Obstetric i nursing n obstetric

Liliana Papp

Curs 5

PREGTIREA GRAVIDEI PENTRU NATERE

1. Examenul gravidei la termen. Pregatirea propriu -zis pentru natere

Examenul gravidei la termen
-anamneza: date de identificare, antecedente heredo-colaterale, antecedente personale medicale,
chirurgicale, ginecologice,obstetricale
-motivele internrii: contracii uterine, scurgeri de lichid, de snge, alte semne (dureri, febr,
cefalee etc.)
-istoricul sarcinii actuale
-examenul general pe aparate i sisteme
-examenul obstetrical
-pelvimetria extern pt. aprecierea bazinului
-inspecia abdomenului: vergeturi, hiperpigmentarea liniei albe abdominale, aplatizarea cicatricii
ombilicale, forma uterului, msurarea nlimii F.U. i a circumferinei abdominale,
-palparea abdomenului: aprecierea tonusului uterin, perceperea contraciilor uterine, aezarea i
prezentaia ftului
-auscultaia cordului fetal: cu stetoscopul obstetrical sau aparat Doppler
Btile cordului fetal B.C.F. sunt regulate, echidistante, rapide=120-160/min.
-focare: prezentaie cranian-n 1/3 inf. a liniei spino-ombilicale
prezentaie transvers-paraombilical
pelvian-pe linia ce unete ombilicul cu linia falselor coaste
-examinarea perineului: depistarea leziunilor, aprecierea distanei ano-vulvare, troficitatea
esuturilor, cicatrici
-examinarea cu valve sau specul: aspectul leucoreei, a sngerrii
-tueul vaginal

absena dopului gelatinos

scurgerea de lichid amniotic: clar, limpede sau verzui, meconial

prezentaia, poziia, varietatea de poziie, raportul prezentaiei cu strmtoarea superioar sau cu

spinele sciatice

gradul de nmuiere al colului, tergerea sau dilataia lui

starea membranelor: rupte sau intacte

aprecierea bazinului prin pelvimetrie intern

-examinri complementare: hemogram, grup sangvin, Rh, examen sumar urin, bilanul
hemostazei (probele de coagulare), nregistrare cardiotocografic, ecografie obstetrical, alte
investigaii
-bilanul examinrilor i stabilirea conduitei: este n travaliu? Poate avea loc naterea pe cale
natural?
Dac gravida nu a fost la nici o consultaie prenatal ea trebuie considerat o gravid cu
risc pentru: sifilis, hepatita B i infecia cu HIV.
Pregatirea propriu -zis pentru natere:
-efectuarea unui du
-schimbarea inutei de strad cu inuta de spital: mbrcarea halatului de natere (cma de
noapte), nlturarea lenjeriei de corp (chilot, sutien)
-raderea prului pubian
-toaleta organelor genitale
-realizarea une clisme evacuatorii.

2. Semnele declanrii travaliului

-eliminarea dopului gelatinos
-contracii uterine ritmice i regulate
-tergerea i dilatarea (deschiderea) colului

3. Asistarea naterii n cazuri de urgen

Poziia i varietatea de poziie
Dup cum occiputul privete spre osul iliac drept sau stng distingem dou poziii:

pozitia occipito-iliaca stng OIS;

pozitia occipito-iliaca dreapt OID.

Fiecare din aceste dou poziii prezint 2 varieti de poziie:

occipito-iliac stng anterioar OISA frecvena 65%;

occipito-iliac stang posterioar OISP frecventa 0,5%;

occipito-iliac dreapt anterioar OIDA frecventa 0,5%;

occipito-iliac dreapt posterioar OIDP frecventa 32%;

Perioadele i timpii naterii

Definiie: Naterea reprezint eliminarea spontan, natural a ftului i anexelor sale din
uter, la sfritul evoluiei sarcinii.
n mecanismul general al naterii intervin:

un mobil: ftul

o for motrice: contracia uterin

trei obstacole succesive de nvins: colul, bazinul si perineul.

Traversarea bazinului de ctre ft constituie o dat esenial a problemei obstetricale. Este

necesar ca bazinul sa aib o conformaie i dimensiuni normale i ca ftul sa se adapteze formei

i dimensiunilor bazinului.
Perioadele naterii:
1. tergerea i dilatarea colului - dureaz n medie 1012 ore la primipare i 68 ore la
multipare. Se produc contracii uterine ritmice i regulate. Frecventa contraciilor, durata,
intensitatea i tonusul lor cresc progresiv. Durerea din timpul contraciilor crete n intensitate i
durat i pacienta devine progresiv mai nelinistit, agitat i anxioas. Contraciile sunt greu
suportate de femeile fricoase, de cele cu o nervozitate crescut i de cele nepregtite. Sub
aciunea contraciilor uterine marginile colului uterin se subiaz progresiv i se intind, iar
dilatarea orificiului crete pn la un diametru de 10 cm (dilataie complet).
2. expulzia ftului dureaz de la cteva minute pn la o or;
Contracia uterin se asociaz cu contracii reflexe ale pereilor abdominali i ale diafragmului,
devenind astfel contracii expulzive, voluntare, care determin formarea canalui moale de natere
i expulzia ftului. Apare o senzaie puternic de apsare, de necesitate imperioasa

screamtului. Sub influenta contraciilor expulzive, ftul este propulsat n jos, craniul care se
angajeaz prin strmtoarea superioar coboar, prin orificiul uterin dilatat complet n canalul
vaginal. Se produce distensia progresiv a vaginului, apsarea rectului, vezicii, vaselor si nervilor
pelvieni i apoi distensia perineului, provocate de naintarea craniului fetal. Coborarea progresiv
a craniului l aduce pe acesta pe planeul pelviperineal, destinzndu-l treptat n timpul
contraciilor. Craniul cobort la nivelul strmtorii inferioare se fixeaz cu occiputul sub simfiz i
ncepe sa se degajeze prin vulv printr-o deflectare progresiv.
3. delivrena (dezlipirea i eliminarea placentei) dureaz 15 30 minute; are loc dezlipirea
placentei, coborrea ei n vagin i expulzia din canalul genital.
4. luzia imediat dureaz 2 ore i este perioada n care se consolideaza hemostaza

Timpii naterii

Timpul 1- angajarea asociat cu flectarea craniului

Timpul 2- coborrea asociat cu rotaia intern

Timpul 3- degajarea cu deflexiunea craniului asociat cu rotaia extern

Angajarea
-reprezint traversarea strmtorii superioare de ctre marea circumferin a craniului n ultimele
sptmni de sarcin sau odat cu nceperea travaliului
-craniul fetal se va flecta astfel nct diametrul occipitofrontal (12 cm) este nlocuit cu diametrul
suboccipitobregmatic (9,5 cm) i se orienteaz n unul din diametrele oblice, mai ales cel stng
(12,5 cm)
Coborrea
-reprezint parcurgerea excavaiei pelvine de ctre craniul fetal i se realizeaz cu uurin dac
craniul fetal este bine flectat
-are ca timp complementar rotaia intern care const n rotaia craniului astfel nct occiputul
se deplaseaz din poziia sa iniial ctre simfiza pubian sau ctre sacru pn cnd atinge nivelul
spinelor sciatice
Degajarea
-const n contactul occiputului cu marginea inferioar a simfizei pubiene i depirea prilor
moi perineale. Marea circumferin a craniului trece prin strmtoarea inferioar.
Deflectarea
-const n pivotarea occiputului n jurul marginii simfizei i apoi expulzarea craniului (mai nti
occiputul, apoi oasele parietale, fontanela mare i faa care terge perineul posterior)
Rotaia extern
-const n rotaia occiputului de partea spatelui fetal.
Conduita n perioada de dilatare
n perioada de dilatare se urmrete:

starea general matern, TA, puls, temperatur, echilibrul psihic, comportamentul

contraciile uterine: frecven, durat, intensitate precum i relaxarea peretelui uterin ntre
contracii
dilataia orificiului uterin
starea membranelor amniotice
aspectul lichidului amniotic

prgresiunea craniului n raport cu strmtoarea superioar, gradul flectrii, orientarea

craniului
monitorizarea strii ftului: supravegerea BCF
funcia vezicii urinare.
Semne clinice de suferin fetal (incerte, sugestive):
-diminuarea micrilor fetale active (minim10/12 ore)
-tulburri de ritm cardiac fetal, estomparea sau asurzirea BCF
-prezena meconiului n lichidul amniotic

Conduita n expulzia ftului

n perioada de expulzie se urmrete:

starea gravidei, TA, puls, temperatur

starea ftului prin auscultaie la fiecare 15 min (la feii cu risc crescut la fiecare 5 min)

evoluia travaliului: gradul de angajare al craniului la dilataie complet, gradul de rotaie

al craniului, supravegherea eforturilor expulzive materne.

Pregtirea pentru acordarea asistenei n expulzia ftului n spital const n:

plasarea gravidei pe masa ginecologic n poziie ginecologic

dezinfecia regiunii vulvoperineale cu betadin i utilizarea cmpurilor sterile

pregtirea persoanelor care asist naterea (moa, medic)

pregtirea meselor cu materiale i instrumente necesare:

patru cmpuri sterile

patru pense Kocher sterile
o foarfec dreapt steril
comprese sterile
betadin
dou perechi mnui sterile
o sond urinar de unic folosin
seringi, ace, flexul, perfuzor de unic folosin
clem steril unifolosibil pentru clamparea bontului ombilical
sond steril pentru aspirarea secreiilor nazofaringiene ale nou-nscutului
nitrat de argint sol.1%
trus steril pentru efectuarea controlului uterin instrumental: valve, chiuret,
port-tampon, pens de col

trus steril pentru sutur: pens chirurgical, port-ac, porttampon, catgut, ace,
a chirurgical, foarfec steril

medicaie: Ergomet, Oxiton, Xilin 1%, HHC, ser fiziologic etc.

brri pentru identificarea nou-nscutului i mamei.

Pe masa ginecologic, cu ocazia fiecrei contracii uterine craniul fetal coboar, fanta
vulvar i perineul fiind destinse treptat de craniul fetal. Din momentul n care subocciputul a
luat punct fix sub simfiz, perineul bombeaz mult iar fanta vulvar este mult destins
nconjurnd craniul fetal, orificiul anal se deschide astfel nct peretele anterior al rectului se
poate vizualiza. n acest moment trebuie realizat perineotomia profilactic sau epiziotomia

profilactic care reprezint incizia lateral a perineului, mai ales la primipare, pentru a evita
rupturile perineale sau n indicaii materne sau fetale sau n cazul unor intervenii obstetricale.
Urmeaz degajarea craniului prin deflexie ajutat: n momentul n care intrarea n vagina
are un diametru de 5 cm, mna dreapt cu un cmp steril va fi aplicat pe perineul posterior
susinndu-l i exercitnd o presiune asupra brbiei ftului, iar mna stng, cu podul palmei
asigur deflexia lent a craniului exercitnd o presiune asupra occiputului. Astfel craniul se
degajeaz treptat, occiputul rotindu-se n jurul marginii inferioare a simfizei, n timp ce bregma,
faa, mentonul vor depi fanta vulvar.
Dup degajarea craniului faa vine aproape n contact cu anusul, iar craniul efectueaz o
micare de rotaie extern la dreapta sau la stnga. Se solicit mamei s opreasc efortul de
screamt, se terge faa nou-nscutului cu un cmp steril i se aspir nasul i gura acestuia. Se va
verifica cu degetul prezena unei eventuale circulare de cordon, care se va degaja dac este lax
i se va seciona ntre dou pense dac este strns.
Urmeaz naterea umerilor prin aplicarea minilor cu degetele n extensie pe cele dou
parietale i tracionarea n jos pna la degajarea umrului anterior dup care se schimb sensul de
traciune pentru degajarea umrului posterior. Apoi se va traciona n sens orizontal i se va
degaja uor trunchiul i membrele. Se va seciona cordonul ombilical, se vor acorda primele
ngrijiri nou-nscutului, se va face evaluarea acestuia i dup realizarea identificrii, se va pune
la pieptul mamei.
Conduita n delivren
Dup expulzia ftului urmeaz un interval de 15-20 minute n care pacienta nu mai
prezint contracii uterine dureroase (faza de repaus fiziologic). Dup acest interval se vor relua
contraciile uterine dureroase pentru a elimina placenta i membranele n afara cilor genitale.
Se vor urmri: TA, pulsul, existena globului de siguran, absena sngerrii abundente
pe cale vaginal., ascensiunea uterului, eliminarea hematomului placentar.
Dezlipirea i eliminarea placentei i membranelor se pot verifica prin urmtoarele
manevre:
manevra Kustner se aplic mna cu degetele n extensie deasupra simfizei pubiene i se
exercit o apsare n sus ascensionnd astfel uterul. Dac cordonul urc n vagin, placenta nu
s-a decolat complet.
dou degete se vor introduce de-a lungul cordonului ombilical putndu-se constata dac
placenta a migrat prin orificiul cervical sau se afl n cavitate uterin
observarea simpl a unei pense ancorate pe cordon la nivelul fantei vulvare. Descinderea
pensei se face concomitent cu coborrea placentei.
Dac decolarea i migrarea a avut loc se comprim transabdominal mpingnd uterul n
jos favoriznd astfel expulzia placentei. Moaa va prinde masa placentar la nivelul fantei
vulvare, o va ndeprta treptat de vulv, rsucind-o i favoriznd expulzia membranelor cu
evitatea ruperii acestora. Dac delivrena nu are loc n 30 de minute se recurge la delivren
artificial, executat de medic, sub anestezie general. Se vor examina placenta i membranele
pe ambele fee i se ve efectua controlul instrumental al cavitii uterine, de ctre medic, dac
este cazul.
Supravegherea luzei n primele dou ore dupa natere ( perioada a IV-a).
se va efectua toaleta vulvar, i se va verifica integritatea colului, vaginului i perineului i se
vor sutura eventualele rupturi i se va efectua epiziorafia
n primele 2 ore se va controla persistena globului de siguran i cantitatea de snge pierdut
se va supraveghea starea general, temperatura, TA, pulsul

se vor acorda indicaii i sfaturi pentru alimentaie, alptare, ngrijirea copilului, meninerea
igienei etc