SISTEMUL

CARDIOVASCULAR
Curs 1

Dr. Raul Simion

 NOTIUNI DE ANATOMIE
CORDUL
-rotatie in sens invers acelor de ceasornic(dezv .embrio)
In final:
VS-se situeaza in reg.posterioara
VD-se situeaza anterior
cordul pare a fi atarnat in torace(aorta(gr.) =a atarna)
Miocardul-structura spiralara complexa
-contractia=alungire +rotatie usoara cu lovirea peretelui
toracic anterior(socul apexian)
Sacul pericardic-2 foite si o mica cantitate de lichid
 ZGOMOTELE CARDIACE
Cand Ventriculii se contracta-valvele mitrala si tricuspida se
inchide=se aude Zg I
Cand Ventriculii se relaxeaza,presiunea intraventriculara scade iar
sangele din marile vase , impins in sistola ,are tendinta sa se
intoarca inchizand valvele aortica si pulmonara=se aude Zg II
Zg I- Zg II “lub-dub”
Deorece fiecare zg e dat de 2 valve ce se inchid ,orice asincronism duce la
dedublare (una se inchide mai repede)
Zg II dedublat N- tineri,copii
In inspir ,presiunea intratoracica scade,aspirand sangele spre
inima dreapta ,consecutiv Debitul sistolic e mai mare iar perioada
de contractie e mai lunga la VD decat la VS,astfel valva pulmonara
se inchide mult mai tarziu
‘’lub da-dub”(dedublare fiziologica)
 PULSUL JUGULAR
-nu exista valva intre atriul drept si vasele ce le
alimenteaza
-astfel contractia atriului drept produce o unda de
presiune pe venele ce il alimenteaza
-se vad astfel pe fata laterala a gatului la vena jugulara
 ARTERELE
Cand ventriculii trimit sange in artere se simte unda de
puls in periferie,este o unda de presiune, nu de flux
Forma si forta undei de puls poate fi modificata de forta
expulziei,unele obstacole(valva aortica) si starea vaselor
periferice
Arterele au elasticitatea lor proprie,care ii permite sa
mentina o limita de baza,presiune diastolica ,intre
undele de puls
 VENELE
-flux sanguin cu presiune joasa
-forta de gravitatie-ingreuneaza intoarcerea venoasa
-intoarcerea venoasa este facilitata de :
-contractia musculaturii din jurul venelor profunde
-ajutata de multiple valve tip ‘’o singura directie”
Sangele se misca initial din venele superficiale spre cele
profunde apoi in sus ajutat de valve(daca valvele sunt
afectate ,fluxul sanguin reflueaza spre venele
superficiale determinand dilatarea lor(varice)
-presiunea negativa creata de pomparea sangelui de
catre VD, atrage cu fiecare bataie cardiaca un flux
sanguin spre atriul drept
 1.DUREREA TORACICA
DUREREA TORACICA
-cel mai comun si important simptom
-determinare cauza din anamneza
 Standardul SOCRATES
(? despre caracteristicile durerii)

-S(site)-unde este durerea mai intensa?-punctat cu degetul

-O(oncet)- debut-cand?cum apare? Brusc sau progresiv?
-C(character)-ascutit,sacaitor,arsura,injunghiere,apasare
-R(radiation)-iradiere,durerea se muta sau se extinde undeva?
-A (associated symptom)-se asociaza cu dispnee,greata etc
-T(timing)-durata,cursul,paternul
-E (exacerbating and relieving factors)-care sunt factorii ce
exacerbeaza sau amelioreaza simtomele, inclusiv NTG
-S (severity) conform unei scale de 10 puncte (10=cea mai mare
durere imaginabila
 ANGINA PECTORALA
caracteristici clasice

localizare-retrosternala
caracter-strivire,apasare,lovitura de pumnal
se agraveaza-cu efortul fizic,emotii,apa rece,postprandial
se amelioreaza-la repaus si nitrati(NTGin cateva minute)
nu e afectata de miscare sau miscarile respiratorii
se asociaza uneori cu dificultati de respiratie
pacientul arata sediul durerii cu aplicand palma dreapta
in intregime pe piept
durata-3-5 minute
 ANGINA PECTORALA
Angor(lat)=sufocare
Uneori(cand creierul nu poate interpreta durerea ca fiind
cardiaca)
-durere in reg centrala a toracelui anterior care poate
iradia in:mandibula, umarul stg coborand pe brat,reg.
ombilicala (origine embriologica comuna ale acestor
parti cu inima)
-percep angina numai in mandibula sau brat
-alteori doar senzatie de discomfort
!la un pacient cunoscut cu angina este important daca s-a
schimbat simptomatologia
 INFARCTUL DE MIOCARD(IMA)
Pacientii il denumesc atac de cord

Durere similara cu cea din angina dar:

-mai severa
-mai persistenta(chiar la NTG spray)
-asociata cu: greata,varsaturi,transpiratii
Senzatie de moarte iminenta
 PERICARDITA
Etiologii comune:
-infectii vrale sau bacteriene
-IMA
-uremie
Simptome:
-durere retrosternala constanta
-se agraveaza cu inspirul
-se amelioreaza in pozitie sezand cu toracele anterior
(semnul pernei,rugaciune mahomedana)
-nu se modifica cu efortul
 SPASMUL ESOFAGIAN

Frecvent confundat cu angina sau IMA

Durere severa retrosternala de tip arsura
Criza apare frecvent dupa ingestia de mancare sau
bautura
Poate fi asociat cu disfagia
Poate exista istoric de dispepsie
Poate fi ameliorat de NTG!(relaxeaza musculatura
neteda) in 20 minute,nu in cateva minute ca la angina
REFLUXUL GASTROESOFAGIAN

Durere -senzatie de arsura retrosternala

Aparitie-frecvent dupa masa
Ameliorare-la antiacide
 ANEVRISM DISECANT DE AORTA

Trebuie diferentiat de IMA deoarece tromboliza este

fatala
Durere severa ca o sfasiere
Resimtita posterior interscapular(clasic)
Persistenta-foarte severa la debut
Pacient cu HTA, sindrom Marfan
 DURERE PLEURALA(respiratorie)
Etiologie diversa:pleurodinie,pneumotorax,embolie
pulmonara

Durere-ascutita
Accentuata de inspir si tuse
Localizare-nu este localizata central,ci lateral pe un
hemitorace
Nu iradiaza
Nu seamelioreaza la NTG
Asociata cu dificultati de respiratie, canoza
 DURERE MUSCULOSCHELETALA

Se poate datora unor injurii,fracturi, condrite

Durerea este localizata punctual pe torace
Se inrautateste la miscari si respiratie
Zona este dureroasa la palpare

Sindromul Tietze
-osteocondrita(inflamatia cartilajului costal) coaste2,3 4
-inflamatia jonctiunii sternocostale la palpare
 2.DISPNEEA SI EDEMELE
Mecanism fiziopatologic comun la pacientul cardiovasc
Excesul de fluid tisular datorat insuficientei cardiace
Acumulat(progresiv in functie de gravitate):
-gambe(pacient pe picioare)
-presacrat (pacient imobilizat la pat)
-la nivelul plamanilor (edem pulmonar )ce produce
dispnee(la pacientul intins pe pat)
 DISPNEEA
Clasificarea NYHA a dispneei
Clasa I -fara dispnee de repaus
-dispnee la efort fizic mare
Clasa III-fara dispnee de repaus
-dispnee la efort fizic moderat
Clasa III -usoara dispnee de repaus
-se inrautateste la eforturi usoare
Clasa IV- dispnee semnificativa de repaus
-se inrautateste la eforturi la cel mai mic effort
-obliga pacientul sa se intinda in pat
 DISPNEEA
Anamneza –Intrebari

Cat poate merge pacientul inainte de a se opri?(toleranta

la efort)
Poate urca un deal sau scarile?Fara sa se opreasca?Cate?
Oprirea se datoreaza sigur dispneei?(artrita?)
Isi poate desfasura activitatea normala?
Se poate autoingriji?
E obligat sa stea la pat?
 DISPNEEA
ORTOPNEEA

-apare dispnee cand pacientul este intins

(trebuie intrebat deoarece rar spune singur)
Pe cate perne dormiti? Ce s-a schimbat la somn?
Unii pacienti dorm in fotoliu
De intrebat de ce doarme pe mai multe perne.
( are dispnee sau exista alte motive)
 DISPNEEA
DISPNEE PAROXISTICA NOCTURNA
-episod de dispnee in timpul noptii-datorat edemului
pulmonar (surprinsi placut cand sunt intrebati)
-pacientii se ridica , se plimba noaptea tusind,chiar merg
la fereastra sa ia aer,si asteapta sa-si recapete rasuflarea
Va treziti noaptea tusind si incercand sa va recapatati
suflul?
Cat de des si cat de rau este perturbat somnul?
TUSEA
-edemul pulmonar poate induce tuse productiva cu
sputa albicioasa (frecvent) sau rozata (ruptura vase
bronsice )
 EDEME GAMBIERE
-fluidul se acumuleaza la gambe producand edem

De cat timp a aparut edemul?

E mai rau intr-o anumita perioada a zilei?
Tipic edemul cardiac se agraveaza spre seara si se
resoarbe in timpul noptii.
De vazut cat de extins este la membrele inferioare ,
organe genitale ,perete anterior abdominal.
De vazut daca sunt semne de ascita.
 3.FATIGABILITATEA
Fiziopatologic indusa de scaderea debitului cardiac cu
scaderea aportului de nutrienti la muschi
-luata in serios
-dificil de cuantificat
-pacientii se simt mai obositi(daca intrebi)

Este pacientul in stare sa faca aceleasi lucruri ca inainte?

Daca scaderea actvitatii se datoreaza altor simptome?
(dispnee)
Ce activitati nu poate face din cauza oboselii?
Ce poate face inainte de a fiasa obosit?
 4.PALPITATIILE
Def.-a fi constient de propriile batai ale inimii
-termen nefamiliar pentru pacient(poate spune ca are batai lipsa
ale inimii)
Cand incepe si cand sfarseste senzatia?Cat dureaza?
Incepe brusc sau gradual?
Bataile sunt rare,rapide sau au alt patern?
Sunt regulate sau neregulate?
Ce facea pacientul in acel moment?Are legatura cu mancatul sau
bautul?(ceai,cafea,vin,ciocolata,medicam.)
Simptome asociate(angina,dispnee,ameteli)
Trebuie sa-si opreasca activitatea sa se intinda? S-a mai
intamplat? In ce circumstante?
Poate pacientul sa-si opreasca singur palpitatiile prin manevre
vagale?(Manevra Valsalva,tuse,compresie sinus carotidian)
 5.SINCOPA
Def.Pierdere de scurta durata a constientei cu cadere
Senzatie de moleseala sau lesin
De precizat daca intradevar a fost o pierdere a constientei
sau numai o moleseala(presincopa)
Daca pacientul isi aminteste sa fi atins podeaua.Martori
Debut brusc sau gradual?Cat a durat?Ce facea pacientul?
(in picioare,urina,tusea)Simptome asociate?Medicamente
(antihipertensive,NTG spray)?Cand si-a revenit mai avea
simptome?A avut limba muscata ,incontinenta
sfincteriana?A avut activitate motorie(convulsii)in timpul
per inconstiente?
Cat timp a fost necesar pana sa revina la normal?
 6.CLAUDICATIA
Claudicatio(lat)-a merge schiopatand
Descrie durerea musculara la efort ca semn de ischemie
periferica
Descrisa ca:
-crampa in muschi
-frecvent in fesa,coapsa,molet
-apare numai la effort
-dispare la repaus
-se poate asocia cu senzatie de intepaturi pe pielea piciorului
(sangele este deturnat de la piele la muschiul ischemic)
De cuantificat “distanta de claudicatie”-distanta in metri
parcursa de pacient pana apare claudicatia(aprecierea severitatii)
 7.DUREREA DE REPAUS
-similara cu claudicatia dar apare in repaus si este de
obicei continua, semnifica o ischemie severa

Pacientul descrie:
-durere continua severa in fesa,coapsa ,molet
-in timpul zilei si noptii
-exacerbarile durerii il fac pe pacient sa se trezeasca
-pacientul doarme cu piciorul atarnat la marginea
patului
 FACTORI DE RISK CARDIOVASCULAR
Varsta-riscul creste cu varsta
Sexul-B>F
Obezitatea-(calculare IMC)
Fumatul-cuantificare in nr.pachete /an
Hipertensiunea arteriala- Cand a fost diagn?Cum e
tratata?Cum e monitorizata?
Hipercolesterolemia- Daca a auzit?Cand a fost diagn?
Daca e tratat si monitorizat?
Diabetul- Ce tip?Cand a fost diagn?Cum e tratat si
monitorizat? Cat este de obicei glicemia?
Antecedente HC- evenimente CV in familie la
B<55ani,F<65
 ISTORIC
De intrebat despre:
Angina- daca utilizeaza NTG spray,cat de des,daca sunt
schimbari recente?
IMA-Cand?Cum a fost tratat?
BCI-Cum a fost pus diagn?Are coronarografie?Ce
investigatii a efectuat?
Chirurgie cardiovasculara-By-pass?Cate artere?
FA sau alte tulburari de ritm-Ce trat?ACO?
RAA
Endocardita
Disfunctie tiroidiana
 ISTORIC
Tratamente cu RA-de intrebat care sunt, dozajul,daca
stie cum sa le administreze si ce efect au?

ISTORIC SOCIAL
-de notat despre ocupatia pacientului
-de apreciat daca boala ii afecteaza activitatea
profesionala si invers
-aranjamente la domiciliu:
trepte de urcat,ingrijitori personal
 EXAMINAREA CARDIOVASCULARA
RUTINA
-inspectie generala
-fata-ochi-limba
-puls carotidian
-presiune venoasa jugulara si unde forma undei de puls
-maini-puls radial-puls brahial-TA
-regiune precordiala-inspectie/percutie/auscultatie
-auscultatie gat
-manevre dynamice(daca este potrivit)
-regiune toracica posterioara-baze pulmonare
-abdomen
-puls periferic membre inferioare
-edeme
 EXAMEN OBIECTIV

POZITIONARE BOLNAV

-pacient asezat pe pat cu toracele la 45 grade sprijinit

de perne, cu toracele,mainile ,gleznele expuse
-masurarea TA poate fi facuta la inceputul examinarii
In pozitie sezand sau in picioare(3 minute)
 INSPECTIE GENERALA
Privire obiectiva de ansamblu asupra pacientului
Pare el bolnav?
In ce fel?
Are dispee de repaus?
Are cianoza?
Adopta o pozitie antidisneizanta?
Care este statusul sau nutritional?E obez?E casectic?
Arata ca un sindrom genetic?
S.Turner,S.Down,S.Marfan
 FATA SI GATUL
-deschide gura ,scoate limba
-examinati conjunctiva(privire in sus+tractionare a
pleoapei inferioare)
-culoare icterica/palida
-xantelasma-pete galbui in jurul ochilor(colesterol)
-arc cornean-arc galben in jurul irisului(semnificativ la
pers <40 ani, nu la batrani)
-facies mitral-roseata in pometii obrajilor
-cianoza-buze si limba
-bolta palatina inalta-S.Marfan
-igiena dentara-sursa frecventa de EB
FATA
 INSPECTIE MAINI
-luati mana dr.a pacientului in a voastra (priviti/compar)
-temperatura-rece in ICC
-transpirata
-unghii-albastre,linii hemoragice -Eb,PR,vasculite,sepsis
-degete hipocratice
-xantoame –depozite galbui la incheieturi pe tendoane
-noduli Osler(apar tardiv,de obicei Eb e deja tratata)
noduli rosii pe pulpa degetelor si eminenta tenara
-leziuni Janeway(Eb)
-leziuni maco-papulo eritematoase pe palma si pe pulpa
degetelor
L
 PULSUL PERIFERIC
-pentru pulsul periferic determinam frecventa si
ritmicitatea
-pentru pulsul brahial si carotidian determinam si
volumul (amplitudinea) si caracterul (forma)undei de puls
TEHNICA
Pulsul radial
-cu degetele2 si 3
lateral de tendonul muschiului flexor radial al carpului
medial de procesul stiloid al radiusului
Pulsul brahial
-pe partea mediala a plicii cotului
-medial de insertia tendonului bicepsului
PALPARE PULS
 PALPARE PULS
PULS CAROTIDIAN
-gasiti laringele ,deplasati degetele cativa cm lateral si
apasati spre posterior si medial pe SCM
! Nu apasati pe ambele carotide-obstr.flux cerebral
-analiza cea mai buna a formei undei de puls
PULS FEMURAL
-analiza buna a formei undei de puls in bolile aortei
-pacient dezbracat intins pe pat cu picioarele intinse
-la ½ distantei intre tuberozitatea pubiana si spina iliaca
antero-superioara
 PALPARE PULS
PULS POPLITEAL
-profund in fosa poplitee inconjurata de tendoane
puternice,necesita aplicarea unei presiuni mai mari
-pacient lungit pe spate cu genunchii intinsi, apasati in
centrul fosei poplitee cu degetele de la mana stanga pe
care aplicati degetele de la mana dreapta pentru a creste
presiunea
PULS LA ARTERA TIBIALA POSTERIOARA
-la nivelul gleznei posterior si inferior de maleola interna
PULS LA ARTERA PEDIOASA
-pe fata anterioara a piciorului,lateral de tendonul lung
al halucelui,la baza metatarsienelor 1 si 2
 FRECVENTA SI RITMUL PULSULUI
Frecventa-se exprima in batai per minut 60-100 bpm
<60bpm=bradicardie
>100bpm=tahicardie
Ritmul
-regulat !scade in inspir si creste in expir(variabilit.resp)
-total neregulat (similar FA)
-regulat neregulat (bigeminism,fenomen Wenckebach)
-regulat cu batai ectopice-un ritm regulat intrerupt
intermitent de o bataie in afara cadentei(EKG)
 CARACTERISTICI UNDA PULS
-expresia grafica a vitezei cu care artera se expandeaza
si apoi isi revine si a fortei cu care o face
SA-parvus and tardus ,anacrotic
IA-celer and altus
Puls bisferiens-unda cu 2 varfuri(coexista SA cu IA)
CMH-poate fi simtit normal dar cade repede
Puls alternant-alternarea de pulsatii puternice cu slabe
Puls paradoxal- mai slab in inspir(tamponada
cardiaca,pericardita constrictiva,status astmaticus)
Tipuri de puls
Tipuri
de
puls
 TESTE ARTERIALE

LIPSA PULS-!ocluzie arteriala(ischemie acuta)

INTARZIERE RADIO-RADIALA
-se palpeaza simultan pulsul la ambele a. radiale
-orice intarziere exprima o patologie de arc aortic
(anevrism) sau stenoza artera subclavie
INTARZIERE RADIO-FEMURALA
-se palpeaza simultan pulsul la a femurala si radiala
-orice intarziere exprima o patologie de aorta (coartatie)
PRESIUNEA VENOASA JUGULARA
Vena jugulara se conecteaza la VCS si atriul drept fara
nici un sistem valvular.
Astfel modificarile de presiune din atriul drept se
transmit la jugulare si pot fi vazute la gat.
Vena jugulara externa este vizibila pe fata laterala la
baza gatului (tortuoasa )
Vena jugulara interna este
preferata pentru masurarea
presiunii venoase.
Clinic masuram presiunea
venoasa
PRESIUNEA VENOASA JUGULARA
TEHNICA
!de reperat unghiul sternal al lui louis(se pune rigla)
!de adaugat 5 cm(dist.stern-atriul drept)
PVJ~8cm
 DIFERENTIEREA PULSATIEI
JUGULARE DE CEA CAROTIDIANA
PULS JUGULAR PULS CAROTIDIAN
2 varfuri(RS) 1 varf
nepalpabil palpabil
dispare la compresie dispare foarte greu
se modifica semnificativ cu se modifica foarte putin cu
respiratia respiratia
 CARACTERISTICILE PVJ
-a(unda) =contractia atriala
(apare inaintea pulsului carotidian)
-c(punt) =usoara bombare a inelului AV in timpul
contractiei ventriculare
-x(descendent) =relaxarea atriala
-v (unda )=inchiderea valvei tricuspide si umplerea
atriala
-y(descendent )=umplere ventriculara si deschidere
valve tricuspide
!se palp. carotida simultan
 MODIFICARI PATOLOGICE PVJ
Presiune venoasa jugulara crescuta:
IVD,ST,IT,obstructie VCS,EP
- a -inalta-HAD
-neregulat inalte(contr. atriala cu valve AV inchise
(in bloc completAV)
-absenta-FA
-v -inalta-regurgitatie tricuspidiana
-y -ascutit-pericardita constrictiva
-x -ascutit-tamponada cardiaca
Semnul Kussmaul (K)
N-PVJ se reduce in inspir
K-creste in inspir in pericardita constrictiva,infarct VD,
tamponada cardiaca
Reflux hepato-jugular
-priviti pulsatiile jugulare la nivelul gatului
-exercitati presiune la nivelul ficatului cu marginea mainii drepte
-PCJ trebuie sa creasca cu 2 cm
 TENSIUNEA ARTERIALA
APARAT – sfigmomanometru: mercur/electronic
- manseta – compresie prin camera de
aer pe artera
PRINCIPIU – apreciera TA comparativ cu
presiunea cunoscuta din manseta
METODA – auscultatorie/palpatorie
 TENSIUNEA ARTERIALA
TEHNICA
- pacientul – in repaus, fara sa consume cafea sau sa fumeze in urma cu cel putin 15
minute
- reperare palpatorie a arterei humerale
- montarea mansetei - camera de aer - artera
- la 3 cm deasupra cotului
- stetoscop – sub manseta
- se creste presiunea constant in manseta
TAS – prima bataie in stetoscop (+2mm)
TAD – disparitia batailor (+2mm)
- pozitie – culcat, sezand
- se masoara – la ambele brate, de 2-3 ori in 3 minute
- valoare reala – cea mai mica
- masuratea TA la nivelul arterei poplitee – manseta in 1/3 inf coapsa, stetoscopul in
regiunea poplitee
 TENSIUNEA ARTERIALA
TEHNICA