CURS 3 BOLI INFECTO-CONTAGIOASE

Tuberculoza pulmonara


Definitie: Tuberculoza reprezint o boal infecto-contagioas provocata de bacteria
Mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch) cu caracter pandemic, endemic i epidemic,
cunoscut nc din cele mai vechi timpuri, n acest sens gsindu-se la nivel osos al mumiilor
egiptene leziuni corespunztoare acestei patologii.
Incidenta : Tuberculoza este una din cele mai rspndite boli infecto-contagioase de pe
ntreg globul. Boala, dei foarte rspndit, are o infeciozitate relativ redus, ns odat ce
infecia este contactat, evoluia este ndelungat.
Aproximativ o treime din populaia globului prezint infecia, dar prezena infeciei nu
nseamn i prezena bolii.
Evoluia bolii n absena tratamentului este spre deces, numrul deceselor pe parcursul unui
an datorit tuberculozei fiind de aproximativ 3 milioane. n Romnia, incidena tuberculozei
este de 110 cazuri la 100 000 de locuitori, ara noastr situndu-se astfel pe locul 3 n
Europa.
Tuberculoza a reprezentat mult timp o problema de sanatate publica. In secolul XIX, boala
era responsabila pentru o treime din decese in Europa. In prezent TBC este a doua cauza
infectioasa de deces din lume, dupa SIDA.
Se estimeaza ca o treime din populatia lumii este infectata cu bacilul Koch, iar la cca 5 10%
dintre acestia infectia latenta progreseaza intr-o forma de boala activa.
Cresterea incidentei tuberculozei pe plan mondial cauze :
-sporirea numarului de imigranti din tari in care tuberculoza este endemica,
-epidemia de SIDA,
-aparitia unor tulpini bacteriene rezistente la tuberculostatice (Tulpini rezistente la unele
medicamente antituberculoase au fost identificate in toate tarile studiate de OMS ; o forma
deosebit de periculoasa de TBC este tuberculoza chimiorezistenta sau MDRTB -in engleza,
multidrug-resistant tuberculosis).
In tarile dezvoltate, incidenta tuberculozei este mai mare in randul varstnicilor; in timp ce in
tarile cu nivel economic scazut, boala este mai frecventa in randul tinerilor. Varstnicii sunt
mai vulnerabili la TBC datorita reactivarii infectiei latente, pe masura slabirii sistemului
imunitar, odata cu inaintarea in varsta.
Din perspectiva sanatatii publice, tratamentul incomplet efectuat sau inadecvat este
deosebit de periculos. Atunci cand bolnavii nu iau medicamentele prescrise, nu respecta
posologia sau intrerup tratamentul inainte de termen, ei pot ramane infectiosi, iar bacteriile
pot dezvolta o rezistenta la medicamente. Persoanele pe care le pot infecta, vor purta la
randul lor o forma de tuberculoza chimiorezistenta.
Tuberculoza se raspandeste mai ales in mediile in care predomina urmatoarele conditii:
malnutritia, conditiile sanitare deficitare, suprapopularea, lipsa serviciilor medicale.
In tarile defavorizate, tuberculoza este endemica. In tarile occidentale, boala este
raspandita indeosebi in mediile defavorizate, la persoanele fara adapost, la bolnavii de
SIDA, infectia cu HIV creste cu 30% riscurile de progresie spre tuberculoza activa.
Forme:
-tuberculoza pulmonara - cea mai frecventa (bacteriile distrug tesuturile pulmonare si
creeaza cavitati)
-tuberculoza extrepulmonara, bacteriile ataca alte regiuni ale corpului oase, rinichii,
ganglionii limfatici, meningele si sistemul nervos central
-tuberculoza diseminata, in care bacteriile se raspandesc prin sistemul sangvin si ataca
intreg organismul.
Cai de transmitere :
Bacilul Koch se multiplica doar in organismul uman si nu poate fi transmis de animale,
insecte sau sol.
Transmiterea se poate face doar de la un bolnav de tuberculoza pulmonara. Bacteriile sunt
transmise doar pe cale aeriana.
-O exceptie o constituie calea de transmitere digestiva: Mycobacterium bovis, o bacterie ce
provoaca tuberculoza animalelor, poate infecta copiii care consuma lapte nepasteurizat
provenind de la vacile infectate.
Agentul infectios se transmite prin picaturi de saliva ce se gasesc in suspensie in aer, emise
prin tuse sau stranut. Doar persoanele cu o forma activa a bolii sunt contagioase;
persoanele cu o forma latenta sau inactiva de tuberculoza nu prezinta simptome si nu sunt
contagioase.
Din momentul instituirii tratamentului medicamentos adecvat, dupa 2 -3 saptamani
bolnavul nu mai este contagios.
La persoanele imunocompetente, tuberculoza activa este limitata de obicei la plamani
(tuberculoza pulmonara). Tuberculoza poate disemina la alte organe tuberculoza
extrapulmonara, iar la femeile insarcinate bacilii tuberculosi se pot transmite la fat, desi
tuberculoza congenitala este rara.
Diagnostic clinic
1. Semne si simptome in tuberculoza pulmonara
- tusea -cel mai frecvent simptom al tuberculozei (intrucat debutul bolii este insidios,
persoana infectata poate pune tusea pe seama fumatului sau a unui episod recent de
gripa) ; poate produce o cantitate mica de sputa verde sau galbena dimineata, iar in cele din
urma, sputa poate prezenta striatii sanguinolente, dar cantitatile mari de sange sunt rare ;
- expectoratii de culoare neobisnuita sau sanguinolente
- febra usoara
- inapetenta si scadere in greutate
- transpiratii nocturne abundente (nu sunt specifice tuberculozei)
- dureri in piept la respiratie sau in timpul tusei
- dureri ale coloanei vertebrale sau ale principalelor articulatii
-peste 50% din persoanele afectate nu prezinta niciun simptom o lunga perioada de timp.
2. Simptomele tuberculozei extrapulmonare sunt nespecifice : astenie, inapetenta,
febra intermitenta, transpiratii si uneori scadere in greutate. In unele cazuri, infectia poate
cauza durere sau disconfort.
Diagnosticul de laborator
- microscopia pozitiv (evidenierea bacililor acid-alcoolo-rezisteni pe frotiul realizat din
sput cu ajutorul coloraiei Ziehl-Nielsen)
-confirmare cu ajutorul culturii bacilului Koch din sputa.
Testarea PPD - cea mai frecventa metoda de a diagnostica TBC este testul cutanat.
Acesta consta in inocularea intradermica a unei cantitati mici de tuberculina (substanta
extrasa din cultura bacililor tuberculosi). Dupa 72 ore, o reactie pozitiva indica prezenta
bacteriei. Uneori sunt necesare mai multe saptamani pentru ca testul sa indice prezenta
bacteriei. Reactia pozitiva cutanata la tuberculina indica doar prezenta bacteriilor, care pot
fi latente.
Dupa o reactie cutanata pozitiva, medicul va cere efectuarea unei radiografii toracice
pentru a decela:
- prezenta nodulilor, de marimi diferite
- o imagine cavitara
- prezenta bacteriilor inconjurate de celule macrofage, care creeaza zone opace pe
radiografie
- noduli sau cavitati, cauzate de bacterii
- pneumotorax, pleurezie
Tuberculoza este declarata atunci cand testul cutanat este pozitiv, iar plamanii apar vizibili
afectati la radiografie.
Tratament
Sunt prescrise doua sau mai multe antibiotice cu mecanisme diferite de actiune, deoarece
monoterapia ar determina dezvoltarea unei tuberculoze rezistente la antibioticul in cauza.
In perioda initiala, intensiva a tratamentului, sunt adaugate alte doua medicamente pentru
a scurta durata tratamentului si a creste sansele de reusita, chiar in conditiile rezistentei la
medicamente.
1.Tratamentele de prima linie
Medicamentele de prima linie in tratamentul tuberculozei sunt: izoniazida, rifampicina,
etambutol si pirazinamida.
Culturile din secretii permit identificarea rezistentei bacteriilor la aceste medicamente.
Aceasta verificare necesita 6 -8 saptamani, dupa acest interval de timp medicamentele
ineficiente sunt inlocuite cu altele. In aceasta perioada, bolnavii trebuie izolati, pana cand
nu mai sunt contagiosi.
Pentru a fi eficient si a distruge complet bacteriile, tratamentul medical necesita
administrarea zilnica a medicamentelor pe o perioada minima de 6 luni, mergand uneori
pana la 12 luni.
Reactii adverse :
Izoniazida poate provoca greturi, varsaturi si icter.
Rifampicina poate afecta ficatul, in special cand este asociata cu izoniazida.
Streptomicina poate afecta nervii si urechea interna, ducand la ameteala si la hipoacuzie.
Etambutol afecteaza uneori nervul optic, cauzand tulburari ale vederii si scaderea
perceperii culorilor.
Totusi, 95% din pacientii cu tuberculoza termina cu succes tratamentul, fara a prezenta
efecte adverse severe.


2. A doua linie de tratament
In cazul rezistentei bacteriilor la principalele doua medicamente (izoniazida si rifampicina),
se recurge la medicamente de linia a doua: etionamida, cicloserina, kanamicina, etc.
Deoarece au o eficacitate mai mica, acestea trebuie luate o perioada de timp mai lunga,
uneori pana la 5 ani.
Atentie! Desi tuberculoza nu mai este contagioasa dupa cateva saptamani de tratament,
acesta trebuie continuat o perioada lunga de timp pentru a distruge toate bacteriile. Un
tratament intrerupt inainte de termen poate antrena dezvoltarea unor bacterii rezistente
la medicamentele in cauza.
Vaccinarea BCG
-vaccin viu atenuat se realizaeaza dintr-o tulpin de Mycobacterium bovis atenuat ; dup
administrarea acestuia, sistemul imun este stimulat n mod similar primoinfeciei cu
Mycobacterium tuberculosis, fr a determina ns apariia bolii.
Scopul vaccinrii nu este de a preveni ntotdeauna apariia tuberculozei, ci de a preveni
apariia formelor grave, agresive de boal precum tuberculoza miliar sau meningita
tuberculoas la sugar i copilul mic.
BCG-ul nu este eficient n ceea ce privete instalarea de bacili dormani n esuturi i
mpiedicarea reactivrii lor pe parcursul vieii.
n urma a numeroase cercetri, s-a constatat faptul c protecia oferit de vaccinarea BCG
este parial, ea fiind diferit n funcie de imunitatea celular proprie fiecrui individ. S-a
constatat o variaie regional a vaccinrii BCG (n ceea ce privete rspunsul sistemului
imun) ce poate fi explicat astfel:
contactul n antecedente a persoanelor vaccinate cu micobacterii precum Mycobacterium
avis, Mycobacterium intracellulare, Mycobacterium kansasii i obinerea unei imunitai
celulare ce se suprapune cu efectul vaccinrii BCG;
modul diferit al sistemului imun de a interaciona cu micobacteriile pentru diverse
populaii ale globului.
Prin vaccinarea BCG, individul va fi protejat att de infecia cu Mycobacterium tuberculosis,
ct i de infecia cu Mycobacterium leprae (agentul infecios al leprei) .
Vaccinarea BCG se efectueaz cu precdere n rile ce au o incidena crescut a bolii,
imediat dup natere pentru a evita astfel apariia infeciei la vrste foarte fragede ce se
manifest prin instalarea unor forme foarte grave ale bolii precum tuberculoza miliar sau
meningita tuberculoas. Sugarii trebuie vaccinai cel trziu n primul an de via, iar
revaccinrile ulterioare nu i-au dovedit eficiena.
Tehnica vaccinrii BCG
Vaccinul se realizeaz standard n regiunea deltoid (1/3 superioar a braului), la membrul
superior stng.
Injectarea serului se face intradermic, n urma injectrii aprnd aspectul caracteristic de
coaj de portocal, ce este prezent doar n primele 30 de minute, dup care dispare.
Evoluia la nivelul vaccinrii cuprinde mai multe etape:
1. n primele 3-4 sptmni apare o induraie roietic cu dimensiunea de 7-8 mm, ce
rmne prezent 1-2 luni;
2. induraia evolueaz uneori spre ulceraie cu eliminare de cazeum (lichid alb purulent) ;
3. ulceraia va fi nlocuit dup 2-3 sptmni de o crust ce se va vindeca si va lsa n urma
ei o cicatrice rotund cu dimensiunea de 5-6 mm.
Prinii trebuie informai despre evoluia normal a leziunilor la nivel local aprute n urma
injectrii i trebuie atenionai s nu dezinfecteze sau s manipuleze n vreun fel aceast
zon.
Complicaiile postvaccinale nu apar frecvent.
- adenopatiile axilare ce pot s evolueze spre fistulizare
-adenopatii la nivelul epicondililor, unde, n rare cazuri, pot evolua spre fistulizare. n
ambele situaii este necesar tratamentul chirurgical reprezentat de incizie i drenaj, dupa
consultul si recomandarea medicului pneumoftiziolog.
-Una dintre cele mai rare complicaii este reprezentat de diseminarea bacilului pe cale
hematogena, cu aparitia unei forme similar cu tuberculoza miliar (n ceea ce privete
aspectul radiologic) ce poart denumirea de BCG-it.
Contraindicaiile vaccinarii:
- imunodeficiena congenital la nou-nscui
-imunodeficiena dobndit la nou-nscui (HIV n stadiul SIDA); nou-nscuii ce sunt doar
HIV pozitivi pot fi vaccinai deoarece beneficiul este mai mare dect riscul complicaiilor n
urma vaccinrii.
In rile cu prevalen crescut a tuberculozei, toi nou-nscuii trebuie vaccinai BCG prin
intermediul unui program naional.
In Romania, vaccinul BCG se administreaza tuturor nou-nascutilor in maternitate, la 2 7
zile de la nastere.