Ciroza hepatica

decompensata

Conf. Univ. Dr. Ionita-Radu Florentina

Definitie - Ciroza hepatica (CH) reprezinta stadiul final de evolutie
al hepatopatiilor cronice
-progresiva si ireversibila

- inflamatie

- necroza

- fibroza pierderea arhitecturii

ficatului
- regenerare
PROGNOSTIC cls Child Pugh
Pct Ascita Encefalopatie Bilirubina Albumina INR

1 absentă 0 < 2 mg/dl > 3.5 g/dl < 1.7

2 uşoară I - II 2-3 2.8 - 3.5 1.7 – 2.3

3 moderată III - IV >3 < 2.8 > 2.3

- severă

5 - 6 Child A 7 - 9 Child B 10 - 15 Child C

Puncte Clasa Supravietuire 1 an Supravietuire 2 ani

5-6 A 100% 85%
7-9 B 81% 57%
10-15 C 45% 35%

MELD Score (Model For End-Stage Liver Disease)- creat, bil, INR
 COMPLICATIILE CH
A. Sindrom ascito-edematos
B. Peritonita bacteriana spontana
C. Sindrom hepato-renal
D. Encefalopatia hepatica
E. Hemoragia digestiva superioara
F. Cancerul hepatocelular
 Ascita
 = prezenta de lichid in cavitatea peritoneala

Clinic
 se poate instala brusc (factor precipitant) sau insidios,
 simptomele - în functie de cantitatea de lichid si rapiditatea acumularii
 dureri abdominale
 senzatie de tensiune abdominala
 dispnee
 subclinic: cresterea in greutate

 in 5-10% din cazuri - acompaniata de hidrotorax, de regula stang.

Edeme periferice
 urmare a hipoproteinemiei si compresiunii venelor cave inferioare de catre lichidul
ascitic.
ETIOLOGIA ASCITEI “askos” = geanta , sac

Ciroza hepatica
Carcinomatoza peritoneala (cancer digestiv sau
genital)
CAUZE FRECVENTE TBC peritoneala
Insuficienta cardiaca globala

Peritonita microbiana
Sindrom nefrotic
HTP de origine subhepatica (tromboza venei
porte) sau suprahepatica (sindromul Budd-
Chiari)
Obstacol in circulatia limfatica( tumori ,
adenopatii, traumatism)
CAUZE RARE Hemoperitoneul
Peritonia biliara
Pancreatita acuta
Pericardita constrictiva
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:

obezitate

meteorism

glob vezical

uter gravid

tumori

etiologia ascitei
Paracenteza
 locul : fosa iliaca stanga, pe linia spino-ombilicala ,
la unirea 1/3 distala cu 2/3 proximale, in plina matitate percutorie
 scop:
- diagnostic (se extrag numai 50 - 100 ml)
- terapeutic (evacuarea unei ascite sub tensiune)
 aspect : serocitrin vs. purulent, hemoragic, lactescent, chilos
 conţinutul în proteine: transsudat vs. exudat
- lichid serocitrin
- Rivalta negativ
- conţinut în albumine < 2,5 g‰
- serum-ascitic albumin gradient (SAAG) > 1.1 g/dL
(portal hypertension)
- conţinut celular redus (25-200 cel/mm3)
- bacteriologic – lipsa germenilor şi culturi negative;
 SAAG> 1,1 g/dl
Ciroza hepatica
Hepatita alcoolica
Ascita cardiaca
Metastazele hepatice
Insuficienta hepatica fulminanta
Sindromul Budd-Chiari
Tromboza de vena porta
Boala veno-ocluziva
Steatoza acuta de sarcina
SAAG< 1,1 g/dl
Carcinomatoza perioneala
Tuberculoza peritoneala
Ascita pancreatica
Ascita biliară
Sindromul nefrotic
Vasculitele
Hipoalbuminemia (denutritie, sdr nefrotic,
enteropatia exudativa)
9
Tratament
1. Repausul la pat
2. Dieta hiposodata
3. Tratament diuretic
• diureticele antialdosteronice - economisatoare de K;
Na-ureza redusa: spironolactona
• diuretice de ansa – Na-ureza si K-ureza: furosemid
4. Paracenteza evacuatorie
• Ascita in tensiune
• Ascita refractara la tratament diuretic in doze maxime -
(400mg Spironolactona, 160 mg Furosemid)
• Contraindicatii la tratament diuretic
 Sindromul hepatorenal
IR functionala in CH avansata (cu ascita)
Morfologic rinichi normal
Cauza: ischemia renala - poate fi declansat de hipovolemie
(diureza excesiva, paracenteze, HDS, infectii, PBS)
CRITERII DE DIAGNOSTIC
 creatinina serica >1,5mg/dl
 lipsa imbunatatirii creatininemiei dupa 2 zile de la sistarea diureticelor si
expansiunea volemica cu albumina PEV
 absena unor tratamente actuale sau recente cu medicatie nefrotoxica
 absenta unei boli renale parenchimatoase

TRATAMENT: Transplant hepatic

 Peritonita bacteriana spontana
(Suprainfectarea lichidului de ascita )

10% - 20% din cei internati cu ascita

Etiologia : monobacteriana (E. Coli, Klebsiella)

Clinica + paracenteza:
Acut:
 febra, frison, dureri abdominale, greata/varsaturi
 leucocitoza, ascita tulbure
 decompensare CH (encefalopatie, HDS)

Subacut:
 ascita rezistenta la terapie
 leucocitoza
 degradarea functiei hepatorenale (EH)
Clinica + paracenteza:

- Acut:

febra, frison, dureri abdominale, greata/varsaturi,

leucocitoza, ascita tulbure

 decompensare CH (encefalopatie, HDS)

Subacut:
 ascita rezistenta la terapie

 leucocitoza
 degradarea functiei hepatorenale (EH)
 Diagnostic pozitiv :
a) PBS :
 cultura + monobacteriana
 PMN > 250/mmc, in absenta peritonitei prin perforatie/inflamatie
organ intraabdominal
b) Bacterascita monobacteriana non-neutrocitara (11%):
 cultura +
 PMN < 250/mmc
c) Ascita neutrocitara culturo-negativa :
 cultura –
 PMN > 250/mmc
 fără ATB/alta sursa de PMN (TBC, neo)
Diagnostic diferential:

Peritonita secundara - perforatie/inflamatie organ intraabdominal

 flora polimorfa

 PT > 2,5g %

 glucoza < 50mg %

 LDH > 225 ui/L

TRATAMENTUL PBS
Antibioterapia
Cefalosporine de a III-a generatie, cu preferinta pentru
cefotaxim i.v. deoarece nu are actiune nefrotoxica.
amoxicilina-acid clavulanic sau ciprofloxacin i.v. urmate de
administrare orala
Albumina umana PEV

Profilaxie: la pacienţii cu antecedente de peritonita bacteriana

spontana, episod de hemoragie digestiva superioara sau cu
proteine < 1g/dl în lichidul de ascita se recomanda profilaxia
cu norfloxacin sau ciprofloxacin.
 ENCEFALOPATIA HEPATICA
= sindrom neuropsihic complex caracterizat
prin modificari ale personalitatii, ale starii de
constienta si a functiilor intelectuale si motorii
semne neurologice variabile (cel mai comun
este flapping tremor sau asterixis).

Apare la subiectii cu tulburari severe ale

functiei hepatice si/sau sunturi porto-sistemice
spontane sau produse chirurgical

Patogenie: ↑ amoniemiei
 STADIALIZAREA WEST-HAVEN

0. Lipsa modificărilor de personalitate şi de comportament. Lipsa asterixis-lui

I . Hipersomnie, insomnie sau inversarea ritmului somnului. Lentoare psihomotorie,
deficit al atentiei, iritabilitate, modif. psihoemotionale (euforie sau depresie),
tulburari de coordonare. Asterixis prezent.
II. Apatie sau letargie, dezorientare intermitenta temporo-spatiala, dizartrie, vorbire
monotona, ataxie. Asterixis prezent.
III. Dezorientare majora, comportament bizar, neadecvat-excentric, agresiune,
semistupor-stupor. Hipo- sau hiperreflexie, reflexe patologice. Asterixis în
general absent.
IV. Coma cu (IVa) sau fara (IVb) raspuns la stimuli durerosi

18
 TRATAMENT
Internare în sectia ATI
Intubare Tratamentul factorilor
Sonda urinara, naso-gastrica precipitanti:
• HDS
Fluide, electroliti • Sepsis
Limitarea diureticelor • Medicatie activa SNC
• Constipatie
Prevenire escare • Ileus, ocluzie intestinala
Suport nutritional • HCC
Restrictie proteica
 Proteine vegetale mai putin aminogene

19
Scaderea continutului produsilor azotati din intestin
Clisme evacuatorii
Laxative (Lactuloza)
Antibiotice neabsorbabile (α-rifaximina)
Amoniofixatoare
Acid glutamic (Multiglutin)
Acid aspartic (Aspatofort)
Combinaţii arginina-glutamat, ornitin-aspartat (HepaMertz)
Hemoragia digestiva superioara
Cauze HDS la pacientul cirotic :
 VE = 66%
 UG/D = 10% - 20% (10x)
 gastropatia portalhipertensivă = 15%
 s. Mallory – Weiss = 5%
 tumori : 4%
HDS variceala
Riscul de sangerare depinde de:
 marimea VE
 prezenta spoturilor rosii (red spots)-stigmate de
sangerare
 clasa Child in care este plasat pacientul

Clinic: hematemeza +/- melena sau chiar

hematochezie in HDS cataclismica. Poate fi insotita de
semne de soc (tahicardie, hipotensiune arteriala) sau
de manifestari ale decompensarii CH
 Tratamentul nespecific

•Asigurarea a două linii venoase periferice şi administrarea de sange,

solutii cristaloide sau coloide in scopul asigurării unei perfuzii
sistemice adecvate
• hematocrit 27-30%
• hemoglobina 8-10g/dl
• TA sistolica> 90 mm Hg
•Protectia cailor respiratorii
•Oxigenoterapia
•Medicatie vasoconstrictoare arteriala (somatostatina)
•Antihemoragice coagulante (vitamina K, adrenostazin, etamsilat)
•Antisecretorii injectabile
•Antibioprofilaxie (prevenirea infectiilor)
•Prevenirea encefalopatiei (lactuloza)
23
Endoscopia digestiva superioara si inferioara
 poate evidentia consecintele hipertensiunii portale (varice esofagiene,
gastrice, rectale), gastropatia hipertensiva, ectazie vasculara antrala,
ulcere.

Ecoendoscopia evidentiaza circulatia colaterala la nivelul

esofagului si cardiei.
VARICELE ESOFAGIENE – semn de HTP
Clasificarea Societăţii Japoneze de Endoscopie:
ª Grd. I: varice mici care dispar la insuflaţia cu endoscopul.
Grd. II: varice care nu dispar la insuflaţia cu endoscopul
Grd. III: varice mari care obstruează parţial lumenul esofagian
- Varice gastrice (GOV I, GOV II, IGV I, IGV II).

GASTROPATIA PORTALHIPERTENSIVĂ:
- aspect mozaicat (piele de şarpe)
- aspect hiperemic (vărgat)
- aspect de rash scarlatiniform
Forme severe: spoturi hemoragice difuze şi sângerare gastrică difuză.
 Tratamentul endoscopic

Scleroterapie Bandare

Hemostaza prin compresiune cu sonda cu balonas

Blackmore
 Hepatocarcinomul
20-30%
Injurie hepatica

cronica

Ficat normal Hepatita cronica/ Fibroza Ciroza

10-20% 80-90%
Carcinom hepatocelular
Factori de risc
Infectii cronice HBV / HCV
Alcool
Fumat
Expunere toxica (Aflatoxin, Clorura de vinil)
Ficat gras non-alcoolic
Obezitate
Diabet zaharat
Anticonceptionale orale
Factori protectori
Dieta - fructe si legume
- fibre
- lapte/iaurt
- carne alba
- oua

Cafea Carcinogeneza hepatica

Rezistenta la insulina

NAFLD
NASH
Rezistenta la insulina
Activitate fizica supraponderalitate/ obezitate
Epidemiologie
HCC reprezinta:
85-90 % din totalul formatiunilor tumorale maligne hepatice
A 6-ea cauza de cancer pe plan mondial > 700,000 cases/year
A 3-a cauza de mortalitate datorata cancerului

Varsta medie la diagnostic = 65 ani

Etnicitate: Asiatic=2XAfro-American=2X Caucazian

 In China sunt diagnosticate aprox 55% din cazurile mondiale de HCC

Sex: Masculin/Feminin = 3:1

Incidenta si mortalitate
Incidenta pe plan mondial-
evolutie
Incidenta

1973 - 1.5/100.000 cazuri

2011 - 6.2/100.000 cazuri

Curba incidentei

6.0% pe an 2002 - 2007 

2.7% pe an 2007 - 2011

Emerging trends in hepatocellular carcinoma incidence and mortality

Basile Njei – Hepatology, Jan
2015
Mortalitatea in HCC – variatii regionale

/100.000

Hepatocellular Carcinoma: Epidemiology and Molecular Carcinogenesis

Hashem B. El–Serag - Gastroenterology 2007
 Diagnostic
Anamneza, simptome si examen clinic

1. Istoric personal de expunere la factori de risc

2. Istoric familial de HCC EARLY STAGE HCC:
3. Patologie hepatica cronica documentata
FARA semne sau simptome specifice

Importanta screeningului
la pacientii aflati la risc
 Screening in HCC Fara screening

Diagnostic in stadiu incipient in

 Teste disponibile
10 % din cazuri
 Alfa-fetoproteina serica– Sn = 41-65% ; Sp = 80%-94%
 Ecografie abdomino-pelvina– Sn = 65–80 % ; Sp ≥90 %
Cu screening

Diagnostic in stadiu incipient in

68 % din cazuri
 Biomarkeri cu rol potential in screeningul HCC
 GP73 (Golgi protein 73) - Sn = 75% ; Sp = 97%   Tratament curativ Patologie avansata
 IL-6 (Interleukina-6) – Sn = 73 % ; Sp = 87 % Supravietuirea 65 % 10%
 AFP-L3 la 2 ani
Supravietuirea 28% 0%
 PIVKA II (Prothrombin induced by vitamin K absence II) la 5 ani

Prospective screening increases the detection of potentially curable hepatocellular carcinoma: results in 8900
high-risk patients

Francesco Izzo / HPB 2013

RATIONAMENTUL PROGRAMULUI DE SCREENING

Randomized controlled trial of screening for hepatocellular carcinoma

Zhang BH. J Cancer Res Clin Oncol, 2004
Screening tumoral la pacientii cirotici

 Ecografie abdomino-pelvina
La fiecare 6 luni
 AFP
normala < 8 ng/ml
diagnostica > 200 ng/ml
 Simptome si Semne in HCC avansat

Simptome Semne
 febra
 Ale cirozei decompensate
 inapetenta
 scadere ponderala  Icter
 varsaturi  Encefalopatie
 greata
 Ascita / anasarca
 fatigabiliatate
 astenie fizica  Efractie variceala
 Masa abdominala palpabila sau hepatomegalie
 Manifestari extrahepatice
 Metastaze (osoase, pulmonare, carcinomatoza peritoneala)
 Fenomene paraneoplazice - rare
 Imagistica
Ecografie cu contrast CT RMN

T2 T1

A V
Stadializare HCC

A review of hepatocellular carcinoma (HCC) staging systems

Somasundaram Subramaniam - Chinese Clinical Oncology - Dec 2013
Sisteme de stadializare
Sisteme de stadializare
BCLC –Barcelona Clinic Liver
Cancer

Curative treatment Non-Curative treatment

 Optiuni terapeutice- Curative -
Transplant hepatic Rezectie

 Limitare majora data de lipsa

donatorilor
 Terapia preoperatorie poate fi
luata in considerare daca timpul 
de asteptare depaseste 6 luni
 Indicatii individualizate in
functie de
 etiologie
 comorbiditati asociate
 severitate afectarii hepatice  Risc mare de recidiva
 Doar 5% din cazuri in tarile
occidentale si aprox 40% in Asia
DOAR daca poate fi obtinuta
rezectie R0 fara risc de
insuficienta hepatica
posoperatorie cauzata de un
parenchim hepatic restant
 Supravietuire la 5 ani = 70%

 centru de transplant

 sistem de asigurari de

sanatate
EASL–EORTC Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma
Josep M. Llovet - Journal of Hepatology, April 2012
 Optiuni terapeutice
- Curative -
Ablatie chimica Ablatie termica
Etanol  Ablatia cu radiofrecventa
 microunde
Acid acetic  laser
 Ultrasunete “high-intensity”
 crioablatie
Necesita injectari repetate in zile
diferite si rar poate obtine necroza
completa in tumori mai mari de 3
cm

Rata de necroza:
 90%-100% in tumori mai mici de 2 cm
 70% in tumor cu dimensiune de 2 - 3
cm
 50% in tumor cu dimensiune de 3 - 5
cm
• Eficacitate crescuta
• Sedinte mai putine
DAR
• Cost crescut
• Efecte adverse frecvente (pana la 10%)
(revarsat pleural, hemoragie peritoneala)
 Optiuni terapeutice
- Paliative -
Chemoembolizare Chimioterapie -
 10-15% dintre pacientii cu HCC
 Injectare prealabila a unui agent
Sorafenib
chimioterapeutic (adriamicina sau
cisplatin - de obicei amestecat cu Inhibitor oral de multi-
lipiodol)
 Urmata de obstructia ramului din
tirozin kinaza
artera hepatica cu diversi agenti Primul si singurul
 Gelfoam
 Alcool
medicament ce a dovedit
 Microsfere cu amidon beneficiu in
 Bobina metallica
 Cheaguri sangvine autologe
supravietuire

*HCC`ul bine diferentiat este irigat predominant

de artera hepatica