Definitie

Toxi-infectie grava produsa de toxina bacilului tetanic

caracterizata clinic
- trismus
- contractura tonica generalizata a musculaturii striate
- crize de contracturi paroxistice
Istoric
1777- Trinka de Krovitz denumeste boala tetanos.
1769- Guyane de Bayon- tetanos ombilical
1870- Rose- tetanos cefalic cu paralizie faciala
1889- Kitasato izoleaza si cultiva germenul in
anaerobioza
Descrie sporii bacilului tetanic
1890- Faber demostreaza rolul toxinei tetanice
1923 Ramon prepara toxoidul punand bazele
vaccinarii antitetanice la om.
Etiologie
Clostridium tetani – bacil anaerob, Gram – pozitiv ,
imobil
Formeaza spori localizati la una din extremitati
(caracteristic) aspect de racheta de tenis,
ac cu gamalie.
 Se dezvolta pe medii uzuale in absenta oxigenului.
 Formele vegetative produc doua toxine:
tetanospasmina – resposabila de manifestarile clinice
tetanolizina – rol nedefinit in patogeneza bolii.
Tetanospamina – metaloproteina, zinc – dependenta ;

 - Lant greu cu doua fragmente B si C care mediaza legarea

de receptorii celulelor de suprafata si de proteinele de transport
 - Lant usor - fragment A produce inhibitia presinaptica a
eliberarii neurotransmitatorilor.

Natura receptorilor pe care se leaga tetanospasmina- posibil

receptori gangliozid.
Formele vegetative: - sunt distruse de caldura
- dezinfectante
- antibiotice: penicilina, metronidanzol,
eritromicina,tetraciclina


Sporii sunt foarte rezistenti in mediul extern, pastrănd
abilitatea de a germina;

- Rezistă ani la uscăciune, întuneric, în pămant , praf;

- Rezistă la fierberea obisnuită şi la unele substante

dezinfectante: etanol, fenol, formalina.

- Sunt distrusi de apa oxigenata 30% glutaraldehida,

autoclavare la 121 de grade 15 minute;
Epidemiologie
Raspandirea universala
Variatii de la o zona la alta – corelate cu eficienta
masurilor de profilaxie
Rezervorul natural – teluric: ierbivorele elimina
prin fecale germenul in mediul exterior
Transmitere – sporii de bacil tetanic patrund la
nivelul solutiilor de continuitate cutaneo-
mucoase: plagi cutanate, plaga uterina,
ombilicala, plagi chirurgicale
Receptivitate generala
Toate persoanele nevaccinate sau incomplet vaccinate
pot dezvolta boala .
- Orice lezare cutaneo mucoasa: arsuri, intepaturi
profunde;
- Injectii intramusculare, fracturi deschise, plagi prin
arme de foc;
- Ulcere de decubit

.
Grupe de risc: in tarile dezvoltate: pacientii varstnici ,
purtatori de plagi cronice - ulcere varicoase, gangrene
ischemice .
- Avortul septic;
- Tetanos neonatal prin sectiunea cordonului
ombilicalm cu instrumentar nesteril;
- Accidente rutiere
Patogenie
Tetanosul se dezvolta in prezenta a trei conditii:
- Absenta vaccinarii corecte
- Patrunderea sporilor intr-o zona de efractie cutanata
sau mucoasa,
- Potential scazut de oxidoreductie la nivelul plagii.
Sporii introdusi la nivelul plagii se transforma in
forme vegetative
Formele vegetative:- nu produc leziuni,
- nu induc raspuns
inflamator
- elibereaza toxinele
Tetanospasmina migreaza la nivelul jonctiunilor
mioneurale
- Transport axonal centripet de-a lungul neuronilor
motori
- Migrarea trans-sinaptica spre celulele inhibitoare
presinaptice
- Blocheaza eliberarea neurotransmitatorilor inhibitori
ai motoneuronilor alfa din maduva
( glicina si gama aminobutiric acid- GABA)
- Tetanospasmina lasa neuronii motori fara inhibitie
- Se produce rigiditate musculara ,in acelasi timp
contractura paroxistica
- Neuronii motori spinali sunt cei mai sensibili la
actiunea toxinei
- Poate afecta şi funcţii ale sistemului nervos vegetativ
prin inhibiţia insuficientă a eliberrii de catecolamine

- Toxina fixată la nivelul joncţiunii neuromusculare

este un fenomen ireversibil

- Vindecare este conditionată de formarea de noi

terminaţii axonale.
Tablou clinic
Tetanosul generalizat
Incubatia: o zi- mai multe luni, in medie, 3- 30 de
zile
Debutul: insidios, mai rar, brusc
-parestezii si dureri la nivelul plagii, anxietate,
crampe musculare.
Invazia: perioada care separa primele simptome de
perioada de generalizare a contracturilor
Trismusul: simptom inaugural
contractura maseterilor
Blocheaza deschiderea gurii
Este permanent ireductibil invincibil, dureros uneori, in
afebilitate, impune stoparea alimentatiei.
Extensia contracturii
Contractura se extinde la nivelul faringelui- disfagie
Etajul superior al fetei: accentuarea ridurilor frontale,
reducerea fantelor palpebrale, “facies sardonic” .
Perioada de stare: tetanos generalizat
Generalizarea: 1-4 zile
Contractura tonica permanenta a musculaturii coloanei
vertebrale, muschii triunchiului, spatelui,
abdomenului, membrelor
Contracturi paroxistice dureroase
Tulburari functionale si generale
Anoxie prin blocajul spastic al musculaturii respiratorii
Spasm larinigan
Atitudini particulare:
Opistotonus
Emprostotonus
Ortotonus
Contracturile paroxistice: provocate de orice
excitatie exterioara – vizuala, auditiva , cutanata
- Apar la intervale de timp imprevizibile
- In evolutie sunt mai frecvente, mai prelungite,
mai dureroase,
- Tulburari fuunctionale: febra inalta, tahicardie,
tulburari de ritm cardiac, transpiratii
profunde,tensiunea arterala labila.
Starea de constienta se pastreaza
Forme particulare
1. Tetanos localizat
La nivelul membrelor, extremitatea cefalica
Rigiditate persistenta dureroasa a unui grup de muschi
localizat in apropierea plagii tetanigene.
2. Tetanos cefalic
Apare dupa plagi tetanigene la cap si gat .
-otita cronica
Incubatia: 1-2 zile
- Paralizia nervilor cranieni: III, IV, VII, IX, X, XII.
3. Tetanos neonatal
Apare in conditii de nastere insalubra
Mama inadecvat imunizata
Incubatia : 3-10 zile
Simptom initial: dificultate/ imposibilitatea subtului
Tulburari de deglutitie
Simptomatologia tetanosului generalizat
Evolutia grava cu deces aproape cu 100%
Factori de prognostica nefavorabil:
- varsta su 10 zile
- Prezenta febrei cu 5 zile inainte de prezentare la spital
- Risus sardomicus
- Principala cauza de deces in prima saptamana de viata
apneea in a doua saptamana sepsis
Diagnostic
Diagnosticul tetanosului este clinic
Date epidemioogice :
- Existenta plagii tetanigene
- Statusul vaccinal
Date clinice:
Trismus
Contractura tonica permanenta, contracturi
paroxistice
Diagnostic de laborator:
Nivelul seric de anticorpi antitoxinici
Tirtru protector: 0,01 u/ml
Cultura B tetanic/ media anaerobe din plaga
.
Diagnostic diferential:
Trismusul din cadrul tetanosului trebuie diferentiat de
trismusul de alte etiologii:
- Angina severa, acces al molarului de minte, artrita
temporo maxilara, paratodita stomatite severe.
Contractura tonica generalizata:meningite acute, rabie,
tetania, intoxicatia cu strignina, intoxicatie
medicamentoasa (fenofiazine).
Atitudine terapeutica
Internare obligatorie: într-o sectie de terapie intensiva
Ambient linistit, obscuritate ,fara stimuli senzoriali
Neutralizarea toxinei circulante si blocarea formarii de noi
cantitati de toxina
 Ser antitetanic, administrat cat mai preconce,
respectarea regulilor de testare si desensibilizare,
Doza : 20 000 – 30 000 unitati la adult, copilul mare,
10 000 unitati la nou nascut
Imunoglobulina tetanica umana
Doza: 500 unitati intramusculare
Administrarea de anatoxina tetanica
Inaintea administrarii terapiei specifice : recoltarea unei
probe de sange pentru determinarea nivelului
anticorpilor antitetanici pre- existenti.
Suprimarea focarului tetanigen
- tratamentul corect al plagii: toaleta minutioasa,
excizia tesuturilor devitalizate, extragerea corpilor
straini
Penicilina G: 3-4 miloane UI/24h timp de 5-7 zile
Metronidazonul: 500mg la 6 ore 7-10 zile.
Sedarea si prevenirea contracturilor paroxistice:
Benzodiapinele: induc relaxare musculara, sedare,
faciliteaza transmiterea GABA (maduvei spinarii si in
creier)
Diazepam: 10-40 mg/kg, iv.,administrat la 3 ore
interval
Midazolam : 5-15 mg/h
Alte masuri:
Sonda nazo-gastrica
Sonda pentru controlul diurezei
Intubatia endotraheala
Traheostomia
Controlul disfunctilor sistemului nervos vegetativ:
Blocanti alfa si beta andrenergici: lobetalol, morfina
Reechilibrare hidroelctrolitica
Aport energic adecvat.
Masurile terapeutice se aplica in urmatoarea ordine:
- Sedarea pentru controlul contracturilor paroxistice
- Eliberarea căilor aeriene
- Administrarea antitoxinei tetanice
- Iniţierea antibioticoterapiei
- Toaleta plăgii
Profilaxie
Măsuri generale:
- Toaleta corecta a plăgilor
- Profilaxia specifică
- Imunizarea activă a întregii populaţii
- Imunizarea corecta a gravidelor
- Ingrijirea corecta a plăgilor cu risc tetanigen în funcţie
de statusul vaccinal al bolnavului si natura plăgii.
- Profilaxie
-Imunoglobuline specifice – 200 UI
-Penicilina 400 000 UI/zi, 7 -10 zile ,la nou- născuţi în
condiţii neigienice.
 Pacient nevaccinat/ vaccinat Pacient vaccinat complet .
Tipul plagii incomplet Intervalul de timp de la
ultimul rapel

5-10 ani > 10 ani

Minora Vaccinare : anatoxina anatoxina
tetanica 0,5 ml tetanica 0,5
ml
Majora tetanigena Imunoglobuline specifice Anatoxina imunoglobu-
250 UI ; anatoxina tetanica line 250 UI
0,5 ml anatoxina
tetanica 0,5
tetanica:
0,5 ml
Tetanigena cu Imunoglobuline specifice Anatoxina imunoglo-
tesuturi necrozate 500 UI, anatoxina tetanica Tetanica
0,5 ml
0,5 ml
Antibioticoterapia
Antibiotico
Terapia
Plaga cu risc tetanigen
Plaga murdarita cu pămînt care conferă anaerobioza
Contine corpi straini, tesuturi necrozate
Opistotonus
B tetanic
Risus sardonicus
 Progosticului tetanosului
Scor 1 punct pentru fiecare din urmatoarele
- Incubatie < 7 zile
- Perioada de debut > 48 ore
- Generalizarea contracturii
- Hiperpirexia > 40ºC
- Tahicardia > 120/min
- Consumatori de droguri IV
- Plaga tetanigena extinsa : fracturi deschise,
arsuri,avort septic
Scor Severitate Risc de Mo

0-1 Medie < 10%

2-3 Moderat 10-20%

4 Sever 20-40%

5-6 F sever > 50%