CURS NR.

10 VIRUSOLOGIE, BACTERIOLOGIE, PARAZITOLOGIE ( I ) BACILUL TETANIC (CLOSTRIDIUM TETANI) Tetanos este o boala acuta infectioasa determinata de bacilul tetanic (Clostridium tetani), caracterizata printr-o evolutie grava si letalitate inalta (30-40%). Agentul etiologic - Clostridium tetani, un bacil grampozitiv, anaerob, mobil, cu cili peritrichi, avand la un capat un spor, cu aspect general de "ac cu gamalie" sau de "racheta". Rezistenta in mediu : - crescuta: sporii bacilului tetanic pot rezista la lumina o luna, iar la intuneric ani de zile ; rezistenta la alcool de 90 si la antiseptice este mare. -Sunt omorati prin caldura in 15 minute la 100C si prin autoclavare la 120C in 15 minute.

Multiplicarea bacililor tetanici are loc in anaerobioza . Secreta o toxina extrem de puternica, doza letala pentru om fiind de 0,1-0,25 mg. Sporii de bacili tetanici sunt extrem de raspanditi in sol, Clostridium tetani fiind un germen teluric. Bacilul tetanic face parte din flora naturala a intestinului bovinelor, cailor si oilor. Germenul este sensibil la penicilina , tetraciclina, cloramfenicol, eritromicina, cefoxitina si rezistent la aminoglicozide. Epidemiologie Clostridium tetani este raspandit pe intregul glob iar morbiditatea maxima se intalneste la tropice. Curba sezoniera arata incidenta maxima in lunile calde, din mai pana in septembrie. Receptivitatea la tetanos este generala. Rezervorul de infectie este reprezentat atat de animale cat si de oameni. Transmiterea tetanosului se face prin contact direct al plagilor si mucoaselor cu solul contaminat atat cu bacili tetanici cat si cu spori, si prin obiecte contaminate. O mare varietate de plagi sunt tetanigene: traumatice, contuze, profunde, intepaturi, plaga ombilicala la nou nascut sau ulcere varicoase. Imunitatea dupa tetanos este slaba sau absenta, sunt posibile reimbolnaviri, care pot fi prevenite numai prin imunizare activa , cu anatoxina tetanica in schema completa, ceea ce asigura imunitatea pentru 10 ani. Patogenie Plagile cu risc tetanigen - caracteristici: - plagi murdarite cu pamant, mai ales contuze, profunde, anfractuoase, cu tesuturi devitalizate si corpi straini. - plagile prin intepaturi profunde cu spini si aschii, cele cu conditii de anaerobioza favorabile multiplicarii germenului, -plagi cu tesuturi necrozate, plagile de razboi, produse in accidente de circulatie,

-plagi postoperatorii (interventii pe tubul digestiv, praf contaminat in salile de operatii si catgut contaminat) -plagile uterine postpartum si postabortum, plaga ombilicala la nou nascut, -ulcerele varicoase, extractiile dentare, arsuri, degeraturi, fracturi deschise, injectii septice In 10-15% dintre cazuri poarta de intrare ramane necunoscuta, fiind o eroziune mucoasa sau o plaga prin intepatura nesesizabila. Multiplicarea germenului se produce la locul inocularii iar infectia este cantonata la poarta de intrare. Exotoxina tetanica, care este o neurotoxina extrem de puternica difuzeaza in organism. Toxina ajunge in sistemul nervos pe calea nervilor periferici si secundar pe cale sanguina sau limfatica, unde se fixeaza datorita afinitatii foarte mari. Actiunea la nivelul centrilor motori (inducerea spasmului muscular) ii confera denumirea de "tetanospasmina". O alta toxina secretata de bacilul tetanic este "hemolizina" cu actiune necrotica si cardiotoxica. Mecanismul de actiune al exotoxinei este cel de inhibare a colinesterazei (anticolinesterazica). Toxina determina excitabilitate neuromotorie crescuta, crize paroxistice de contractura, care se produc la cea mai mica excitatie (auditiva, vizuala, tactila). Starea de contractura musculara permanenta si crizele paroxistice de contractura determina un catabolism excesiv, febra, acidoza si dezechilibre hidroelectrolitice. Cheltuielile energetice ale bolnavilor cu tetanos sunt foarte mari, cu pierderi azotate duble fata de normal, ceea ce obliga la un aport proteic zilnic crescut si un numar de calorii de 2000-5000 /zi. Clinic Perioada de incubatie in tetanos este de 3-30 zile in functie de intensitatea infectiei tetanigene (cu cat incubatia este mai scurta, cu atat boala este mai severa). Debutul poate fi brusc sau insidios cu urmatoarele prodroame: sensibilitate la frig, parestezii, senzatia de arsura la nivelul plagii, clonii musculare, anxietate, iritabilitate, insomnie si trismus (imposibilitatea de a deschide gura din cauza contracturii muschilor maseteri). Perioada de stare se caracterizeaza prin contractura tonica a intregii musculaturi scheletice. Contractura musculaturii fetei imbraca un aspect caracteristic: "risus sardonicus" (fruntea incretita, pleoapele pe jumatate inchise si colturile gurii trase in jos). Bolnavul cu tetanos prezinta unele pozitii caracteristice: opistotonus (contractura extensorilor), emprostotonus (contractura flexorilor) ortotonus sau tetanos rigid (contractura egala a flexorilor si extensorilor). Pe fondul contracturii tonice orice excitatie determina aparitia de crize de contracturi musculare paroxistice foarte dureroase cu spasm glotic, spasmul muschilor respiratori, ceea ce duce la asfixie, cianoza si aspirarea secretiilor nazo-faringiene. Contracturile musculare sunt suficient de puternice pentru a determina rupturi ale muschilor, deplasari si fracturi osoase.

Orice excitatie declanseaza crizele de contractura: o mica atingere, zgomotul, lumina sau curentii de aer. Bolnavul este constient ; tulburarile de constienta sunt consecinta dereglarilor metabolice profunde sau ale tratamentului. Semnele clinice de gravitate sunt: febra, tahicardia si insuficienta respiratorie. Bolnavii mai pot prezenta artropatii, retentie azotata, oligurie si variatii ale TA. Forme clinice 1. Tetanos generalizat - se caracterizeaza prin contractura intregii musculaturi striate. Cu cat generalizarea este mai rapida, cu atat maladia este mai grava. De mentionat ca generalizarea contracturilor in mai putin de 48 ore anunta o evolutie fatala. Forme supraacute cu incubatie de 3-4 zile; Forme acute - forma cea mai frecventa, descrisa mai sus; Forme usoare; Forme cronice cu evolutie de 2-3 saptamani, dar care pot duce la exitus. 2. Tetanos frust - apare la persoane partial imunizate, cu simptome discrete: rigiditate, trismus si reflexe osteotendinoase exagerate. 3. Tetanos splanhnic - este o forma severa, care apare posttraumatic, postoperator, in interventii pe tubul digestiv sau postpartum. 4. Tetanos neonatorum - apare la nou nascuti, cu poarta de intrare plaga ombilicala infectata si cu perioada de incubatie de 3-15 zile. Semnele clinice sunt: trismusul, refuzul suptului urmat de tetanos generalizat cu aspect grav si mortalitate de 50-90% din cazuri. 5. Tetanos localizat - care este limitat la locul plagii: cefalic prezentand contracturi musculare faciale si paralizii ale nervilor cranieni. Ulterior se poate generaliza. la nivelul membrelor unde este localizata plaga tetanigena. Diagnostic Diagnosticul pozitiv : - date anamnestice, semne clinice (presupune observarea reactiei pacientului la atingerea peretelui posterior al faringelui cu ajutorul unei spatule. Testul este pozitiv n cazul n care pacientul va nchide involuntar gura, muscnd spatula si negativ daca obiectul va fi scos n afara cavitatii bucale) date de laborator( Izolarea bacilului din culturi din plaga pe medii anaerobe).

Diagnosticul diferential - In faza initiala cu unele afectiuni neurologice se poate face cu ajutorul electromiografiei. Diagnosticul diferential al trismusului se face cu abcesul molarul de minte, osteita de mandibula, artrita temporomandibulara, flegmonul amigdalian, adenita supurata submandibulara si parotidita supurata.

- In perioada de stare diagnosticul diferential include: meningita acuta, tetania, rabia, intoxicatiile cu stricnina si reactiile adverse la fenotiazina. Evolutie Tetanosul netratat se soldeaza cu deces, iar cazurile tratate evolueaza in functie de forma clinica, mortalitatea maxima inregistrandu-se la nou-nascuti si la varstnici. Decesul este datorat actiunii toxinei asupra centrilor bulbari vitali, direct asupra cordului, dezechilibrelor hidroelectrolitice, starii de acidoza, hipoxiei, suprainfectiei bacteriene cu pneumonie de aspiratie si asfixiei mecanice. Complicatii - tulburari circulatorii severe, instabilitatea tensiunii arteriale si tahicardie. - pulmonar : bronhopneumonii de aspiratie, - gastrointestinal: dilatatie gastrica acuta si ileus paralitic, - Sistemul osteoarticular : osteoporoza, deformatii ale coloanei vertebrale, tasari, scolioze si fracturi. Tratament- boala cu spitalizare obligatorie in centre specializate de terapie intensiva. 1. Tratamentul etiologic - neutralizarea toxinei circulante cu ser antitetanic (antitoxina tetanica) in doza unica de 20.000 UI la adult si de 3000-20.000 UI la copil. Doza antitoxinei tetanice va fi administrata 1/3 intravenos si 2/3 intramuscular , dupa testarea prealabila a sensibilizarii la serul heterolog antitetanic. Se poate administra intrarahidian imunoglobulina specifica antitetanica in doza de 500 UI. Serul antitetanic nu actioneaza asupra toxinei fixate in sistemul nervos. Administrarea de ser antitetanic se asociaza cu anatoxina tetanica administrata intr-o regiune anatomica diferita. Antibioticoterapia - administrarea de penicilina G in doza de 2-4 milioane UI/zi IV sau IM, eventual de cefalosporine. 2. Tratament chirurgical. Eliminarea focarului tetanigen este obligatorie prin debridarea plagii, excizia partilor devitalizate si eliminarea corpilor straini. Actul chirurgical are loc dupa seroterapie antitetanica si antibioticoterapie. 3. Tratamentul de sedare si control al contracturilor este imperios necesar si se face cu: diazepam - miorelaxant, sedativ, anxiolitic, in doze de 60-100 mg/zi (forme usoare), 100- 240 mg/zi (forme medii); 240-600 mg/zi (forme severe), IV sau oral; fenobarbital asociat in doza 0,4-0,8 g/zi; petidina (mialgin) 0,10 g/8h IV sau IM; clorpromazina 0,5 mg/kg/zi Curarizarea si respiratia asistata sunt rezervate formelor severe de tetanos. Pentru curarizare se foloseste galamina (flaxedil in doza de 200-800 mg/zi) sau suxametoniu, decametoniu, d- tubocurarina.

Traheostomia este necesara pentru aspirarea secretiilor traheobronsice. 4. Tratamentul de sustinere a functiilor vitale prin perfuzii de reechilibrare hidroelectrolitica, aport caloric si de aminoacizi. 5. Alimentatie pe sonda nazogastrica. Profilaxie Masurile preventive permanente includ imunizarea activa cu anatoxina tetanica, care garanteaza imunitatea solida si de lunga durata, in cadrul programului de vaccinari cu DTP. Nivelul minim protector de anatoxina este de 0,01 UA/ml de ser. In tara noastra vaccinarea antitetanica se realizeaza astfel: primovaccinarea cu DTP de la varsta de 2 luni cu 3 doze (la 2 luni interval); revaccinarea I se face la varsta de 12 luni; revaccinarea II la 4 ani; Rapelul periodic- de la 24 ani, la interval de cate 10 ani. 2. Profilaxia tetanosului neonatorum se face prin vaccinarea gravidelor: la cele nevaccinate se practica primovaccinarea din luna a VII-a a primei sarcini, iar la cele vaccinate prin revaccinare cu VTA (ATPA) 0,5 ml IM, la prima sarcina, din luna a VI-a, iar daca au trecut mai mult de 10 ani de la ultima revaccinare se procedeaza la administrarea de ATPA 0,5 ml IM Reactiile adverse la VTA sunt: reactii alergice locale: rosata, tumefactie, fenomen Arthus, granulom; reactii generale: eruptie, prurit; complicatii neurologice: nevrite, afazie, convulsii; reactii anafilactice. 3. Profilaxia tetanosului in cazul unei plagi cu risc tetanigen: Persoanele imunizate activ antitetanic in ultimii 5 ani vor face rapel cu VTA 0,5 ml IM, toaleta chirurgicala a plagii, spalare cu apa oxigenata, antibioticoterapie (penicilina, tetraciclina) timp de 7-10 zile. La ranitii grav, in stare de soc, cu plagi multiple, hemoragii masive, infectie HIV, se administreaza ser antitetanic 10.000 U sau imunoglobuline specifice umane antitetanice, urmate de vaccinarea antitetanica. Persoanele neimunizate activ sau imunizate incomplet antitetanic vor face ser antitetanic in doza de 3000-10.000 U sau imunoglobuline umane specifice antitetanice 500 U, urmate de imunizare activa cu ATPA in 3 doze de 0,5 ml IM la interval de cate 14 zile.

BACILUL DIFTERIC (CORYNEBACTERIUM DIPHTHERIAE)

Difteria este o boala infecioas specific uman, de origine bacterian din grupul infeciilor respiratorii, provocat de bacilul difteric toxigen. Agentul patogen al difteriei este Corynebacterium diphtheriae toxigen (cu tipurile mitis, gravis i intermedius, dintre care mai virulent i mai periculos pentru om este gravis). O particularitate a C.diphtheriae const n eliminarea exotoxinei care conine dermonecrotoxin, hemolizin, neuraminidaz i hialuronidiaz. Sursa de infecie o constituie omul bolnav cu diferite forme de difterie i purttori de aceti germeni, cu posibilitatea de a contamina mai mult n ultima zi a perioadei de incubaie. Cile principale de transmitere a bacilului difteric sunt: -aerosoli - prin intermediul tusei, strnutului, srutului, vorbitului i prin inspiraia aerului ce conine firicele de praf mbibate cu bacili difterici - prin intermediul alimentelor. Difteria are un caracter sezonier (mai des n anotimpurile de toamn-iarn). Receptivitatea - este major la persoanele nevaccinate. Poarta de intrare a bacilului difteric este mucoasa faringian, laringian, nazal i foarte rar mucoasa ocular, a organelor sexuale, prin derma lezat ; agentul patogen se multiplic, eliminnd exotoxin (o otrav microbian puternic), care provoac necroza stratului epitelial, nsoit de diverse dereglri i apariia peliculelor fibrinoase, ce denot maladia propriu-zis. Incubaia difteriei variaz ntre 2-10 zile. Forme clinice-dup localizare: difteria faringian, nazal, laringian, a traheii, bronial, dermal, de plag, a organelor sexuale i vizuale, Modificrile locale sunt nsoite de dureri la deglutiie, slbiciune general, cefalee, inapeten, ascensiune termic pn la 39C cu o durat de 2-3 zile, mrirea moderat a ganglionilor limfatici regionali. Complicaii: - miocardita toxic precoce (n primele 10 zile) sau tardiv (n saptamna a 23-a), poliradiculoneuropatii, paralizii de nervi cranieni, nefroz toxic.

Orice suspiciune de dizenterie oblig la un examen de laborator imediat i nu se recomand ateptarea rezultatului cercetrilor bacteriologice pentru iniierea tratamentului. Tratamentul - Bolnavii cu diverse forme de difterie se izoleaz i se trateaz n seciile de boli infecioase. Spitalizarea este obligatorie, cu izolare. - Este obligatoriu repausul la pat pe toat perioada internrii.

- Tratamentul se iniiaz n caz de suspiciune i const n administrarea de ser antidifteric care blocheaz toxina liber n circulaie, dar nu poate aciona asupra celei care este fixat deja n esuturi. Profilaxia se realizeaz prin vaccinare antidifterica (produsul DTPa). Importana primordial n profilaxia difteriei i aparine vaccinului specific. BACILUL HOLEREI (VIBRIO CHOLERAE) Holera,cea mai grava boala diareica acuta infectioasa, produsa de vibrionul holeric, manifestandu-se prin scaune diareice deosebit de frecvente si abundente, uneori varsaturi, intodeauna urmate de deshidratare rapida cu acidoza si soc hipovolemic. Gravitatea si fatalitatea bolii au fost sesizate inainte de Hippocrate. Prognosticul bolii depinde de precocitatea terapiei corecte, fatalitatea fiind de peste 50% in lipsa terapiei si sub 1% cu tratament oportun. Cu toate procesele aparente in controlul holerei, reflectate in reducerea numarului global de cazuri si de decese, mortalitatea specifica este in crestere la nivel mondial. Etiologie : Vibrio cholerae 0-1 si 0-139, germen Gram-negativ, aerob, in forma de virgula, mobil, patogen in conditii naturale doar pentru om. Se disting doua biotipuri-clasic si El Torultimul fiind cel mai raspandit pe glob, mai rezistent in mediul extern si fata de antibiotice (Cotrimoxazol, Ampicilina etc.). Patogenitate Producerea de enterotoxina in urma multiplicarii vibrionilor in lumenul intestinal reprezinta cea mai importanta valenta de patogenitate a vibrionului holeric; se adauga motilitatea, mucinaza si neuraminidaza, gratie carora se poate deplasa activ si strabate stratul de mucus protector de la suprafata epiteliului intestinal. Incubatia bolii e scurta (cateva ore - 5 zile ). Tabloul clinic caracteristic se constituie mai frecvent in holera cu biotip clasic si mai rar in holera cu biotip El Tor. Sursa de infectie omul bolnav, infectat subclinic, purtator. Bolnavul este contagios de la debutul bolii, prin fecale si lichid de varsatura. Excretia de vibrion holeric este masiva cantitativ, dar de scurta durata, chiar in lipsa tratamentului antiinfectios. Rar se constituie starea de purtator, cu durata de cateva zile cel mai adesea. Transmiterea - prin mecanism fecal-oral. Holera este prototipul de diaree acuta infectioasa cu transmitere hidrica. Apa contaminata cu produsele patologice eliminate de sursa de infectie si folosita ca apa potabila, de spalat, la gatit sau pentru inbaiere\inot, poate transmite agentul cauzal. - prin diverse alimente, deosebit de important pentru localnici fiind consumul de fructe de mare pescuite din apa contaminata a unor estuare. - prin diverse obiecte contaminate, prin mana murdara si prin intermediul mustelor. Biotipul El Tor rezista mai mult timp in afara organismului uman. Receptivitatea la infectie e generala. Receptivitatea la boala este medie in holera cu biotip clasic si mai mica in holera cu biotip El Tor.

Receptivitatea pe gupe de varsta difera cu zona geografica: maxima la copii in zonele endemice, maxima la adulti in zonele cu holera de import. Formele grave de boala apar mai ales la suspecti cu grupa sanguina 0. Imunitatea postinfectioasa este specifica de serotip, de lunga durata si consolidata prin reinfectii ulterioare. Factori epidemiologici secundari exercita influente puternice asupra procesului epidemiologic al holerei. Saracia surselor de apa potabila din zonele endemice, coroborata cu deprinderile igienice defectuoase, asistenta medicala nesatisfacatoare si nivelul scazut economic si cultural al populatiei favorizeaza persistenta holerei in populatie. Holera este una din bolile cu manifestare pandemica. In ultimii 15 ani s-au semnalat mici epidemii localizate in Australia si SUA, produse in lipsa unor surse umane cunoscute de infectie, rezervorul de infectie fiind reprezentat de diverse vietuitoare marine consumate de populatia indigena. In cursul epidemiilor, riscul major de contactare al bolii il au contactii familiali ai cazurilor de boala manifesta. Clinic Tabloul clinic este variabil, de la infectie asimptomatica, episod diareic pasager pna la diaree severa, fulminanta, cu risc crescut de letalitate. Incubatia: 1-3 zile. Debutul este brusc, cu scaune diareice aparute de cele mai multe ori n afebrilitate. n formele fulminante hipertoxice, decesul poate surveni n aceasta etapa, nainte de aparitia diareei caracteristice. Perioada de stare: se caracterizeaza prin diaree apoasa profuza (la adult pierderile lichidiene pot atinge uneori 1l/ora). Scaunele au aspect de zeama de orez, sunt frecvente, si eliminarea lor nu se nsoteste de colici abdominale. Varsaturile sunt apoase, apoi bilioase. Bolnavii nu sunt febrili, temperatura axilara este usor scazuta, iar cea rectala usor crescuta. Sindromul acut de deshidratare se instaleaza destul de rapid, bolnavii acuznd sete intensa, uscaciunea tegumentelor si mucoaselor, pliul cutanat abdominal este persistent, vocea este stinsa, ochii sunt nfundati n orbite. Se adauga crampe musculare atroce datorate pierderilor de electroliti. Oliguria poate evolua spre anurie datorita hipovolemiei care induce IRA functionala. Pierderile lichidiene determina hipotensiune arteriala severa, pulsul periferic este slab sau imperceptibil. Bolnavii ajunsi n colaps algid sunt apatici, cu extremitati reci si stare de slabiciune extrema. Decesul se produce prin soc hipovolemic, acidoza metabolica si retentie azotata.

Daca interventia terapeutica este prompta si eficienta, simptomatologia se amendeaza, diareea se remite, se reface debitul circulator si se reia functia renala. Tulburarile metabolice persistente, necorectate n timp util, pot determina decesul si n aceasta etapa.
Tratament - aplicat precoce prin izolare n spital, n conditii stricte.

- De prima urgenta este corectia volemiei si acidozei metabolice, si prevenirea hipopotasemiei prin masuri care se iau de urgenta imediat dupa depistarea cazului. Cantitatea de lichide administrate trebuie corelata cu volumul pierderilor prin scaun si varsaturi. Tratamentul antimicrobian precoce duce la eradicarea infectiei si deci la prevenirea recaderilor si a portajului cronic. Profilaxie si combatere 1. Masuri fata de izvorul de infectie - depistare precoce: epidemiologic, clinic, prin examene de laborator - izolarea cazurilor, obligatorie n spitalul de boli infectioase; se efectueaza 3 examene coprobacteriologice, dupa administrare de purgative, la interval de 2 zile, la 48h de la ntreruperea tratamentului; daca culturile sunt negative se externeaza. - declarare, nominala, anuntare imediata, telefonic la DSP si MS. - suspectii vor fi tratati ca si bolnavii pna la confirmare sau infirmare - contactii: carantina 7 zile, cei directi vor fi internati si li se vor efectua 3 coproculturi la interval de 2 zile; vor fi eliberati numai dupa 3 coproculturi negative; li se administreaza chimioprofilaxie cu tetraciclina 2g/zi sau doxiciclina 100mg/ zi, timp de 3 zile. - purtatorii: vor fi depistati prin coproculturi; se ncearca sterilizarea lor n spital cu Tetraciclina 2g/zi, Furazolidon 400mg/zi, timp de 3 zile. Toti bolnavii, contactii, purtatorii, vor fi recontrolati la 10 si 30 zile de la declararea stingerii focarului; vor fi investigati coprobacteriologic, timp de 2 ani, prin 2 examene n lunile mai si iulie. 2. Masuri fata de caile de transmitere

dezinfectie continua si terminala pentru lichidul de varsatura, materii fecale, obiectele bolnavului, vesela, salon; dezinsectie.

n epidemii, masuri speciale privind circulatia trenurilor, avioanelor, care vin din zone endemice, masuri speciale de igiena privind apa potabila, evacuarea rezidurilor

BACILUL KOCH Micobacteriile (familia Mycobacteriaceae, genul Mycobacterium)-caracteristici : - bacili acido-rezisteni (AAR), adic au proprietatea de a se colora la cald cu fuxin i de a rezista decolorrii cu o soluie de acid sau alcool - Nu se coloreaz prin tehnica Gram. -Sunt aerobi, necapsulai, imobili i cresc lent pe mediispeciale.

Genul include numeroase specii dintre care de interes medical sunt : -M. tuberculosis sau bacilul Koch (BK), cu cele dou tipuri hominis i bovis, -M. leprae, agentul etiologic al leprei Habitat M.tuberculosis este un patogen specific omului. Principala surs de infecie o reprezint bolnavul care elimin bacili tuberculoi pe cale respiratorie, mai rar pe alte ci, n funcie de localizare. Animalele bolnave pot excreta germeni prin lapte. Poate fi gsit n praful din ncperile n care a fost rspndit sputa bacilifer sau pe obiectele contaminate de bolnav. Rezistenta in mediu : foarte rezistente la condiiile de mediu (rezist la frig, la uscciune, putnd supravieui timp ndelungat n sput i alte produse patologice). -Sunt distruse rapid prin tratare cu ageni chimici, alcool, sau baze diluate, detergeni. Sunt sensibile la agenii fizici: cldur, lumina solar, radiaiile X i UV. Caractere morfologice i culturale: Mycobacteriile se coloreaz slab prin coloraia Gram datorit prezenei acidului micolic (ceara D) n peretele celular. -n coloraia Ziehl-Nielsen (ZN) apar ca bacili subiri, ramificai, de culoare roie pe fondul albastru al preparatului. Mycobacteriile cresc foarte lent pe medii speciale (Lwenstein-Jensen). Coloniile sunt rugoase, conopidiforme. Epidemiologie Cu toate c vaccinarea (cu vaccin BCG) este obligatorie, tuberculoza continu s reprezinte o problem important de sntate public. Grupul persoanelor cu risc: vrstnici, imunodeprimai, cazurile sociale, precum i personalul medical care vine n contact cu bolnavii. Este o boal cu declarare obligatorie. Infeciile cu M. Tuberculosis se transmit frecvent prin inhalarea picturilor lui Pffluge. Bolnavul, cu leziuni pulmonare cavitare, bogate n bacili, joac un rol important n acest sens. Picturile de mucus eliminate prin tuse, reprezint suportul pentru bacilii eliminai pe aceast cale. Contaminarea indirect, prin mini murdare, alimente, sau obiecte contaminate este rar. Infecia uman cu M. Bovis este dobndit prin consumul de lapte contaminat. Patogenitate M. tuberculosis, ca i alte mycobacterii, este un patogen intracelular. Cel mai des produce TBC pulmonar, dar poate produce i TBC renal, ganglionar, genital, osoas etc.

n ceea ce privete infecia tuberculoas, trebuie fcut o difereniere precis ntre tuberculoza primar i cea de reactivare. 1. Tuberculoza primar. De regul, la individul nevaccinat, bacilii tuberculoi ptrund pe cale aerogen n plmni i vor fi fagocitai aici de ctre macrofage. n macrofagele neactivate bacilii tuberculoi se vor nmuli. a. Afectul primar este focarul primar de infecie i apare la proximativ 2 sptmni de la contaminare. b.Complexul primar este afectul primar la care se adaug hipertrofierea ganglionilor regionali (de regul hilari). Evoluia infeciei primare este dat de rezultatul competiiei dintre multiplicarea bacililor tuberculoi i de activarea macrofagelor, care sunt capabile s elimine bacilii tuberculoi. n peste 90% din cazuri evoluia se indreapt ctre vindecare. Focarul de infecie se fibrozeaz i se calcific.n unele cazuri, foarte rare, cnd aprarea antiinfecioas este grav compromis bacilii tuberculoi se nmulesc nestingherii, disemineaz pe cale limfatic i sanguin cu formarea de granuloame n diverse organe producnd tuberculoza miliar cu evoluie fatal. 2.Tuberculoza de reactivare La 10% din cei infectai, tuberculoza primar evolueaz imediat (5%) sau dup ani de zile (5%) spre tuberculoza de reactivare. Condiii favorizante: scderea imunitii, alcoolismul, subnutriia,diabetul etc. Reactivarea ncepe cu o necroz cazeoas a granulomului tuberculos care evolueaz pn la cavern i se datoreaz unei stri de hipersensibilitate de tip ntrziat (deci unei reacii imunopatologice) fa de bacilul Koch. Imunitate.Omul are o rezisten crescut fa de BK, determinat genetic. Din acest motiv, organismul dobndete dup primoinfecie o imunitate specific, dar incomplet (dependent exclusiv de limfocitele T, deci de imunitatea celular), indus de tuberculoproteina prezent n peretele celular al BK. Aceast imunitate se manifest prin faptul c BK rmne localizat n focarul iniial, sau rezultat n urma unei alte infecii. Aceast imunitate este Reacia la tuberculin.Odat cu instalarea imunitii specifice apare n organism i o stare de reactivitate modificat fa de tuberculin care este desemnat ca alergie (reacie de hipersensibilitate de tip IV) la tuberculin. Reacia la tuberculin se pozitiveaz la 6-8 sptmni de la infecie. Se injecteaz 5 U de tuberculin subcutanat: -dac nu apare nici o reacie la 72 de ore reacia este negativ i individul trebuie revaccinat, -dac apare un eritem cu un diametru de 10 mm, aceast reacie arat c individul a trecut prin primoinfecie sau a fost vaccinat eficient, -o reacie mai puternic denot o stare de hipersensibilitate i n aceast situaie, individul trebuie investigat pentru o eventual TBC de reactivare. Diagnostic de laborator Examinarea microscopic a frotiului din sput, urin sau fragmente de esut prin coloraie ZN arat prezena unor bacili subiri de culoare roie.

Cultura se face pe medii speciale (m. Lowenstein-Jensen) ; datorit creterii lor lente, concomitent cu cultivarea se va proceda i la testarea sensibilitii lor la chimioterapicele antituberculoase. Tratamentul se face cu medicamente antituberculostatice (rifampicina, izoniazida sau pirazinamida) pentru o perioad lung de timp (>6 luni).Pentru evitarea seleciei de mutante rezistente este necesar asocierea a cel puin 3 chimioterapice antituberculoase. Eficacitatea tratamentului este indicat de negativarea culturilor i a examenului microscopic. n ultimii ani au fost izolate unele tulpini multirezistente la chimioterapicele antituberculoase, ca urmare a unui tratament incorect. Pentru prevenirea infeciei cu M. tuberculosis se impune: - izolarea i tratamentul prompt al bolnavului - chimioprofilaxia contacilor - imunizarea cu vaccinul viu atenuat (Bacil Calmette-Guerin BCG). MYCOBACTERIUM LEPRAE (BACILUL LEPROS) Lepra (boala Hansen) este oboal infecioas grav cunoscut din antichitate. Agentul cauzal al bolii fiind bacteria Mycobacterium leprae, boala infectioasa cronica ce se caracterizeaza printr-o atingere a pielii, mucoaselor si nervilor. Lepra este inca o boala frecventa in regiunile intertropicale ale Africii, Asiei, Oceaniei si Americii Latine. Este o boala endemica, adica o boala care face in permanenta un numar mare de victime. Morfologie i identificare - M. leprae este un bacil acido-rezistent care nu se cultiv. Nu exist rezervoare animale. Transmiterea se face pe cale respiratorie. Perioada de incubaie este de 2-10 ani; n lipsa profilaxiei, la mai mult de 10% din cazuri se instaleaz boala. Contagiunea nu este posibila decat in unele forme de lepra (lepra lepromatoasa); ea se face pornind de la secretiile nazale sau de la plagile cutanate ale unui bolnav, care contamineaza pielea sau mucoasele (mucoasa respiratorie) unui subiect sanatos. Clinic Evolutia leprei este foarte lenta si se intinde pe mai multi ani. Primele leziuni sunt mici pete depigmentate, in general albe, cu diametrul de cativa milimetri, unde pielea este insensibila si nu transpira. Forme : - lepra tuberculoida, - lepra lepromatoasa. - Lepra tuberculoida, cea mai frecventa, se intalneste la subiectii care au mijloace de aparare imunitara relativ eficace. Ea lezeaza mai ales nervii, indeosebi in regiunile cotului, gambei sau gatului, si acestia devin palpabili sub forma unor cordoane groase regulate sau avand portiuni cu umflaturi si strangulatii. Evolutia se face catre o extindere a leziunilor, o deshidratare progresiva a pielii, alterari ale muschilor si nervilor care duc la mal perforant plantar (ulceratii), retractii ale tendoanelor si aponevrozelor picioarelor si mainilor.

- Lepra lepromatoasa, cea mai grava, se intalneste la subiectii cu mijloace de aparare imunitara insuficiente. Ea se traduce prin aparitia de leproame, noduli de culoare rosiebruna durerosi, care sangereaza sub piele si sunt suficient de numerosi pentru a fi mutilanti. Fata, atunci cand este atinsa de astfel de leziuni, se numeste leonina (amintind de un leu).Leproamelor li se asociaza o rinita inflamatorie foarte contagioasa care poate antrena o prabusire a cartilagiilor, atingeri ale ochilor, gurii si viscerelor, febra si o insemnata oboseala generala. Diagnostic de laborator - examinarea microscopic a resturilor tegumentare, mucoas nazal, sau fragment de esut obinut prin biopsie dup colorare Ziehl-Nielsen. Tratament - Lepra este tratata prin administrarea de sulfone; totusi, deoarece au aparut numeroase fenomene de rezistenta la acest medicament in ultimii ani, actualmente se face apel la alte produse (sulfamide, rifampicina, dofazimina). Tratamentul trebuie sa fie urmat vreme indelungata, intre 6 luni si 2 ani, chiar si mai mult in formele evoluate. El duce la vindecarea formelor debutante si impiedica evolutia formelor grave. Profilaxie Chimioprofilaxia este necesar pentru contacii persoanelor contagioase; acest aspect este important pentru copiii care vin n contact cu adulii cu lepr. BACILLUS ANTHRACIS (BACILUL CRBUNOS) Bacilus anthracis, cunoscut sub denumire de bacilul antraxului sau bacilul crbunos este factorul patogen ce determin antraxul. Aparine genului Bacillus, fiind o bacterie gram pozitiv. Primul care semnaleaz bacilul ca principal factor al antraxului este bacteriologul Robert Koch, n anul 1877. Denumirea de anthracis provine din grecescul anthrakis, crbune, care se refer la o leziune des ntlnit antraxul cutanat (pielea afectat este de culoare neagr, cu aspect de crbune). Patogenitate: n condiii vitrege sau de secet bacilul produce endospori, care pot rmne ngropai n sol muli ani. Atunci cnd animalele (oi, vite sau alte rumegtoare) pasc pe solul respectiv, sporii ajung n interiorul organismului animal, unde se nmulesc, putnd provoca chiar moartea acestuia, iar nmulirea poate continua i pe animalul mort. Odat nutrienii epuizai, sporii ajung din nou la nivelul solului unde ciclul se reia. Virulena este dat de 2 plasmide. Morfologie. B. anthracis se prezint sub form de bastonae lungi (1x3-5m), izolate sau n perechi - n frotiurile efectuate din produsele patologice i n lanuri lungi - n frotiurile efectuate din cultur. Sporii se pot observa n frotiurile efectuate din cultura de 2-3 zile; nu este semnalat prezena sporilor pe frotiurile din produse patologice. Epidemiologie. B. anthracisse gsete n sol i n vegetaie. Bacilii pot supravieui ani de zile n solul uscat, datorit sporilor care rezist la diverse condiii. Antraxul este boala care afecteaz n primul rnd ierbivorele (vaci i oi); omul se infecteaz accidental prin contactul direct cu animalul contaminat sau prin consumul de preparate animaliere contaminate.

Aproximativ 95% din infeciile crbunoase sunt provocate de inocularea sporilor direct prin pielea lezat. Transmiterea pe cale respiratorie apare ca urmare a inhalrii sporilor de B. anthracis n timpul procesului de prelucrare a lnii, prului, etc. Antraxul prin ingestie este rar la om, dar este principala cale de infecie a ierbivorelor. Nu se cunoate transmiterea de la om la om. Sindroame clinice 1. Antraxul cutanat (pustula malign) - forma cea mai frecvent de boal. Poarta de intrare o reprezint o eroziune tegumentar. Exotoxina produce o leziune format dintr-o escar neagr (esut necrotic) n centru, nconjurat de vezicule cu tendin de confluare. Se constat apariia unui edem malign produs de toxin. Mortalitatea, la pacienii netratai poate atinge 20%. 2. Antraxul respirator. Apare ca urmare a inhalrii sporilor.B. anthracissereplic la nivelul alveolelor pulmonare unde elibereaz exotoxina. Iniial, boala se manifest ca o afeciune respiratorie viral care evolueaz rapid spre o afeciune pulmonar sever. Mortalitatea este crescut. 3. Antraxul gastrointestinal-foarte rar la om. Apare dup ingestia sporilor (mai ales din carnea contaminat).B. anthracis se matureaz i se replic n intestin, unde elibereaz toxina. Exotoxina duce la apariia leziunilor necrotice la nivelul intestinului. Pacienii prezint vom, dureri abdominale, diaree sanguinolent. Adenopatia mezenteric, hemoragia i ascita sunt rspunzatoare de mortalitatea crescut. Tratamentul - de elecie al antraxului este penicilina; n cazul pacienilor alergici la acest antibiotic, se va utiliza tetraciclina sau cloramfenicolul. Se impune vaccinarea animalelor din zonele endemice sau ngroparea animalelor decedate de antrax. Eradicarea complet a antraxului este puin probabil, dat fiind faptul c sporii pot persista n sol ani de zile. CLOSTRIDIUM BOTULINI (BACILUL BOTULINIC) Botulismul este o boala infectioasa grava, caracterizata prin paralizie musculara flasca. Agentul etiologic este o bacterie numita Clostridium botulinum, iar manifestarile acestei infectii sunt puse pe seama toxinei botulinice. Toxina botulinica blocheaza eliberarea acetilcolinei la nivelul terminatiilor nervoase. Clostridium botulinum este un bacil Gram pozitiv anaerob care produce neurotoxina botulinica, considerata una dintre cele mai puternice toxine.Bacteria produce spori anaerobi, care pot supravietui n sol (sunt foarte rezistenti). Infectia cu Clostridium botulinum se face prin consumul de alimente infectate (de obicei conserve, dar si fructe, legume sau afumaturi). Transmiterea se poate face si prin contactul direct al unei plagi cu solul sau cu obiectele contaminate. C. botulinum este o bacterie prezenta la nivelul tractului gastro-intestinal al copiilor, putnd fi cauza botulismului infantil. Manifestri clinice - mai multe forme de botulism n functie de modul n care are loc infectarea: a. Botulismul infantil, apare ca urmare a nghitirii sporilor, care se dezvolta la nivel intestinal si elibereaza neurotoxina; apare la copiii mai mici de un an. Primul simptom este constipatia,

urmata de slabiciune, pierderea controlului capului si difcultati de alimentatie. Simptomele progreseaza pna la paralizia flasca descendenta simetrica. Cele mai multe cazuri se soldeaza cu deces. b.Botulismul care apare ca urmare a contaminarii ranilor cu sol bogat n spori de C. Botulinum; c. Botulismul aparut ca urmare a consumului de alimente contaminate cu toxina botulinica: debut dup 12-48 de ore de la ingestie cu inapeten, xerostomie (uscaciunea gurii), greata, dureri abdominale, constipatie, balonare. Perioada de stare este caracterizata prin aparitia paraliziilor musculare: paralizii oculare, tulburari de deglutitie (disafgie), tulburari parasimpatice (scaderea secretiei salivare, nazale, conjunctivale si sudorale, constipatie), paralizii flasce la nivelul muschilor membrelor.Aceste paralizii sunt nsotite de o stare generala proasta, dar cu constienta pastrata. Decesul are loc ca urmare a paraliziei musculaturii respiratorii ce cauzeaza asfixia. Diagnostic - clinic. - diagnosticului de laborator : evidentierea toxinei botulinice n produsele patologice recoltate: ser, materii fecale, continut gastric, varsaturi ; evidentierea bacilului botulinic n materiile fecale. Tratament Se vor face spalaturi gastrice si se vor administra purgative, n cazul n care contaminarea a avut loc pe cale alimentara. Se va practica seroterapia cu ser polivalent. Bolnavii vor fi internati de urgenta n spital unde li vor practica toate ngrijirile necesare (masuri de terapie intensiva). Este necesara depistarea precoce a persoanelor expuse contactului cu toxina botulinica. Profilaxia infectiei cu C. botulinum se face prin sterilizarea corecta a instrumentelor sanitare, fierberea conservelor preparate n casa, fierberea alimentelor presupuse contaminate, evitarea consumului continutului conservelor bombate, deteriorate sau cu termen de valabilitatea expirat. n zilele noastre, toxina botulinica este folosita n medicina estetica, sub forma de Botox, pentru ndepartarea ridurilor. De asemenea, toxina botulinica produsa de C. Botulinum poate fi considerata si o potentiala arma biologica. GANGRENA GAZOAS Definitie : Gangrena gazoas este o infectie acut determinat de bacterii din genul Clostridia, caracterizat clinic prin mionecroz extensiv, rapid progresiv, nsotit de semne toxice generale,cu evolutie grav. Etiologie Speciile care pot determina gangren gazoas sunt: C. perfringens prezent n 80% din culturile pozitive, C. septicum, C. novyi, C. sordellii, C. histolyticum,C. fallax, C. bifermentas.n unele cazuri au fost izolate mai multe specii de clostridii din aceeasi leziune. Aceste specii produc 12 exotoxine.

Epidemiologie Gangrena gazoas este de obicei o complicatie a plgilor traumatice sau chirurgicale. Studii epidemiologice au artat c 20-80% din plgile traumatice sunt contaminate cu clostridii, dar gangrena gazoas este mult mai rar. Acest fapt sugereaz c exist o serie de factori favorizanti implicati n producerea bolii, si anume: hipoxie tisular, prezenta unui corp strin, tulburri circulatorii, asocierea unei alte infectii bacteriene. Afectiunile vasculare care se pot complica cu gangren gazoas sunt: ulcere diabetice la nivelul membrelor inferioare, escare, arsuri. Traumatismele cu risc crescut sunt: traumatismele rutiere (autovehicule, masini agricole), fracturi deschise, traumatisme prin cdere, accidente de munc, plgi prin mpuscare. Interventiile chirurgicale cu risc sunt: rezectii de colon, interventii pe cile biliare, amputatii de membre. Sursa de infectie n gangrena gazoas este controversat. Clostridiile sunt bacterii ubicuitare, se gsesc n sol, praf, alimente, haine, aer, inclusiv n slile de operatie. Cea mai mare concentratie exist n intestin. Tulpinile intestinale par s fie mai virulente dect cele telurice, astfel c sursa endogen pare s fie mai important. Clinic - Gangrena gazoas este o infectie fulminant cu semne clinice importante la locul de inoculare si semne toxice sistemice. Incubatia (de la momentul injuriei) este de 1-4 zile, cu limite maxime cuprinse ntre 6 ore si 3 sptmni. Debutul se caracterizeaz prin aparitia unei dureri intense, permanente la nivelul plgii. n acest moment examenul obiectiv poate fi normal. Ulterior evolutia este rapid, cu agravarea simptomelor n cteva minute sau ore: tumefiere marcat, paloare,durere la palpare. Formarea de gaz poate fi evidentiat prin palpare, radiografii, tomografie computerizat. Uneori se formeaz bule hemoragice, emfizem subcutanat. Grupele musculare afectate sunt palide (aspect de muschi fiert) si se evidentiaz la interventia chirurgical. La incizie muschiul nu se contract si nu sngereaz. Necroza muscular poate fi mai extins dect leziunile tegumentare. Pe parcursul evolutiei leziunilor apare o secretie serosanguinolent, murdar, cu miros intens caracteristic, dulceag. Frotiul efectuat din aceast secretie evidentiaz bacili gram pozitivi si foarte putine leucocite (datorit lizrii lor de ctre toxinele bacteriene). Semnele clinice generale sunt: tahicardie necorelat cu febra, anxietate cu constienta pstrat, febra este mic sau absent. Ulterior apar: hemoliz intravascular, hemoglobinurie, hipotensiune,insuficient renal, acidoz metabolic. n stadiile terminale bolnavul este comatos, cu tumefiere si crepitatii la nivelul tuturor segmentelor corpului. Diagnosticul pozitiv se pune pe date epidemiologice, clinice si de laborator. Diagnosticul de laborator - prin evidentierea clostridiilor pe frotiul gram si este, n context clinic tipic, suficient. Izolarea germenilor se poate obtine din: secretiile plgii, snge (hemoculturi pozitive n 15-20% cazuri). Cultivarea se face pe medii anaerobe. Formarea sporilor este stimulat prin nclzirea la 70-80 grade C, 10 minute (soc termic) si se realizeaz numai n anaerobioz.

Identificarea se bazeaz pe aspectul morfologic, localizarea sporilor, caracterele bichimice, cromatografie. C. perfringens determin pe mediile agar-snge colonii cu dubl zon de hemoliz, un inel intern de hemoliz complet produs de q-toxin si unul extern de hemoliz incomplet produs de a-toxin. Tratament n gangrena gazoas ca si n alte infectii cu germeni anaerobi tratamentul este complex: 1.Chirugical - se face imediat si const n debridare larg, excizia tesuturilor necrozate, pn la amputare sau histerectomie. De cele mai multe ori sunt necesare interventii repetate zilnice. 2.Antibiotic Penicilina G 10-24 milioane /zi este antibioticul de electie. Alte antibiotice care pot fi utilizate ca alternative n cazul unor germeni rezistenti la penicilin sunt: cloramfenicolul, metronidazolul, imipenemul. n lipsa tratamentului decesul se produce n 48 ore. ntrzierea nceperii tratamentului creste riscul de deces.