eoiunea e le"at de cuv#nt& dar nu se identific cu el& put#nd fi exprimat prin cuvinte variate n cadrul aceleiai limbi. Eoiunile n forma lor dat de lo"ic exist sub aspect potenial& reflect#nd lucruri i fenomene ca i c#nd ar fi izolate& exist#nd n sine i pentru sine. 'n realitate ele exist ntr o corelaie activ& alctuind ?udeci (reunirea noiunilor& care o"lindete raporturile existente ntre obiecte i fenomene*. )udecata e o cate"orie a "#ndirii ce stabilete raporturi ntre noiuni. 0ai multe %udeci alctuiesc un $aiona"ent& care dei stabilete tot raporturi se deosebete de %udecat prin structura i funcia sa lo"ic. ,ac %udecata se dezvolt pe baza experienei& duc#nd la descoperirea adevrului& prin raionament& cunoaterea avanseaz fr s fie le"at nemi%locit de experien& ci numai prin operarea cu %udeci. @ne#e3e$ea e activitatea co"nitiv ce descoper relaiile dintre fenomene prin cuprinderea mental i stp#nirea cunotinelor& faptelor& fenomenelor respective. + un proces activ de construcie mental a unui fapt sau situaii. 4niial intuitiv& nemi%locit& oper#nd n special cu ima"ini i reprezentri& ea devine ulterior mi%locit& baz#ndu se pe noiuni i relaiile dintre obiecte i fenomene. Asociaii#e sunt le"turile temporare dintre noiuni i ideile n permanent desfurare. I.8.&. )SI9O)ATOLOGIA G<N(IRII o tulburri de ritm i coeren (cantitative* o tulburri de coninut (calitative* o tulburrile comunicrii verbale (a expresiei verbale i "rafice ale "#ndirii*

10

I.8.&.&. Tu#/u$$i de $it" i coe$en ,cantitati%e. 4.=.5.5.5. B$64P8464$ > accelerarea ritmului ideativ (fu"a de idei*.$sociaz labilitatea ateniei i exacerbarea evocrilor. Forma extrem e I6")&%&67A I4&A+I-9. $pare n: sindromul maniacal! schizofrenie (a"itaie& excitaie psihomotorie! PDP (excitaie psihomotorie la debut*! intoxicaii uoare! stare de surmena%& epuizare! stri nevrotice! ebrietate. I.:.!.!.!.!. ;&6+I$;'# (e i o hipermnezie* K o form particular a accelerrii ritmului ideativ caracterizat prin desfurarea rapid& incoercibil& automat& tumultoas a reprezentrilor i ideilor (caracteristic automatismului mintal* fa de care bolnavii au critic ncerc#nd s o stp#neasc& fr s reueasc. $pare n: oboseal! tensiune nervoas! intoxicaii uoare (cafein& alcool& tutun& psihotone& psihodisleptice*! automatism mintal schizofrenie. I.:.!.!.!. . I6")&%&67A ,<64I%II K e forma extrem a pierderii le"turii lo"ice dintre idei. 'n forma sa extrem ia aspectul: $alatei de cuvinte = amestec lipsit total de coninut lo"ic i inteli"ibilitate! >argonofazia K nu mai este neles de nimeni& doar de cel care vorbete& care este un schizofren disociat la extrem! -er8igeraia K e o ataxie a limba%ului repetarea stereotip a acelorai propoziii& cuvinte& lipsite de neles! uneori se de"a% o oarecare tendin la rim (verbi"erare a trncni& a sporovi*. 4ncoerena apare n: schizofrenie! demene avansate! tulburri de contiin. 4.=.5.5.:. 37$,4P8464$ $pare n: epuizare fizic i psihic! convalescen& dup boli somatice& toxice& infecioase (forme "rave de bradipsihie n boala Par;inson& encefalite& intoxicaia cu C-& schizofrenie& depresie& melancolie& oli"ofrenie*! 8e poate manifesta sub form de: I.:.!.!. .!. #&6+)A%& I4&A+I-9 (3%A4I#A#IA) cu formele sale: -?scozitatea psihic (scderea fluiditii verbale* Fading mintal (n schizofrenie*: scderi 1 creteri n intensitate I.:.!.!. . . 3A%A> I4&A+I- ($perrung) explicat prin apariia unor halucinaii sau fore xenopatice (sau rm#ne incomprehensibil*. + o oprire intempestiv a fluxului ideativ. I.:.!.!. .3. ;A6I&%I$;'# K sublinierea exa"erat a unor amnunte nesemnificative pe o "#ndire ridicol solemn. I.:.!.!. .:. $9%9"I%& I4&A+I-9 (5emmung)= e o scdere a productivitii ideilor& fiind n fond tot o ncetinire a ritmului ideativ. 4deile devin tot mai concentrice& cu un sistem de referin tot mai redus& monotematice chiar. $par n: schizofrenie! depresie! tulburri de contiin!
11

 surmena%. 4.=.5.5.<. $E4,+$G4+ K dispariia fluxului ideativ. $pare cert n come. Eu trebuie confundat cu bara%ul ideativ (n care exist un coninut ideativ& dar care rm#ne necunoscut celor din %ur* se nt#lnete sub forma: deambulaiei anideice (n demene& idioie*& automatismului anideic (epilepsie*. I.8.&.&. Tu#/u$$i de coninut a#e 3=ndi$ii ,ca#itati%e. 4.=.5.5.5. 4,++$ ,-04E$EBH 4.=.5.5.:. 4,++$ -38+,$EBH 1 -38+84.H K e o idee dominant care asediaz "#ndirea& irupe i se impune contiinei dei e n dezacord cu ea. +a este strin& contradictorie situaiei i personalitii bolnavului& care i recunoate caracterul parazitar& patolo"ic& lupt pentru nlturarea ei& dar nu reuete. Contiina pe care o are bolnavul despre caracterul patolo"ic al obsesiei o difereniaz de ideea delirant. 3olnavul tie c fenomenul eman din propria via psihic ceea ce l difereniaz de automatismul mintal i fenomenele de influen exterioar. $ceste idei se nsoesc de anxietate. 4,+4A+ -38+84.+ K idei patolo"ice& parazitare& care asediaz "#ndirea pacientului& n pofida dorinei sale de a li se opune i care& datorit pstrrii caracterului critic& sunt nsoite de un mare "rad de anxietate. Bemele obsesive cele mai frecvente sunt cele le"ate de contaminarea cu substane murdare& de preocupri sexuale& reli"ioase& de a pre%udicia 1 nedrepti pe alii& de a i leza pe alii etc. 8e nt#lnesc cel mai frecvent n tulburarea obsesivo compulsiv& dar se pot nt#lni i n alte entiti psihiatrice (depresii& debutul schizofreniei*. $par n: tulburarea obsesiv compulsiv! depresii! schizofrenia la debut (uneori*. Clinic obsesia mbrac mai multe forme: I.:.!.!. .!. I4&I ()3$&$II I4&A+I-&2 I4&I )3$&$I-&) I.:.!.!. . .@64)I&#I )3$&$I-& (ex. a ncuiat uaJ* I.:.!.!. .3. A;I6+I%I2 %&*%&(&6+9%I )3$&$I-& I.:.!.!. .:. F)3II ()3$&$II F)3I"&) I.:.!.!. .A.+&64I67& I;*'#$I-& ()3$&$II I;*'#$I-&) I.:.!.!. .B. ");*'#$II (sunt de obicei str#ns le"ate de idei obsesive de contrast* I.:.!.!. .C. A"7I'6I )3$&$I-& (%I+'A#'%I2 "&%&;)6IA#'%I) 4.=.5.5.< 4,++$ P7+.$A+EBH K ener"izeaz& chiar fanatizeaz subiectul. +ste ri"id& orienteaz ntrea"a personalitate care devine un WcaracterS de obicei Wur#tS (avarul& intri"antul& ambiiosul& fanaticul& do"maticul& rasistul*. +ste o idee dominant hipertrofiat& ceea ce o face s aib caracterul patolo"ic.+ste concordant cu sistemul ideativ al insului (care nu i poate sesiza caracterul patolo"ic*. $re spri%inul ideilor adiacente. Bendin la dezvoltare i la n"lobarea evenimentelor i persoanelor din %ur. Potenialitate delirant& put#nd fi anticamera ideii delirante. 8e nt#lnete n: stri reactive de intensitate psihotic! stri postonirice! epilepsie! alcoolism! toate strile predelirante. C#nd ideea obsedant sau prevalent se orienteaz asupra strii funcionale a or"anismului ce e considerat ca fiind afectat de diverse boli hipocondria& care rm#ne n natura sa ideatorie& dei antreneaz elemente afectivo voliionale i mai ales perceptive (percepia unor tulburri or"anice& chiar cu o oarecare contiin a irealitii lor*. 'n funcie de amplitudinea ideii hipocondriace& apare ca o simpl preocupare asupra strii de funcionare a or"anismului& apoi ca o obsesie (preocuparea e acompaniat de team& domin#nd psihismul bolnavului*& ideea prevalent (subordonat celelalte idei i activitile insului*& ideea delirant (interpretarea i prelucrarea duce la ndeprtarea de realitate*.

12

4.=.5.5.=. 4,++$ ,+A47$EBH (Dahn2 delusion*: se exprim limpede& evolu#nd pe fond de claritate a contiinei. 0ecanismele delirului pot fi unice sau multiple& n le"tur cu fenomene perceptuale& ca iluziile sau halucinaiile& sau cu fenomene ideative (intuiii& situaii ima"inate i interpretri*. I.:.!.!.:.!. ")6-I6,&%&A 4&#I%A6+9 ("&%+I+'4I6&A) E (!) I.:.!.!.:. . I6")%I,I3I#I+A+&A (6&I6F#'&67A3I#I+A+&A) E ( ) I.:.!.!.:.3. #I*$A ;)+I-A7I&I ")6-I6,&%I#)% 4&#I%A6+& FI A A+I+'4I6II "%I+I"& FA79 4& &#& (I;*)$I3I#I+A+&A ")67I6'+'#'I) E(3) I.:.!.!.:.:. ");*)%+A;&6+'# 4&#I%A6+. E(:) ,eci: nu corespunde realitii cu care se afl n cert contradicie vezi (3) . i pe care o reflect n mod deformat& pune stp#nire pe contiina insului vezi (!) . i se menine n ciuda contradiciilor evidente cu realitatea vezi ( ) schimb#nd comportamentul vezi (:). ,up coninutul tematic: 5. Idei delirante expansive: mrire& bo"ie ("randoare*& invenie ("randoarea i invenia n manie& schizofrenie& paranoia*& reform& filiaie& erotomanice& mistice (reli"ioase*! :. Idei delirante depresive: persecuie& revendicare& "elozie& transformare i posesiune (delir metabolic sau zoontropic*& relaie (atitudinile& comportamentul& discursul celorlali fac referire la el*& autoacuzare i vinovie& hipocondriace (boal& defect fizic*& pre%udiciu& ne"aie (sd. Cotard demene avansate& de obicei luetice& melancolie delirant n special de involuie& mai rar n strile confuzionale de ori"ine infecioas. 8indromul Cotard idei delirante depresive (melancoliforme* de enormitate (ne"aia lumii& corpului& or"anelor& morii* U imortalitate U ne"aie. +ste rareori complet n depresia psihotic (cel mai des sunt ideile de ne"aie a existenei unor or"ane*. <. Idei delirante mixte (com8inate) evolueaz pe fondul unei tonaliti afective ambi"ue. a. Idei de interpretare (dei aspectul interpretativ rm#ne o caracteristic a tuturor ideilor delirante*& n care mecanismul delirant e interpretarea& care e orientat asupra evenimentelor exo"ene i endo"ene (exogene analizeaz excesiv datele furnizate de propriile simuri& realiz#nd prin intuiie imediat o inferen de la o percepie exact la o concepie delirant (interpretarea sau percepia delirant& fenomen cu : veri"i descris de 2urt 8chneider i inclus de )aspers ca form a delirului primar* i endogene analizeaz evenimentele lumii sale interioare& materialul interpretrilor fiind oferit de propria sa producie ideativ& coninutul visurilor i senzaiilor sale corporale. $cest material Wendo"enS este prelucrat prin aceleai mecanisme interpretative cu : veri"i*. Clerambault ideile delirante pasionale ("elozie& erotomanie* se dezvolt n lan pornind de la o veri" princeps i realiz#nd un sector delirant al vieii psihice! ideile delirante de interpretare se dezvolt n reea (percepiile iluzorii& prin raionamente& supoziii& prin interpretri succesive duc la o reea difuz ce cuprinde n ochiurile sale noi aspecte ale realitii*. +N arat c mecanismul de mai sus se produce numai n fazele iniiale ale construciei delirante& apoi c#nd delirul se structureaz& bolnavul are WrevelaiaS adevrului su delirant firete descoperit i demonstrat p#n la eviden. ,elirurile pasionale i de revendicare (ca form de paranoie* sunt astfel de idei delirante de interpretare. 8erieux definete interpretarea delirant ca un raionament fals ce pleac de la un fapt exact& o percepie real ce capt& prin asociaiile realizate de pacient& o semnificaie personal pentru pacient printr un %oc inductiv 1 deductiv "reit. 'n dezvoltarea n reea orice eveniment poate fi adu"at sistemului& totul capt o explicaie& deci se adau" noi interpretri care se nsoesc de o convin"ere absolut. 8. Idei de influen alte variante ale delirului de interpretare c. Idei metafizice caut elucidarea ori"inii vieii& sufletului& rencarnrii& metempsihozei 4deile delirante sunt ntotdeauna semnul unei stri psihotice patente. +le pot fi recunoscute dup comportamentul pacientului& care este de multe ori con"ruent cu aceast alterare calitativ a coninutului "#ndirii sale. 8e caracterizeaz prin coninutul inadecvat realitii& care poate fi bizar sau nu& prin impenetrabilitatea la contraar"umente& convin"erea total a veridicitii coninutului respectiv delirant i modificarea comportamentului n sensul acestuia. $ceasta ultim caracteristic imprim ntrea"a "ravitate a acestui simptom& pentru c bolnavul poate comite acte hetero a"resive fatale ca urmare a faptului c d curs ideii delirante. 8e nt#lnete n schizofrenie& forma paranoid n special& n stri psihotice pe fond or"anic& n psihozele paranoide de involuie& n mania i depresia cu factori psihotici (halucinator delirani*.
13

,in punct de vedere clinic& ideea delirant poate aprea ca o consecin& o ncercare de a da sens (desi"ur psihotic* halucinaiilor (delir secundar* sau o interpretare eronat (n sens patolo"ic* a unei percepii (delir interpretativ* normale (n acest caz e o interpretare percepie delirant se acord semnificaie patolo"ic unei percepii altfel normale*. Ideile delirante pot fi deschise (le exprim direct& la prima abordare la interviu* i Gncapsulate (nchis& ascuns& disimulat*. - form particular este autismul interiorizarea patolo"ic a "#ndirii delirante care l face pe schizofren s se retra" n lumea sa proprie& s piard contactul cu realitatea. $utismul este de obicei srcit n coninutul su delirant& apr#nd mai t#rziu n evoluia psihozei. (e#i$u# de $e#aie , a$anoia senziti%. apare la o personalitate patolo"ic dup evenimente sau situaii de conflict& eecuri& respin"eri care duc la sentimente de ruine& umilin sau culpabilitate. ,ezvoltarea delirului poate fi favorizat de un mediu ostil sau de izolarea social sau cultural. 8e dezvolt idei de relaie dar complotul nu vizeaz sntatea sau interesele sale ci este un dispre& este vizat demnitatea persoanei. Pot exista episoade depresive. (e#i$u$i#e asiona#e. Bemele sunt diverse (erotomanie& delir de "elozie& delir de revendicare* dar care au n comun o structur i mecanisme destul de particulare i constante: sunt deliruri zise n RsectorS cci delirul nu se extinde la totalitatea vieii mentale a subiectului& nici la ansamblul sistemului su relaional sau a c#mpului de interese. ,elirul se exercit ntr un domeniu& cel n care individul investete ntrea"a sa ncrctur afectiv i ener"ia sa i care se exprim printr o idee delirant prevalent. 0ecanismele delirante sunt dominate de interpretare i intuiie. Participarea afectivitii e foarte important& duce la convin"erea total& inaccesibil la lo"ic ca i la datele realitii. $ceste deliruri sunt pasionale prin sentimentele i ideile care le constituie dar i prin violena emoiilor i uneori a comportamentelor pe care le pun n %oc. delirul erotoman Clerambault a descris o ca iluzia delirant de a fi iubit. 7ar& mai frecvent la femei. ,ac erotomania paranoiac e rar& se observ conduite de aparen erotoman n dou circumstane distincte ale patolo"iei paranoiace: ideile delirante erotomane destul de frecvente din schizofrenie& mai ales la debut& cu caracter "ratuit i dereal& enunate cu uurin& cu indiferen sau rceal& ca o eviden. Eu au nici constana afectiv a erotomaniei& nici coerena paranoiac. $poi& anumite personaliti patolo"ice& mai ales pasiv i dependent& pot prezenta fixaii afective masive pe un membru al antura%ului lor& un profesor sau un terapeut. 'n ciuda unor posibile manifestri& nu se nsoesc de convin"ere veritabil& nici de elaborare interpretativ a erotomaniei autentice. (e#i$u# de 3e#ozie debut le"at de instalarea insidioas a unei idei de "elozie& adesea fr motiv precis dar care se alimenteaz din evenimente minime care sunt considerate de "elos ca semnificative privirea unui trector& un z#mbet& o aluzie. 8e caut un eventual consum de alcool& care are un rol favorizant dar i pentru c alcoolul e dro"ul preferat al personalitilor senzitive& pentru uurarea tensiunii i anxietii. 0anifestri de "elozie patolo"ic ar fi n afeciuni or"anice (demene senile la debut& de ex. un delir srac& pueril& cu idei de persecuie absurde*& reacii de "elozie patolo"ic la personaliti isterice& dependente sau senzitive& care exprim prin acestea incompletitudinea lor& insatisfacia afectiv i sentimentul de insecuritatea personal. (e#i$u# de $e%endica$e. 7elativ frecvent: cverulenii procesomani& inventatorii necunoscui& deliranii hipocondriaci e". sinistroza posttraumatic& paranoia de involuie cu idei de pre%udiciu& de persecuie sau de "elozie I.8.&.7. Tu#/u$$i#e co"unic$ii %e$/a#e ,a e- $esiei %e$/a#e i 3$afice a#e 3=ndi$ii. Bulburrile de limba% 1 vorbire sunt consecutive tulburrii de "#ndire pe care& de altfel le i exprim& exteriorizeaz. 4.=.5.<.5. ,48A-D44 4.=.5.=.:. ,48F$F44 4.=.5.<.<. ,48A$A44 4.=.5.<.5. ,48A-D44 K tulburri mentale ale limba%ului& consecutive modificrilor de form i coninut ale "#ndirii& evolu#nd fr modificri ale funciei limba%ului i aparatului lo"omotor. +'#3'%9%I (4I$#),II) 4& F)%;9 ($A' 4I$#),II A#& A"+I-I+97II -&%3A#&)
14

X +ul8urri de intensitate2 Gnlime2 tim8ru exprim tonalitatea afectiv. C#nd e ezitant& eventual i incoerent& exprim anxietate& dezorientare. X 5iperactivitatea ver8alH 6iperactivitatea simpl . 8avarda0 (creterea cantitativ a limba%ului* n isterie& stri anxioase (are rol disimulator al unei insecuriti profunde i rol compensator* $ccelerare propriu zis : tahifemie (prin creterea debitului* creterea ritmului i debitului prin accelerare ideativ #ogoreea este uor sesizabil i apare n contextul unei stri de a"itaie mai mult sau mai puin accentuat. Const n creterea ritmului verbal i a fluenei vorbirii p#n la pierderea sensului discursului bolnavului& care devine incoerent (salata de cuvinte*. $pare n: stri psihotice (faza maniacal a psihozei afective bipolare& schizofrenia paranoid n faza de stare& alte stri psihotice*! stadiul iniial al intoxicaiei etanolice! intoxicaia acut cu alte dro"uri. : forme de incoeren a "#ndirii verbi"eraia (ataxie a limba%ului* i salata de cuvinte. 4ncoerena verbal reflect incoerena "#ndirii. Eu ar trebui clasificate la tulburri de coninutJ X 5ipoactivitatea ver8al 3radifemie (stri afective ne"ative cu limitarea comunicrii care devine eliptic& ezitant& monoton n depresii& psihastenii* 6egativism ver8al (schizofrenia catatonic* 3ara0ul vor8irii i al g?ndirii const n ntreruperea brusc a fluxului verbal& urmat de o perioad variabil de absen a emisiunii ideative i verbale& dup care i poate relua discursul& dar fr le"tur ideativ cu coninutul anterior apariiei bara%ului& coninut pe care nici nu i l reamintete. $pare n schizofrenie. Afemia (anartria) e tot o dispariie a limba%ului av#nd ca substrat pierderea capacitii de exprimare verbal prin leziune neurolo"ic n afazia motorie i fa de care pacientul este critic& fiind pstrat contiina fa de aceast tulburare. $par uneori foneme ce exprim nerbdarea& nemulumirea& ne"area. mutitatea imposibilitatea vorbirii datorat unei leziuni n zona cortical a limba%ului& asociat cu leziuni ale aparatului auditiv musitaia vorbire n oapt& ininteli"ibil& nt#lnit n special la schizofreni mutacismul mutism deliberat& voluntar la simulani& la tineri normali ca reacie de protest& la oli"ofreni& demeni& psihopai tot ca reacie de opoziie. dispariia limba%ului "utis". $cesta poate fi mutism a;inetic (sindrom tulburare de contiin U pierderea vorbirii i motricitii* apare n leziuni de corp calos& 87$$& reacii acute de oc& tumori! mutism absolut (afemia& anartria* schizofrenia catatonic! mutism electiv& mutism relativ& mutism discontinuu (semimutism*. 0utismul se nt#lnete n ne"ativism& idei delirante& stri stuporoase& simulare. vorbirea supraelaborat& di3$esi%& ci$cu"stania# (manierist* vorbete mult& comunic puin datorit supraelaborrii discursului prin formule introductive& de politee& paranteze& con%uncii& remarci banale etc. @neori acest stil de vorbire traduce o politee excesiv i inutil& chiar nepotrivit. +ste o tulburare de form a vorbirii care const n diminuarea ritmului verbal& n care sunt ncorporate detalii nesemnificative& care ndeprteaz discursul de scopul su& acela de a comunica ceva& e o pierdere a capacitii de a diferenia esenialul de neesenial& se insist pe detalii concrete& pro"res#nd din aproape n aproape& fr capacitate de sintez i exprimare. Botui& finalmente& dup insistenele medicului& care pune ntrebri a%uttoare& pacientul reuete s comunice ceea ce avea de comunicat. 8e nt#lnete n debutul schizofreniei & n intoxicaiile uoare& n stri confuzionale. vorbire va"& aluziv neclar& formulri va"i& neterminate& eliptice& ciudate& chiar misterioase
15

vorbire stereotip repetare ne%ustificat a unor poriuni de fraze& expresii ce nu contribuie cu nimic la precizia comunicrii onomatomania repetiia unor cuvinte& expresii "rosiere de obicei n stri afectiv ne"ative palilalie repetarea involuntar a ultimelor sau ultimului cuv#nt din fraz (alii tendina patolo"ic de repetare a unor cuvinte ntr un ritm din ce n ce mai rapid* n sindromul P+0$ (Pic;*& sindroame postencefalitice solilocvia vorbete sin"ur& fr intenia comunicrii& i dac e ascultat i dac nu. ecolalia (asociat ecomimiei& ecopraxiei* repetarea cuvintelor interlocutorului n schizofrenia catatonic& demene 2eno"ene#e de e$se%e$a$e (a vorbirii& a micrilor* sunt fenomene de Wauto intoxicareS cu cuvinte& micri& ca o consecin a repetrii inutile a operaiilor mentale care le "enereaz& repetare care are loc dincolo de scopul iniial (de a comunica ceva prin cuvinte sau "esturi*. $par n tulburrile or"anice ale sistemului nervos central (demene* sub forma palilaliei (repetarea unui cuv#nt cu frecven cresc#nd sau lo"ocloniei (repetarea ultimei silabe din ultimul cuv#nt (simptom caracteristic fazei de stare a demenei $lzheimer*. - psitacismul este culmea incoerenei& sonorizarea mecanic a unor foneme lipsite de orice coninut semantic n idioie& demene avansate. B@A3@7H74 (,48A-D44* ,+ C-EG4E@B ($A+ F@ECG4+4 8+0$EB4C+ A4ED.48B4C+* $A+ A403$)@A@4 unde se produce alterarea sensului cuvintelor& ce apar ca trunchiate& modificate& fuzionate& rezultate prin inversarea fonemelor sau prin accepiunea particular& proprie& inedit& diferit de cea comun& pe care o confer bolnavul cuvintelor sale. $ceste modificri sunt datorate scindrii unitii psihismului& deteriorrii co"nitive& nedezvoltrii co"nitive& alunecrii delirante care exprim tendina bolnavului de a ermetiza& obscuriza limba%ul& ori de a i descoperi sensuri noi. Aa nivelul cuvintelor: paralo"isme (schizofrenie& psihastenie* neolo"isme active (cuvinte inventate n schizofrenie cu scopul de a transmite o informaie specific*& pasive (apar nt#mpltor& nu au o semnificaie simbolic& se formeaz prin asonan& fuzionare& contaminare* "losolalie neolo"isme abundente& accentul unei limbi strine& limba%ul deviind de la sensul i funcia sa& lu#nd aspect automat& bizar& incomprehensibil %ar"onofazie numeroase neolo"isme& ca i c#nd ar folosi o limb nou& creat de el& un %ar"on propriu. la nivelul frazei: dispersia semantic (para"ramatism fraze cu expresii bizare& neoformaii verbale ce pornesc de la rdcini corecte! embololalie (embolofazie* cuvinte strine de sensul "eneral al frazei& ce apar inserate n mod repetat! schizofazie cuvinte asociate nt#mpltor duc#nd la o disociere a limba%ului! a"ramatism propoziii fr prepoziii& con%uncii& articole& limba%ul fiind tele"rafic& format din verbe i substantive (n intoxicaii& confuzie& stri maniacale& hipomaniacale* disoluia semantic este ultimul stadiu al deteriorrii coninutului semantic al limba%ului& n care ntre semnificat i semnificant nu mai exist nici o le"tur. Aimba%ul i a pierdut funcia sa de comunicare& devenind o simpl activitate lo"omotorie& cu aparen automatic sau ludic. A2ECTI6ITATEA Proces psihic care reflect raportul ntre trebuine (coninutul afectivitii* i obiectele& fiinele sau fenomenele lumii. 8e exprim 5.stri afective elementare :. emoii <. dispoziii =. sentimente ?. pasiuni

16

5. stri afective elementare (starea de afect* starea de afect e o puternic ncrctur emoional! debut brusc i furtunos i participare neurove"etativ& nsoit n condiii patolo"ice de n"ustarea c#mpului contiinei :. emoii manifestare spontan& scurt sau lun"& de mai mic intensitate ca 5.& ceea ce permite aprecierea lor lo"ic de ctre subiect <. dispoziia stare afectiv "eneral& de fond& de mic intensitate& reflect#nd starea de moment& rezultanta tuturor impulsurilor extero interoceptive& proprioceptive& contientizate doar parial =. sentimentele stare afectiv de mia lun" durat& mai intens& implic#nd i o participare a proceselor de motivaie specifice omului ?. pasiuni modificare intens de lun" durat a dispoziiei& cu participare afectiv i co"nitiv stabil& ce i dau valoarea unei dominante voliionale 0-,4F4CH74 P$B-A-D4C+ (,48B4044* Cantitati%e $. 9i e$ti"ia ne"ativ pozitiv 5. de $esia (hipertimia ne"ativ* trire intens a unei dureri morale& a inutilitii& devalorizrii& pe fondul unei dispoziii deprimate& ideaie lent& inhibiie motorie sau nelinite anxioas& mimica i pantomimica concordante& comisuri cobor#te& ome"a& pleoape& cap ncovoiat& brae inerte. $pare n sindroame nevrotice din boli somatice& P0,. ,ispoziia depresiv (depresia* const n diminuarea patolo"ic a pra"ului dispoziional& fapt resimit de pacient ca o stare de neputin& lipsa oricrei plceri fa de activiti alt dat a"reabile (anhedonia*& dispariia n consecina a WchefuluiS de via& pierderea capacitii de a mai funciona profesional& de a mai comunica cu persoanele cele mai apropiate. Brebuie difereniat de tristeea normal& mult mai puin intens& lipsit practic de consecine n viaa de zi cu zi a individului& care o percepe ca atare& opun#ndu i se i depind o n plan relaional i funcional. ,epresia de doliu& dup moartea unei persoane semnificative emoional pentru individ& este normal& chiar dac are& n fapt& intensitatea depresiei patolo"ice& cu condiia s se remit spontan n timp (limita maxim fiind de < luni*. :. anestezia si!ic du$e$oas (sufer pentru c nu poate suferi*. 'n faze tardive ale depresiilor& debut schizofrenie& schizofrenie n faza de stare& schizofrenie preremisional. <. An-ietatea teama fr obiect& iraional& team difuz& nelinite psihic i motorie& rsunet ve"etativ& iminen de pericol& pot apare pe acest fond obsesii i fobii. $nxietatea e desprins de concret i e proiectat n viitor. $pare n nevroze& psihopatia psihastenic& melancolia anx.& sevra%ul toxicomanilor& debutul psihozelor& afeciuni endocrine hipertiroidie& hipotiroidie& hipoovarie. An-ietatea este teama anticipat& fr un obiect sau o situaie concrete& resimit subiectiv ca o aprehensiune& tensiune sau stare de disconfort le"ate de o ameninare necunoscut care ar putea proveni din interiorul 1 exteriorul corpului. 3olnavul anxios poate fi recunoscut dup starea de tensiune& care se exteriorizeaz prin nelinite psiho motorie& tensiune 1 ncordare muscular& transpiraie& privire mai mult sau mai puin fix& cu pupilele dilatate& spr#ncenele ridicate& oftat. $nxietatea poate fi de mai multe tipuri: anxietate liber flotant ("eneralizat*& care nu se focalizeaz& invadeaz existena cotidian a bolnavului! atacul de panic& n care anxietatea este acut& critic& intens& episodic& apr#nd sub forma de WcrizeS (atacuri* nsoite de multiple simptome somatice (transpiraii& palpitaii& tahicardie& poliurie& respiraie precipitat etc.! anxietatea focalizat (fobic* pe un obiect 1 situaie pe care pacientul ncepe s le evite pentru a evita totodat anxietatea iraional care le nsoete. ,e aceea& fobia este considerat mai mult o tulburare de coninut a "#ndirii.

17

<a. An3oasa face trecerea spre fobie (teama cu obiect precizat*. Prin disfuncie somatic ea devine mai mult trit dec#t "#ndit. 8. fo/ia team patolo"ic& obsesiv& de intensitate disproporionat cu obiectul precizat (obiect& fenomen& fiin*. $pare ca o reacie exacerbat fa de stimuli inofensivi& care nu sufer procesul normal de estompare i obinuire& ci dimpotriv devine din ce n ce mai pre"nant prin ntrirea prin contactul cu obiectul 1 situaia fobic. +a poate fi explicat 1 raionalizat i scap controlului voluntar. 2o/ii#e sunt alterri ale coninutului "#ndirii care se manifest prin teama iraional de un obiect 1 situaie 1 eveniment 1 fiin bine precizate. 8e nt#lnesc mai frecvent la adolesceni i adulii tineri sub forma fobiilor simple (a"orafobia& zoofobia& claustrofobia etc.* care pot complica alte tablouri anxioase (atacul de panic cu a"orafobie* sau a fobiei sociale. 'n faa acestor stri de team paroxistic se constituie uneori conduite de aprare conduita de evitare& "sirea unui truc 1 diferite strata"eme securizante. 'n funcie de complexitatea tematicii fobice se mpart n: pantofobii (fobii difuze fric difuz de tot i de nimic& care se exacerbeaz prin declanarea unor paroxisme& ce apar fr motiv aparent i se fixeaz pentru moment n funcie de hazardul circumstanelor* monofobii (sistematizate* teama i pierde caracterul difuz i se fixeaz durabil. Procesul fobic are o anumit tendin de or"anizare& de la frica intens (declanat doar odat cu perceperea obiectului respectiv* p#n la includerea altor obiecte& fiine& fenomene& "eneraliz#nd fobia la o adevrat cate"orie de stimuli ce a%un" s fie la fel de fobo"eni ca i cel iniial. acrofobie frica de locuri nalte aihmofobie lucruri ascuite androfobie sex masculin astrafobie ful"ere claustrofobie cromatofobie 1 ereutofobie frica de a nu roi n public fotofobie heliofobie hidrofobie dismorfofobie (obsesiv& prevalent& delirant* de a avea un defect fizic& inestetic& al feei "amafobie de cstorie nozofobie sifilofobie taferofobie n"ropat de viu zoofobie A. !i e$ti"ia oziti% B dis oziia e- ansi% (mai mic dec#t euforia& n sindromul hipomaniacal i sindromul maniacal la debut& cu stare de dezinhibiie i si"uran de sine& stim de sine crescut& sentiment de bun dispoziie* i eufo$ia n P0,& sindroame maniacale din forma expansiv a PD& 6B$& $8C& intoxicaii uoare (alcool& cafea& cocain& morfin*& demene senile& demene vasculare& demene posttraumatice& oli"ofrenii. +uforia autentic trebuie difereniat de moria (lob frontal %ovialitate expansiv& familiariti& calambururi& puerilism& expansivitate srac& uor epuizabil*& r#s spasmodic al pseudobulbarilor& nt#n"ia hebefrenicului. Eufo$ia este o tulburare de afectivitate& uor detectabil chiar i de un ochi neavizat& care const ntr o stare subiectiv de veselie excesiv i nemotivat& stare n care individul devine indiferent fa de evenimentele din %ur& care nu i mai pot modifica buna dispoziie. 8e nt#lnete n faza maniacal a psihozei periodice (bipolare*& n perioada de nceput a intoxicaiei etilice& n toxicomania cu opiacee& sau alte substane psiho active excitante& n complicaiile tardive ale traumatizailor cranio cerebral. - variant mai puin intens este hipomania (elaia* care const n creterea patolo"ic a pra"ului strii subiective de bine& care este exteriorizat prin uoara exaltare& creterea secundar a ritmului verbal i a "esticulaiei& ncrederea n sine exa"erat. 8e nt#lnete n faza incipient a fazei maniacale din psihoza bipolar.
18

3. 9i oti"ia oli"ofrenii& demene& traumatisme cranio cerebrale& stri confuzionale 5. an!edonia (hedoni plcere* :. indife$entis" afecti% (at!C"!o$"ia scderea foarte accentuat a tonusului afectiv i a capacitii de rezonan afectiv la situaia ambianei. 8e manifest prin inexpresivitate mimico pantomimic. $pare n oli"ofrenii profunde& demene& stri confuzionale "rave& catatonie schizofrenie defect.* <. ati"ia (a atia* lipsa total afectiv a interesului fa de sine i ambian C. La/i#itatea afecti% variaii afective ntre polul pozitiv i cel ne"ativ& o alternan a dispoziiei. 5. oiDi#oti"ia modularea afectiv e univoc& conform strii afective a celor din %ur (PDP& demene& oli"ofrenii* :. incontinena afecti% B trecerea brusc& incoercibil de la o stare emoional la alta& opus. <. disfo$ia e o form mixt de tulburare a afectivitii (interferena iritaiei cu tristeea* o dispoziie proast& neplcut& o stare de disconfort deosebit combinat cu tristee& anxietate& iritabilitate& uneori nsoit de o nelinite psihomotorie n perioadele intercritice ale epilepsiei& sevra% la alcool& encefalopatii post traumatism craniocerebral.

B@A3@7H74 C$A4B$B4.+ 5. a$ati"ii afectivitate paradoxal& reacii afective inadecvate fa de situaii sau evenimente (stri reactive& schizofrenie* :. in%e$siunea afecti% dezvoltarea ostilitii& a unor sentimente ne"ative& aberante fa de persoane iubite sau care firesc ar trebui s le iubeasc <. a"/i%a#ena afecti% B coexistena unor stri afective opuse calitativ fa de aceeai persoan sau situaie )SI9O)ATOLOGIA MANI2ESTERILOR INSTINCTI6E 4nstinctele nsuiri motenite ereditar& specifice speciei respective& reprezent#nd formele primitive ale trebuinelor biolo"ice& comune omului i animalelor Pavlov instinct complex de reflexe necondiionate ereditare formate n cursul dezvoltrii istorice a unei specii A. instinct alimentar Crescut: Fa"omania mn#nc fr o impulsiune sau veritabil nevoie de hran (nevroze& diabet insipid& BC* 3ulimia exa"erarea nevoii de hran diabet& tumori diencefalice& hipertiroidia& convalescen dup boli consumptive Polifa"ia in"erare crescut fr discernm#nt& chiar de produse necomestibile (demene& oli"ofrenii& schizofrenie& psihopatii severe cu pervertirea instinctului alimentar* 8czut: $norexia scderea sau absena poftei de m#ncare (depresii* $norexia nervoas n stri nevrotice& psihopatice& la fetele adolescente 8itiofobia refuzul de alimente e motivat psihopatolo"ic prin coninutul halucinaiilor (auditive& "ustative& olfactive* sau ideilor delirante de otrvire& autoacuzare& inutilitate& ne"aie (depresii& schizofrenie* 3. instinct de aprare 5. exa"erarea nevoii de autoconservare (ca n stri hipocondriace n care apare tanatofobie& nozofobie* :. scderea& abolirea instinctului de aprare (indiferent de pericole& tendina la automutilare& idei i tentative de sinucidere oli"ofrenii& schizofrenie& demene*
19

C. instinct sexual i de reproducere 5. exa"erarea (nimfomania& satiriazis excitaii maniacale& demene& oli"ofrenii& leziuni hipocamp& AB* :. scdere& abolire scdere fr modificarea libidoului impotena sexual psihic anafrodisie& tulburri de dinamic sexual n stri de epuizare& nevroze scdere cu scderea i a libidoului senescen& toxicomanii& depresii& schizofrenie <. perversiuni sexuale (tulburri ale modului de satisfacere a trebuinelor sexuale* "reeli de educaie sau condiionri "reite& ne"ative (psihopatii*& insuficiene endocrine& demene& oli"ofrenii& schizofrenie

6OIN'A
.oina este o funcie a psihicului orientat spre atra"erea unor scopuri propuse contient& pentru a cror realizare sunt necesare deliberarea& planificarea i or"anizarea forelor i aciunilor subiectului. +a realizeaz trecerea contient de la o idee 1 raionament la o activitate social determinat prin nvin"erea unor obstacole i prin mobilizarea resurselor psiholo"ice i morale ale individului. .oina necesit : condiii (Pia"et*: conflict ntre dou tendine (o sin"ur tendin nu "enereaz un act voluntar* o tendin cedeaz n faa celeilalte datorit ine"alitii lor. @n act este cu at#t mai voluntar cu c#t rspunde mai puternic la o stimulare slab n detrimentul alteia mai puternice. Ceea ce nseamn c voina acioneaz cu adevrat contient& discern#nd ntre doi stimuli ine"ali& prefer#ndu 5 chiar pe cel mai slab dac interesele persoanei o cer. ,eci& aa cum spune Yundt& activitatea voluntar depete afectivitatea& voina poate aciona chiar mpotriva emoiilor (dar i siner"ic cu ea dac este nevoie*. ,e aceea Pia"et spune c voina este un re"la% al re"la%elor& opun#ndu se actelor impulsive& prin caracterul ei deliberat i subordonarea ei& controlului raional. +vident c ea este n interaciune cu "#ndirea! actul voluntar este deliberat& deci rezultat n urma unui proces de "#ndire. ,up cum procesele "#ndirii sunt intenionale i voluntare& se vorbete de o: $*.oin pozitiv& activ (de mobilizare& de aciune& de depire a obstacolelor* 3*.oin ne"ativ& defensiv (de reinere a impulsivitii* 'ntre $ i 3 exist o str#ns interdependen. ,e obicei& n cazul modificrilor patolo"ice ale voinei& scderea voinei pozitive (active* poate fi sau nu precedat i de o scdere a voinei ne"ative (defensiv*. $ctivitatea i aciunile voluntare sunt ndreptate spre atin"erea unor scopuri contient propuse! procedeele i aciunile de atin"ere ale acelor scopuri au i ele caracter contient. 'nainte de a fi realizat aciunea voluntar i contient apare& se situeaz ntr o form ideal& ca ima"ine sau plan mintal elaborat prin mi%locirea limba%ului interior. $poi are loc decizia de a efectua aciunea care se ia odat cu atin"erea nivelului intenional de unde are loc emer"ena comenzii de aciune. Zi aceast comand de aciune se formuleaz n termenii limba%ului interior. 'n funciei de "radul de inte"ritate a acestor veri"i ale actului voluntar& ale voinei nsi& putem vorbi de personaliti (indivizi* cu voina puternic sau slab& de &&caractere tari sau slabeS. +vident c exist i o WantrenareS& o WnvareS n cursul dezvoltrii individului& n funcie de datele sale temperamentale& dar i de mediul cultural n care se dezvolt& de solicitrile mai structurate sau nu ale mediului care i pun amprenta pe educarea i formarea voinei. Perseverena& spiritul de iniiativ. stp#nirea de sine& hotr#rea n luarea unei decizii& capacitatea de a decide i de a aciona dup un plan & cu finalitate sunt p#n la urm reflectri n plan caracterial ale calitii actelor volitive. $ciunile voluntare se structureaz funcional n patru momente: 5. $pariia impulsului& tendinei sau inteniei este rezultatul unei trebuine or"anice&
20

funcional& material sau spiritual& dar i al unui ordin verbal sau o alt solicitare exterioar. +ste momentul apariiei motivaiei. :. Aupta motivelor. C#nd exist un sin"ur impuls acest moment este depit rapid& c#nd apar impulsuri contrare& motive opuse& trecerea la aciune va fi am#nat& inhibat p#n la clarificarea prioritii motivelor. :. Formarea deciziei ca rezultat al deliberrii contiente. <. 7ealizarea efectiv a aciunii este re"lat i controlat pe ntrea"a durat a desfurrii ei. TULFURERILE (E 6OIN'E ,(ISFULIILE. MODIFICRI CANTITATIVE (tul8urri predominante ale voinei pozitive2 active) 5.64P+73@A4$ este creterea forei voliionale. 8e nt#lnete n situaii normale la oameni fermi& tenace (fiind caracteristic temperamental*& mai rar n situaii patolo"ice pentru c suferina psihic dezor"anizeaz suportul motivaional (toxicomanie este o hiperbulie WdefensivS dar i o hiperbulie activ& dar cu scopuri ne"ative& i paranoia este o hiperbulie &&activ[S& pozitiv[*. :. 64P-3@A4$ K e afectat precumpnitor voina &&activ& pozitiv[S& cu indecizie& ezitare& ineficien sau ineficacitatea capacitii de a aciona. $pare n stri nevrotice& manii& la toxicomani& psihopai& oli"ofreni. <. E+D$B4.480@A& -P-F4G4-E480@A K scderea voinei active din schizofrenie (e mixt i de comportament*. =. $3@A4$ K scderea voinei active& pozitive& lipsa de iniiativ& incapacitatea de a aciona. 8e nt#lnete n catatonie& depresii profunde. ?. 8@D+8B434A4B$B+$ K scderea voinei active i a voinei defensive& lipsa atitudinii personale& a consecvenei n anumite scopuri MO(I2ICERI CALITATI6E (predominant ale voinei pasive2 defensive* K hipobulia voinei ne"ative& defensive de reinere a impulsivitii. 5. P$7$3@A4$ (scdere a voinei defensive*: implicare voliional nsoit sau chiar determinat de anumite dorine& pulsiuni sau acte paralele& parazite. $pare n nevroze motorii (insuficiena voliional din cadrul nevrozei nsoit de ticuri i spasme*& schizofrenie. :. 40P@A84.4B$B+$: implicarea voinei pasive& inhibitorii care are ca rezultat lipsa de fr#n i comportamentul impulsiv& determinat de dezechilibrul dintre tendina impulsiv i controlul voluntar acte impulsive& antisociale& interpretative& neadaptate. $pare la psihopaii impulsivi& la nevrotici. <. 7$PB@8@A (scderea voinei defensive& deci o cretere extrem a impulsivitii* este un impuls necontrolabil i brusc i paroxistic care pune subiectul n starea de a comite acte violente i "rave. (heteroa"resive& violente chiar& suicid& crime*. 8ubiectul este mobilizat de o irepresibil impulsivitate (sau emer"en[* emoionala& afectiv astfel nc#t acioneaz exploziv& cu trecere brutal la un act adesea de mare "ravitate. 8e poate nt#lnii n: epilepsii& stri confuzionale cu destructurarea profund a contiinei. melancolie& catatonie& stri stuporoase (prin suspendarea brusc a inhibiiei psihomotorii*. psihopai& intoxicaii cu amfetamine& cu psihedelice n ,elirium Bremens.

TULFURAREA ACTI6ITE'II MOTORII ,)SI9O)ATOLOGIA COM)ORTAMENTULUI E*)RESI6 I AL MOTRICITE'II.

,efiniie. $ctivitatea motorie este unul din aspectele nemi%locite care exprim modificrile psihismului. +ste o modalitate specific uman de adaptare la mediu i de adaptare a mediului la condiia uman i social. +ste direct observabil i uneori poate oferi chiar informaii specifice unor anumite entiti maladive.
21

G4E@B$ (aspectul vestimentar* vorbete despre relaiile pacientului n mediul su& "radul su de conformism 1 neconformism& modul su de a se raporta la realitatea ncon%urtoare i la ceilali oameni. $spectul vestimentar poate su"era& uneori destul de evident& atitudini ale individului fa de antura%ul su sau modul n care percepe el nsui raporturile sale cu realitatea din %ur. Ee poate astfel frapa la o persoan pe care o vedem prima oar dezo$dinea %esti"enta$& care se poate nt#lni n oli"ofrenii& demene& schizofrenii& manie& n strile confuzionale. Fiza$e$ii ; e-cent$iciti vestimentare pot fi nt#lnite n tulburri de dezvoltare a personalitii& manie& paranoia (tulburarea delirant persistent* n care se asociaz o component me"alomanic a personalitii 1 a tririi psihotice& precum i n schizofrenie& ca urmare a ideilor delirante bizare. @n rafi na"ent %esti"enta$ e-a3e$at vor putea etala cei cu tulburare de dezvoltare a personalitii de tip histrionic& homosexualii& cei cu tulburri accentuate de personalitate n sensul unei pedanterii caracteriale (aici put#nd fi inclus i teribilismul adolescenilor*& dar i schizofrenii cu bizarerii ideative. Eu este mai puin adevrat c i n limitele lar"i ale normalului putem nt#lni acest rafinament le"at de anumite caracteristici sub culturale ("rupurile hippN& profesiuni artistice*& acestea av#nd ns un pattern ndeobte cunoscut. ,ezordinea vestimentar poate fi determinat de : o non conformism subcultural o oli"ofrenie o stare confuzional o demene o schizofrenie o manie o depresie 7afinament vestimentar exa"erat: o histrionism o bizareria din schizofrenie o pedanterie caracteriala o homosexuali o tendina Aa me"alomanie 3izarerii 1 excentriciti vestimentare (ornarea cu flori& asocieri de culori iptoare& decoraii& fond exa"erat*! autosupraevaluare (manie& paranoia*& bizarerii ideative (schizofrenie*. Bravestitism K utilizarea hainelor sexului opus (tulburri de personalitate*. Cisvestitism K utilizarea vemintelor propriului sex& dar inadecvat& nepotrivit cu v#rsta. 0404C$: (expresie verbal i nonverbal* Fiza$e$ia $i%i$ii este un simptom uor decelabil i n unele cazuri extrem de su"estiv pentru c reflect spontan i fr distorsiuni starea dispoziional& sau anumite particulariti psihopatolo"ice pe care individul nu le poate disimula (ca de exemplu& suspiciozitatea& n cazul unei tulburri de tip paranoid sau schizoid 1 schizotipal a personalitii& tensiunea delirant n cazul unei schizofrenii paranoide n faza florid& evitarea contactului vizual cu interlocutorul la un depresiv psihotic cu idei delirante de culpabilitate 1 incurabilitate& la care se poate pune problema unui risc suicidar*. $lte particulariti psihopatolo"ice ale privirii constau n detaarea& absena privirii la schizofreni i demeni sau privirea lar" deschis& cu spr#ncenele ridicate a anxioilor. MODIFICRI CANTITATIVE hipermimii hipomimii ecomimii neomimii. 5ipermimiiH a*. Aocalizate (polarizate*: mistici delirani halucinani
22

 isterici psihastenici (mimic compensatorie* b*. Deneralizate maniacali 5ipomimiiH faciesul laminat (masca paralitic prin hipotonia musculaturii faciale realiz#ndu se o aplatizare a expresiei faciale*. stri confuzionale& oli"ofrenie& demene. MODIFICRI CALITATIVE Paramimiile fac parte din a$aDinezii& micri cu pervertirea sensului i coninutului natural i lo"ic& alturi de manierisme (pervertirea sensurilor simple*& stereotipiile de poziie& micare (repetarea aceleiai manifestri bizare mimico pantomimice& de atitudine& limba%& scris i care se repet inutil i inadecvat situaiei*& bizarerie (pierderea trsturilor inteli"ibile ale "esturilor& micrilor*. mimica de mprumut K expresii controlate n mod deliberat n scopul atra"erii ateniei ambianei. 'n patolo"ia mar"inal& semn al supraestimrii& mitomanie& isterie. ecomimia creterea su"estibilitii din catatonie& cpt#nd caracter de &&reflectare n o"lindS n stri demeniale profunde. hemimimia K persistena unilateral a unei expresii mimice. neomimia K bizar& expresie neobinuit. %ar"onomimia K expresii bizare multiple& neinteli"ibile. Privirea K red n mod spontan coninutul afectiv al vieii psihice. <. ,404E@$7+$ $CB4.4BHG44 0-B-744 (hipoactivitate 1 hipo;inezie 1 bradi;inezie* 5ipoIinezia K n plan clinic este o stare de inhibiie psihomotorie caracterizat prin: lentoarea micrii scderea cursului ideativ hipomimie i srcirea expresivitii mimico pantomimice bradilalie forme: $24E+F4$ (inhibiie motorie complet* abolirea activitii: bara% motor (sperrun"* oprire brusc& aleatorie& a oricrei micri& inclusiv a vorbirii. fadin" motor K diminuarea p#n la dispariie a oricrui "est 1 activitate motorie. 8B@P-$7+$ K imobilitate cvasicomplet& inerie motorie! nu rspunde la solicitri sau reacioneaz va"& tardiv. +ste o mimic mpietrit ntr o expresie de durere 1 anxietate (c#nd apare n depresii* sau amimie (c#nd apare n catatonie& ca stupor catatonic*. $pare n: isterie , stupor isteric* melancolie (stupor melancolic* catatonie. C$B$A+P84$: imobilitate complet (inhibiie motorie cu hipertonie muscular* flexibilitate ceroas (micarea se fixeaz n atitudine*. E+D$B4.480@A 0-B-7 rezistena activ 1 pasiv la orice stimul extern! poate fi verbal alimentar& motor. 'nt#lnit n: schizofrenie melancolie& stupor oli"ofrenie paranoia. =. +9$D+7$7+$ $CB4.4BHG44 P846-0-B-744 (64P+724E+F4$1 B$6424E+F4$ * 0odificarea presupune activitii psihomotorii n diferite "rade de intensitate. forme: Ne#initea si!o:"oto$ie poate fi uor sesizat pentru c pacientul nu menine o aceeai poziie mai mult de c#teva momente& se mic aproape permanent pe scaun& dei nu deran%eaz n mod
23

semnificativ ambiana. $pare n strile prepsihotice& strile anxioase& strile hipomaniacale& sau de impre"nare acut etanolic. excitaia psihomotorie a"itaia psihomotorie 5iperexpresivitatea mimico E gestual (pantomimic)H nsoete de obicei discursul ntr un mod teatral demonstrativ. Prin discurs i expresia mimico pantomimic relateaz exa"erat& teatral simptome (mai mult sau mai puin existente obiectiv* corporale sau subiective. 8copul este parial voluntar& parial neintenionat i i are ori"inea intr o nevoie exa"erat de afeciune (incontient*& de a obine atenia celorlali (beneficiu primar* sau pun i simplu din nevoia raionalizat& din intenia contient deliberat de a obine anumite avanta%e materiale (beneficiu secundar*. $ceste beneficii se pot i amesteca. $ceast manifestare de manier hiperexpresiv& teatral& nu nseamn obli"atoriu existena unei afeciuni or"anice (dei ea poate coexista sau preexista& ceea ce trimite la excluderea ei n contextul examenului psihiatric*& dar nu trebuie s omitem c dac exist aceast afeciune or"anic dureroas (de exemplu* este foarte dificil de apreciat sub aspectul expresiei sale subiective& deci poate fi i real hiperexpresivitatea aparent a pacientului. ,esi"ur ca trebuie avut n vedere o anumit particularitate de personalitate premorbid (personalitatea histrionic sau dependent*. E-citaia si!o:"oto$ie este un stadiu mai accentuat al nelinitii psiho motorii care asociaz acesteia tendina spre dezor"anizarea "esticii& mimicii i comportamentelor& cu sau fr un oarecare "rad de dezinhibiie verbal i se nt#lnete n aceleai circumstane clinice ca i aceasta. Forma ei extrem este $D4B$G4$. 8indromul a"itaiei psihomotorii K expresie motorie mai mult sau mai puin tulburat& dezordonat& ieit de sub controlul voluntar printr o stare afectiv particular& stare halucinatorie delirant& destructurarea n diverse "rade a contiinei& reacie la factori psiho traumatizani (n psiho"enii*. (vezi sindromul agitaiei psiho.motorii* 'n psihopatia histrionic K a"itaia reactiv poate lua forma unui comportament teatral& hiperexpresiv& dezordonat& care exprim o stare de iritare i de nemulumire& dar i n fel de refuz al cooperrii i colaborrii cu terapeutul (pacientul se zbate& i rupe hainele& arunc& se d cu capul de perei& etc.*. ?. B@A3@7$74 0-B-744 8P+C4F4C+: 40P@A84@E4A+ nevoia imperioasa i brutal de a ndeplini un act antisocial& a"resiv sau absurd. ,ei exist i la pulsiuni constr#n"ere interioar imperativ& lipsete lupta anxio"en mpotriva ei (ca n compulsiune*& iar consumarea actului compulsiv are loc nainte de a se realiza critica lui. varietate de impulsiuni sunt impulsiuni extrem de brute i irezistibile& deseori violente (suicid& heteroa"resiune*& care apar la psihopai& epileptici& beie acut& beie patolo"ic& schizofrenie& manie& demene. 7$PB@8@A manifestare impulsiv paroxistic n cursul creia subiectul este m#nat de o irepresibil emer"en emoional& afectiv astfel nc#t acioneaz exploziv& printr o trecere de un act deseori "rav (cu consecine medico le"ale chiar*: fu"i& omor& suicid. $pare n diverse stri patolo"ice: destructurri ale contiinei (stri confuzionale& epilepsii* poate urma unei suspendri brutale a inhibiiei psihomotorii n melancolie& catatonie& stri stuporoase poate exprima o stare anxioas (la nevrotici sau la isterici ca urmare a unei emoii* ntr o form mai a"resiv i coleroas la psihopai& debili mintali& heboidofrenie& paranoiaci stenici reacii hetero i autoa"resive n intoxicaii (amfetamine& psihedelice*& c#nd exprim o stare delirant sau o impulsivitate iatro"en alcoolism cronic \ ntr o stare confuzional& oniric. @neori las amnezie lacunar (mai ales dup stri confuzionale*. 8B+7+-B4P44 micri repetitive& adesea bizare& fr scop& ntotdeauna aceleai& identice cu ele nsele (cltinarea capului& balansarea corpului& micri se"mentare*& care subliniaz discursul sau comportamentul pacientului. $ceste para;inezii apar n schizofrenie i exprima disocierea intrapsihic& ambivalena i pierderea unitii persoanei i vieii sale psihice. *A%A(I+A%&A '6&I ;IF"9%I *%I6 A#+A K inutil& incomprehensibil& contradictorie& nu
24

are caracter repetitiv ca stereotipia. 34F$7+74$ const n "esturi i micri ilo"ice& ininteli"ibile& care frapeaz prin ciudenia lor chiar i un ochi neavizat i apar n debutul sau n cursul evoluiei schizofreniei& uneori n mania cu factori psihotici (delirani*& n psihozele paranoide de involuie. Bot n cadrul tulburrilor conduitei motorii mai putem nt#lni la primul contact cu un bolnav presupus psihic manierisme i stereotipii.& iar stereotipiile sunt 0$E4+7480+ "esturi 1 micri simple artificiale& caricaturale& fla"rant nepotrivite persoanei respective i situaiei n care se afl. 8B+7+-B4P44 0-B-744 "esturi repetitive& inutile& cvasiautomate. 8e nt#lnesc n schizofrenie& stri confuzionale& stri reactive disociative. B4C@74A+ cate"orie aparte de tulburri motorii micri intempestive& rapide& repetitive& fr control voluntar dar sesizate de paceint. 8unt micri spasmodice parazite& uneori au aspect intenional. SIN(ROMOLOGIE 5.:.5. A3itaia si!o:"oto$ie. +ste un con"lomerat de comportamente dezordonate& z"omotoase& variabile ca intensitate n cadrul aceluiai bolnav& c#t i de la o afeciune psihic la alta. 8e poate nt#lni n toat patolo"ia psihiatric& dei se pot enumera anumite afeciuni pentru care a"itaia psiho motorie este o eventualitate probabil& sau chiar si"ur n cursul evoluiei i n raport cu (in*corectitudinea tratamentului (episodul expansiv maniacal& schizofrenia& delirium tremens& unele demene*. @or de recunoscut& nc#t descrierea simptomatolo"ic pare aproape superflu& mai ales pentru un practician preocupat s rezolve un caz clinic n mod eficient& a"itaiei psiho motorii i se pot descrie anumite caractere clinice utile pentru a aprecia& la primul contact cu bolnavul& un coeficient de intensitate util pentru aprecierea terapiei necesare i a rapiditii msurilor de (eventual* contenie i referire a pacientului ctre camera de "ard de psihiatrie cea mai apropiat& pentru aprofundarea evalurii dia"nostice i a conduitei terapeutice. "aracteristicile clinice ale a"itaiei motorii: - hiperactivitate n toate sectoarele psihismului (motor& ideativ& verbal& afectiv*! 8e caracterizeaz prin: vivacitate crescut nerbdare ton ridicat al vocii locvacitate& lo"oree surescitare ideativ exacerbarea memoriei i a ideaiei mobilitatea afectelor micri& mimic& "esturi brute& necontrolate - intensitatea variabil& care poate atin"e paroxisme coleroase& incoercibile& cu potenial hetero 1 auto a"resiv - polimorfismul simptomatolo"ic face dificil& n ma%oritatea cazurilor& dia"nosticul diferenial al a"itaiei psiho motorii. - variabilitatea perturbrii contiinei& care poate fi clar n a"itaia dintr o psihopatie& schizofrenie paranoid& manie& reacia acut de stres& sau dimpotriv confuz & cu dezorientare auto i allo psihic& halucinaii i iluzii patolo"ice vizuale& alterri calitative de tip oneiroid n cazul unei menin"o encefalite& deliriumului tremens sau alte cauze or"anice1 toxico infecioase n care se manifest sindromul psiho or"anic acut. $pare n: intoxicaii cu monoxid de carbon& eter& beladon& dro"uri& medicamentoase (amfetamine& antidepresive triciclice& hidrazid* sau n ,elirium Bremens
25

 infecii (onirismul din strile toxico \ infecioase& n encefalite& menin"o encefalite& abces cerebral& tromboflebita sinusului cavernos* oc chirur"ical (prin reacie emoional sau or"anic nespecific& prin impre"narea etilic brusc decompensat de sevra%* epilepsie prodromal sau postcritic ca izbucniri disforice declanate de incitaii accesul maniacal stri demeniale a"itaie monoton& exacerbat vesperal& crize coleroase nemotivate& de anulare i de panic PDP schizofrenie deliruri cronice 'n cazul primului contact cu un bolnav a"itat se ncearc linitirea sa prin orice mi%loace& de la persuasiunea verbal i atitudinea calm& mpciuitoare a personalului medical (care& n "eneral& rm#ne totui insuficient* p#n la administrarea medicaiei tranchilizante& cu medicamente dintr una sau mai multe clase. 8e poate ncepe& dup caz& cu diazepam : fiole i.m.& repetate la nevoie la : ore& la care se poate asocia clorpromazina (Ple"omazin& Prozin* : < fiole i.m. @n efect rapid de linitire l are lorazepamul (Aorans& Aorivan* benzodiazepin cu aciune rapid& 5 : fiole (5 : m"* i.m. sau p.o. (5 : tb.de 5m"*. 'n "eneral se prefer administrarea "radat a medicaiei& pentru c& de cele mai multe ori& necesitatea interveniei terapeutice primeaz n faa stabilirii dia"nosticului etiolo"ic& ceea ce obli" medicul s acioneze terapeutic n WorbS. 'n aceast situaie& ne putem atepta la rspunsuri mai mult sau mai puin neateptate din partea unui bolnav relativ necunoscut din punct de vedere etiolo"ic& n sensul n care neurolepticele pot "enera reacii neplcute la o a"itaie psiho or"anic (hipotensiunea fiind cel mai des nt#lnit* la doze la care un pacient maniacal sau schizofren abia dac reacioneaz. C#nd simptomatolo"ia este halucinator delirant sau n strile confuzionale& haloperidolul n doze de 5 : fiole i.m. este util& sin"ur sau n combinaie cu celelalte medicaii tranchilizante enunate. ,emersul diagnostic diferenial este sarcina psihiatrului& ctre care vom ndruma pacientul dup asi"urarea condiiilor de si"uran (ambulan& nsoitor dotat cu medicaia necesar& pacient contenionat& cu condiia verificrii la fiecare :> <> min. a strii te"umentelor i esuturilor din vecintatea le"turilor pentru evitarea stazei cu consecine ce pot deveni dramatice*. 5.:.:. Atacu# de anic. +ste un episod neateptat& care apare brusc& de anxietate intens& acut i copleitoare& care se nsoete de senzaia subiectiv de catastrof 1 moarte iminent& precum i de cel puin patru din urmtoarele simptome: - palpitaii& bti puternice ale inimii& sau puls accelerat transpiraii intense tremurturi 1 tremor "eneralizat respiraie precipitat& cu senzaie de lips de aer sau de sufocare disconfort 1 dureri n re"iunea toracic senzaia de a se nbui senzaie de Wpiele de "inS (frisoane* 1 bufeuri senzaia de amoreal sau nepturi n tot corpul "reuri 1 disconfort i "reutate abdominal senzaie de Wcap "reuS1 Wcap "olS teama de a nu i pierde controlul 1 de a nnebuni derealizare (perceperea ireal a ambianei* sau de depersonalizare (senzaia de auto detaare sau chiar de nstrinare de propria persoan* teama de moarte iminent. ,urata atacului de panic este de obicei de ? <> de minute& simptomele av#nd un curs pro"resiv ascendent la nceputul atacului& cu apo"eul simptomatolo"iei dup primele 5> minute. Prin definiie& atacul apare spontan& pe neateptate! totui la unii pacienii se pot identifica& dup mai multe episoade& anumite situaii declanatoare& ceea ce crete anxietatea de ateptare a acestora& i probabil i starea de anxietate critic din timpul episodului& ca atare. $ceste episoade pot aprea practic oric#nd& uneori chiar i n timpul somnului.
26

$tacul de panic repetitiv& pe durata unei luni& constituie tulburarea de panic& forma clinic a tulburrilor anxioase& un atac izolat& care nu s a mai repetat timp de c#teva sptm#ni& nu se constituie ca o entitate clinic& dar trebuie atent difereniat de manifestri critice& acute de anxietate care pot aprea n contextul unor condiii somatice (v. ta8elul !*. Babel 5. "auze organice ale anxietii (dup Cummin"s& 5QO?& 8adoc; i 8adoc;& :>>5*. Cauze sistemice hipoxie boli cardio vasculare insuficien respiratorie anemii 3oli endocrine disfuncie tiroidian disfuncie suprarenal feocromocitom disfuncie hipofizar disfuncie paratiroidian discrinii virilizante la femei 3oli neurolo"ice mi"rene encefalite hemora"ie subarahnoidian sindroame post contuzionale scleroz multipl boala Yilson ateroscleroz cerebral insuficien circulatorie cerebral tumori cerebrale boala 6untin"ton sifilis cerebral 3oli inflamatorii lupus eritematos artrita reumatoid poliarterita nodoas arterita temporal 4ntoxicaii mercur arsenic benzen fosfor bisulfura de carbon sulfonamide penicilina a"eni vasopresori intoleran la aspirin ,iverse deficiena de vitamina 35: pela"ra hipo"licemie metastaze sindrom premenstrual mononucleoza infecioas sindrom post hepatitic uremie boli febrile i infecii cronice 5.:.<. Tu#/u$$i#e $od$o"a#e din sc!izof$enie . 'n ma%oritatea cazurilor& debutul schizofreniei este precedat de o serie de simptome care pot tra"e semnalul de alarm necesar pentru o evaluare psihiatric i psiholo"ic i anticipa astfel dia"nosticul i institui tratamentul precoce. 'n
27

prezent se acord o mare atenie primului episod de schizofrenie (i se consacr con"rese internaionale i se constituie asociaii tiinifice care au ca obiect studierea lui* datorit importanei pe care o are n evoluia ulterioar a bolii. 8e accept astzi faptul c de corectitudinea dia"nosticului i de precocitatea tratamentului antipsihotic depinde diminuarea frecvenei recderilor& calitatea remisiunilor dintre episoade i severitatea episoadelor viitoare. 'ntr un cuv#nt & tratamentul precoce poate avea un efect benefic asupra evoluiei pe termen lun" a bolii. Ee vom "#ndi la eventualitatea unui debut de schizofrenie i n contextul existenei unor factori de risc : istoric familial de boal& ndeosebi la rude de "radul 4! statutul de necstorit! apartenena la o clas social cu nivel socio economic sczut! proveniena din mediul urban! natere cu complicaii! natere n lunile de iarn! ,ac nu exist diferene ntre sexe& femeile i brbaii fiind afectai n e"al msur& debutul bolii este ceva mai precoce la brbai (v#rsta medie de debut este de :: ani* fa de femei (:P ani*. 'n cazurile n care debutul nu este mai mult sau mai puin brusc& se pot decela o serie de tulburri prodromale& i"norate adesea de prini& educatori etc.& uneori chiar multe luni sau chiar ani de zile i& nu de puine ori chiar de medici. 8e pune astfel& cu prea mult uurin& eticheta de tulburri de comportament ce in de non conformismul adolescentin& sau de modele de comportament excentrice ale tinerilor Wdin zilele noastreS& omi#ndu se posibilitatea debutului unei schizofrenii. Prodromul include retra"erea social nemotivat& comportament bizar 1 insolit& cu totul neobinuit personalitii t#nrului& cunoscut de cei din antura%ul sau& idei 1 credine bizare& raionalism morbid& bizar& steril& axat pe teme abstracte& filozofice& neobinuite i necaracteristice t#nrului sau v#rstei sale& carene surprinztoare n i"iena personal i pierderea pro"resiv& uneori rapid a interesului pentru coal& activitatea curent care i asi"ur eventual existena . Cunoaterea acestor simptome prodromale este de mare importan pentru orice medic& care poate surprinde apariia lor cu ocazia unei consultaii de rutin sau av#nd drept obiectiv o alt afeciune i referi t#nrul spre psihiatru& pentru o evaluare preliminar. +ste cu at#t mai important pentru posibilul viitor bolnav ca boala s fie detectat precoce cu c#t se tie& din experiena oricrui psihiatru& c& adesea& prinii unui astfel de t#nr refuz s vad realitatea& din impulsul necontientizat de a ne"a & de a oculta existena& chiar i a eventualitii unei boli psihice& ca i din mentalitatea conform creia boala psihic este sti"matizant social. 7ezultatul poate fi pre%udiciant pentru pacient& ca i pentru familia sa& ntruc#t nt#rzierea iniierii tratamentului antipsihotic este prin ea nsi un factor de pro"nostic prost. 5.:.=. (e#i$iu" (stare confuzional acut 1 stare confuzional de tip delirant 1 sindrom psiho or"anic acut 1 encefalopatie metabolic sau toxic*. Constituie totdeauna o ur"en medical& confuzia care mai persist& conform creia ar fi o tulburare pur psihiatric& provenind probabil din faptul c unele cauze pot fi ntr adevr de natur psihiatric (delirium tremens& de exemplu*& numai c instalarea acestei stri la un pacient cu alcoolism sau cu o alt tulburare psihic& pe fond or"anic obiectivabil sau nu& semnaleaz totdeauna o suferin acut i or"anic cerebral& chiar dac apare la un pacient considerat psihic. $ceasta confuzie& c#nd nu este voit& provine dintr un clieu de "#ndire medical& care pune pe primul plan separarea medicinei pe specialiti& i"nor#nd unicitatea fiinei pe care medicul i medicina sunt chemai s o asiste ca atare& adic din perspectiva psihic& dar i somatic. ,e altfel& 5 din 5> p#n la 5 din ? bolnavi internai n spitalele "enerale fac un episod de delirium n decursul internrii (8hiloh i col.& :>>5*. +ste o tulburare acut i fluctuant de contiin& caracterizat prin destructurarea i alterarea calitativ a acesteia& pierderea capacitii de testare a realitii i a aprecierii critice de ctre subiect a propriei stri. $ceste caracteristici clinice definesc din punct de vedere al "ravitii o stare psihotic acut& care de cele mai multe ori este reversibil& chiar p#n la revenirea complet la starea anterioar& uneori n formele uoare& nt#lnite n faza de stare a unor afeciuni infecioase fr nici un fel de sechele. Pe perioada tulburrii ns& datorit destructurrii c#mpului contiinei& cu pierderea
28

posibilitii de inte"rare a informaiilor culese din realitatea ncon%urtoare prin intermediul funciilor psihice elementare de cunoatere (percepie& atenie* i 1 sau a propriilor date i cunotine stocate n memorie sau produse de "#ndire& subiectul este incapabil de a cunoate efectiv realitatea i de a elabora o atitudine proprie fa de aceasta. ,in acest motiv& aceasta stare de tulburare a contiinei intr n cate"oria tulburrilor psihotice& n care pacientul nu este capabil s aprecieze adecvat realitatea i s decid n consecin. ,in punctul de vedere al semiolo"iei psihiatrice& acest sindrom se caracterizeaz prin: tulburarea de contiin (reducerea 1 dispariia capacitii de focalizare& fixare i mobilizare a ateniei*! tulburri co"nitive (atenie orientare& memorie& raionament %udecat limba%*! tulburri de percepie (iluzii patolo"ice& halucinaii vizuale& tactile*! tulburri de "#ndire (idei delirante fra"mentare*! tulburri de dispoziie! tulburri psiho motorii. $imptome. - (ezo$ienta$ea a##o: si!ic (temporo spaial* este totdeauna prezent& n timp ce dezorientarea la propria persoana (auto psihic* este foarte rar nt#lnit. 8e pune n eviden prin ntrebri simple& referitoare la propria identitate& la data i locul unde se afl pacientul& la motivele pentru care a fost adus la medic etc. - Tu#/u$$i#e de atenie i memorie& care stau la baza dezorientrii& pot fi constate din imposibilitatea susinerii unui dialo" consecvent& continuu cu pacientul& ceea ce evideniaz slaba sa capacitate de concentrare a ateniei sau imposibilitatea de a reine cele discutate cu c#teva secunde 1 minute nainte& sau de a reproduce evenimente recente& ceea ce pune n tulburarea memoriei de fixare (memoria recent*. Brebuie menionat c& datorit cursului fluctuant al tulburrii& pot exista scurte momente de remisiune& mai mult sau mai puin importante& n timpul crora pacientul pare s i fi revenit din starea confuzional. 'n aceste momente el poate da rspunsuri mai mult sau mai puin corecte& de cele mai multe ori pe fondul unei vizibile dificulti de concentrare& exteriorizat prin lentoarea vorbirii& prin efortul de cele mai multe ori nereuit de a i "si cuvintele& prin nesi"urana rspunsurilor. - Tu#/u$a$ea 3=ndi$ii const n pierderea capacitii de %udecat i raionament& la care se adau" idei fra"mentare delirante& care se detaeaz mai mult sau mai puin net din contextul confuzional . +le pot lua uneori forma unor triri extrem de acute& vivace i anxio"ene pentru pacient& prin tematica persecutorie sau amenintoare& amors#nd adesea o stare de a"itaie confuziv care necesit intervenie terapeutic prompt& chiar contenie p#n la linitirea bolnavului dup administrarea medicaiei (51: 5 or*. D#ndirea pacientului este& n orice caz& dezor"anizat& ideaia fra"mentat& cu pierderea irului lo"ic i cu fenomene de perseverare (semn distinctiv al suferinei or"anice cerebrale*. - Tu#/u$$i#e de e$ce ie constau n halucinaii i iluzii patolo"ice de obicei vizuale (c#nd tulburarea este datorat substanelor psiho active*. - Tu#/u$a$ea afecti%itii const n labilitate i alterarea ei calitativ n sensul anxietii variabile& uneori extreme i nsoit de a"itaie psiho motorie. - Tu#/u$a$ea si!o:"oto$ie este variabil & de la hiperactivitatea i a"itaia psiho motorie& ca n deliriumul tremens care complic sevra%ul alcoolic& p#n la hipoactivitatea din delirium ul btr#nilor cu infecii urinare. 4iagnosticul diferenial este important pentru disocierea cauzei primare ntre cele dou posibiliti ma%ore: somatic vs. psihiatric. ,e obicei& psihiatrul este implicat i solicitat pentru tulburarea de contiin& care ridic probleme de comunicare cu bolnavul& precum i datorit strii de nelinite i a"itaie. ,ia"nosticul diferenial presupune investi"aie clinic i paraclinic interdisciplinar. &tiologie. Brebuie avute n vedere patru mari cate"orii de tulburri or"anice implicate n etiolo"ia deliriumului: cauze intracraniene& boli sistemice care afecteaz secundar creierul& cauze toxice exo"ene i sindroame de sevra% la substane psiho active complicate de apariia deliriumului. $proximativ O? ] din cazuri au cauze extracerebrale.
29

,e asemenea& deliriumul poate fi indus i de utilizarea anumitor medicamente (ta8elul *. Babel :. ;edicamente care pot induce delirium (dup Yise& DraN& 5QQ=*. Anti8iotice Antiinflamatoare $edative.hipnotice $cNclovir $CB6 3arbiturice $mphotericin Corticosteroizi Dlutetimid Cephalexin 4ndometacin 3enzodiazepine 4zoniazid Fenilbutazona 8impatomimetice 7ifampicin 4buprofen Fenotiazine 0etronidazol 8alicilai Amfetamine Antineoplazice Anticolinergice 4iverse ? Flourouracil $tropina Fenilefrine Propilthiouracil $lcaloizi belladona Fenilpropranolamine 3enztropin $minofilina 3iperiden ,isulfiram BrihexNphenidil Aitiu& Beofilina Clonidina Antihistaminice AntiparIinsoniene Analgezice Chlorpheniramin $mantadina 8copolamina Cimetidina Carbidopa Aevodopa Antidepresive triciclice )pioide Anticonvulsivante Fenobarbital Fenitoin $cid valproic $evra0 complicat la 3eta.8locante ;edicaie cardiaca Earcotice sintetice Bimolol oftalmic ,i"itala $lcool Aidocaina 3arbiturice Chinidina 3enzodiazepine Procainamida Factorii de risc pentru apariia acestui sindrom sunt v#rsta naintat (peste P? de ani& limit pe care o depesc aproximativ %umtate din pacienii spitalelor "enerale*! malnutriia (nt#lnit la alcoolicii cronici de"radai social& aa numiii homeless*! tulburri preexistente cerebrale (vasculare ateroscleroza cerebral& traumatisme etc.*! boli "enerale concomitente (infecioase& diabet& hipertensiune arterial& neoplasme*! episoade anterioare de delirium. 7undell i Yise (5QQP* sintetizeaz etiolo"ia acestui sindrom n urmtoarea formul mnemotehnic: Y666640P. 4niialele provin de la cuvintele din limba en"lez care definesc condiii i disfuncii ce pot "enera o stare confuzional cu delirium. $cestea sunt& n ordinea su"erat de autori: - sindromul de sevra% (de obicei alcool 1 benzodiazepine* sau encefalopatia Yernic;e (complicaie tardiv a alcoolismului cronic*! - hipoxemia 1 hipercapnia! - hipertensiunea! - hipo"licemia! - hipoperfuzia esutului cerebral 1 hemora"ia cerebral! - infecia! - menin"ita 1 tulburarea metabolic (ficat& rinichi& tiroid& paratiroid& suprarenale& tulburarea echilibrului acido bazic*! - substane psiho active (inclusiv dro"uri ile"ale* sau substane medicamentoase.
30

- alt formul mnemotehnic propus de Yise i DraN (5QQ=* este cuprins de iniialele reunite n scurta propoziie I DA+"5 4&A+5 : Infecioase Hmenin"it& encefalit& sifilis etc. $evra0 : alcool& barbiturice& sedative hipnotice ;eta8oliceH insuficien hepatic 1 renal& acidoz& alcaloz& dezechilibru hidro electrolitic +raumatisme :stri postoperatorii& arsuri mari Atacuri "6$: tumori cerebrale& abcese cerebrale& hidrocefalie cu presiune normal& crize comiiale etc. 5ipoxieH intoxicaia cu C-& anemii severe& insuficien cardio respiratorie& hipotensiune arterial etc. 4eficit de vitamine H.it.35:& tiamina& niacina &ndocrinopatiiHhiper 1 hipoadrenocorticism& hiper 1 hipo"licemie. AcccidenteH vasculare &encefalopatie 6B$& stare de oc& hemora"ii masive $u8stane toxice J droguri medicamente ;etale greleH plumb& mercur& man"an 4iagnosticul diferenial. 'n elaborarea dia"nosticului diferenial sunt foarte importante datele colaterale de la familie& din oricare alte surse& inclusiv documente medicale anterioare& av#nd n vedere c bolnavul nu coopereaz i c starea sa necesit intervenia de ur"en. 4nvesti"aiile paraclinice strict necesare sunt: hemoleuco"rama complet! toate testele biochimice uzuale (testele hepatice& tiroidiene! radio"rafia pulmonar! urocultura& testele toxicolo"ice n urin! CB cranian 1 70E cranian! ++D! eventual puncia lombar dac sunt semne de iritaie menin"eal. Consulturile interdisciplinare pot conduce ctre alte direcii de investi"are paraclinic. *rognosticul este n "eneral prost. ,iferii autori estimeaz mortalitatea n primele < luni dup un episod de delirium la :? <? ]& iar dup 5 an la ?> ]. +ratamentul. $. Primul obiectiv este t$ata$ea cauzei primare atunci c#nd aceasta este cunoscut& situaie destul de rar av#nd n vedere caracterul acut i debutul de obicei brusc& care nu permite desfurarea ntre"ului al"oritm de dia"nostic diferenial naintea iniierii tratamentului de ur"en. 3. Nu$sin3u# urmrete asi"urarea unui cadru suportiv i protectiv unui bolnav cu posibile tare somatice& care nu coopereaz (i scoate adesea liniile de perfuzie ceea ce necesit contenie adecvat i suprave"here atent& aceasta nsemn#nd un serviciu de terapie intensiv bine ncadrat cu personal& ideal fiind ca unui astfel de bolnav s i fie alocat un cadru mediu medical pentru asi"urarea nursin"ului*. 0surile de nursin" urmresc: s asi"ure un mediu calm& linitit (pacientul nu trebuie nici suprastimulat & nici substimulat*& sin"ur n camer! pe durata nopii trebuie asi"urat o lumin slab& care s nu l mpiedice s adoarm& dar s l a%ute s se orienteze& s perceap adecvat mediul n care se afl! s se reduc nivelul de dezorientare prin posibilitatea de a vedea un ceas& un calendar n momentele de (parial* luciditate care interfer cu starea confuzional& chiar un televizor cu pro"rame corespunztoare& de a primi vizitatori! informarea pacientului& atunci c#nd este posibil& despre starea sa i posibilitile terapeutice& asi"ur#ndu l i securiz#ndu l astfel fa de efectul tulburrilor de percepie i "#ndire& care sunt anxio"ene! familia pacientului trebuie informat despre starea pacientului i posibilitile evolutive& pentru a reduce nivelul de anxietate provocat de bruscheea apariiei i starea de a"itaie a pacientului. C. Medicaia urmrete n primul r#nd reechilibrarea hidro electrolitic i tratamentul bolii de baz& atunci c#nd este posibil. Pentru strile de a"itaie cu productivitate psihotic mare (iluzii& halucinaii& idei delirante* este indicat !a#o e$ido#u# (6aldol& 6aloperidol& fiole de ? m"* n doze de A : +G "3 i.". repetabile la
31

: ore n caz c pacientul nu s a linitit& dar nu mai mult de => m"1zi. 6aloperidolul este preferat pentru incisivitatea lui antipsihotic& lipsa efectelor secundare pe sistemul cardio vascular& ndeosebi lipsa efectului secundar hipotensiv& precum i absenei efectelor notabile anticoliner"ice. C#nd starea pacientului o permite& se poate administra i per os (tablete de 5 sau ? m" sau picturi& doza%ul fiind 5> pic.K5 m"*. Aa pacienii n v#rst& dozele bine tolerate sunt de >&? 5 m" de : < ori 1 zi. $nxioliza este un obiectiv terapeutic important& realizabil cu /enzodiaze ine& care au avanta%ul de a fi bine tolerate (inclusiv hepatic* i de a induce somnul i reduce a"itaia psiho motorie. Pot fi utilizate #o$aze a"u# i.m.1per os& 5 : m" odat & repetabil p#n la linitire& c#onaze a"u# >&? : m" (7ivotril tb de >&? sau : m"*& "idazo#a"u# (,ormicum tb de T&? m" sau fiole de ? m"* 5 < m" repetabile de asemenea. @n ataractic util este !id$o-izin (6idroxizin1$tarax tablete :? m"* :? ?> m" i.m.1p.o. repetabil la doua ore p#n la calmare. $ceste benzodiazepine au avanta%ul de a aciona rapid i de a evita fenomenul de acumulare datorit timpului lor scurt de n%umtire. Pentru pacienii foarte a"itai se poate administra "idazo#a" (,ormicum* n perfuzie continua n doza de >&P P micro"rame1;"1min. 'ntruc#t dozele mari de benzodiazepine pot deprima centrii respiratori se prefer uneori combinarea haloperidolului cu o benzodiazepin cu semi via scurt dintre cele menionate de%a. 'n acest fel se moduleaz dozele de benzodiazepine n sensul diminurii lor n condiiile obinerii efectului de calmare& dar i al evitrii efectului secundar de acoperire a diminurii strii psihotice pe care dozele mari de benzodiazepine l pot induce prin scderea suplimentar a nivelului de luciditate a contiinei. $cest efect secundar poate deveni periculos pentru c mascheaz remisiunea strii confuzionale pentru care a fost iniiat tratamentul benzodiazepinic prin hipersedarea indus de prelun"irea inutil a tratamentului cu aceste preparate. @n alt avanta% al combinrii haloperidolului cu benzodiazepinele este reducerea consecutiv i a dozelor acestuia. Chiar i acest at#t de bine tolerat neuroleptic clasic poate asocia& n doze mari& efectul secundar al tulburrilor de conducere prin prelun"irea intervalului ^Bc. 8 a citat& de asemenea& la pacienii cu cardiomiopatie alcoolic sau cu un "rad de dilatare ventricular preexistent de alte cauze riscul apariiei aritmiilor cardiace cu torsada pilierilor i risc vital. @n alt risc ce poate aprea la dozele mari de haloperidol administrat n scurt timp este distonia acut larin"eal n care este necesar administrarea rapid de benztropin mesNlat (Co"entin* 5 : m" i.v. ,ac apare a;atisia se vor reduce dozele de haloperidol i se va administra o benzodiazepin (lorazepam >&? 5 m" de : < ori1zi sau chiar diazepam ? 5> m" de : < ori1zi* sau propranolol 5> :> m" de : < ori1zi. Aa pacienii v#rstnici care necesit o administrare mai ndelun"at a haloperidolului pot apare fenomene de par;insonism medicamentos al crui remediu ar fi administrarea de a"eni anticoliner"ici (de tipul trihexiphenidilului 7ompar;in* care au ns marele dezavanta% de a ad#nci starea confuzional. ,up cum se poate observa& o seam de medicamente cu potenial anticoliner"ic pot "enera sindromul de delirium: a"eni cu aciune specific anticoliner"ic& neuroleptice clasice cu redus aciune antipsihotic& antidepresive triciclice& di"itala& di"oxin& teofilina& Larfarina& nifedipinul. 'n prezena unui sindrom anticoliner"ic este util administrarea neosti"minei (0iostin 5? <> m"1zi& i.m. sau p.o.* un inhibitor al acetilcolinesterazei care poate reduce simptomele neplcute anticoliner"ice. $cestea constituie de fapt expresia clinic a mecanismului principal i probabil al deliriumului& anume scderea activitii coliner"ice intrasinaptice. 7eamintim simptomele anticoliner"ice de tip muscarinic care pot anuna instalarea sindromului anticoliner"ic: senzaia de "ur uscat& vedere nceoat& retenia urinar& constipaia& senzaia de buimceal. PhNsiosti"mina n administrare i.v. a : m" poate reduce aceast simptomatolo"ie n circa : min. Zi poate fi repetat dup alte :> min. 8e poate administra i.m. n aceeai doz& cu repetare dac este nevoie la fiecare <> P> min. 5.:.?. Sind$o"u# de"enia#. 8indromul demenial este un sindrom al deteriorrii co"nitive or"anice i "lobale n cadrul cruia sunt afectate toate funciile psihice de cunoatere: orientarea auto i allo psihic& atenia& memoria de fixare i de evocare& nvarea& "#ndirea i inteli"enta. 'n consecin& pacientul pierde abilitile de rezolvare a problemelor curente ale vieii de zi cu zi& uit conveniile sociale cele mai uzuale.

32

,ia"nosticul demenei se bazeaz n mare msur pe examinarea clinic a pacientului i pe informaiile obinute de la familie& prieteni sau cole"i. 'n "eneral& modificri ale personalitii survenite dup v#rsta de => de ani trebuie s ridice problema debutului unui sindrom demenial. +rsturi clinice. 'n stadiile iniiale pacientul acuz frecvent: oboseal& dificulti n susinerea unor activiti profesionale i eueaz deseori atunci c#nd are n fa o sarcin ce implic o activitate intelectual mai complex sau o activitate ce implic modificarea strate"iilor curente de rezolvare a problemelor. pe msur ce sindromul demenial se accentueaz& aceast inabilitate se amplific p#n c#nd pacientul a%un"e s necesite supervizare permanent chiar i pentru cele mai banale sarcini ale vieii zilnice. funciile psihice elementare afectate ma%or de demen sunt "e"o$ia0 o$ienta$ea0 #i"/a?u#0 e$sona#itatea0 e$ce ia i 3=ndi$ea. $fectarea "e"o$iei este tipic pentru sindromul demenial. +a apare precoce (mai ales n demenele de tip cortical& cum este boala $lzheimer* i se manifesta iniial pentru evenimentele recente. @lterior& odat cu pro"resia bolii& deteriorarea mnezica devine sever. O$ienta$ea este afectat mai ales n formele corticale de demen i se manifest n special prin dezorientare de tip spaial. 0odificrile de #i"/a? includ at#t afazia (criteriu de dia"nostic*& c#t i forme mai subtile& cum ar fi limba%ul circumstanial& stereotip& va" sau anomia. Modific$i#e de e$sona#itate sunt uneori primele simptome semnalate de familie. $cestea se refera fie la accentuarea unor trsturi premorbide de personalitate fie la modificri n sensul introversiei i apatiei. 'n formele de demena cu afectare predominant a lobilor temporali i frontali aceste modificri de personalitate sunt foarte proeminente. $fectarea e$ce iei este descris la :> <>] din pacienii cu sindrom demenial i se manifesta prin halucinaii auditive& olfactive sau vizuale. 0odificrile perceptuale nsoesc frecvent tulburrile de "#ndire de tipul delirurilor paranoide nesistematizate. +ste important de semnalat o caracteristica a modificrilor co"nitive ce apar n demena: pacienii prezint dificulti n formarea conceptelor& n distin"erea similaritilor i diferenelor ntre concepte i deseori a%un" la ceea ce se numete Wreacie catastroficaS. $ceasta apare n circumstane stresante din punct de vedere co"nitiv& pacienii fiind incapabili s rezolve probleme noi sau s modifice strate"iile stereotipe aplicate anterior pentru rezolvarea problemelor. ,ac iniial pacienii pot ncerca s compenseze deficitul prin schimbarea subiectului& ridiculizarea problemei sau prin alte tactici de diversiune& persistenta situaiei duce la reacia catastrofic ce se manifest prin a"itaie motorie& anxietate& pierderea controlului impulsurilor. - alt trstur important este Wsindromul apusului de soareS ( sundoKner sLndrome* caracterizat prin somnolen& ataxie& stare confuzional simptome ce apar n cazurile n care stimulii exteriori (de ex. lumina* diminueaz sau n cazurile n care pacienii primesc vesperal fie i doze minime de sedative (de obicei benzodiazepine*. 'n afara sindromului demenial clasic trebuie menionat asocierea extrem de frecvent cu simptomele depresive sau anxioase (=>] ?>]*. ,in punct de vedere neurolo"ic afazia& apraxia i a"nozia sunt incluse ca i criterii de dia"nostic pentru sindromul demenial. $lte simptome neurolo"ice mai frecvente sunt crizele convulsive (apar la aproximativ 5> :>] din pacieni* & reflexele primitive (reflexul de "raspin"& palmo mentonier& reflexul de supt*& crizele mioclonice. Pacienii cu demen vascular prezint o serie suplimentar de simptome neurolo"ice: cefalee& ameeli& semne neurolo"ice de focar& dizartrie& disfa"ie& pseudobulbarizare. 5.:.P. Sind$o"u# catatonic. 8indromul catatonic const din comportamente motorii anormale i poate fi nt#lnit n schizofrenie& forma catatonic& dar i ntr o mare varietate de tulburri or"anice& de unde rezult importana dia"nosticului diferenial. Componentele simptomatice pot fi sistematizate n dou cate"orii:
33

simptome ne"ative care implic absena 1 reducerea activitii motorii! simptome pozitive& care presupun& dimpotriv& creterea excesiv i patolo"ic a activitii motorii. $ceste simptome pot fi nt#lnite separat sau combinate& dar& n condiiile existenei medicaiei antipsihotice moderne i a accesului facil la serviciile psihiatrice& acest sindrom se nt#lnete arareori n toat completitudinea lui simptomatolo"ic. Botui& chiar i prezena unora dintre simptome pune problema dia"nosticului pozitiv i diferenial. 8imptome pozitive: posturi bizare ale unor se"mente ale corpului& meninute pentru mult vreme& oric#t de incomode ar fi (de ex. perna psihic*! catalepsia (lipsa rspunsului la stimuli& cu ncetinirea micrilor p#n la apariia posturilor bizare*! manierisme (tip particular de comportament lipsit de scop i finalitate desfurat ntr o manier neobinuit stilizat*! stereotipii ("esturi& micri cuvinte repetitive& lipsite de scop*! excitaia motorie 1 a"itaia catatonic este& de asemenea& steril& fr scop i poate da natere unor izbucniri brute & neprevzute i irepresibile cu mare hetero a"resivitate (raptusuri a"resive*& care survin uneori n plin stupor catatonic& ceea ce l face cu at#t mai surprinztoare! su"estibilitatea manifestat prin automatisme motorii manifestate ca acte automate executate la cererea celor din %ur & indiferent de c#t de ridicola este aceast solicitare! triada ecopatic& ce const n imitarea mecanic a "esturilor interlocutorului (ecopraxia*& a cuvintelor acestuia (ecolalia*& a mimicii lui (ecomimia*! verbi"eraia (vorbire incomprehensibil& rapid*. 8imptome ne"ative: stuporul catatonic (absena oricrei sau aproape oricrei activiti motorii& cu pstrarea claritii contiinei*! ne"ativismul (rezistena la solicitarea de a executa anumite comenzi & de a rspunde la ntrebri*! mutism (absena complet a oricrei emisiuni verbale*! ambitendina (tendine contrare care par s intre n conflict& de exemplu pacientul ntinde m#na& pentru a i fi str#nsa& pentru ca apoi s i o retra" imediat*. &tiologie. Factorii etiolo"ici ai sindromului catatonic sunt prezentai n ta8elul 3. Babel <. &tiologia sindromului catatonic $lcoolism $lte substane toxice 3oli cerebrovasculare intoxicaie acut cu alcoolemie mare& impre"nare cronic fluoruri or"anice& "aze volatile anevrism al cerebralei anterioare sau ale vaselor polului posterior& tromboze& hemora"ii Par;inson& 3oala 6untin"ton& 3oala Yilson& atrofii cerebrale& encefalomalacia focal temporal& de"enerare cerebromacular halucino"ene& alcaloizi de belladona& amfetamine& sevra% barbituric& cocain& phenciclidina PCP& morfin&
34

3oli de"enerative

,ro"uri

3oli endocrino metabolice

$lte condiii medicale

3oli psihiatrice

- aspirin (doze mari* - encefalopatia Yernic;e - cetoacidoza diabetic - porfiria acut intermitent - hipercalcemia - homocNstinuria - coma hepatic - +pilepsia temporal - Eeoplasme - Braumatisme frontale 1 limbice - 84,$ - deficiena vit.35: - intoxicaie cu C- lipoidoza cerebral - boala Creutzfeld )acob - boala FabrN - boala Fahr - intoxicaie cu metale "rele - encefalita herpetic - neurosifilis - hidrocefalie cu presiune normal - lupus eritematos sistemic - schizofrenia - tulburarea schizoafectiv - tulburarea schizofreniform - psihoza atipic - autismul - tulburarea psihotic scurt - tulburarea delirant - tulburarea fals cu semne i simptome predominant psiholo"ice - simularea - tulburarea de dispoziie (depresia ma%or* - tulburarea de personalitate schizotipal& schizoid& borderline& paranoid. - tulburarea obsesivo compulsiv sever - psihoza puerperal - administrarea de neuroleptice clasice cu sindrom neuroleptic mali"n secundar.

-dat identificat& sindromul catatonic trebuie investi"at ntr un serviciu de specialitate& dar dup un al"oritm interdisciplinar& n care investi"aiile paraclinice %oac un rol hotr#tor. 5.:.T. Sind$o"u# He$nicDe : Io$saDoff. 'n prezent& n literatura psihiatric sub acest denominativ sunt cuprinse dou tulburri care reprezint dou stadii ale lezrii co"nitive din alcoolismul cronic: &ncefalopatia DernicIe (encefalopatia alcoolic* este o tulburare neurolo"ic acut datorat deficienei de tiamin& care apare la alcoolicii cronici sau la pacienii cu sindrom cronic de malnutriie& cu tulburri de tranzit& anorexie& vome caracterizat prin ata-ie (care afecteaz n primul r#nd mersul*& tu#/u$$i %esti/u#a$e0 sta$e confuzi%0 tu#/u$$i de "oti#itate ocu#a$ (nista"mus orizontal& cel mai frecvent paralizia unilateral 1 bilateral a perechii a asea de nervi cranieni* care apar n diferite combinaii. 8e asociaz so"no#en& stu o$ sau co"& o !i e$tonie 3ene$a#izat a$o-istic& mai
35

ales la membrele superioare. ,ebutul afeciunii estet brusc i remisiunea e posibil doar dac se administreaz imediat doze mari de tiamin. $indromul MorsaIoff este o tulburare cronic insidios instalat& cu doar :> ] anse de remisiune. ,atorat tot deficienei de tiamin de care sufer marii alcoolici& deficienei nutriionale prin obiceiuri alimentare defectuoase sau unui sindrom de malabsorbie& acest sindrom const n a"nezie de fi-a$e (antero"rad*& fa#se $ecunoate$i& dezo$ienta$e te" o$o:s aia#& confa/u#aii "nestice. 8ubstratul lezional este simetric i paraventricular& implic#nd corpii mamilari& talamusul& hipotalamusul& puntea& fornixul& cerebelul& trunchiul i mduva. @neori se asociaz i semne de polinevrit carenial a membrelor inferioare& cel mai frecvent. 5.:.O. Co" o$ta"entu# $esuicida$. 8uicidul este actul deliberat prin care un individ i ia viaa. Bentativa de suicid este fie un suicid nerealizat datorit ineficienei metodei alese de autosuprimare& fie de fapt un parasuicid& n care a existat doar dorina de auto vtmare i nu de auto suprimare& de obicei cu semnificaie de anta% afectiv 1 SrzbunareS n contextul unui conflict cu persoane semnificative afectiv pentru individul respectiv. 4dentificarea riscului suicidar este una din cele mai dificile probleme de dia"nostic psihiatric. 8unt cazuri pe care nici cel mai experimentat psihiatru nu le poate& din nefericire& decela. 'n aceste situaii este vorba de pacieni depresivi& psihotici sau nu& la care decizia de autoliza este nsoit (mascat* de un comportament de disimulare impenetrabil celei mai avizate evaluri psihiatrice. Chiar i atitudinea cea mai prudenta pe care o poate adopta psihiatrul n fa unui pacient depresiv la care sunt prezeni c#iva factori de risc suicidar& anume aceea de a decide i insista pentru internarea ntr o secie de suprave"here a spitalului de psihiatrie poate da "re & ntruc#t aceti pacieni comit suicidul i n spital& n pofida suprave"herii la care sunt supui: o bolnav depresiv psihotic s a sinucis n spitalul de psihiatrie autosufoc#ndu se cu propria bluz de pi%ama introdus n cavitatea bucal. 8uicidul nerealizat (tentativa de suicid* i ideaia suicidar (Wauto liticS* sunt printre cele mai frecvente solicitri de la camerele de "arda ale spitalelor de psihiatrie& dar i n seciile de reanimare i toxicolo"ie ale spitalelor de ur"en. Cu aceti pacieni intr aadar n contact nu numai psihiatrul & ci i medicii de alte specialiti& chiar atunci c#nd& aparent& scopul consultaiei pare s fie altul. Cum peste ?> ] din psihiatri practicieni au avut cel puin un insucces n prevenirea suicidului & aa cum relev un studiu al lui Chemtob (5QOO cit.de 6illard& 5QQ>*& este evident c factorii de risc ai suicidului trebuie cunoscui de orice medic. 'n materie de suicid& este preferabil eroarea prin plus de dia"nostic i internarea (de ur"en*& aceasta din urma rm#n#nd sin"ura msur care poate pune la adpost at#t pe pacient& c#t i pe psihiatru. ,ac nu putem fi si"uri c pacientul se va sinucide& putem bnui c se afl ntr o situaie de risc& ceea ce ne d dreptul& moral i etic& de a l pune n cele mai si"ure condiii fa de aceast prezumie. 8chneidman (5QOP cit. de 6illard& 5QQ>* definete suicidul ca Ractul contient de autoanihilare& neles cel mai bine ca o stare de ru a unui individ nea%utorat& stare "enerat de o situaie pentru care actul suicidar pare cea mai bun soluieS. $celai autor enumer 5> caracteristici ale strii celui aflat n risc maxim de suicid: - individul este n cutarea expres a unei soluii! - este de obicei stimulat de o durere psiholo"ic intolerabil! - stresat de frustrri ale unor nevoi psiholo"ice! - se afla sub imperiul emoional al disperrii i nea%utorrii! - ntr o stare psiholo"ic de ambivalen! - atitudinea co"nitiv este de n"ustare a perceperii soluiilor posibile& cu i"norarea unora realmente accesibile! - tendina de a aciona este de a demisiona n faa problemelor& de a scpa de ele! - dar nu nainte de a comunica intenia sa persoanelor semnificative pentru el! - suicidul este o form posibil a pattern urilor de copin" pe care le adopt individul de a lun"ul existenei sale.

36

Eevoia de a i comunica decizia (ma%oritatea celor care se sinucid las un nscris& o Rscrisoare de adioS& care explic direct sau indirect suicidul* arat c suicidarul investete moartea cu semnificaie (ceea ce nu se nt#mpl la indivizii normali& pentru care moartea este o absurditate*& iar "estul suicidar este un ultim act de comunicare& simbolic sau nu& prin care cel care l face l adreseaz cuiva. +vident& acesta nu este cazul suicidului bizar& motivat psihopatolo"ic prin halucinaii imperative sau alte elemente de automatism mental& din schizofrenia paranoid florid. C#t privete raportul dintre suicid i tentativa de suicid& s a observat c rata suicidului este de 5>> de ori mai mare n anul urmtor unei tentative& fa de populaia "eneral. +xist i deosebiri ntre cele dou comportamente. 8uicidul este atent plnuit i disimulat& este realizat prin mi%loace mult mai periculoase& cu virtualitate fatal evident& de ctre persoane cu tulburri psihice certe (mai frecvent brbai*. Bentativa este comis impulsiv& ntr o manier care predispune la o facil deconspirare a inteniei& prin mi%loace cu redus virtualitate fatal& de ctre persoane aflate n situaii reactive (sociale& interpersonale*& fr tulburri psihice patente (de obicei femei*. ,ar nici unul dintre criterii nu este tranant& fiind posibil intricarea lor& astfel nc#t psihiatrul va trebui s trateze orice B8 1 parasuicid ca o virtual posibilitate de recidiva& cu potenial suicidar real. ,e altfel& cum spuneam& un factor de risc suicidar sunt tentativele anterioare. Factorii de risc Factorul climatic este mai puin important dec#t s a crezut. Eu exist& n realitate& o cretere semnificativ n perioada srbtorilor de iarn (Rdepresia festivS*& aa cum s a afirmat& totui suicidul este mai frecvent primvara i vara. - .#rsta. 7iscul crete la => =? de ani& fiind maxim la persoanele v#rstnice& dar i n adolescen i la adultul t#nr. - 8exul. 3rbaii comit suicid mai des ca femeile& care fac ns mai des tentative suicidare. 3rbaii folosesc metode mai periculoase ca femeile. Aa femei riscul suicidar este mai mare la v#rste naintate. - Eaionalitatea. 7iscul este mai crescut la est europeni& scandinavi& %aponezi. - 7eli"ia& rasa. $lbii se sinucid mai frecvent ca ne"rii (ntr un context cultural 8@$*! protestanii mai frecvent ca evreii i catolicii. - Factorii socio profesionali. Cei cu un "rad mai mic de socializare au risc crescut (celibatarii& vduvii tineri& separaii& divoraii*& ca i cei aparin#nd claselor sociale extreme& imi"ranii& deinuii. Zomerii& ca i oamenii de afaceri sau cei din profesii cu nalt "rad educaional (de exemplu medicii* au risc crescut. 0ediul urban ar fi un factor de risc crescut. $li factori - Bentative sau "esturi evocatoare de suicid& recente. C#t privete numrul de tentative anterioare se accept n "eneral c: : ] dintre cei care le fac reuesc s se sinucid n primul an dup o tentativ! ?> ] repet tentativa! 5> ] dintre cei care ncearc suicidul au probabilitatea mare de a reui. - $cces facil la proceduri suicidare violente (arme& a medicamentelor& locuina la eta%*. - Plan elaborat minuios i disimularea inteniei suicidare. - 0etode bizare (care su"ereaz starea psihotic*. - Cate"oria dia"nostic: tulburarea depresiv (5? ] reuite*& - dependenele (5? ]*& - tulburarea bipolar (5> ] reuite*& - tulburarea psihotic (sub 5> ] dintre schizofreni reuesc suicidul*& - delirium& - demena n fazele precoce (tentative frecvente*& - tulburarea de panic. - 3oli somatice cu pro"nostic "rav& ndeosebi la debut! cronice sau terminate! boli care se nsoesc de dureri insuportabile! neoplasmul n fazele dureroase! cele care presupun consum mare de medicamente. - 8tri reactive dup stresori ma%ori i receni (pierderea partenerului de via*.
37

- 4storicul familial (de suicid& pierdere parental precoce& tulburare afectiv& familie dezor"anizat*. - 8emne psihice psihotice (halucinaii auditive& imperative cu coninut autolitic& depreciative& idei de autoacuzare sau suicidare care constau n intenii exprimate& cu coninut depresiv i caracter vital& prin care pacientul evalueaz eficiena unei metode sau a alteia pentru a ndeplini suicidul etc.*. -rice ur"en psihiatric trebuie evaluat i sub aspectul riscului suicidar. Prevenia suicidului este prin definiie un obiectiv prioritar al asistenei psihiatrice de ur"en. Psihiatrul va urma n "eneral urmtoarea schema de evaluare a unui potenial pacient suicidar: 7isc crescut (de ex. 3rbat n v#rst& sin"ur& lipsit de contacte sociale* sau sczut pentru suicid. ,ia"nostic psihiatric ce presupune risc crescut (depresie ma%or& alcoolism& psihoza cu implicaii delirante autolitice* sau sczut pentru suicid. +ste ntr o stare reactiv depresiv dup un stresor recent semnificativJ +xist tentative anterioareJ $re istoric familial de suicidJ $ exprimat cuiva intenii 1 idei suicidare n mod direct 1 indirectJ 4nvestete propriul viitor n mod pozitiv sau ne"ativJ 'n pofida prerii unor clinicieni& conform creia nu trebuie ntrebat pacientul despre eventualele sale preocupri suicidare (spre Wa nu i d idei_*& acest subiect trebuie abordat& chiar dac nu trebuie s fie primul n interviul psihiatric. +ste improbabil ca& dac nu s a "#ndit la suicid& s o fac dup ntrebrile noastre (cu condiia ca acestea s fie puse cu tact i nele"ere*. ,at fiind ambivalena precedent conturrii inteniei suicidare& pacientul poate prefera adesea s vorbeasc despre acest proiect mai cur#nd dec#t despre sentimentele sale depresive (de vinovie& autodepreciere& sin"urtate*. ,ou treimi din cei care se sinucid i consult medicul de familie n luna anterioar suicidului& => ] n sptm#na precedent. - ptrime sunt pacieni ambulatori n momentului suicidului& iar o %umtate din acetia consult un psihiatru n sptm#na anterioar suicidului. @nul din ase las o scrisoare& date care vorbesc despre cutarea unui mod de comunicare de ctre cel ce are veleiti suicidare. 8ubiectul trebuie abordat ns atunci c#nd pacientul este "ata s l discute cu psihiatrul& moment ce nu poate fi intuit dec#t de acesta din urma. 'ntrebarea trebuie s fie suficient de motivat n cadrul derulrii interviului i s fie formulate suficient de tranant& chiar dac nu prea direct: Rse pare& din ceea ce mi ai spus& c suferii destul. . ai "#ndit vreodat la sinucidereJ . a preocupat aceast problemJS. ,ac pacientul primete provocarea& se poate continua& cu tact& pentru clarificarea urmtoarelor elemente de risc: a* plan de aciune: - acces facil la mi%loace prin care s l pun n practic! preparative (i a ascuns medicamente& i a fcut testament*! b* c#t de frecvente 1 dominante sunt ideile autoliticeJ - Frecvente& continue& ocazionale! - Pasa"ere! - ,ominante i con"ruente cu starea sa sufleteasc! - 7ecente1 dureaz de luni sau ani. c* motivele care %ustific ideile autolitice: - elemente xenopatice care i le dicteaz! - dorina de a face cunoscut i altora "radul de suferin proprie1 imposibilitatea de a mai suporta povara unei suferine (fizice 1 psihice*. d* se pot decela elemente (reli"ioase& culturale& familiale etc* care s acioneze ca un antidot al preocuprilor ideative suicidare J e* pacientul crede c va ncerca cu adevrat s treac la actul suicidar J f* n urma interviului pacientul pare mai puin preocupat de aceast tem sau& dimpotriv& a devenit anxios& nchis n sineJ +valuarea unui pacient cu tentativ recent urmrete s stabileasc: motivaia& seriozitatea inteniei suicidare& riscul repetrii ei& dac a existat un eveniment care s precipite tentativa sau dac
38

pacientul se confrunt cu dificulti permanente n mediul su de existen& dac sufer de o afeciune psihic i& dac da& c#t de relevant a fost aceasta pentru decizia sa de a ncerca s se sinucid& dac pacientul este critic i accepta a%utorul psihiatric. Brebuie luate n considerare condiiile i mi%loacele tentativei: "radul de claritate a contiinei din momentele premer"toare tentativei (chiar cu una dou zile nainte*& mi%locul prin care ea s a realizat& "radul de periculozitate (perceput de pacient* a modalitii alese de el& locul unde s a petrecut tentativa& probabilitatea de a fi descoperit i de a fi salvat (timp& accesibilitatea unui serviciu de @r"ene medicale2 proximitatea unor persoane susceptibile de a interveni*& dac i a anunat sau i a fcut s nelea" intenia sa pe cei din antura%. 0a%oritatea B8 sunt impulsive (decizia este luat cu mai puin de o or nainte de trecerea la act*. +xist o discrepan ntre motivaia afirmat i datele obiective ale actului& intenia de a muri fiind inautentic. @n studiu a relevat c motivaia de manipulare sau Rde rzbunareS a fost recunoscut de 5> ] din pacieni& dar confirmat n T> ] din cazuri de ctre psihiatru. $ceste tentative constituie parasuicidul a crui motivaie psiholo"ic este Run stri"t de a%utorS& un apel la ceilali pentru a le semnala sentimentul de frustrare trit de cel care a comis tentativa. $cest tip de motivaie presupune imaturitate i dependen afectiv& anxietate& impulsivitate i ostilitate& e"ocentrism i deficit de relaionare. Constituie ma%oritatea motivaiei tentativelor adolescenilor. 8tudii de urmrire au artat c& de cele mai multe ori& tentativa funcioneaz ca un catharsis& nsoindu se de o ameliorare semnificativ a problemelor de adaptare ale subiectului (prin obinerea efectului apelului la a%utor& cei manipulai Wmbuntindu i` comportamentul fa de subiectul n cauz sau prin eliberarea de tensiunea anxioas precedent tentativei*. Eu este mai puin adevrat c& rezultatul` scontat nefiind obinut& tentativa se poate repeta. 7ata tentativelor variaz ntre 5>> <>> la 5>> >>>! predomin femeile& circa ?> ] au sub <> de ani! cele mai frecvente aparin femeilor ntre 5? 5Q ani& din clasele sociale inferioare& divorate (dup cum atest studiul +dinbur"h*. 'n aceast ultima cate"orie populaional s a apreciat o rat a prevalenei pe durata unui an de 5 ] tentative. Femeile sub <? de ani au o rat dubl fa de brbai& dup aceasta v#rsta raportul se inverseaz. Printre brbai& un factor predispozant este oma%ul. 'n aceast circumstan funcioneaz uneori conta"iunea social: unii fac B8 mai probabil dac au o cunotin care a fcut o de%a. 8e pare ca pentru femei acest factor predispozant nu ar fi valabil. 4ndiferent de sex i de circumstanele socio profesionale& un dia"nostic de depresie a fost pus la <? O> ] din cei cu B8. $curateea statisticilor referitoare la B8 este redus. 8tudiul +dinbur"h (5QT<* arat c cel puin <> ] nu a%un" la spital. 0i%loacele utilizate sunt& n "eneral& anxioliticele& barbituricele& antidepresivele& anal"ezicele uzuale asociate sau nu cu alcool& precum i autolezri ale feelor antero inferioare ale antebraelor& ncheieturii m#inii& defenestrarea& tentativa de nec. $uicidul i tul8urrile psihice. 8uicidul este de < 5: ori mai frecvent la pacienii psihiatrici dec#t la non pacieni. Cei care au avut c#ndva o internare psihiatric au un risc de 5> ori mai mare& indiferent de sex& n comparaie cu populaia "eneral. Pentru pacienii care nu au fost niciodat internai& dar sunt n tratament ambulator& riscul este de < = ori mai mare dec#t pentru populaia "eneral. 5T ] dintre pacienii psihiatrici (7oN& 5QO: cit. de 7oberts& 5QOQ* se sinucid c#nd sunt internai& dar de obicei n afara spitalului (ntr o nvoire de KeeI.end sau prsind pentru scurt vreme spitalul din proprie iniiativ& chiar n acest scop*. 7iscul este maxim n prima sptm#n dup internare (indiferent de sex*& la sf#ritul episodului& ca i n prima lun (dup unii n primele ase luni* dup externare& iar dup < ? ani de re"im de internare riscul se e"alizeaz cu cel din populaia "eneral. 7iscul suicidului dup externare s ar datora unor evenimente adverse cu care pacienii s au confruntat n noua situaie de readaptare la exi"enele vieii sociale i care le a precipitat un (nou* episod depresiv. Pacienii care se prezint la camera de "ard psihiatrie ar avea un risc de T ori mai mare pentru suicid dec#t cei din populaia "eneral. Drupurile nosolo"ice cu risc printre acetia sunt depresia ma%or& schizofrenia& dependenele i cei care solicit foarte frecvent a%utorul serviciilor de @r"ene psihiatrice.

39

,epresia ar fi cauza de suicid n =? P= ] dintre victimele suicidului n studiile fcute pe loturi din populaia "eneral. Circa 5? ] dintre depresivii urmrii pe termen lun" se sinucid& cifr care s a micorat dup introducerea terapiei cu litiu n depresie. +venimentul este mai frecvent n perioada iniiala a depresiei sau la sf#ritul episodului (`coada depresieiS*& la brbai mai mult ca la femei& mai probabil dac depresivul este lipsit de suport social& i de v#rsta medie peste => de ani sau naintat. 0a%oritatea au tentative ratate n antecedente. Pe de alte parte& nu trebuie considerat c absena factorilor de risc Wsex masculin` i `tentativ anterioar` la pacienta depresiv exclude riscul suicidar. $li factori de risc bine cunoscui sunt le"ai de terapie (risc crescut dup primele edine de terapie electroconvulsivant sau n primele 5> 5= zile dup administrarea unui antidepresiv*. 8chizofrenia prezint un risc crescut la debut sau n primii patru ani de boal. $proape 5> ] dintre schizofreni se sinucid. T? ] sunt brbai necstorii. 8imptomele depresiei sunt asociate suicidului la :1< dintre schizofreni. Eumai o mic proporie se sinucide n perioadele de acutizare& ca urmare a unor halucinaii imperative sau ca s scape de ideile delirante. ?> ] se sinucid n primele c#teva sptm#ni luni dup externare& rareori atunci c#nd sunt internai. Cauza este confruntarea cu imposibilitatea inte"rrii sociale (prin defectul post psihotic& pierderea ritmului instruciei& boala debut#nd la v#rsta colarizrii& re%ectarea sociofamilial* care "enereaz o depresie reactiv. Bulburrile psihice n adolescen pot "enera riscul suicidar. 8tatistici americane arat o cretere de :&? ori a ratei suicidului la adolesceni de 5? 5Q ani& ntre 5QP> i 5QO5 (de la ?&P la 5<&P la 5>>.>>>*. Factorii de risc sunt: familie dezor"anizat& prezena unei tulburri psihice sau somatice& tentativa anterioar& printe cu tulburare psihic sau cu comportament suicidar& abuzul de alcool& dro"uri& comportament antisocial& certuri cu prinii& dezaprobarea cole"ilor& deziluzie sentimental& dificulti colare sau de inte"rare disciplinar& re%ectarea din partea prinilor& oma%ul& separaia de un printe& pierderea unei persoane semnificative. 8 au nre"istrat i miniepidemii de suicid n urma hi perexpunerii unor sinucideri n media (prin mecanismul imitaiei*& aa nc#t s a invocat mediatizarea mai redus i mai puin dramatic a acestor evenimente& ca posibil factor de reducere a suicidului la adolesceni. %aptusul suicidar este un paroxism irepresibil i exploziv amorsat de o emer"en afectiv impulsiv& necontrolabil. $pare imprevizibil prin suspendarea brutal a inhibiiei psihomotorii din stuporul melancolic& form rar nt#lnit astzi datorit interveniei psihofarmacolo"ice (sau B+C* precoce i eficiente. 0ai poate aprea n stuporul isteric (tulburarea disociativ*& ntr o stare confuzo oniric crepuscular (din intoxicaia alcoolic idiosincratic& delirium tremens*& intoxicaia cu $mfetamina sau cu psihedelice (nsoite de o stare delirant sau dezinhibiie pulsional iatro"en*& schizofrenia catatonic (rar nt#lnit n prezent*& stri confuzionale epileptice. $uicidul la copii este rar nt#lnit sub v#rsta de 5< ani. B8 pare neateptat (ca i suicidul realizat* pentru c prinii i"nor preocuprile suicidare ale copiilor lor. ,e aceea& ca i la adolesceni& psihiatrul i va chestiona cu tact& dar direct n le"tur cu aceasta tem. 8ubstratul psihiatric const n depresie& prelucrarea depresiv a unor traume emoionale recente (eec colar& sentimental& frustrare prin "esturi 1 aciuni ce vin din partea unor persoane semnificative* sau impulsivitate temperamental. ,ei adesea este vorba de `veleiti suicidare` (preocupri ideatice& "esturi mai puin serioase& periclitante* spitalizarea este o msur necesar pentru a evalua corect i eventualii factori favorizani (abuz de alcool& dro"uri& heteroa"resivitate*. B8 periculoase i suicidul realizat sunt mai frecvente la biei& care asociaz i alcoolul sau medicaii care scad controlul impulsurilor. 8e va avea n vedere i o eventual supradozare n cazul adiciei la un dro" care poate fi sau nu o B8. $uicidul colectiv (NfamilialO2 NaltruistP) este mai frecvent la femei& care i ucid copiii nainte de a se sinucide. Coreleaz cu depresia ma%or& cu delir de culpabilitate pentru suferina celor apropiai. 5.:.Q. Co" o$ta"entu# e$icu#os , acientu# %io#ent.. .iolena nu este dificil de observat& mai "reu este mana"ementul ei n diferitele situaii n care medicul (psihiatru sau nu* se poate confrunta cu ea . Comportamentul violent poate aprea la bolnavii suferind de schizofrenie paranoid n puseu psihotic florid datorit ntreruperii tratamentului i c#nd se asociaz ideilor delirante halucinaiile imperative& la maniacali la nceputul episodului sau dac acesta este nsoit de idei delirante i
40

halucinaii imperative& la cei cu tulburare de personalitate paranoid& antisocial& borderline& mai ales dac exist o comorbiditate cu abuz de alcool sau alte dro"uri& la pacienii cu tulburare exploziv intermitent& sau cu retard mintal n diferite "rade de "ravitate& precum i la vechii traumatizai cranio cerebral& cu afectare frontal i temporal& care asociaz la deteriorarea co"nitiv i dezinhibiia pulsional. Eu trebuie s uitm c& n orice caz & riscul ca un pacient s devin violent a diminuat n prezent odat cu apariia nenumratelor medicaii antipsihotice i ortotimizante& dar pe de alt parte violena depinde n bun msur de situaiile "eneratoare de violen& situaii care depind de mediul uman n care triete bolnavul& chiar bine tratat. Eu trebuie s credem c prin definiie bolnavul psihic este predispus la violen& el poate deveni violent n condiiile n care psihoza (netratat* se confrunt cu un mediu uman neprietenos& %i"nitor pentru bolnav (care nu i pierde demnitatea uman at#t de uor pe c#t cred unii*& cu un mediu care& n loc s l tolereze& l sti"matizeaz etichet#ndu l ca WnebunS& mar"inaliz#ndu l cu bun tiin. $a nc#t devine lo"ic c nimeni nu are de c#ti"at dac un bolnav nu este a%utat s nu devin periculos (pentru sine sau pentru ceilali*. Prote%#ndu ne pe noi& atunci c#nd venim n contact cu un astfel de bolnav& trebuie s l prote%m i pe acesta de a face ru altora sau siei. +ste orientarea actual asupra acestei probleme& obiectivul periculozitii& sti"matizant prin definiie& prin punerea pecetei de WpericulosS& deci mar"inal pe suferindul psihic& fiind nlocuit cu cel al prote%rii bolnavului prin toate mi%loacele& medicale& %uridice& sociale. Cole"iul 7e"al al Psihiatrilor din 0area 3ritanie recomanda ntr un "hid de evaluare i mana"ement al pacienilor violeni (5QQP*& cu risc de hetero a"resivitate& standardizarea evalurii acestui "en de pacieni cu respectarea urmtoarelor obiective: a* $namneza: - acte anterioare violente 1 suicidare - existen puin socializat (puine relaii sociale& schimbri frecvente ale domiciliului 1 locului de munc* - antecedente de complian slab la tratament 1 abandonarea unor tratamente anterioare - consum de substane psiho active 1 existena altor poteniali factori dezinhibitori comportamentali - identificarea oricror schimbri care ar fi putut precipita comportamentul pacientului ctre o recdere de violen - evidenierea unui stres sever recent & ndeosebi cu pierderea 1 ameninarea cu pierderea unui obiect 1 relaie semnificative pentru pacient - recenta discontinuare a medicaiei b* +valuarea mediului de via cotidian al pacientului : - are pacientul acces la victime poteniale& mai ales dac ele sunt cumva incluse n ideile delirante ale acestuiaJ c* +xaminarea strii prezente: inventarierea tririlor delirante cu potenial hetero a"resiv (deliruri de persecuie la care pacientul ar putea reaciona cu violene& drept rzbunare sau deliruri aa numite W de pasivitateS n cadrul crora se simte controlat de fore exterioare care i comand aciunile& asupra crora pierde controlul la modul delirant* - afecte cu potenial hetero a"resiv (iritabilitate& furie& ostilitate& suspiciozitate* - existena unor ameninri explicite fcute de bolnav la adresa cuiva d* Concluziile acestei evaluri trebuie s permit medicului aflat n fa unui bolnav cu potenial hetero a"resiv s aprecieze dac are suficiente informaii pentru a lua decizia cea mai corect cu privire la acest bolnav& fie de a permite s plece& s se ntoarc n mediul su obinuit unde s comit (sau nu /* un act violent sau s ncerce s l persuadeze s accepte internarea 1 trimiterea ctre o secie de psihiatrie (ceea ce ar putea declana un nou puseu de violen 1 nemulumire din partea bolnavului*.C#nd pacientul refuz s coopereze& medicul se vede nevoit s cear a%utorul altor persoane disponibile n funcie de situaie& s telefoneze eventual la poliie etc. 8 nu uitm c medicul nu trebuie s se piard pe el nsui din vedere& asi"ur#ndu i protecia necesar (s se plaseze l#n" ieire nu pacientul trebuie s stea l#n" ieirea din camera respectiv i s poat& eventual& s o
41

controleze& s ndeprteze discret obiectele contondente existente din nt#mplare prin prea%m& s se asi"ure c mai sunt persoane n apropiere& s le solicite discret s vin 1s rm#n l#n" el etc.*. Boate aceste msuri trebuie ntreprinse& pe c#t posibil din timp i pro"resiv& astfel ca atenia bolnavului s nu fie iritat i suspiciozitatea lui amorsat& printre semnele premonitorii ale violenei fiind vocea ridicat& rstit& cu care bolnavul poate& la un moment dat& s nceap s vorbeasc. 5.:.5>. Sind$o"u# disociati%. 8indromul disociativ este consecina clinic a mecanismului psiholo"ic al disociaiei& mecanism defensiv incontient declanat ntr o mpre%urare reactiv& de confruntare a individului cu un eveniment de via cu mare semnificaie afectiv& prin intermediul cruia subiectul oculteaz traumatismul afectiv respectiv pentru c nu este pre"tit s i fac fa. 'n felul acesta subiectul Wfu"eS de aceast confruntare sau o am#n& am#n#nd i WmetabolizareaS ei& p#n la urm inevitabil i necesar pentru echilibrul su psiholo"ic. 0anifestarea clinic a acestui fenomen este se"re"area unor procese psihice i comportamentale de restul psihismului& astfel c se realizeaz dou sau chiar mai multe nivele separate de funcionare paralele sau consecutive la acelai individ. 8pre exemplu& se poate separa coninutul unei idei de corolarul ei afectiv& un coninut inconvenabil de memorie de restul amintirilor& p#n la separarea identitii n dou sau mai multe identiti ale aceleai persoane& funcion#nd consecutiv i autonom (tulburarea de personalitate multipl& sau tulburarea disociativ de identitate& cum este denumit n ,.8.0. 4.*. ,isocierea poate aprea i n condiii normale de su"estibilitate crescut la subiecii hipnotizai (c#nd apare ca o consecin a induciei hipnotice*. 5.:.55. Sind$o"u# con%e$si%. 8indromul conversiv este consecina reprimrii unor nevoi afective& urmat de dezvoltarea unor simptome somatice sau de distorsiuni n funcionarea unor "rupe de muchi aflate sub control voluntar& care mimeaz de obicei afeciuni neurolo"ice& dar care nu pot fi explicate prin nici o tulburare or"anic. +xemple: anestezia isteric este o pierdere a diferitelor modaliti senzoriale ca urmare a unor conflicte emoionale reprimate& neexprimate! alte alterri 1 perturbri senzoriale (cecitate& anosmie& cofoz& anestezii 1 anal"ezii se"mentare se"mentare& diplopie& anestezii n mnu 1 ciorap& fr corespondent metameric! perturbri motorii (pareze& paralizii& vrsturi& afonie isterice*! macropsii 1 micropsii ale unor obiecte& percepute cu dimensiuni mrite& respectiv micorate& simptome care pot ns s apar ca atare i n afeciuni or"anice& ca de exemplu epilepsia cu crize pariale complexe. 4mportana acestui sindrom rezult n necesitatea obli"atorie de a pune dia"nosticul prin excluderea posibilelor condiii somatice& ceea ce presupune un examen neurolo"ic amnunit i investi"aiile paraclinice care se impun. Caracteristica principal a acestor simptome de conversie este relaia temporal dintre momentul apariiei simptomului (dar i particularitile sale clinice* i o psiho traum sau emoie intens. ,e asemenea& simptomele care afecteaz hemicorpul st#n" sunt mai frecvente dec#t cele care afecteaz hemicorpul drept datorit& mai puin investit prin mecanismele "#ndirii ma"ice cu vitalitate dec#t hemicorpul st#n"& sediu al inimii& simbolic acceptat ca locus vital princeps. 8imptomele conversive nu sunt sub control voluntar& ceea ce le deosebete de simulaie& nu constituie un tip de rspuns sancionat cultural (inacceptabil& ruinos& nedemn*. 5.:.5:. Sind$o"u# !i ocond$iac. 6ipocondria este preocuparea excesiv pentru sntatea proprie bazat pe interpretarea nerealist ca anormale unor semne sau senzaii fizice i nu pe semne 1 senzaii datorate unor suferine reale. Bermenul medical ori"inar de WhNpocondriumS (Wdedesubtul coastelorS* trimitea la acuzele frecvente localizate abdominal& nt#lnite i astzi la ma%oritatea pacienilor. 6ipocondria poate constitui un sindrom de tip nevrotic& perceput critic i contient de individ& dar se poate dezvolta i ca delir de tip hipocondriac (denumit n manualele moderne de taxonomie psihiatric Wtulburare delirant de tip somaticS*& situaie n care pacientul este convins delirant c sufer de afeciuni "rave (neoplasme& 84,$ etc.*. 8e nsoete de simptome depresive i anxioase. ,urata poate fi mai mult sau mai puin tranzitorie n anumite stri de dup stresuri ma%ore& de obicei moartea cauzat de o boal sever a unei persoane semnificative persoanei n cauz sau suferinei reale
42

datorat unei afeciuni redutabile& dar care s a vindecat i pe care persoana n cauza continu s o perceap ca o ameninare epifenomenal. $ceste stri dureaz sub P luni i manualele moderne de taxonomia bolilor psihice le includ n cadrul tulburrilor somatoforme. Criteriul temporal de dia"nostic al hipocondriei ca afeciune autonom cere ca durata simptomelor hipocondriace s depeasc P luni. 5.:.5<. sind$o"u# de auto"atis" "inta# IandinsDi : C#J$a"/au#t. $nsamblu de fenomene prin care pacientul exprim sentimentul de pierdere a controlului asupra vieii sale psihice i a limitelor propriei sale persoane (are sentimentul c e supus unei fore 1 influene exterioare& e obli"at s "#ndeasc ntr o modalitate care nu este a sa& i se impun cuvinte& sentimente& aciuni acte violente& ticuri& impulsuri absurde& are impresia c i se "hicesc sau i se fur "#ndurile& actele sale sunt enunate& comentate& criticate! "#ndirea devine auditiv i este perceput ca o realitate exterioar& obiectiv*. +xist deci un triplu automatism mintal& senzitiv& motor. TULFURERILE )SI9ICE SECUN(ARE UNOR FOLI SOMATICE
(endocrine& neurolo"ice& metabolice& sistemice& nutriionale& infecioase& autoimune& neoplazice*

$ceste tulburri& indiferent de etiolo"ia lor somatic& trebuie s fie prin ele nsele suficient de severe pentru a necesita tratament specific& adiional tratamentului aplicat pentru boala de baz. +le pot fi nt#lnite sub forma unor sindroame psihiatrice& i constituie& aa cum precizeaz 2. 8chneider (5Q<T& 5Q?>* primul nivel al dia"nosticului obli"ator n cazul oricrei afeciuni psihiatrice. 'ntr adevr& dia"nosticul psihiatric este un dia"nostic de excludere i sindroamele psihiatrice de cauz or"anic constituie totdeauna primul nivel al dia"nosticului diferenial (Doldber"& 5QQT*. ,.8.0. 4. B7 listeaz urmtoarele sindroame psihiatrice de ori"ine or"anic: a* 8indroamele co"nitive: - delirium de cauz or"anic - tulburare amnestic de cauz or"anic - sindrom demenial - Bulburri schizofreniforme i alte sindroame or"anice psihiatrice: tulburarea psihotic or"anic - Bulburri afective :tulburarea afectiv or"anic - Bulburri anxioase :tulburarea anxioas or"anic - Bulburri sexuale: disfuncie sexual or"anic b* Bulburri de somn pe fond or"anic. ,.8.0. 4. B7 inventariaz& de asemenea& i cate"orii dia"nostice care nu ntrunesc criteriile unei tulburri psihiatrice ca atare: a* Bulburarea catatonic or"anic b* 8chimbri de personalitate datorate unor afeciuni or"anice (anterior denumite n ,.8.0. 444 Rsindroame or"anice de personalitate S sau n terminolo"ia utilizat la noi& uneori i n prezent& Rstri psihopatoideS prin analo"ie cu psihopatiile ca tulburri de dezvoltare a personalitii& dar n acest caz de etiolo"ie or"anic obiectual*. Pentru a efectua ns un dia"nostic diferenial c#t mai complet& examenul clinic "eneral& cu accent pe examenul neurolo"ic& alturi de o c#t mai complet anamnez sunt obli"atorii. +xamenul (interviul* psihiatric nu este dec#t ultima etap a examinrii oricrui pacient presupus a avea tulburri psihiatrice& indiferent de locul unde are loc consultaia (cabinetul de medicin "eneral& camera de "ard de orice specialitate& cabinetul psihiatric& serviciul de terapie intensiv*. 7edm mai %os o list a semnelor i sindroamelor psihiatrice& cu caracter specific din punct de vedere etiolo"ic& care sunt nt#lnite n patolo"ia psihiatric or"anic: a* Bulburri co"nitive& mnestice i operaionale ale "#ndirii: perseverarea (este un semn extrem de sensibil care apare chiar n disfunciile intelectuale tranzitorii i uoare& ca de exemplu n beia acut& care semnaleaz dificultatea desfurrii fluente a fluxului ideativ verbal i apariia unei sta"nri chiar Rintoxicri R cu aceeai idee& fraz& sinta"m verbal etc*:
43

o blac; out ul (episod discret de amnezie antero"rad& fr afectarea mneziei de lun" durat& care apare n intoxicaiile acute cu alcool sau benzodiazepine cu aciune rapid i scurt& ca alprazolamul sau triazolamul*! o diminuarea ateniei voluntare! o amnezie de fixare (antero"rad*& consecutiv tulburrii de atenie! o pierderea flexibilitii ideative i a capacitilor operaionale simple ale "#ndirii! o reducerea vocabularului& utilizarea de cliee verbale! b* $lterri ale contienei (apariia unor episoade confuzionale& chiar de scurt durat* ca de exemplu confuzia nocturn a vascularilor cerebrali& nsoit uneori de a"itaie& chiar violen& sau scurte episoade de delirum motivaional la alcoolicii cronici care se dre" R pentru a i reveni la primele ore ale dimineii c* $lterri ale personalitii (comportament dezinhibat& impulsiv& SpseudopsihopaticS la orice sindrom orbito frontal post traumatic sau tumoral*. $lte alterri ale personalitii apar pro"resiv n timp& pe durat de luni& ca de exemplu n sindroamele de convexitate cerebral (sau sindromul RapateticS (Cummin"s 5QO?* cu instalarea unei stri de indiferen ntrerupte brusc de rbufniri acute heteroa"resive& dezinhibate& care confer acestor pacieni un mare coeficient de violen i periculozitate*. d* 6alucinaii vizuale (zooptice n delirum tremens sau n halucinoza peduncular*. e* $pariia unei dispoziii depresive (depresia este prima manifestare clinic n carcinomul pancreatic& depresie din hipotiroidism*& anxioase i labile (patolo"ie vascular cerebral& labilitatea afectiv a epilepticului*. -rice clinician confruntat cu o problematic psihiatric ce evolueaz cu probabilitate pe fond or"anic va parcur"e un dia"nostic diferenial structurat pe urmtoarele capitole: 4.3oli infecioase: menin"ite acute 1 cronice - 84,$ - encefalopatie cu herpes simplex - rabie - encefalita encefalopatia cronic din boala Aime - neurosifilisul (PDP* - boli virale prionice (Panencefalita or"anic subacut& boala Creutzfeld )* - infecii bacteriene sistemice (n special pneumonie* i viremie - tuberculoz - hepatita viral - mononucleoza infecioas 4.. +pilepsia (depresie& anxietate& stri psihotice& epileptic iniiat de violen* .. 3oli careniale - pela"ra - sindromul Yernic;e 2orsa;off (alcoolism cronic* - anemie me"aloblastic .4. +ncefalopatii metabolice: - hepatic - insuficien renal - hipo"licemic - cetoacidozo diabetic - porfiria acut intermitent .44. 3oli endocrine: - hipo1 hiper tiroidism - hiper1 hipo paratiroidism - boala $ddison - boala Cushin" - boala 8heehan
44

- hipo1 hiper "licemie - diabet zaharat - panhipopituitarism - feocromocitom - sarcin .444. 3oli demielinizante: - scleroza multipl - scleroza lateral amiotrofic 49. 3oli cerebro vasculare: - $.C - demen multiinfarct 9. Eeoplasme : - cerebrale ("lioame& menin"ioame* - sindroame paraneoplazice - carcinomul pancreatic - chisturile coloide intraventriculare (..444* - tumori endocrine 94. 4ntoxicatii acute : - C- Pb - 6" - dro"uri RrecreaionaleS 944. 3oli de"enerative : - boala Par;inson - boala 6untin"ton - boala Yilson 9444. 3oli imunitare : - 84,$ - A+8 94.. Braumatisme cerebrale: - pl"i penetrante - comoie - sindrom postcontuzional 9.. Bulburri metabolice i sistemice: - perturbri hidrice i electrolitice (sindromul secreiei inadecvate de $,6* - encefalopatie hepatic - uremie - porfirie - hipoxemie - hipotensiune - encefalopatie hipertensiv 9.4. 3oli nutriionale: - anemia pernicioas - pela"ra - anemia me"aloblastic - deficitul de metale cu niveluri mici n or"anism (zinc& ma"neziu* - malnutriie i deshidratare& nespecifice Caracteristicile clinice ale celor mai trenante tulburri psihiatrice or"anice sunt prezentate n ta8elul =.
45

Babelul =. Caracteristicile clinice ale celor mai trenante tulburri psihiatrice or anice (dup
0artin cit. de 8adoc; i 8adoc;& :>>5& tr. dr. A. $lexandrescu*

Foa#a 84,$

6ipertiroidie tireotoxicoz

)$e%a#ena e se-e i %=$st 3rbai a femei! abuzatorii de dro"uri 4.& homosexualii& partenerii de sex feminin ai brbailor bisexuali Femei <:5! ntre :> i ?> de ani

Si" to"e f$ec%ente Aimfadenopatie& oboseal& infecii oportuniste& sarcom 2aposi

Si" to"e i acuze si!iat$ice ,epresie& anxietate& dezorientare

)$o/#e"e dia3nostice 'n prezena semnelor clinice& seropozitivitatea 64. pune dia"nosticul

6ipotiroidie (mixedem*

Femei ?:5! ntre => i P> de ani

Bremor& transpiraii& pierdere n "reutate& scderea forei& intoleran a cldurii Facies edematos& piele uscat& intoleran a fri"ului 8lbiciune& anorexie& fracturi& calculi&ulcere peptice 6iperreflexie& spasme& tetanie Cretere n "reutate& modificri ale adipozitii& fati"abilitate 8cdere n "reutate& hipotensiune& pi"mentare a pielii Crize abdominale& parestezii & slbiciune Crize abdominale& parestezii&

$nxietate& depresie

Perioad lun" de instalare! debutul rapid seamn cu atacurile anxioase

6iper paratiroidie

Femei ?:5! ntre => i P> de an

Aetar"ie& anxietate cu iritabilitate& tulburare de "#ndire& deliruri somatice& halucinaii $mbele stri pot s cauzeze anxietate& hiperactivitate i iritabilitate

Poate s imite schizofrenia! nu exist confuzie

$norexia i oboseala din adenoamele cu cretere lent se aseamn cu o depresie de involuie Eici una! condiie rar& cu excepia cazurilor secundare interveniei chirur"icale ,eliruri somatice bizare& cauzate de modificrile somatice! se aseamn cu cele din schizofrenie Bimp de instalare ndelun"at! scderea n "r& apatia& hipo reactivitatea pot s se asemene cu o depresie de involuie Pacienii au adesea stiluri de via cu adevrat nevrotice! crizele se aseamn cu reaciile conversive sau cu atacurile anxioase 8pre sf#ritul adolescenei poate s se asemene cu o furtun
46

6ipo paratiroidie 6iperfuncie suprarenal (3oala Cushin"* 4nsuficiena suprarenal cortical (3oala $ddison* Porfirie& tip intermitent acut

Femei& ntre => i P> de ani $duli& ambele sexe

$duli& ambele sexe

.ariate: depresie& anxietate& tulburare de "#ndire cu deliruri somatice ,epresie ne"ativism& apatie! tulburare de "#ndire suspiciozitate $nxietate debut acut& sever! oscilaii ale dispoziiei -scilaii ale dispoziiei brute&

Femei& :> p#n la => de ani

,e"eneresce na hepato lenticular

3rbai ::5! adolescen

(boala Yilson* $nemie pernicioas Femei ntre => i P> de ani

slbiciune 8cdere n "reutate& slbiciune& "losit& nevrite ale extremitilor Bremor& transpiraii& foame& oboseal Eici un simptom precoce! mai t#rziu cefalee& vrsturi& edem papilar 8cdere n "reutate& dureri abdominale& slbiciune& icter Cefalee& transpiraii n cursul crizelor hipertensive

schimbtoare! m#nie& explozivitate ,epresie de vinovie& devalorizare

6ipo"licemi e (adenom cu celule insulare* Bumori intracraniene

$duli &ambele sexe

$nxietate fric i anticiparea unei catastrofe neprecizate ,iverse! depresie& anxietate& modificri ale personalitii ,epresie& team& de catastrof iminent& dar fr vinovie sever $nxietate& panic& fric& aprehensiune& tremor

$duli& ambele sexe

adolescentin& cu incori"ibilitatea sau cu schizofrenia Perioad iniial lun"& uneori luni! uor de confundat cu o depresie de involuie! tabloul san"vin iniial normal poate crea si"urana fals a absenei tulburrii Poate s mimeze atacul anxios sau beia acut! comportamentul bizar poate s atra" atenia de la simptomele somatice Aocalizarea tumorii poate s nu determine semne precoce Perioad de instalare lun"! v#rsta i simptomele sunt cele ale depresiei de involuie 8imptomele clasice ale sindromului anxios! tensiunea arterial intermitent normal poate s descura%eze continuarea investi"aiilor Perioad de instalare lun"& 8imptomele neurolo"ice iniiale pot s imite isteria sau tulburrile conversive Perioad lun" de instalare& poate mai muli ani! tablou psihiatric variabil n timp! tulburarea de "#ndire se aseamn cu schizofrenia& psihoza steroidic

Carcinom pancreatic Feocromocit om

3rbai <:5!ntre ?> i T> de ani $duli& ambele sexe

8cleroz multipl

Femei ntre :> i => de ani

,eficite motorii& senzoriale& tulburri de vorbire& nista"mus 8imptome multiple ale sistemelor cardio vascular& "enito urinar& "astro intestinal& altele

Aupus eritematos sistemic

Femei O:5& ntre :> i => de ani

.ariate: modificri de personalitate& oscilaii ale dispoziiei& depresie! euforia sin"ura este rar .ariate: tulburare de "#ndire& depresie& confuzie

TULFURERILE )SI9ICE ALE 6<RSTEI A TREIA 5. 4&;&67&#& ,emenele reprezint afeciuni prin excelen ale v#rstei a treia. 8tudiile epidemiolo"ice arat c 5? ] din persoanele de peste P? de ani prezint forme medii sau severe de demen. 'n cazul persoanelor peste O> de ani aproximativ :> ] au demen sever. ,intre toi pacienii cu demen& ?>
47

] P> ] au demen de tip $lzheimer. Factorii de risc cel mai frecvent enumerai n developarea demenei de tip $lzheimer sunt se-u# fe"inin0 1nc$ctu$a 3enetic (existena unei rude de "radul 4 dia"nosticat cu demen de tip $lzheimer* i isto$icu# de t$au"atis"e c$anio:ce$e/$a#e. 4ncidena bolii crete cu v#rsta& iar evoluia este "radat& cu o durat medie de supravieuire de O 5> ani. ,emena vascular reprezint al doilea tip ca frecven (5> <> ] din toate formele de demen*. Principalul factor de risc este reprezentat de !i e$tensiunea a$te$ia#. $proximativ 5> 5? ] din pacieni prezint concomitent demen de tip $lzheimer i demen vascular. 'n total& cele dou forme ma%ore de demen sunt rspunztoare pentru T? ] din totalul cazurilor. &tiologia demenei. 3oala $lzheimer ,emena vascular: ,emena multi infarct 3oala 3insLan"er ,emena alcoolic i alte forme de demen provocate de abuzul de dro"uri (n principal sedative*! 0ase intracraniene (tumori& abcese& hematoame subdurale*! $noxia Braumatisme cranio cerebrale 6idrocefalia normotensiv 3oli neurode"enerative: 3oala Par;inson 3oala 6untin"ton Paralizia 8upranuclear Pro"resiv 3oala Pic; 8cleroza lateral amiotrofic ,e"enerescena spinocerebeloas ,e"enerescena olivopontocerebeloas Aeucodistrofia metacromatic 3oala Yilson 3oala 6allervorden 8patz 3oli infecioase: 3oala Creutzfeldt )a;ob ,emena din 84,$ +ncefalita viral Aeucoencefalopatia multifocal pro"resiv 3oala 3ehcet Eeurosifilis 0enin"ita bacterian cronic 0enin"ita criptococic 3oli de nutriie: 3oala 2orsa;ov ,eficitul de vitamina 35: ,eficitul de folat Pela"ra 3oala 0archiafava 3i"nami 3oli metabolice: Aeucodistrofia metacromatic 6ipo i hipertiroidism 4nsuficiena renal sever 8indromul Cushin" 4nsuficiena hepatic Aeucodistrofia adrenal
48

,emena din dializ 3oli inflamatorii cronice: Aupusul eritematos sistemic i alte boli de cola"en ce evolueaz cu vasculita intracerebral 8cleroza multipl 3oala Yhipple ,atorit acestor variante etiolo"ice multiple& investi"aiile paraclinice necesare pentru stabilirea tipului de demen sunt laborioase. Investigaii paraclinice : +xaminare psiholo"ic +valuare toxicolo"ic (inclusiv pentru alcool i pentru metale "rele* 4nvesti"aii hematolo"ice: electrolii serici& "lucoz teste hepatice i renale hemoleuco"rama dozare de vitamina 35: i folat anticorpi antinucleari porfobilino"en urinar corticosteroizi urinari test 64. +CD& 79 cord pulmon 4nvesti"aii neurolo"ice (++D& PA& CB& 70E*. 4iagnostic diferenial. -dat stabilit dia"nosticul de sindrom demenial& principala distincie ce trebuie realizat este ntre formele de demen n special ntre demena din boala $lzheimer i demena vascular. Clasic& demena vascular prezint o manier evolutiv Wn trepteS i este mai des acompaniat de semne neurolo"ice de focar dec#t demena din boala $lzheimer. ,eseori maniera evolutiv nu reuete tranarea dia"nosticului& diferenierea realiz#ndu se mult mai acurat pe baza testelor de ima"istic cerebral (CB i& mai ales& 70E*. ,ia"nosticul diferenial ntre demen i delirium se bazeaz pe debutul brusc i rezoluia rapid a strii confuzionale& pe fluctuaiile co"nitive marcate (n special n sfera ateniei* pe parcursul a := de ore fluctuaii tipice n delirium. @nul dintre dia"nosticele difereniale care necesit o evaluare minuioas este cel dintre demen i aa numita WpseudodemenS (sau Wdisfuncie co"nitiv a depresieiS*. Pacienii depresivi v#rstnici prezint frecvent modificri co"nitive& uneori acestea put#nd fi prezente n prim planul tabloului clinic. ,iferenierea se realizeaz at#t pe baza istoricului (pacienii cu depresie prezint episoade similare n trecut& prezint un debut relativ precis al acuzelor i o evoluie de scurt durat naintea prezentrii la medic*& c#t i pe baza comportamentului n cursul examinrii (pacienii depresivi acuz#nd pierderile co"nitive i prezent#nd un comportament demisiv* i a patternului modificrilor co"nitive (atenia i concentrarea sunt minor perturbate n depresie comparativ cu demena& iar tulburarea mnezic afecteaz n e"al msur memoria recent i pe cea pentru evenimentele ndeprtate*. +ratament ,eoarece o bun parte din tipurile de demen sunt tratabile& este esenial s se realizeze o investi"aie minuioas naintea formulrii dia"nostice. $poi& exist c#teva principii terapeutice "enerale de care medicul "eneralist trebuie s in seama: evaluarea potenialului de autovtmare sau suicidar! restricia activitilor cu potenial de periculozitate (cum ar fi ofatul*! educarea familiei asupra simptomelor i evoluiei bolii. 'n cazul dia"nosticului de demen vascular trebuie monitorizai n mod specific factorii de risc (hipertensiune& obezitate& diabet& hipercolesterolemie& boli cardiace& alcoolism& dependena de nicotin*. @ltimul deceniu a adus n arsenalul terapeutic medicamente ce se adreseaz n mod specific tulburrilor co"nitive din demen& medicamente ce acioneaz prin ameliorarea metabolismului coliner"ic cerebral: done ezi# ($ricept* n doze de ? 5> m"1zi sau $i%osti3"ina (+xelon* n doze de
49

< P m"1zi au adus o mbuntire semnificativ a parametrilor co"nitivi n cazul formelor uoare sau medii de demen din boala $lzheimer. $lte medicamente utilizate pentru deficitul co"nitiv sunt sele"ilina (inhibitor selectiv 0$- 3*& vitamina + (n me"adoze de 5>>> :>>> ui1zi*. Bratamentul simptomatic n demene se bazeaz mai ales pe evitarea psihotropelor cu aciune anticoliner"ic important (ceea ce ar duce la a"ravarea deficitului co"nitiv sau la instalarea strii confuzionale* cum ar fi: neurolepticele fenotiazine sedative (clordelazin& tioridazin& levomepromazin*& antidepresivele triciclice clasice (amitriptilina& imipramina& anafranil& doxepin*. ,intre benzodiazepine se prefer cele cu durata scurt de aciune (o-aze a" sau #o$aze a"* i se evit cele de tipul diazepamului sau clonazepamului care pot provoca sedare excesiv. $stfel& strile psihotice sau cele de a"itaie motorie sunt tratate n principal cu antipsihotice clasice incisive (haloperidol* n doze mici (5 : m"1zi* sau cu antipsihotice atipice (risperidon 5 : m"1zi*. ,epresia din boala $lzheimer are ca terapie de prim linie inhibitoarele selective de serotonin (fluoxetina Prozac& fluvoxamina Fevarin& sertralina Foloft i mai puin paroxetina 8eroxat* sau antidepresivele cu efect stimulator (cum sunt venlafaxina +fectin sau bupropionul*. 'n formele severe de depresie inhibat& terapia electroconvulsivant rm#ne n continuare o alternativ n cazurile rezistente la tratamentul medicamentos. :. 4&*%&$IA #A -<%$+A A +%&IA ,epresia este o afeciune frecvent la v#rsta a treia. Cu toate acestea dou treimi din pacienii afectai nu se adreseaz medicului. 0ai mult& dintre cei care solicit consultaie pentru simptomele depresive aproximativ P> ] nu sunt dia"nosticai corect sau sunt incorect tratai (primind fie sedative tip benzodiazepinic sau n cazul n care primesc antidepresive acestea sunt prescrise n doze prea mici sau 1 i pe perioade de timp prea scurte*. ,epresia este frecvent descris la pacienii care sufer de demen& accidente vasculare cerebrale sau boala Par;inson. $stfel& n cazul pacienilor cu demen din boala $lzheimer& :? ] ntrunesc criteriile complete pentru tulburarea depresiv ma%or& iar n cazul n care se iau n considerare i celelalte tipuri de depresie procentul crete p#n la ?> ]/ 'n ceea ce privete comorbiditatea cu accidentele vasculare cerebrale& se estimeaz c p#n la P> ] din pacieni sufer de depresie n primii doi ani dup accident. Prevalena raportat a depresiei asociat cu boala Par;inson variaz n %urul procentului de :> ] i ceea ce merit subliniat simptomele depresive sunt frecvent corelate cu anxietate marcat i pot precede tulburrile motorii. &tiologie. ,epresia la v#rsta a treia are o etiolo"ie multifactorial. 8unt incriminai: procesul normal de mbtr#nire cerebral! condiii patolo"ice (demena& afeciunile cardiace& bolile endocrine& neoplaziile*! deficitul de vitamina 35: i 1 sau folat! terapii medicamentoase (clasele de medicamente mai frecvent incriminate sunt: beta blocantele& rezerpina& di"oxin& A dopa& steroizii& benzodiazepinele& fenobarbital& neurolepticele*! influenele psihosociale (n special probleme cronice financiare sau boli cronice*. 8imptomatolo"ia depresiei la v#rstnici difer ntr o msur important fa de tabloul clinic clasic al episodului depresiv ma%or (pentru o descriere a tabloului clinic clasic al depresiei v. capitolul Q*. $stfel& spre deosebire de pacienii tineri care raporteaz instalarea i persistena dispoziiei depresive& v#rstnicii evit s semnaleze acest simptom cardinal. 'n schimb& e $i" #an sunt an-ietatea i si" to"e#e so"atice (astenia& cefaleea& palpitaiile& dureri slab localizate& ameeli& dispnee& tulburri "astrointestinale*. $ceste acuze somatice mascheaz frecvent modificarea dispoziiei i n"reuneaz dia"nosticul. - alt caracteristic a tabloului clinic este prezena ideaiei psihotice paranoide (de obicei mbrc#nd forma unui tablou paranoid de mic amplitudine& centrat pe ideaia de pre%udiciu i implic#nd n special rudele sau vecinii*. $a cum s a amintit n capitolul dedicat demenelor& depresia la v#rstnici este nsoit frecvent de afectarea funciilor co"nitive& uneori aceast afectare mer"#nd p#n la un tablou clinic de aspect demenial (ceea ce a dus la apariia termenului de WpseudodemenS*. ,ei este o afeciune frecvent& depresia v#rstnicului este rar dia"nosticat i tratat n mod corect. $mintim c#iva dintre factorii responsabili:
50

 pacienii i cadrele medicale consider frecvent simptomele ca fc#nd parte din procesul normal de mbtr#nire! pacienii v#rstnici au dificulti n a recunoate i a descrie tulburarea de dispoziie! manifestrile clinice ofer deseori un aspect atipic! afeciunile somatice sau modificrile or"anice cerebrale n"reuneaz dia"nosticul! pacienii v#rstnici prefer s caute o explicaie somatic pentru simptomele lor. 4iagnosticul depresiei la v#rstnici trebuie s se bazeze at#t pe istoricul clinic i pe evaluarea psihiatric amnunit& c#t i pe investi"aiile somatice extensive (inclusiv CB cerebral i ++D*& investi"aii ce pot depista cauze or"anice ce au precipitat sau ntreinut episodul depresiv. +ratament. 4ntervenia terapeutic se bazeaz din punct de vedere farmacolo"ic pe aceleai clase de substane ca i n cazul depresiei clasice. Brebuie remarcate ns c#teva elemente distincte: riscul de reacii adverse este mai mare n cazul v#rstnicilor! orice efect advers este mai "reu tolerat! interaciunile cu alte medicamente sunt mai frecvente! riscul de recdere este mai mare n cazul v#rstnicilor& de aceea ma%oritatea autorilor recomand continuarea terapiei antidepresive P 5: luni& iar dac pacientul prezint antecedente depresive& aceast terapie de ntreinere trebuie meninut timp de doi ani. ,intre medicamentele antidepresive& de $i" a#e3e$e 1n de $esia %=$stnicu#ui sunt in!i/itoa$e#e $eca t$ii se$otoninei (fluoxetina 1 Prozac& fluvoxamina 1 Fevarin& sertralina 1 Foloft& citalopram& paroxetina 1 8eroxat*. $cestea au o eficien similar antidepresivelor clasice triciclice& dar au avanta%ul unui profil de tolerabilitate mult mai bun. ,intre efectele adverse mai frecvente se citeaz "reaa& sedarea& insomnia. Pentru diminuarea acestora& dozele de nceput sunt aproximativ ?> ] din dozele standard& urm#nd a fi crescute la doza terapeutic uzual n primele dou sptm#ni de tratament. 4nhibitoarele recaptrii serotoninei au fost utilizate cu succes i n tratamentul depresiei din accidentele vasculare cerebrale i din demena din boala $lzheimer. $ntidepresivele triciclice continu s rm#n o opiune adecvat& mai ales dac se folosesc amine secundare (desipramina& nortriptilina& protriptilina* care au aciune predominant noradrener"ic i declaneaz mai puine reacii anticoliner"ice. ,intre reaciile adverse ale triciclicelor trebuie amintite: afectarea co"nitiv& inducerea strii confuzionale& creterea n "reutate& hipotensiunea& retenia de urin. 8tudiile asupra eficienei antidepresivelor de ultim "eneraie (venlafaxina& mirtazapina& nefazodon& reboxetina* n depresia v#rstnicului sunt destul de limitate& dar faptul c aceste substane sunt lipsite de proprieti anticoliner"ice su"ereaz posibilitatea utilizrii lor la v#rsta a treia. +ratamentul anxietii frecvent comorbid cu depresia la v#rstnici merit o meniune special datorit suprautilizrii sedativelor de tip benzodiazepinic. $cestea prezint marele avanta% al instalrii rapide a efectului (spre deosebire de efectul terapeutic al antidepresivelor& care se instaleaz dup 5= :5 de zile de tratament*& dar pe termen lun" aceste substane a"raveaz depresia i pot declana stri confuzionale i ataxie& n special n cazul pacienilor cu afeciuni cerebrale de"enerative. ,e aceea& se recomand utilizarea benzodiazepinelor cu timp de n%umtire scurt (oxazepam& lorazepam* i pe o perioad de timp ce nu trebuie s depeasc trei sptm#ni. - alternativ este reprezentat de buspiron& medicament anxiolitic fr potenial adictiv i fr efecte adverse semnificative n cazul v#rstnicilor.

51