Sunteți pe pagina 1din 65

Litiaza

aparatului
urinar
Litiaza aparatului urinar
Patogenia formarii calculilor urinari

Teorii
I. Teoria suprasaturarii urinare

II. Teoria matriceala .

III. Teoria nucleului de precipitare.

IV . Teoria inhibitorilor cristalelor urinare


Suprasaturarea urinară
Placile
Randal
retentia particulelor de
cristale in litiaza renala

Importanta
hialorunatul
gicozaminoglican
in
Teoria
nucleului
de
precipitare
Inhibitorii cristalizării
urinare

Mg,

Zn,

pirofosfaţi,

citraţi,

Fosfocitraţi

, ARN,

glicopeptide,

condroitin
sulfat
Inhibitori ai cristalizarii urinare
A Review on
Epidemiology and
Etiology of Renal
Stone - SciAlert
In functie de
cauza
Clasificarea
litiazei Existenta Locul anatomic
urinare complicatiilor al formării
calculilor

Prezenta /
Compozitia
Absenta
Chimica
Recidivelor

Criteriul
Topografie
Radiologic

Numarul si
distributia
calculilor
Nefrocalcinoza la un
pacient cu
hiperoxalurie primară,
coloratie hematoxilină

Right photo courtesy of Paul Verhagen (Department of Urology,


Erasmus Medical Center, Rotterdam, The Netherlands). Bottom
photo courtesy of Frank van de Panne (Department of Pathology,
Erasmus Medical Center, Rotterdam, The Netherlands). Left
illustration courtesy of Nihal Yildirim (Department of Urology,
Locul anatomic
al formării
calculilor

Depunerea precipitatelor
Depunerea calciului pe calcice în interiorul Depozite intratubulare de
membrana bazală a tubilor limfaticelor renale, material celular şi calcificat
colectori şi pe suprafaţa obstrucţialor, sau chiar microcalculi
papilei ruperea membranei ce le
separă de tubii colectori

(plăcile Randall) Teoria lui Carr) (litiaza intranefronală)


Clasificare dupa compoziţie
• Analiza chimică
• Spectrofotometrie în infraroşu
• Cristalografie

◼Necalcici (29%)
◼ Calcici (71%)

fosfat amoniaco-
oxalat de magnezian = 20%*
calciu = 33%
◼ acid uric = 6%
◼ fosfat de
calciu = 5%
◼ cistină = 3%
◼ mixt = oxalat
+ fosfat = 33%

* se impregnează
secundar cu calciu,
• uraţi, devine slab radioopac
Calculi • proteine, este încadrat,în general,
• xantină, medicamentoşi
rari • (acetazolamidă, silicaţi, etc
în prima categorie
Densitatea calculilor urinari
raportată la gradul de opacitate
Densitate Grad radioopacitate

Fosfat de calciu 22 Foarte radioopac

Oxalat de calciu 10,8 Opac

Fosfat amoniaco-
4,1 Moderat opac
magnezian

Cistină 3,7 Slab opac

Acid uric 1,4 Neopac (radiotransparent)

Xantină 1,4 Neopac (radiotransparent)


Clasificare dupa nr calculilor

Unici

Multipli

Coraliformi

Forme topografice ale litiazei urinare


Litiaza Litiaza
Litiaza
bazinetală
caliceală ureterală
(pielică)

Litiaza Litiaza
uretrală vezicală
Consecinţe anatomo-patologice ale litiazei urinare
◼ Depind cu infecţia
numărul gradul de
de asocierea urinară,
de calculi, obstrucţie,
localizare, etc.

• carcinom
scuamos
• Pielonefrită acută
• Pionefroză
(epidermoid)
I
litiazică • hiperpresiune în amonte:
• Durere
• colică
• nefralgie, etc. Metaplazia
Infecţie • Dilataţie supraiacentă
malpighiană
urinară • Extravazare urinară
• Favorizează: a mucoasei
• - infecţia urinară urinare
• - atrofia
parenchimatoasă

Obstrucţie


Manifestari clinice II. Hematuria
ale litiazei urinare
• ◼ Macroscopică
• ◼ Microscopică, de
tip nonglomerular
• Colică nefretică
• Nefralgie
• Cu semne şi simptome
asociate şi manifestările
particulare în raport de
localizarea topografică a
calculului.
Obstrucţie ANURIE
•Unilaterală •Bilaterală
•–/+ durere, •rinichi unic funcţional
Durerea •nefromegalie •congenital cu suprimarea
diurezei

INFECŢIA URINARĂ
• Parenchimatoasă:
INSUFICIENŢĂ RENALĂ
• PNA • ACUTA- Anurie obstructivă
• Pionefroză • CRONICĂ Oligosimptomatică,
• Septicemică
Bilanţul diagnostic iniţial al litiazei
urinare

Evaluarea consecinţelor
• Debitul urinar (anurie ?)
• Curba febrilă (PNA ?)
• Examen citobacteriologic urinar
• (frotiu direct) + urocultură
• Funcţia renală (IR ?)
• Morfologia ap. urinar (dilataţie ?)
Bilanţul diagnostic iniţial al litiazei urinare
Bilanţ metabolic

Sanguin: Urinar

urina urina din 24


uree, acid uric proaspătă ore:
creatinină,

pH urinar, sumar calciurie, fosfaturie,

ionogramă,
sediment
calcemie, (cristalurie, Acid uric, oxalurie,
cistină ?)

Mg, citraţi,
uree urinară,
magneziemie

creatinină,ionogramă,

fosfatemie, proteinurie, etc.


Bilanţul diagnostic iniţial al litiazei urinare
Explorări
paraclinice
◼ UPR (litiaza
◼ Ecografie ◼ RRVS + UIV radiotransparentă
cu R nefuncţional)

◼ Radioizotopi ◼ Ureteroscopie URO-TC

Analiza spectrometrie
chimică
calculului în infraroşu
V. Istoric

◼ ◼
tratamente ◼ Depistarea
Interogatoriu Antecedente
anterioare: cistinuriei
dietetic familiale,

condiţii de
ingestii
gută, muncă,
lichidiene,
mediu

aport calcic,
ulcer g.-dd.,
sodic,proteic,

vitamina C,D,

diuretice
Litiaza calcică 70-90%

1. Oxalat de
calciu 2. Fosfat de 3. Carbonat 4.
5. Fosfat
• monohidrat calciu de calciu Hidrofosfat
tricalcic
(whewelită), (hidroxil (carbonat de calciu
(witlockită)
• dihidrat apatită) apatită) (brushită)
(whedelită)

săruri
insolubile
în urină.
Hipercalciuria 1. Absorbtivă

2. Renală
> 300 mg/24 ore 3. Rezorbtivă

Hipercalciuria
absorbtivă

Prezentă la 50-60% din


bolnavii cu calculi oxalici

Aceştia au o absorbţie
intestinală crescută a
calciului sub influenţa
vitaminei D
(hipercalcemie, depresia
funcţiei parotidiene,
hipercalciurie)
Hipercalciuria resorbtivă
• pacienţi cu hiperparatiroidism (4-6%)
• (B. Cushing, hipertiroidism,
• mielom multiplu, cancere metastatice,
imobilizări, etc)
• Tratament – chirurgia glandelor
paratiroide /sau a bolii de bază

Normocalciuria
• Pacienţii formatori de calculi vor fi
sfătuiţi
• să-şi menţină greutatea corporală
optimă,
• să bea 10 pahare de apă pe zi,
• Să menţină un aport moderat de
calciu
• tratamentul cu fosfaţi neutri - daca
fosfaturia mică,
• Se urmăreşte obţinerea unei fosfaturii
de > 800 mg/24 ore
• Tratament cu diuretice tiazidice
Tratament medical

• de calciu (<800 mg/zi)


• Na+ (<100 mEq/zi)
Cure restrictive • (glucide rafinate
• proteine de origine animală)

• (2-3 L/24 ore) apă


Cură de diureză • cola, ceaiul, sucurile din fructe sunt bogate
în oxalaţi)

Celuloză fosfat (3-6 • răşină schimbătoare de ioni (Na+ cu Ca++)


g/zi) • reduce absorbţia intestinală a Ca++

• ↓ calciuria
Ortofosfaţi (3-6 • ↑ eliminarea urinară de pirofosfaţi şi citraţi,
g/zi) inhibitori ai cristalizării calcice urinare
ResearchGate
Kidney stone of whewellite.
• Oxalat monohidrate

StoneDisease.org
Calcium Oxalate Monohydrate Kidney Stone |
StoneDisease.org
oxalat monohidrat si fosfat
Alte anomalii metabolice asociate
cu
litiază urinară calcică
Sarcoidoza
• formează calculi
micşti de oxalat şi de
fosfat de calciu
• au hipercalciurie
(absorbtivă, datorită
creşterii sensibilităţii
• epiteliului intestinal la
D3) şi ↑ nevelelor
serice de vit. D3
• Tratament =
corticosteroizi
(corectarea
hipercalciuriei)
Acidoza tubulară renală ATR
Sindrom clinic caracterizat prin acidoză metabolică persistentă
Tip I

◼ ATR distală
• 70% din pacienţi sunt femei
• 70% din aceştia formează calculi
calcici
◼ Dozări hormonale:
• - în ser: ↓CO3H-, ↓ K+, ↑ fosfataza
alcalină, acidoză (↓ pH arterial)
• - în urină: ↓ nivel citraţi,
hipercalciurie ⇒ demineralizare
osoasă

Aceşti pacienţi
sunt incapabili să- Formează calculi –
şi acidifice urina Calculii sunt pur Pacienţii cu ATR
îşi acidifiază urina
fosfatici - incompletă nu au
sub pH = 6 până la pH = 5,4
nefrocalcinoză acidoză sistemică,
• hipercalciurie, dar nu mai jos.
• ↓ nivelul de citraţi

• ◼ Cură de diureză
• ◼ Alcalinizare urinară cu: bicarbonat de sodiu,
Tratament citrat de sodiu şi potasiu
• ◼ Monitorizarea tratamentului – determinarea
citraturiei şi bicarbonatului plasmatic.
ATR proximala
Tip II
• resorbtie incompleta a bicarbonatului in tubul
proximal
• Nu formeaza calculi
Hiperoxaluria
1.
3.
Primară
> 50 mg/zi Enterică

2. De
ingestie şi
inhalaţie

◼ Acidul oxalic = ◼ Aportul alimentar:


◼ Este insolubil,
produs de catabolism 80 – 2000 mg/zi ◼ Se absoarbe doar
solubilitatea în urină
(din ac. ascorbic şi vegetale, ceai, 2,3 - 12% în tubul ◼ Oxaluria normală: nu este influenţată de
ac. glioxalic migdale, prune,cola, digestiv 10 – 50 mg/zi pH.
cafea, etc)
Hiperoxaluria de ingestie şi Hiperoxaluria enterică
inhalaţie

ingestiei de alimente şi
Secundară unor boli
băuturi bogate în oxalaţi digestive inflamatorii sau în
by-pass chirurgical de
• ciocolată, intestin subţire –
• cola, hiperabsorbţie de oxalaţi
• ceai,
• spanac,
Tratament:
• Scăderea aportului alimentar de
ingestie sau inhalaţie de oxalaţi
substanţe care, metabolizate, • Cură de diureză (3-4 L/zi)
eliberează oxalat: • Dietă săracă în grăsimi (scade
steatoreea şi calciul astfel legat, care
• Etilen glycol se elimină digestiv)
• Acid ascorbic • Administrarea de Ca (cu oxalatul
formează un complex inabsorbabil în
intestine
• antiacide ce conţin aluminiu (leagă
oxalat fără a genera hipercalciurie)
Calculii asociaţi cu infecţie urinară
amestec cu
◼ Mai ◼ reprezintă
struvita (fosfat
Calculii de frecvent 15-20% din
amoniaco-
struvită apare la totalitatea
magnezian) cu
(triple femei: F / M – calculilor
carbonat
2/1 urinari
phosphate) apatită
bolnavii cu infecţii
urinare cronice cu
urea-splitting bacteria ◼ Urina sterilă
(secretori de urează), rămâne nesaturată,
cristalele de struvită
urina suprasaturată cu nu se formeaza
Mg, amoniac, fosfaţi şi
carbonat de apatită
◼ infecţia
urinară Germenii
se secretori de
prezentă, formează
+pH-ul <5,85 - urează: Proteus,
la pH Pseudomonas,
>calculii de peste 7
struvită nu Klebsiella,
se formează stafilococ

Uneori calculi
◼ Foarte metabolici, pe care se
adesea grefează infecţia
calculii sunt urinară cu germeni
coraliformi secretori de urează
Calculii de
struvită
(triple
phosphate)
Evaluare diagnostică
• Urocultură cu antibiogramă
• RRVS + UIV
• Studii radioizotopice (funcţia
rinichiului cu obstrucţie cronică)
Antibioterapie
• Extragerea calculilor (chir., percutan,
endourologic, ESWL)
• Tratamentul infecţiei urinare
• Inhibitori de urează: ac.
acetohidroxamic, hidroxiureea
• Corectarea cauzelor anatomice care
favorizează staza şi infecţia urinară
struvite struvite

https://www.semanticscholar.org/
paper/Detection-of-different-
kidney-stone-types%3A-an-ex-of-
Ibrahim-
Cernigliaro/7d91529dff7fa3fadeb
706cd98186e66deae141d/figure/
0
baze xantin-
xantină ac. uric uricază alantoină
purinice oxidază

Omul nu are uricază

iar la pH=6 la 220 mg/l Ac. uric este insolubil în


de ac. uric apă.

Se prezintă sub două


La 370C şi pH urinar=5 → forme:
saturarea urinară se
obţine la 60 mg/l de acid •a. ac. uric insolubil
•b. săruri uratice (de 20 ori mai
uric, solubile ca ac. uric)
Calculii de acid uric sunt radiotransparenţi
Tratament
Evaluare • Cura diureză (>2L/24 ore)
• Corectarea pH-ului urinar: 6,2 – 6,8
diagnostică • a. Oral: bicarbonat de sodiu (650-1000 mg/6-8
ore, bicarbonat de potasiu,citrat de potasiu,
• ◼ Echografie Polycitra, Uralyt “U”
• - acest tratament dizolvă calculii de ac. uric
• ◼ RRVS + UIV = defect după 3-4 luni de adm. intensivă
de umplere în sistemul • b. irigaţii ureterale, renale cu bicarbonat de
sodiu
colector • c. Intravenos – lactat 1 mol/1, i.v. (Lewis)
• ◼ UPR • 3. Regim dietetic
• – sărac în nucleoproteine < 90 g/zi proteine
• ◼ TC (pt. hiperuricozurie)
• 4. Allopurinol – pt. hiperuricemie – 200-600
• Diagnostic diferenţial mg/zi
cu tumorile uroteliale
Calcul coraliform
Oxalat de calciu
Fragment de sonda pietrificata
Litiaza cistinica
Incidenţa: 1/20.000
Litiaza cistinică locuitori, 1-4% din diagnostic Tratament
calculii urinari
• Afecţiune • Cistinn nu este • Clinic se • Scăderea
genetică, solubilă în urină manifestă din concentraţiei
transmisă • pH-ul urinar: 4,5- copilărie sau cistinei în urină
autosomal 7, solubilitatea imediat după • Creşterea
recesiv cistinei (300-400 pubertate solubilităţii
• Anomalia constă mg/l) creşte cu • Ex. urină – pH cistinei în urină
în reabsorbţia pH-ul acid, cristale • Scăderea
diminuată a aa. • Homozigoţii cu hexagonale excreţiei urinare
dibazici din tubul cistinurie excretă cistinice de cistină
renal şi 500-1000 mg/zi, prezente
• tractul iar heterozigoţii • RRVS + UIV
gastrointestinal 100-300 mg(zi • Echografie
(cistină, lizină, • Normal se
ornitină, excretă: <100
arginină) mg/zi
Tratament - litiaza cistinică

Cură de diureză –
◼ Restricţia de 2 ml/min
metionină • (2 pahare de apă la 2
(precursorul ore ziua, 2 pahare
dietetic al înainte de culcare şi
cistinei) • 2 pahare noaptea → 3-
4 l urină)

◼ Droguri chelatoare de
cistină: ◼ Alcalinizare
• - D-penicilamină
urinară
(Cuprenil) creşterea solubilităţii
•(Cistine-5-penicilamine cistinei la 800 mg/l,
complex de 50x mai
solubil decât cistina) • dacă pH-ul urinar
•- pt. început 150 mg x 3
/zi-. dizolvarea calculilor
creşte la 7,5
existenţi 1-2 g/zi
• - α-mercaptopropionil
glicină
Litiaza urinară în timpul sarcinii

Frecvenţa:
• 1/188 – 1/3.800 internări obstetricale
• Media: 1/1.500 naşteri
Evaluare diagnostică
• Colica reno-ureterală
• P.N.A.
• I.U. Recidivante, refractare la tratament
Tratament
• Conservator: 50% din calculi se elimină spontan
• - hidratare
• - analgezice Uretero-
• drenaj urinar - obstrucţii severe/ urosepsis hidronefroza
• - sondă double “J” maternala!
• - nefrostomie percutană
• extragerea chirurgicală a calculului, în prezenţa
obstetricianului
Clasificarea Chirurgical
maladiei Nedeterminată activă

litiazice
Metabolic şi
Metabolic
chirurgical
activă
inactivă

Tratamentul Infecţii urinare ◼ Deteriorare


intervenţional al recidivante, morfologică şi ◼ Obstrucţie ◼ Dureri renale
litiazei renale - refractare la funcţională renală urinară persistente
tratament progresivă
Indicaţii

drenajul urinar de
temporizarea operaţiei urgenţă
până la efectuarea unei Nefrostomie percutanata
evaluări metabolice /cateter ureteral
complete
• obstrucţiile urinare severe
• urosepsis,
Tratamentul litiazei reno ureterale

ESWL – litotriţia extracorporeală

Ureterolitotritie flexibila

Extragerea percutanată a calculilor (NLP

Procedee chirurgicale deschise


• Pielolitotomia
• Pielocalicotomia
• Pielolitotomia şi nefrolitotomia în continuare
(pielonefrolitotomia)
• Coagulum pielolitotomia (fibrinogen uman +
trombină)
• Nefrotomia radiară
• Nefrolitotomia anatrofică
• Nefrectomia parţială Operatii clasice
• Nefrectomia totală
• Ex vivo “bench surgery” şi autotranpl
Tratamentul calculilor ureterali

Expectativa
• 31-93% din calculii ureterali se elimină spontan
• Diametrul < 5 mm
• Hidratare şi analgezice
• RRVS la aprox. 2 săptămâni – progresia calculului
• PNA obstructivă – endourologie sau chirurgie

• Ureteroscopie
◼Endourologie • ◼ Sonde mecanice extractoare
• ◼ Litotriţie ultrasonică, electrohidraulică, laser, etc.

III. ESWL
Litiaza vezicală
De regulă, este secundară unui obstacol
subvezical, formându-se în urina
stagnantă şi infectată.

◼ Obstrucţii urinare ◼ Pacienţii cu sonde


– adenom prostatic, uretro-vezicală á ◼ Corpi străini ◼ Calculii eliminaţi
stricturi uretrale, démèure – vezici intravezicali din ureter, etc.
etc. neurologice

◼ oxalo-
calcică

◼ fosfaţi
◼ fosfato-
şi
amoniaco-
carbonaţi
magneziană
de calciu

◼ urică şi
uratică
diagnostic
Dg. diferenţial
Clinic:
• polachiurie, hematurie (de efort), corpi străini
• disurie, micţiune întreruptă, TV, intra-
• retenţie de urină, vezicali,
• dureri hipogastrice.

Echografie calcul în
chiaguri,
ureterocel,
RRVS + UIV (clişeu micţional şi
postmicţional) – incidenţe oblice
calcificări
pelvice
Cistoscopie

Tratament ◼ Litotriţie mecanică, ◼ Extragerea


ultrasonică, chirurgicală
electrohidraulică, laser transvezicală a
transuretral + TURP calculului şi deblocarea
colului vezical
Anuria obstructivă
Obstruare mecanică a căilor urinare superioare

Diagnostic
• după 24 h de diureză suprimată, în condiţiile unei hidratări normale, a absenţei
pierderilor lichidiene pe alte căi şi în condiţiile unei hemodinamici normale
Anuria obstructivă litiazică = “fulger pe cer senin”
• istoric clinic îndelungat,
• posibil prima manifestare clinică a litiazei
• se instalează brusc,
• precedată de colica reno-ureterală ( însoţeşte migrarea calculului)
• diureza scade treptat, >anurie
• consecinţa obstrucţiei unicului rinichi funcţional existent,cel opus fiind absent
congenital/ chirurgical / nefuncţional

Cauze ◼ Anuria prin ◼ Anuria prin


◼ Obstrucţia invadarea ligatura
litiazică neoplazică a accidentală a
ureterelor ureterelelor

Diureza ◼ Oligurie ◼ Oligoanurie


◼ Poliurie >
300 - < 300
2.500 ml/24 ore
700 ml/24 ore ml/24 ore
Anuria obstructivă evoluează în două faze clinice:
I. Faza de toleranţă clinică
Semne loco-regionale:
• ◼ bolnavul este anuric
• ◼ vezica urinară este goală la cateterism
• ◼ starea generală este bună
• ◼ dureri în partea rinichiului obstruat, rinichi mare palpabil
• ◼ tulburările humorale lipsesc

II. Faza critică sau uremică

semne loco-regionale
semnele (plan secundar)
clinice ale •◼ tulburări digestive
•◼ tulburări cardio-vasculare
I.R. •◼ tulburări respiratorii
•◼ tulburări hematologice
•◼ tulburări neuro-psihice,
etc.
Sindromul umoral
◼ tulburări
◼ tulburări hidrice:
◼ hiperazotemie (uree, electrolitice: ◼ tulburări
hiperhidratare globală,
creatinină, ac. uric, hipoelectrolitemie ◼ acidoză metabolică hematologice, etc.
predominent
etc) globală, dar cu
intracelulară
hiperkaliemie

Diagnostic Tratament
◼ are caracter de urgenţă =
restabilirea diurezei
◼ antecedente caracteristice
litiazei
◼ nefrostomia percutanată
(antero- şi retrogradă)
◼ colica reno-ureterală

◼ cateterism ureteral (standard,


◼ semne locale drenaj intern cu sonda Cook)

◼ vezica urinară goală la


cateterism uretro-vezical ◼ extragerea calculului:
chirurgical, endourologic, etc.

◼ explorări paraclinice
◼ concomitent se tratează
• - echografie dezechilibrele electrolitice,
infecţia urinară, etc.
• - RRVS – 90% din calculii urinari
sunt radioopaci
◼ uneori (hiperpotasemie > 6,5
mEq/l) este necesară hemodializa
◼ cateterism ureteral de urgenţă concomitent cu
dezobstrucţia căii urinare
explorator superioare
Hipercistinuria (heterozigotă)

◼cistina are un rol similar acidului uric în formarea calculilor de oxalaţi


◼barbati-17,1%; femei11.8%

în asociere cu alţii citratul


◼ prezentă la 19-63% din inhibă cristalizarea
oxalatului şi a fosfatului de ◼ acţionează prin inhibarea
volnavii cu litiază calcică, nucleaţiei cristaline
ca factor unic calciu -formarea de
complexe calcice urinare,
scăzând saturaţia urinară în
fosfat şi oxalat de calciu

l Tratament Tratament medical


cură
alcalinizarea ◼ administrarea ◼
intensă de de citrat de Hidroclorotiazidă, ◼ Allopurinol, în
urinii potasiu – 20 în caz de huperuricozurii
diureză mEq/l x 3 /zi hipercalciurie
Hiperuricozuria nucleu de ac. uric

a). Nucleaţia
◼ la aprox. 20% din heterogenă
bolnavii cu calculi de
oxalaţi de calciu
apoziţii ulterioare de
oxalaţi

MECANISMUL
FORMARII contracarează acţiunea
CALCULILOR OXALICI inhibitorie a MPZ acide-
LA BOLNAVII CU normal prezente în
HIPERURICOZURIE urină
b). Ac. uric

interferă cu formarea
Tratament cristalelor de oxalat de
calciu

◼ Allopurinol – ◼ Tratamentul
◼ Limitarea
inhibitor de ◼ Cura de diureză hipercalciuriei
aportului purinic
xantinoxidază asociate