CURS 2- BOLI INFECTIOASE

Varicela- definiie, fiziopatologie diagnostic clinic si

de laborator, tratament, profilaxie
Varicela este o boala de obicei benigna, auto-limitata, infecia primara
afectand aproximativ 4 milioane de copii anual in SUA. Varicela determina
morbiditate si mortalitate semnificative la copii anterior sanatosi.

Fiziopatologie
Varicela primara este cauzata de virusul varicelo-zosterian, un herpesvirus, transmis prin inhalarea secreiilor respiratorii infectate sau prin
contactul direct cu leziunile cutanate.
Infecia apare de obicei dup contactul virusului cu mucoasele, conjunctiva
sau cu tractul respirator inferior, iar replicarea virala are loc in
limfoganglionii regionali in urmatoarele 2-4 zile, fiind urmata de v i r e m i a
primara
dupa
4-6
zile
de
la
inocularea
virala
iniiala.
Virusul se inmulteste apoi in ficat, splina, si posibil si in alte organe (stadiul
de v i r e m i e secundara), cand particulele virale ajung la nivelul pielii,
avand loc dupa 14-16 zile de la expunerea iniiala. n aceasta etapa apare
erupia v i r a l a tipic variceloasa, dar pot apare si encefalita, pneumonia
sau hepatita.

Incubaia dureaza intre 10-21 zile, perioada de contagiozitate incepe cu

1-2 zile inainte de apariia rash-ului si dureaza pana cand leziunile cutanate
prind cruste, de obicei la 5-6 zile de la apariia ultimelor elemente cutanate.
Desi majoritatea infeciilor de varicela lasa imunitate pe viata, reinfectiile
variceloase, clinic manifeste, printre copiii sanatosi, au fost descrise de
literatura medicala de specialitate.

Frecventa Varicela e universala, un numr de aproximativ 60 milioane

de cazuri apar in fiecare an pe tot globul.

Mortalitatea

Za copiii imunocompromisi, in special la cei cu leucemie,

variaza intre 7-28%, fata de rata din populaia generala de 6,7 cazuri la
100.000.

Morbiditatea

se
datoreaza viremiei importante,
encefalitei,
suprainfectiei bacteriene si apariiei sindromului Reye (asociat cu
consumul de aspirina).

Sindromul Reye

este o afeciune relativ rara, insa foarte grava (chiar

cu potential fatal in absenta unui tratament de specialitate prompt
instituit), ce apare mai ales la copii cu varsta intre 6 si 12 ani si care se pare
ca este indusa de administrarea de aspirina in tratamentul unor infecii
virale ale tractului respirator superior de tipul varieelei, gripelor dar si a
gastroenteritelor. Localizrile de electie ale acestui sindrom sunt sistemul
nervos central (creierul, indeosebi) si ficatul.

Complicaiile comune

includ:

- infeciile stafilococice si streptococice ale pielii si tractului respirator

inferior, inclusiv otite medii,
complicaii ale SNC (sistemului nervos central): meningite aseptice,
sindrom Guillain Barre (grupeaza o serie de afeciuni imunologice
heterogene cu afectare neurologica, caracterizate prin disfunctie
motorie, senzitiva sau vegetativa. Reprezint un proces de
demielinizare inflamatorie acuta cu afectare multineuronala,
exprimata prin paralizie musculara ascendenta, simetrica, insotita de
diminuarea reflexelor si de simptome vegetative; pot fi prezente forme
ale acestui sindrom in care sunt afectati doar nervii cranieni sau este
prezenta doar afectare motorie. Pacienii cu sindrom Guillain Barre
necesita monitorizare permanenta a statusului respirator, deoarece
afectarea muchilor respiratori poate provoca decesul. In cazul
deteriorrii statusului respirator este necesara intubare.
trombocitopenii
artrite
- hepatite
glomerulonefrite
- pneumonii.

Varicela in sarcina

Gravidele care contacteaza varicela in primele 20 saptamani de sarcina au

risc de afectare fetala severa-fetopatia variceloasa- cu multiple anomalii
congenitale, inclusiv cu anomalii ale membrelor, anomalii neurologice si
oculare, retard de cretere intrauterina, consecina viremiei materne, cu
trecerea virusului prin placenta.
Nou-nascutii din mame cu varicela debutata cu 5 zile sau mai puin inainte
de natere sau la 2 zile post-partum pot dezvolta varicela diseminata
neonatala, boala severa, cu potential de evoluie fatala, caracterizata prin
leziuni hemoragice in ficat si in plamani.
Varicela nu are predilecie pentru sex, dar variaza in funcie de
varsta, fiind cel mai adesea observata la copiii intre 3-6 ani.

Clinic - varicela la copil:

-simptomele prodromale: febra, cefalee, stare de rau, anorexie
-veziculele care erup in valuri, cu debut de obicei pe trunchi, se raspandesc
pe fata si pe scalp, sunt foarte pruriginoase ; leziunea clasica a fost descrisa
ca "o lacrima pe o baza eritematoasa" sau ca " o pictur de roua pe o petala
de trandafir" si evolueaza, timp de aproximativ 12-14 zile de la pete roii
(macule) pana la papule, vezicule, pustule,unele cu caracter hemoragie, si
in final se acopera de cruste. Caracteristica varicelei este prezenta
concomitenta a leziunilor in diferite stadii de evoluie
- prezenta unor leziuni similare pe mucoasa faringiana si pe amigdale, cu
caracter veziculos-eroziv, cu formare de adevarate ulcere aftoase.
- valurile eruptive sunt precedate de croete febrile (peste 39,5 C).
- distributia leziunilor la nivelul unui dermatom (suprafaa cutanata
inervata de un singur nerv) sugereaza o reactivare (herpesul zoster) si nu
infecia varieelica primara
- prezenta sensibilitii abdominale in hipocondrul drept, asociata sau nu
cu icter, poate sugera hepatita
- prezenta sindromului respirator poate sugera pneumonia
- prezenta semnelor meningiene poate orienta spre meningita
- prezenta ataxiei sugereaza cerebelita (inflamatia cerebelului)
- semne de suprainfectie bacteriana: piodermite, impetigo, celulite, fasciita
necrozanta, artrite, osteomielite.

Factorii de risc pentru a contacta varicela:

1. Lipsa varicelei in antecedente

2. Statusul nevaccinat
3. Imunosupresia (infecia HIV, leucemia, limfoamele, tratamentele cu
corticosteroizi sau cu citostatice).

Factori de risc pentru varicela severa:

-perioada de nou-nscut (primele 30 zile de viata)
- naterea prematura, inainte de 28 saptamani, deoarece transportul
anticorpilor specifici anti-varicela (de tip IgG) se intampla dupa aceasta
varsta de gestatie
-graviditatea-risc crescut de varicela severa, complicata cu pneumonie
- corticoterapia in doze mari si chiar doze mai mici, administrate imediat
inainte sau in timpul incubaiei.
- Cancerul- riscul de varicela severa fiind cel mai mare la copiii cu
leucemie, 30% dintre acetia fac afectari viscerale in cadrul varicelei, iar 7%
pot deceda.
- Strile de imunodeficienta- congenitala sau dobandita.

Infecia in utero cu virusul varicelei

In funcie de momentul cand survine infecia intrauterina, se descriu 3
situatii:

^Sindromul varicelei congenitale- survine la 2%

din nou-nascutii
din mamele care au fcut varicela in primul sau in al doilea trimestru de
sarcina, si se manifesta clinic prin:
-retard de cretere intrauterina,
-microcefalie,
-atrofie corticala,
-hipoplazie de membre,
-microftalmie,cataracta, corioretinita,
-cicatrici cutanate.
Riscul afectarii fetale nu are legtur cu severitatea bolii la mama.
Expunerea la zoster in timpul sarcinii nu a fost asociata cu afectare fetala.

*Zosterul infantil -se manifesta de obicei in primul an de viata, cauza

fiind varicela mamei survenita dupa saptamana 20 de gestatie.Obisnuit

afecteaza dermatoamele toracice.

Varicela neonatala -poate fi o boala serioasa, in funcie de

momentul debutului varicelei materne in raport cu momentul naterii.

Dupa viremia iniiala, mama dezvolta anticorpi impotriva virusului iar
severitatea varicelei neonatale depinde daca transmiterea transplacentara a
virusului se insoteste sau nu si de transmiterea anticorpilor specifici.

Diagnosticul varicelei - este uor de stabilit numai pe

datele clinice, testele de laborator nu sunt in mod
obinuit necesare.
Radiografia toracica-utild pentru diagnosticul pneumoniei primare,
variceloase sau secundara, prin infecie bacteriana (trebuie facuta la toti
copiii febrili si cu simptomatologie respiratorie).

Tratamentul igieno-dietetic si simptomatic

varicela nu se interneaza in spital
izolare la domiciliu pe perioada eruptiva (7-10 zile) sau 6 zile de la
apariia ultimului val eruptiv
dieta hidro-lacto-zaharata pe perioada febrila
evitarea infectrii elementelor cutanate prin ruperea lor si contactul cu
bolnavi cu leziuni supurative cutanate
baia este permisa dupa uscarea crustelor
calmarea pruritului: talc mentolat, violet de gentiana 1% aplicat pe
vezicule, antihistaminice
leziunile cutanate infectate se tamponeaza cu betadina.

Tratamentul etiologic
Acyclovirul, antiviral de electie in infecia cu herpes-virusuri; trebuie
administrat cat mai precoce, in primele 24 ore de la apariia elementelor
eruptive.

Administrarea acyclovirului nu influenteaza instalarea imunitatatii fata de

virusul varicelo-zosterian.
Indicaiile tratamentului cu acyclovir:
la pacienii cu malignitati
la pacienii care au suferit transplant de maduva sau organe

pacienii care sunt tratati cu glucocorticoizi in doze crescute

pacieni cu imunodeficiente congenitale ale limfocitului T
infecia HIV
Varicela neo-natala daca debutul varicelei materne s-a produs cu 4 zile
inainte de natere
sau 2 zile dupa natere
Pneumonia variceloasa
Encefalita variceloasa

Modul de administrare:

1. Intravenos - Durata tratamentului: 7 zile sau minimum 48 ore de

la apariia ultimelor elemente eruptive

2. Calea orala - la pacienii cu risc relativ sczut de diseminare a

infeciei cu virus varicelo-zosterian, cu monitorizare atenta a
progresiunii bolii. Administrarea trebuie initiata in primele 24 de ore de
la apritia primelor leziuni cutanate.
Doza: 80 mg/kgc/zi fractionat in 4 doze, la 6 ore interval
Durata: 5 zile

Profilaxia specifica: vaccinarea antivariceloasa cu vaccin viu atenuat,

in administrare subcutanata (vaccinare inca neintrodusa in Programul

National de Imunizare din tara noastra). Imunizarea impotriva varicelei,
introdusa din 1995 in SUA, a dus la reducerea mortalitatii, a spitalizrilor
cazurilor cu varicela, si a costurilor de spitalizare la copii si aduli.

Bibliografie:
Varicella - Parang N Mehta, MD, Consulting Staff, Department of
Pediatrics, Mehta Hospital, Surat, India, Archana Chatterjee, MD, PhD,
Professor of Pediatrics, publicat in septembrie 2007, www.emedicine.com